Задача 1 K000011. Основная часть
 Скачать 1.22 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 50 [K002425] Аденовирусная инфекция, фарингоконъюнктивальная лихорадка, среднетяжелая форма. Энтерит. Обезвоживание 1 степени. Диагноз поставлен на основании типичных клинических проявлений аденовирусной инфекции - интоксикационный синдром; Температура - 38-39°С, беспокойный, аппетит снижен. - синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром); влажный кашель. Зев гиперемирован, увеличены миндалины, фолликулы на задней стенке глотки. Отмечается затруднение носового дыхания, обильное слизисто-гнойное отделяемое из носа. - синдром поражения глаз; веки отёчны, конъюнктива гиперемирована. На нижнем веке справа белая плёнка, легко снимается и растирается, поверхность не кровоточит. - лимфопролиферативный синдром; Лимфоузлы всех групп увеличены до 1-2 см, безболезненные, плотно-эластичные. - синдром поражения кишечника (энтерит); Стул разжиженный, непереваренный, до 5 раз в сутки. Учащение и разжижение стула энтеритного характера без патологических примесей типичны для вирусной диареи, вызванной аденовирусной инфекцией. - гепатоспленомегалия Печень +3,5 см, селезёнка +1,5 см Среднетяжелая форма: лихорадка умеренной выраженности до 39, фарингоконъюнктивальная лихорадка, острый ринит, подчелюстные, шейные лимфоузлы в диаметре до 1,5 см, нет гепатоспленомегалии, нет осложнений. Клинические формы аденовирусной инфекции – Вирусный фарингоконъюнктивит – Аденовирусный энтерит - Острый назофарингит (насморк) - Острый трахеит - Острый ларинготрахеит - Острый ларингофарингит - Аденовирусный менингит -кератоконьюнктивит (вызывается 8-м серотипом аденовируса. Не сопровождается поражением респираторного тракта, у детей встречается редко. Через 6-7 дней на фоне исчезающего конъюнктивита возникает кератит. Резкое снижение чувствительности роговой оболочки, субэпителиальные инфильтраты без наклонности к изъязвлению. Протекает длительно, но имеет доброкачественное течение. Очаги помутнения роговой оболочки рассасываются полностью через 3-6 месяцев. Древовидный кератит является хроническим заболеванием аденовирусной этиологии), -аденовирусная пневмония(Может развиться через 3-5 дней от начала заболевания, у детей до 2-3 лет чаще возникает внезапно. Способствует этому наличие иммунодефицита. Клинически характеризуется длительной волнообразной лихорадкой, прогрессированием симптомов интоксикации, усилением кашля, одышкой при физической нагрузке, акроцианозом. У детей раннего возраста в тяжелых случаях вирусной пневмонии возможна пятнисто-папулезная сыпь, энцефалит, очаги некроза в легких, коже и головном мозге.) -Острый тонзиллит и аденоидит проявляется гипертрофией небных и глоточной миндалин, их отечностью и умеренной гиперемией. Характерен пленчатый характер налета на слизистых – нежные белесоватые налеты на задней стенке глотки и небных миндалин. Поражение глоточной и небных миндалин не сопровождается нарушением ее функции. Гипертрофия небных и глоточной миндалин свойственна детям младшего возраста как проявление общей гиперплазии лимфоидной ткани и защитных реакций организма. При аденовирусной инфекции наблюдается обычно у детей в возрасте 3-10 лет Диф д В отличие от других ОРВИ аденовирусная инфекция характеризуется умеренно выраженной интоксикацией, яркими катаральными явлениями, довольно длительным волнообразным течением, полиморфизмом клинических форм. Для гриппа характерен выраженный токсикоз и «сухой катар», для парагриппа – умеренная интоксикация с умереннымикатаральнымиявлениямипреимущественноспоражениемгортани, -дляРС-инфекции – незначительная интоксикация и поражение нижних дыхательных путей с развитием бронхиолита, -для риновирусной инфекции – отсутствие интоксикации и выраженная ринорея. -При инфекционном мононуклеозе, в отличие от аденовирусной инфекции отсутствуют катаральные явления, коньюнктивит, диарея, увеличиваются преимущественно шейные лимфоузлы, более выражен гапатолиенальный синдром, в периферической крови - лейкоцитоз лимфомоноцитарного характера, более 10% атипичных мононуклеаров. Лечение. Полупостельный режим на весь период лихорадки. Обильное тѐплое питьѐ. Молочно-растительная диета. Офтальмоферон (глазные капли) по 1-2 капли закапывать в конъюнктивальный мешок 5 раз в день. Симптоматическая терапия: капли в нос – по показаниям – сосудосуживающие препараты (Називин, Назол-беби и др.). Муколитики: амброксол, ацетилцистеин При повышении температуры выше 38,5 °С – Ибупрофен 10 мг/кг (с интервалом 8 часов) или Парацетамол 15 мг/кг (с интервалом 4-6 часов). Витамин С 100 мг 2 раза в сутки. Оральная регидратация проводится в 2 этапа. 1 этап (первые 6 часов от начала лечения) – ликвидация водно-солевого дефицита, имеющегося до лечения. Регидрон, оралит, глюкосолан. 50-80 мл/кг необходимо ввести за 6 часов 2 этап – поддерживающая терапия в количестве продолжающихся потерь жидкости с диурезом, дефекацией, температурой. В среднем, объем жидкости, вводимый на этом этапе составляет – 80-100 мл/кг в сутки. Продолжительность регидратации – до прекращения потерь жидкости. Основные принципы оральной регидратации: Дробное введение жидкости – 1-2 чайной – 1 столовой ложке (в зависимости от возраста) каждые 5-10 минут. Сочетание введения глюкозо-солевых растворов с бессолевыми растворами (вода). При проведении регидратации обязательны: • учет потерь жидкости со стулом, рвотными массами; • измерение температуры тела; • контроль диуреза. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 51 [K002429] Мальчик 9 лет заболел остро, с повышения температуры тела до 39°С, появилась боль в горле при глотании. Из анамнеза жизни известно, что мальчик привит двукратно против дифтерии АДС-М Анатоксином в возрасте до 1 года. В последующем имел отвод в связи с тем, что был диагностирован эписиндром. На 2 день болезни состояние тяжёлое, вялый, бледный, адинамичный. Голос сдавленный. Изо рта приторно-сладковатый запах. Кожные покровы чистые. Отмечается отёк клетчатки шеи до середины шеи. Мягкие ткани ротоглотки резко отёчны, миндалины смыкаются по средней линии, отёк распространяется на дужки и мягкое нёбо. На миндалинах с обеих сторон сероватые, плотные налёты, распространяющиеся на нёбо и заднюю стенку глотки. При попытке снять снимаются с трудом, оставляя кровоточащие поверхности. Тоны сердца приглушены. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не пальпируются. Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Составьте план обследования, подтверждающий этиологию заболевания. Назначьте лечение. Укажите меры профилактики инфекции. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 51 [K002429] Дифтерия ротоглотки, типичная, токсическая форма 1 степени. Тяжелая форма. Диагноз поставлен на основании данных клинического осмотра: сдавленного голоса, распространѐнного отѐка в ротоглотке, наличия плотных распространѐнных на нѐбо и заднюю стенку глотки налѐтов, плохо снимающихся и оставляющих кровоточащую поверхность, что является типичным признаком дифтерии: фибринозная плѐнка + ткань. Плотность налѐтов в ротоглотке обусловлена действием экзотоксина дифтерийной палочки, приведшего к выпадению нитей фибрина (фибринозный характер плѐнки). Тяжѐлое общее состояние, интоксикация, приторно-сладковатого запаха изо рта, типичны для токсической дифтерии ротоглотки, отѐк подкожной клетчатки шеи до середины шеи говорит о 1 степени токсической дифтерии ротоглотки. Анамнез подтверждает отсутствие у ребѐнка вакцинальных антител, так как ребѐнок не получил полной вакцинации от дифтерии: мальчик привит от дифтерии только двукратно в возрасте до 1 года: в 3 мес. – АКДС и в 4,5 мес. – АДС-М анатоксином, последующие вакцинации ребѐнку не проводились из-за мед. отвода, что не позволило сформироваться достаточному иммунному ответу. Бактериоскопическое (предварительное), позволяющее обнаружить Гр+ коринобактерии, расположенные под углом друг к другу с булавовидными утолщениями на концах. Ведущее значение имеет бактериологическое исследование: мазки из зева, носа на ВL; ПЦР - определение ДНК возбудителя, экспресс-диагностика: латекс-агглютинация для определения дифтерийного токсина, ИФА для количественного и качественного определения антибактериальных и антитоксических иммуноглобулинов; серологическая диагностика (РН, РПГА, РНГА) методом парных сывороток с интервалом в 10-14 дней для выявления нарастания титра антител – поздняя диагностика. Обязательная госпитализация в боксированное отделение инфекционного стационара бактерионосителей токсигенного штамма C.diphtheriae и выявленных больных с подозрением на дифтерию независимо от формы и тяжести состояния[5]. Выписку из стационара реконвалесцентов и носителей осуществляют после полного клинического выздоровления и обязательным условием при выписке является наличие 2 отрицательных результатов бактериологического исследования с интервалами в 2 дня, которые берутся через 2-3 дня после окончания антибиотикотерапии. При токсической форме и при дифтерии гортани – стол № 11. Пища должна быть полужидкой или жидкой и давать ее следует небольшими порциями через 3-4 часа. При резкой болезненности в горле при глотании применяют зондовое питание. В период реконвалесценции – стол № 15. Этиотропное лечение: ведение противодифтерийной антитоксической сыворотки
Сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная раствор для внутримышечного и подкожного введения в комплекте с сывороткой лошадиной очищенной, разведенной 1:100 и 10000 МЕ. Антитоксическая противодифтерийная сыворотка (вводится только в стационаре после пробы на чувствительность, по методу Без-редка). Продолжительность курса серотерапии индивидуальна и определяется динамикой заболевания и обычно составляет 1-4 дня. Введение сыворотки прекращают после достижения четкой положи-тельной динамики в очаге поражения и улучшения состояния больно-го. - Антибиотики (макролиды, β-лактамы, рифампицин, аминогли-козиды) в течение 7-14 дней. Бензилпенициллин 100000ЕД/кг/сут 2 дозы, азитромицин внутрь 10мг/кг в 1 раз/сут. При выраженной интоксикации в/в введение растворов из расчета 20-50 мл/кг в сутки (не более физиологической потребности организма): 5% или 10% декстрозы (10-15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг). При гипертермии свыше 38,5°С парацетамол 10 -15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот. Гормонотерапия (Преднизолон 1-2 мг/кг). Местно: полоскание зева антисептиками. Профилактика. Неспецифическая профилактика: • раннее выявление и изоляция больных и носителей токсигенных коринебактерий; • выписка их после двукратного отрицательного результата бактериологического исследования отделяемого ротоглотки; • в очаге после изоляции больного или носителя проводят заключительную дезинфекцию. Активную иммунизацию проводят дифтерийным анатоксином, входящим в состав вакцин АКДС, АДС, АДС-м, АД (Инфанрикс, Тет-ракок. Пентоксим и др.). Вакцинацию проводят с 3-месячного возрас-та трехкратно с интервалом 1,5 месяца, ревакцинацию - в 18 месяцев (вакциной АКДС), в 7 лет, 14 лет и далее 1 раз в 10 лет препаратом АДС-м. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 52 [K002430] Основная часть Мальчик 8 лет заболел остро с повышения температуры тела до 37,5°C. На следующий день мать заметила сыпь на лице, туловище, конечностях, появившуюся одномоментно. При осмотре температура тела 37,8°C, увеличение и болезненность затылочных, шейных, подмышечных лимфоузлов. Сыпь розовая, мелкая пятнистая на всём теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию. При осмотре ротоглотки выявлялась энантема в виде красных пятен на нёбе и нёбных дужках. Отмечались также умеренная гиперемия конъюнктив и редкий кашель. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены. Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Составьте план обследования, подтверждающий этиологию заболевания. Какие осложнения возможны при этом заболевании? Назовите меры специфической профилактики инфекции. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 52 [K002430] Краснуха, типичная, лѐгкая форма, гладкое течение. Период разгара. Диагноз краснухи поставлен на основании острого начала заболевания с подъѐма температуры до субфебрильных цифр, лѐгких катаральных явлений одномоментного появления на 2 день типичной мелкопятнистой розовой сыпи. - синдрома интоксикации 37,8°C - катарального синдрома - экзантемы на 2й день Сыпь розовая, мелкая пятнистая на всём теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию. Появилась одномоментно. - лимфаденопатии специфической локализации увеличение и болезненность затылочных, шейных, подмышечных лимфоузлов. - При осмотре ротоглотки выявлялась энантема в виде красных пятен на нёбе и нёбных дужках. Удовлетворительное самочувствие пациента говорит за лѐгкую форму инфекции. Отсутствие осложнений – за гладкое течение. Доп обследования - Вирусологический метод: изоляция вируса при посеве биологического материала на эмбриональные ткани. - Индикация РНК вируса краснухи в крови методом ПЦР - Серологические методы: нарастание титра антител к вирусу краснухи в РПГА, РСК, РН в 4 и более раз; - определение уровня спе-цифических IgМ и IgG в ИФА Осложнения при краснухе крайне редки. Наиболее частым осложнением являются артриты, которые развиваются чаще у взрослых (30% у мужчин, 5-6% у женщин). Припухлость и болезненность суставов нестойкие, появляются через 1-2 дня после угасания сыпи и исчезают в течение 1-2 недель без остаточных явлений. Обычно поражаются мелкие суставы кистей рук, реже – коленные и локтевые. Краснушный энцефалит развивается на 5000-7000 заболеваний краснухой вскоре после исчезновения сыпи или на фоне экзантемы и характеризуется выраженной неврологической симптоматикой и высокой летальностью (15-20% и более). Больные отмечают усиление головной боли, ухудшение общего самочувствия, в дальнейшем развиваются судороги, коматозное состояние, гемипарезы. Возможно развитие менингоэнцефалита, энцефаломиелита. Крайне редко отмечается развитие невритов, полиневритов, пневмоний, синуситов, отитов, нефритов, тромбоцитопенической пурпуры, поражения поджелудочной железы с развитием сахарного диабета 1-го типа. Изредка краснуха осложняется геморрагическим синдромом – кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, гематурия, носовые, кишечные кровотечения. Специфическая профилактика: плановая вакцинация от краснухи проводится по национальному прививочному календарю в 12 месяцев, ревакцинация в 6 лет, девочкам дополнительно в 13 лет. Используют живую ослабленную вакцину «Рудивакс», а также комбинированные вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи «ММR-II», «Приорикс». Прививки в очагах краснухи проводятся по эпидемическим показаниям ранее не привитым, или привитым не полностью, не позднее 72 часов с момента выявления больного. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 53 [K002433] Основная часть Мальчик 11 лет заболел остро с повышения температуры тела до 38°С, появления припухлости в области околоушной железы справа, болей при жевании. Через 2 дня появилась припухлость и болезненность в области левой околоушной железы. Отмечается болезненность при надавливании на козелок, сосцевидный отросток и в области ретромандибулярной ямки. Симптом Мурсона положительный. Динамика заболевания: на 5 день болезни стал жаловаться на боли в яичке и правом паху, боли усиливались при ходьбе. При осмотре состояние средней тяжести, температура тела – 38°С. Обе околоушные железы увеличены в размере, тестоватой консистенции, кожа над ними не изменена. Правое яичко увеличено в размере в 2 раза, плотное, болезненное, кожа над ним гиперемирована. Тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия. В лёгких хрипы не улавливаются. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. Менингеальные знаки отрицательные. |