Задача 1 K000011. Основная часть
 Скачать 1.22 Mb.
|
|
Ситуационная задача 43 [K002358] Основная часть У мальчика 12 лет две недели назад сняли клеща с кожи головы над правым ухом. Заболел с повышения температуры тела до 37,4°C, появилось покраснение кожи в виде округлого пятна в месте укуса клеща, которое постепенно увеличивалось в диаметре. Вызвали врача-педиатра участкового. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы физиологической окраски, в области волосистой части головы эритема диаметром 10 см с просветлением в центре. Пальпируются увеличенные до 1,0 см заднешейные и затылочные лимфоузлы справа, безболезненные. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, нёбная миндалина справа 2 размера, слева 1 размера. В лёгких везикулярное дыхание, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС – 92 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Стул и диурез не нарушены. Вопросы: 1. Каков Ваш предполагаемый диагноз? 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Какие необходимо провести исследования для подтверждения диагноза? 4. Назовите препараты этиотропной терапии и длительность их применения. 5. Каким препаратом необходимо было провести экстреннуюхимиопрофилактику данного заболевания? Обоснуйте. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 43 [K002358] Иксодовый клещевой боррелиоз (болезнь Лайма), эритемная форма, средней степени тяжести, острое течение. Диагноз поставлен на основании: эпиданамнеза: укус клещѐм без проведения экстренной химиопрофилактики; общеинтоксикационного синдрома: повышение температуры; синдрома экзантемы: появление кольцевидной эритемы в месте укуса клеща; синдрома регионарного лимфаденита: увеличение лимфатических узлов на стороне укуса клеща справа заднешейных, затылочных, нѐбной миндалины. Доп методы - Серологический (ИФА): Определение IgM, IgG. Нарастание титра IgG-антител в парных сыворотках (в остром периоде инфекции и периоде выздоровления), а также повышение уровней IgG и IgM указывает на наличие болезни Лайма. - Молекулярно-генетический метод (ПЦР): Выявление ДНК боррелий методом ПЦР в крови; - Бактериологический метод диагностики болезни Лайма является самым достоверным, однако не имеет широкого практического применения ввиду его длительности (4-10 недель), дороговизны и недостаточной эффективности. - В клинической практике наиболее широко используется иммуноферментный анализ, позволяющий определить IgM и IgG класс антител к боррелиям. Определение антител к боррелиям в сыворотке крови, ликворе, внутрисуставной жидкости – основной метод диагностики болезни Лайма. Препараты для этиотропного лечения Этиотропное лечение при болезни Лайма – антибактериальная терапия. Для достижения максимальной эффективности требуется как можно более раннее назначение препаратов. На ранних стадиях препаратом выбора считаются антибактериальные препараты из группы тетрациклинов – Доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки, курс лечения 10 -14 дней. Пенициллин. Применяются высокие дозы пенициллина — по 20 000 ЕД/кг в сутки внутримышечно или в комбинации с внутривенным введением. Однако более эффективным в последнее время считается ампициллин в суточной дозе 100мг/кг в течение 10-30 дней, или амоксициллин + клавулановая кислота по 1 000 мг 3 раза в сутки – 10-14 дней. Из группы цефалоспоринов самым эффективным антибиотиком при болезни Лайма считается цефтриаксон, который рекомендуется назначать при ранних и поздних неврологических расстройствах, высокой степени атриовентрикулярной блокады, артритах (в том числе хронических). Препарат вводят внутривенно по 2 000 мг в сутки в течение 2 недель. Из макролидов применяется азитромицин, который назначают больным при непереносимости других антибиотиков и в ранние стадии болезни в дозе 500мг в сутки в течение 5-10 дней. Ситуационная задача 44 [K002363] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Девочка 9 лет больна вторые сутки, заболела остро: повышение температуры тела до 39,1ºС, озноб, головная боль, боль в горле при глотании, однократная рвота. Состояние средней тяжести. Температура тела - 38,9ºС. Кожные покровы чистые, румянец на щеках. Губы яркие, гиперемированы. Слизистая ротоглотки (дужек, миндалин) ярко гиперемирована. Миндалины увеличены до II размера, с обеих сторон в лакунах бело-жёлтый налёт, легко снимающийся шпателем, подлежащая поверхность миндалины не кровоточит. Язык суховат. Переднешейные лимфоузлы увеличены до 1,5 см, болезненны при пальпации. Дыхание везикулярное, без хрипов, ЧДД - 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 112 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Паренхиматозные органы не увеличены. Физиологические отправления не нарушены. Анализ крови: гемоглобин – 124 г/л, эритроциты – 4,1×1012/л, лейкоциты – 22×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 72%, лимфоциты – 17%, моноциты – 3%, СОЭ – 35 мм/час. Вопросы: 1. Каков Ваш предполагаемый диагноз? 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план обследования, обоснуйте назначения. 4. Какие препараты этиотропной терапии можно рекомендовать в данном случае? Обоснуйте их назначение, длительность терапии. 5. Составьте план диспансерного наблюдения ребёнка. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 44 [K002363] Острая лакунарная ангина, средней степени тяжести, гладкое течение. Диагноз поставлен на основании: острого начала; интоксикационного синдрома: повышение температуры, слабость, головная боль; синдрома поражения ротоглотки (о. тонзиллита): чѐткая гиперемия, резкая боль при глотании, увеличение миндалин до II размера, в лакунах бело-жѐлтый налѐт, легко снимающийся шпателем, без признаков кровоточивости; синдрома регионарного лимфаденита (увеличение и болезненность переднешейных (тонзиллярных) лимфатических узлов); воспалительных изменений в гемограмме. Средней степени тяжести на основании выраженности клинических симптомов: температура тела 39,1 °С, гипертрофия нѐбных миндалин до 2 ст. с лакунарными налѐтами, увеличение лимфатических узлов до 1,5 см. Доп исследования - Мазок из глотки на микрофлору и токсигенные штаммы коринобактерий дифтерии для диф д, определение чувствительности к антибиотикам необходимо для проведения дифференциальной диагностики и выбора курса адекватной антибактериальной терапии. - Общий анализ крови для определения характера воспаления. лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ указывают на бактериальную этиологию инфекции; - Общий анализ мочи для исключения осложнений со стороны мочевыделительной системы. - бактериологический метод имеет значение для подтверждения диагноза при выделении βгемолитического стрептококка в посевах слизи из ротоглотки; - определение титра антистрептолизина –О, антител против ДНК-азы и других ферментов, в т.ч. антитоксинов стрептококка; - реакция коагглютинации является наиболее перспективным методом экспресс-диагностики, позволяющим выявить антиген гемолитического стрептококка в материале из любого очага в течение 30 мин. Полный анализ крови и мочи через 2 недели (диагностика инфекционно- аллергических осложнений: острого гломерулонефрита и др.). Препараты стартовой терапии: Феноксиметилпенициллин и Амоксициллин (Амосин, Флемоксин и т.д.), в случае неэффективности смена на защищѐнные аминопенициллины (с Клавулановой кислотой или Сульбактомом). Неэффективность стартовой терапии может быть обусловлена продукцией β-лактамаз нормальной микрофлорой ротоглотки, бактериальной ко-ассоциацией, низкой комплаентностью пациентов. Доказанная аллергическая реакция на все β-лактамные антибиотики является поводом для назначения препаратов из группы макролидов (Азитромицин, Кларитромицин и др). Длительность антибактериальной терапии 10 дней. Диспансерное наблюдение. Длительность мес. Клинический анализ крови, общий анализ мочи 2 раза в месяц ( через 7 – 10 дней после выписки и перед снятием с учета); ЭКГ по показаниям. Врач-педиатр участковый. По показаниям врач-инфекционист, отоларинголог, кардиолог, нефролога. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 45 [K002415] Основная часть Девочка 10 лет заболела 5 дней назад, остро, когда повысилась температура до 39°С, появились недомогание, снижение аппетита, общая слабость, отмечались тошнота, рвота. На 4 день болезни температура тела снизилась, однако сохранялись общая слабость и снижение аппетита, присоединилась боль в правом подреберье, заметили тёмный цвет мочи, светлую окраску кала. На 5 день болезни появилась иктеричность склер. Эпидемиологический анамнез: 3 недели назад вернулась с отдыха на морском побережье. При осмотре: состояние средней тяжести, самочувствие не нарушено. Температура тела нормальная. Склеры, видимые слизистые оболочки иктеричные. Кожа - лёгкая иктеричность. Язык обложен белым налётом. Патологии со стороны бронхолёгочной и сердечно-сосудистой систем не выявлено. Живот слегка вздут, при пальпации мягкий во всех отделах, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Печень увеличена, пальпируется на 3 см ниже края рёберной дуги, слегка болезненная при пальпации, уплотнена, край ровный, поверхность гладкая. Селезёнка не увеличена. Моча тёмного цвета, стул был утром, со слов девочки, светлый. Общий анализ крови: гемоглобин - 127 г/л, лейкоциты - 3,6×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 40%, лимфоциты - 54%, моноциты - 5%, СОЭ - 13 мм/час. Биохимический анализ крови: билирубин связанный - 38,6 мкмоль/л, свободный - 18,9 мкмоль/л, АлАТ - 610 Е/л, АсАТ – 269 Е/л. Серологическое исследование (ИФА): HbsAg - отрицательный, анти-HAV IgM - положительный. Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Составьте план лечения пациента. Какова специфическая профилактика этой инфекции (вакцины и схема вакцинации)? Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 45 [K002415] Острый вирусный гепатит А, типичная желтушная форма, легкой степени тяжести. Диагноз поставлен на основании: типичного для гепатита А эпидемиологического анамнеза: отдых на морском побережье позволяет думать о фекально-оральном механизме передачи инфекции; характерной клиники: наличие короткого преджелтушного периода, протекающего с повышением температуры, тошнотой, рвотой, снижением аппетита, общей слабостью, появление желтухи кожи и склер на фоне нормальной температуры и улучшения самочувствия на 5 день болезни, изменения цвета мочи и кала, увеличение печени, что соответствует типичному течению гепатита; Синдромы: астеновегетативный, болевой, желтушный, гепатомегалия (Печень выступает на 3 см из-под рёберной дуги по среднеключичной линии, болезненная при пальпации) лабораторных данных: в ОАК – лейкопения, относительный лимфоцитоз, нормальная СОЭ, что типично для вирусной этиологии процесса, в б/х анализе – повышение АлАТ, АсАТ маркеры цитолиза, билирубина и его фракций, преобладание связанного билирубина – холестаз. анти-HAV IgM – положительный в ИФА подтверждает этиологию вирусного гепатита. В б/х исследовании крови отмечается повышение уровня АлАТ до 10-15 норм – выраженный цитолиз. Концентрация общего билирубина 57,5 (в 3 раза больше нормы) мкмоль/л, что с учѐтом умеренно выраженного интоксикационного синдрома типично для лѐгкой степени тяжести заболевания. В остром периоде болезни постельный режим, в дальнейшем полупостельный, затем – щадящий 2-4 недели. Диета полноценная, легко усваиваемая, с высокой энергетической ценностью, витаминизированная. В острый период исключить копчѐности, маринады, тугоплавкие жиры, пряности, экстрактивные вещества. Пероральная дезинтоксикация. Медикаментозная терапия: - энтеросорбенты под контролем характера стула, - витамины с учѐтом нарушения детоксицирующей функции печени и еѐ участия в метаболизме витаминов, белков, жиров, углеводов (группы В, С, РР). Витамин Аевит по 1капсуле 2 раза в день Урсодезоксихолиевая кислота 10мг/кг/сут в течение 4 недель нормализация функций ЖКТ (пробиотики, ферменты); Гепатопротекторы (рибоксин, эссенциале, гепатофальк и т.д.) В России используются следующие вакцинные препараты: Хаврикс 1440 и Хаврикс 720 (детская); Аваксим, ГЕП-А-ин-ВАК (Россия). Эти вакцины представляют собой убитые вирусы гепатита А и обладают высокой иммуногенностью. Вакцина вводится по эпидемическим показаниям детям старше года двукратно с интервалом 6-12месяцев. Изоляция больного на 10-20 дней. Сообщение в ЦГСЭН. В школе карантин на 35 дней со дня изоляции последнего больного с лабораторным обследованием контактных каждые 10-15 дней (определение активности аминотрансфераз крови). Текущая и заключительная дезинфекция в очаге. Не имеющим защитного уровня антител в сыворотке крови по контакту не позднее 7-10 дней от момента контакта вводится иммуноглобулин. Контактным ранее не болевшим вирусным гепатитом А и не привитым вакцинация по эпидпоказаниям. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 46 [K002416] Основная часть Девочка 3 лет заболела остро с подъёма температуры до 37,5°С, появления на коже туловища и конечностей высыпаний. Высыпания сначала были единичные, пятнисто- папулёзные, но к концу дня сформировались в везикулы, заполненные прозрачным содержимым, окружённые венчиком гиперемии. Динамика заболевания: в последующие дни девочка продолжала лихорадить, появлялись новые элементы сыпи. Эпидемиологический анамнез: в детском саду имеются случаи подобного заболевания. При осмотре врачом-педиатром участковым на 3 день болезни: состояние ребёнка средней тяжести. На коже лица, туловища, конечностей, волосистой части головы необильные высыпания: везикулы с прозрачным содержимым, окружённые венчиком гиперемии, не склонные к слиянию, некоторые элементы подсохли с образованием мелких корочек, имеются единичные мелкие папулы. Слизистая полости рта чистая. Катаральных явлений нет. В лёгких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушено. Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Составьте и обоснуйте план лечения пациента. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 46 [K002416] Ветряная оспа, типичная, лѐгкой степени тяжести, гладкое течение. Период высыпаний. Диагноз поставлен на основании: эпидемического анамнеза: случаи аналогичного заболевания в детском саду, говорящего об инфекционном характере заболевания и высокой контагиозности, типичной клинической картины: - интоксикационного синдрома (повышение температуры до 37,5 °С) - и типичной экзантемы. На коже лица, туловища, конечностей, волосистой части головы необильные высыпания: везикулы с прозрачным содержимым, окружённые венчиком гиперемии, не склонные к слиянию, некоторые элементы подсохли с образованием мелких корочек, имеются единичные мелкие папулы. Полиморфизм сыпи, появилась одновременно с температурой Заболевание протекает типично, учитывая выраженность симптомов интоксикации, длительность высыпаний более 3 дней, необильную сыпь, отсутствие зуда, тяжесть можно оценить, как лѐгкую, отсутствие осложнений свидетельствует о гладком течении болезни. К лабораторной диагностике ветряной оспы прибегают только в случае атипичнх форм. в сомнительных случаях с помощью ПЦР для обнаружения ДНК вируса в везикулярной жидкости и крови. - Вирусологический (культуральный) метод с изоляцией вирусов; - Обнаружение антител к вирусу ветряной оспы (серологические методы) в реакциях связывания комплемента; - Иммунофлюоресцентный метод в мазках-отпечатках из содер-жимого везикул с определением характерного свечения цитоплазмы эпителиальных клеток. Лечение Учитывая среднюю степень тяжести заболевания и отсутствие осложнений, госпитализация не показана, лечение в домашних условия. Обильное теплое дробное питье. Диета по возрасту (механически, термически и химически щадящее питание). Гигиенические мероприятия: чистое нательное и постельное бельѐ, общие ванны со слабым раствором перманганата калия. Этиотропное лечение: не показано (только при тяжѐлых формах заболевания). Местно Туширование элементов сыпи на коже и слизистых спиртовыми растворами красителей (бриллиантовый зеленый или метиленовый синий), раствором перманганата калия. При поражении слизистых - туалет полости рта, полоскание раствором фурацилина после каждого приема пищи. При повышении температуры выше 38,5°С жаропонижающие средства (Парацетамол, Ибупрофен). Противоэпид мероприятия - Больных изолируют до 5-го дня от момента появления послед-них высыпаний. - Карантин на 21 день накладывают в организованных коллекти-вах на детей первых 3 лет жизни, контактировавших с больным ветря ной оспой или опоясывающим лишаем, при точно установленном сро-ке контакта – изоляция с 11 по 21 день. - Постэкспозиционная профилактика (введение Varicella-Zoster-Ig или нормального человеческого иммуноглобулина в первые три дня после контакта) показана: а) детям с иммунодефицитными состояниями; б) новорожденным от матерей, заболевших ветряной оспой за 5 дней до родов или в течение 2 дней после родов; в) недоношенным детям, родившимся от матерей, не имеющих сведений о перенесенной ветряной оспе; Дезинфекцию в очагах не проводят. В помещениях проводится ультрафиолетовое облучение, влажная уборка, усиливается режим проветривания. |