Задача 1 K000011. Основная часть
 Скачать 1.22 Mb.
|
|
Вопросы: Поставьте наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный диагноз. Составьте план дополнительного обследования. Какое лечение нужно назначить данному пациенту в амбулаторных условиях? Перечислите противоэпидемические мероприятия в группе детского сада. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 63 [K002455] Скарлатина, типичная, среднетяжелая форма, гладкое течение. Период высыпаний. Диагноз «скарлатина» сформулирован на основании острого начала, лихорадки, типичной клинической картины - синдрома интоксикации головную боль. Температура тела - 38,6° - синдрома поражения ротоглотки. В зеве яркая отграниченная гиперемия слизистой дужек, миндалин. Миндалины гипертрофированы до II степени, в лакунах наложения желтоватые. - с регионарного лимфаденита. Увеличены подчелюстные лимфоузлы - экзантемы. Ранее появление сыпи, отс-е феномена подсыпания, мономорфный характер сыпи. На коже лица, туловища, конечностей обильная мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи со сгущением в естественных складках, элементы не сливаются между собой. - бледный носогубный треугольник- спастический треугольник филатова (без сыпи) - характерных изменений языка - данных эпиданамнеза о контакте с потенциальным источником стрептококковой инфекции (ангина у брата); Средней тяжести (лихорадка до 39 °С, рвота, лакунарная ангина). Доп обследование. - оак лейкоцитоз, нейтрофилез, увел соэ - бактериологический – выделение возбудителя на среде (смыв из носоглотки) - определение днк в гемолит стрептококка группы А из смывов носоглотки методом пцр - реакция ко-агглютинации экспресс метод (стрептотест) - серология – нарастание титра антител в парных сыворотках крови - Определение титра АСЛО Лечение. Постельный режим на период лихорадки. Термически, химически, механически щадящая диета по возрасту. Обильное дробное, тѐплое питьѐ. Этиотропное лечение: Препаратом выбора является бензилпенициллин (50000-100000 ЕД/кг в течение 1 недели). Амоксициллин+ (клавулановая кислота). В качестве альтернативы могут быть использованы цефалоспорины 1 и 2 поколений, макролиды, клиндамицин, ванкомицин и т.д. - Десенсибилизирующие препараты (антигистаминные препараты, аскорбиновая кислота, препараты кальция) в течение 1-2 недель; - витаминотерапия; - местное лечение ангины (обработка миндалин и орошение зева растворами антисептиков – гексорал, мирамистин); - симптоматическая терапия - в зависимости от тяжести заболевания и особенностей течения скарлатины у данного больного (анальгетики, жаропонижающие и т.п.). Противоэпид мероприятия. Экстренное извещение в Роспотребнадзор (эпидотдел): извещение не позднее 12 часов после выявления больного. - Больные из ДДУ, первых двух классов школы и закрытых дет-ских учреждений изолируются на 22 дня, остальные – на 10 дней. Эти меры распространяются на больных ангиной и другими формами стрептококковой инфекции из очага скарлатины. - На контактных детей до 2-го класса накладывают карантин на 7 дней, если больной был изолирован; на 17 дней - в тех случаях, когда изоляция больного не проводилась. - Дезинфекция (влажная уборка и проветривание помещений) проводится силами родителей и персонала ДДУ. Вакцинопрофилактика не разработана. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 64 [K002457] Основная часть Девочка 5 лет заболела остро, после возвращения из детского сада. Родители отметили вялость, недомогание, снижение аппетита. Поднялась температура тела до 38,0°С. На фоне приёма жаропонижающего препарата температура снизилась до нормальных цифр. Вечером, укладывая ребёнка спать, мать отметила появление сыпи на волосистой части головы, лице. На следующий день ребёнок оставлен дома, сохранялись вялость, снижение аппетита, утром вновь отмечен подъём температуры тела до 38,2°С. Увеличилось количество элементов сыпи. Приглашен врач-педиатр участковый. Анамнез жизни ребёнка не отягощён. Вакцинация проведена в соответствии с Национальным календарём. Эпидемиологический анамнез: две недели назад ребёнок гостил у бабушки, у которой отмечались везикулёзные высыпания в межребериях, по ходу рёбер, резко болезненные. Осмотр: состояние ребёнка средней тяжести. Девочка вялая, капризная, жалуется на кожный зуд. На коже волосистой части головы, лица, туловища, конечностей сыпь в виде пятен, папул, везикул диаметром до 5 мм. Везикулы однокамерные, с прозрачным содержимым и венчиком гиперемии. Единичные везикулы имеются на слизистой полости рта, половых органов. Других изменений по органам и системам нет. Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный диагноз. Определите клинические показания к госпитализации. Какое лечение нужно назначить данному пациенту в амбулаторных условиях? Перечислите противоэпидемические мероприятия в группе детского сада. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 64 [K002457] Ветряная оспа, типичная, средней степени тяжести, гладкое течение. Период высыпаний. Диагноз «ветряная оспа» поставлен на основании типичной клинической картины - интоксикационного синдрома (повышение температуры до 38 °С, вялость, недомогание, снижение аппетита) - и типичной экзантемы. кожный зуд. На коже волосистой части головы, лица, туловища, конечностей сыпь в виде пятен, папул, везикул диаметром до 5 мм. Везикулы однокамерные, с прозрачным содержимым и венчиком гиперемии. Единичные везикулы имеются на слизистой полости рта, половых органов. Полиморфизм. появилась одновременно с температурой. Тяжесть заболевания обусловлена выраженностью интоксикационного синдрома и экзантемы, наличием высыпаний на слизистых оболочках (средняя степень). Клинические показания к госпитализации. Закрытые детские учреждения, неблагоприятная эпидемиологическая обстановка. Тяжѐлая форма ветряной оспы. любые формы ветряной оспы у дети в возрасте до двух месяцев с температурой 37,50 С и выше. менингит, энцефалит; у детей до 5 лет наличие общих признаков опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания); Лечение. Обильное теплое дробное питье. Диета по возрасту (механически, термически и химически щадящее питание). Гигиенические мероприятия: чистое нательное и постельное бельѐ, общие ванны со слабым раствором перманганата калия. Этиотропное лечение: не показано (только при тяжѐлых формах заболевания). Местно Туширование элементов сыпи на коже и слизистых спиртовыми растворами красителей (бриллиантовый зеленый или метиленовый синий), раствором перманганата калия. При поражении слизистых - туалет полости рта, полоскание раствором фурацилина после каждого приема пищи. При повышении температуры выше 38,5°С жаропонижающие средства (Парацетамол, Ибупрофен). Противоэпид мероприятия. - Больных изолируют до 5-го дня от момента появления послед-них высыпаний. - Карантин на 21 день накладывают в организованных коллекти-вах на детей первых 3 лет жизни, контактировавших с больным ветря ной оспой или опоясывающим лишаем, при точно установленном сро-ке контакта – изоляция с 11 по 21 день. - Постэкспозиционная профилактика (введение Varicella-Zoster-Ig или нормального человеческого иммуноглобулина в первые три дня после контакта) показана: а) детям с иммунодефицитными состояниями; б) новорожденным от матерей, заболевших ветряной оспой за 5 дней до родов или в течение 2 дней после родов; в) недоношенным детям, родившимся от матерей, не имеющих сведений о перенесенной ветряной оспе; Пассивная специфическая профилактика (введение иммуноглобулина) показана контактным детям группы риска (с заболеваниями крови, различными иммунодефицитными состояниями), а также контактным беременным, не болевшим ветряной оспой (опоясывающим герпесом). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 65 [K002458] Основная часть Ребёнок 6 лет заболел неделю назад с повышения температуры тела до 38,3°С, «заложенности носа», незначительной боли при глотании. Родители за медицинской помощью не обращались, давали Парацетамол, Эреспал, Гексорал. Катаральные явления сохранялись. На 6 день повысилась температура тела до 39,6°С, затруднённое носовое дыхание, боли в горле, боли в животе, в связи с чем родители обратились к врачу- педиатру участковому. Посещает детский сад с 3 лет. Профилактические прививки по возрасту. Перенесённые заболевания: ОРЗ 5-6 раз в год. Осмотр: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы чистые бледные. Зев гиперемирован, миндалины до III степени, налёт бело-жёлтого цвета, рыхлый, снимается легко. Язык влажный, у корня обложен белым налётом. «Храпящее» носовое дыхание, голос гнусавый. Лимфатические узлы: до 2-3 см переднешейные, подчелюстные, заднешейные, паховые, множественные , эластичные, безболезненные. В лёгких дыхание жёсткое, хрипов нет. ЧД - 25 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - до 120 ударов в минуту. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 3 см, селезёнка +1 см. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул и диурез в норме. Менингеальные симптомы отрицательные. Вопросы: Сформулируйте диагноз. Обоснуйте диагноз, укажите критерии тяжести. Составьте план обследования, проведите трактовку предполагаемых результатов. Составьте и обоснуйте план лечения у данного пациента. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 65 [K002458] Инфекционный мононуклеоз. Типичный, среднетяжелая форма, гладкое течение. Диагноз сформулирован на основании типичной клиники - анамнез неделя назад с повышения температуры тела до 38,3°С, «заложенности носа», незначительной боли при глотании - жалоб на кашель, заложенность носа, повысилась температура до 38,0°С - СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ РОТОГЛОТКИ Зев гиперемирован, миндалины до III степени, налёт бело-жёлтого цвета, рыхлый, снимается легко - ЛИМФАДЕНОПАТИЯ Лимфатические узлы: до 2-3 см переднешейные, подчелюстные, заднешейные, паховые, множественные , эластичные, безболезненные - ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГАЛИЯ Печень выступает из-под края рёберной дуги на 3 см, селезёнка +1 см. План обследования. ОАК (лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары), ОАМ (без патологии). Однократное бактериологическое обследование на коринебактерии дифтерии (отрицательный). ИФА на антитела к вирусу Эпштейна-Барра (IgM к капсидному антигену (viral capsid antigen - VCA), антитела класса иммуноглобулинов G IgG к раннему антигену (early antigen - EA). ИФА на антитела к цитомегаловирусу и вирусу герпеса 6 типа. ПЦР для определения ДНК вирусов герпеса 4, 5, 6 типов в слюне и крови. - Методом ПЦР выявляется ДНК вирусов (Эпштей - Барр, цитомегаловирус) в сыворотке крови, смывах с носоглотки. - Обнаружение гетерофильных антител к эритроцитам различ-ных животных (реакция Гоффа-Бауэра с эритроцитами лошади), Пау-ля-Буннелля (с эритроцитами барана), Тест в настоящее время используется редко в связи с наличием более чувствительных и специфичных методик. - Определение специфических вирусных антител в реакциях не-прямой иммунофлуоресценции (реакция Хенле) и иммуноферментного анализа. Клиническое значение имеет определение антител к 3 анти-генам: ядерным (N-Ag), ранним (E-Ag) и капсидным (VC-Ag). • Титры IgM и IgG к капсидному антигену (VC-Ag) появляются в крови больных в первые недели заболевания и достигают пика на 3–4-й неделе. IgM циркулируют в течение 1–3 мес и далее не определя-ются. • IgM и IgG к ранним антигенам (Е-Аg) выявляются в остром периоде ИМ у 70–90% больных и циркулируют обычно в течение 2–3 мес, редко более. Длительное выявление высоких титров антител обычно свидетельствует о сохраняющейся активности процесса. • IgG к нуклеарному антигену (N-Ag) определяются в крови только через 1–3 мес от начала ИМ. Их концентрация сохраняется на высоком уровне длительное время, затем снижается и в низких титрах сохраняется всю жизнь. - Отрицательный мазок из зева на BL исключает диагноз «дифтерия зева». План лечения. Госпитализация по показаниям в боксированное отделение. Постельный режим. Обильное тѐплое питьѐ. Термически и механически щадящая диета. Этиотропная терапия. ацикловир, внутрь 10-15 мг/кг веса в течение 10-14 дней интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b– по 1 свече (500 000 - 1000000 МЕ) 2 раза в день ректально в течение 5-10 дней Патогенетическая терапия: полоскание ротоглотки раствором антисептиков (с добавлением 2% раствора лидокаина (ксилокаина) при выраженном дискомфорте в глотке). При повышении температуры выше 38,5 °С – Ибупрофен 10 мг/кг (с интервалом 8 часов) или Парацетамол 15 мг/кг (с интервалом 4-6 часов). сосудосуживающие капли в нос при необходимости – ксилометазоин по 1 кап в каждый носовой ход не более 3 дней. Диф диагноз. - Аденовирусная инфекция. Лихорадка, полиаденопатия, увеличение селезенки и печени, фарингит, тонзиллит Гемограмма малохарактерна. Обнаружение вируса в мазках-отпечатках со слизистой носа. Специфические антитела в парных сыворотках крови методом ИФА. Отличия Лимфатические узлы увеличены умеренно, единичные, безболезненные; ринорея, продуктивный кашель, отек миндалин выражен слабо, наложения на них редки. Часто конъюнктивит, диарея. - Стрептококковаяангина. Острая ангина Тонзиллит, лимфаденит Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, атипичные мононуклеары не наблюдаются. Высевание βгемолитического стрептококка группы А в мазках с миндалин. Отличия: Резко выраженная интоксикация, озноб, яркая гиперемия миндалин, как правило, наложения на миндалинах, фарингит не наблюдается, увеличение селезенки редко, увеличены и болезненны только поднижнечелюстные - Вирусный гепатит. Гепатоспленомегалия, желтушность кожи и слизистых, темная моча, ахоличный стул, симпомы печеночной интоксикации Лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, атипичные мононуклеары отсутствуют. ОАМ (уробилин, желчные пигменты) Биохимический анализ крови (увеличение уровня связанного билирубина, активности трансфераз). Маркеры вирусных гепатитов ПЦР. Отличия: Характерный эпидемиологический анамнез. Острое/постепенное начало. Наличие цикличности течения, преджелтушный период в виде комбинации синдромов – астеновегетативный, диспепсический, гриппоподобный, артралгический; возможно нарастание симптомов печеночной интоксикации, появление геморрагического синдрома на фоне появления желтухи. Гепатоспленомегалия, при этом более характерны изменения размеров печени СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 66 [K002514] Основная часть Пациент - мальчик 2,5 лет. Первое обращение к врачу-педиатру участковому с жалобами на сухой кашель около 1 недели назад, при удовлетворительном самочувствии ребёнка, назначена симптоматическая терапия. Кашель усилился на 2 недели от своего начала, представляет следующие друг за другом дыхательные толчки на выдохе, прерываемые свистящим судорожным вдохом – репризом. Заканчивается приступ отхождением густой, вязкой, стекловидной слизи, мокроты. Приступы кашля преимущественно в ночное время. За последние сутки 12 приступов кашля, 4-5 реприз в одном приступе. Лицо ребёнка во время приступа кашля краснеет, затем синеет, набухают подкожные вены шеи, лица, головы; отмечается слезотечение. Язык высовывается из ротовой полости, кончик его поднимается кверху. Вне приступа кашля отмечается небольшая пастозность лица, бледность кожи, периоральный цианоз. При перкуссии лёгких определяется коробочный оттенок. Аускультативно над всей поверхностью лёгких выслушиваются непостоянные сухие проводные хрипы. Вопросы: Каков предварительный клинический диагноз? Обоснуйте поставленный диагноз. Назовите критерии оценки степени тяжести заболевания. Какие методы лабораторной диагностики необходимо использовать для подтверждения диагноза? Необходимы ли карантинные мероприятия при данном заболевании? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 66 [K002514] Коклюш. Типичный. Среднетяжелая форма, гладкое течение. Период спазматического кашля. (ДН 1-2???) Диагноз поставлен на основании типичной клинической картины заболевания: постепенное развитие, с редкого сухого кашля при удовлетворительном самочувствии без симптомов интоксикации с последующим развитием спазматического периода и появлением типичного коклюшного кашля с репризами. Характерный внешний вид больного: одутловатость лица, периоральный цианоз, покраснение лица во время приступа кашля с набуханием подкожных вен шеи. Высовывание языка при приступе с приподниманием кончика кверху. Заканчивается приступ отхождением густой, вязкой, стекловидной слизи, мокроты. Приступы кашля преимущественно в ночное время. Среднетяжѐлая форма характеризуется возникновением судорожного кашля до 15- 20 раз. Назовите критерии оценки степени тяжести заболевания. - Основной диагностический синдром, определяющий типич-ность и тяжесть основного заболевания – приступообразный ка-шель с репризами: В большинстве случаев, чем чаще и более продолжительным будет кашель, тем тяжелее форма заболевания. - частота приступов кашля более 15 в сутки; - наличие повторной рвоты; - степень выраженности дыхательных расстройств (апноэ, блед-ность и цианоз кожных покровов между приступами кашля); - изменения со стороны центральной нервной системы (энцефа-лопатия). Методы лаб диагностики. Выделение коклюшной палочки или ее антигенов - выделение коклюшной палочки из носоглоточной слизи; - обнаружение антигенов коклюшной палочки в слизи из носо-глотки с помощью реакции иммунофлюоресценции; - обнаружение ДНК возбудителя в о методом ПЦР. Обнаружение антител к антигенам коклюшной палочки - нарастание титров антител в традиционно используемых мето-диках реакций связывания комплемента и пассивной гемагглютина-ции; - реакция иммуноферментного анализа для определения IgG и IgM к коклюшному токсину в сыворотке; - реакция латекс-микроагглютинации с пробами слюны пациента. Рутинные параклинические исследования - рентгенологически - повышенная прозрачность легочных полей (признаки эмфиземы), уплощение куполов диафрагмы, усиление ле-гочного рисунка с появлением “сетчатости”. Противоэпид мероприятия. Подача экстренного извещения не позднее 12 часов после выявления больного. Госпитализация. По клиническим показаниям госпитализируются дети раннего возраста, среднетяжѐлые и тяжѐлые формы коклюша. По эпидемиологическим показаниям – дети из закрытых детских учреждений, а также при отсутствии возможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства больного. В детских учреждениях первый больной изолируется на 14 дней. При возникновении новых случаев заболевания изоляция боль-ных осуществляется по клиническим показаниям. - Карантин накладывают на коллективы контактных детей ясельного возраста на 7 дней со дня изоляции последнего больного. Дети и взрослые в очаге обследуются бактериологически двукратно с интервалом в 1-2 дня. Детям первого года жизни, а также непривитым детям раннего возраста с профилактической целью показано введение противококлюшого или нормального иммуноглобулина. - Дезинфекция не проводится Иммунизация проводится трехкратно в возрасте 3-4,5-6 месяцев вакциной АКДС Пентаксим и Инфанрикс (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная), коклюшный компонент которой представлен убитыми коклюшными палочками. Ревакцинация - в 18 месяцев Вакцинации против коклюша подлежат дети до 4-х лет. |