Задача 1 K000011. Основная часть
 Скачать 1.22 Mb.
|
|
Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Какие ещё формы заболевания Вы знаете? Проведите дифференциальный диагноз. Назовите меры специфической профилактики инфекции. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 53 [K002433] Эпидемический паротит, типичная железистая форма (двухсторонний паротит, правосторонний орхит) среднетяжелая форма, гладкое течение. Диагноз поставлен на основании типичной клиники: острое начало с повышения температуры до фебрильных цифр, появления припухлости в области околоушных желѐз, болей при жевании, положительного симптома Мурсона, наличие точек болезненности, типичных для эпидемического паротита. положительный симптом Филатова (отечность и болезненность при надавливании на козелок, сосцевидный отросток и в области ретромандибулярной ямки), симптом Мурсона (отечность и гиперемия вокруг наружного отверстия выводного протока околоушной слюнной железы). За наличие орхита говорит появление на 5 день болезни боли в правом яичке и правом паху, усиливающиеся при ходьбе; правое яичко увеличено в размере в 2 раза, плотное, болезненное, кожа над ним гиперемирована. Умеренно выраженный лихорадочно-интоксикационный синдром, говорит за среднетяжѐлую инфекцию. Отсутствие осложнений – за гладкое течение. Формы заболеваний Поражение околоушных слюнных желез (паротит). Поражение подчелюстных слюнных желез (субмандибулит) Поражение подъязычных слюнных желез (сублингвит) Поражение поджелудочной железы (панкреатит) возникает на 4-6 день болезни в 20-40% случаев. Крайне редко панкреатит является единственным симптомом болезни. Возможно развитие панкреатита до увеличения околоушных слюнных желез. Клинически панкреатит проявляется болью в верхней части живота, тошнотой, рвотой, анорексией, запорами. Отмечается повышение активности амилазы крови и мочи. Исходом эпидемического паротита с поражением поджелудочной железы может стать развитие хронического панкреатита (до 13%), сахарного диабета, ожирения. Поражения половых желез (орхит) развивается остро на 6-8 день болезни, реже в более поздние сроки. Поражение преимущественно одностороннее, чаще поражается правое яичко. Исходы: атрофия яичек, опухоли тестикул, "хронический орхит", гипогонадизм, приапизм, бесплодие, импотенция; гинекомастия. Поражение предстательной железы (простатит). Отмечаются неприятные ощущения, боли в области промежности и заднего прохода. Увеличение предстательной железы обнаруживают с помощью пальцевого исследования прямой кишки. Поражение женских половых желез. Оофорит (5%) отмечается у девочек в период полового созревания и проявляется болезненностью в подвздошной области, высокой температурой тела, наличием интоксикации. Обратная динамика, как правило, быстрая (5- 7 дней). Исходы оофоритов чаще благоприятные, однако, оофорит может быть причиной бесплодия, ранней менопаузы (преждевременная яичниковая недостаточность), карциномы яичника, атрофии яичников, нарушений менструального цикла, ювенильных маточных кровотечений. Серозный менингит возникает, как правило, на 6-8 день болезни, реже позже 10-го дня. Начало острое (иногда – внезапное), отмечается резкое повышение температуры тела, повторная рвота, возможны судороги, бред, потеря сознания. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига) выражены умеренно и возникают с первых часов заболевания. Плеоцитоз умеренный (до 500-1000 клеток в 1 мкл) лимфоцитарного характера (лимфоцитов 96-98%), давление ликвора повышено, жидкость прозрачная или опалесцирующая, содержание белка нормальное или незначительно повышено (0,6 г/л), концентрация хлоридов в пределах нормы. Возможен атипичный вариант паротитного менингита с отсутствием или скудной клинической симптоматикой, который развивается на 8-15 день заболевания. Синдром менингизма возникает только в первые 5 дней заболевания и проявляется умеренно выраженной менингеальной симптоматикой. Менингоэнцефалит. В патологический процесс вовлекаются черепные нервы, пирамидная и вестибулярная системы, мозжечок. Поражение черепных нервов (мононевриты) встречается редко. Наиболее распространенными являются поражения VII пары по периферическому типу и VIII пары. Миелиты и энцефаломиелиты появляются чаще на 10-12 день болезни и проявляются спастическим нижним парапарезом, недержанием кала и мочи. Тяжелое поражение нервной системы в виде полирадикулоневрита возникает на 5-7 день заболевания. Проявляется дистальными вялыми параличами и парезами в сочетании с корешковым болевым синдромом и выпадением чувствительности по дистальнопериферическому типу 4.Диф д. Гнойный паротит. Общие симптомы: острое начало, выраженные симптомы интоксикации, лихорадка, припухлость в околоушной области. Консультация челюснолицевого хирурга. Лихорадка выше 390С. Припухлость и покраснение в области слюнных желез резко болезненная, плотная с постепенным размягчением и флюктуацией. Поражение всегда одностороннее. Выделение гноя из устья стенонова протока. В ОАК лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышенная СОЭ. Слюннокаменная болезнь. Общие симптомы: припухлость в околоушной области Консультация челюстнолицевого хирурга Отсутствие лихорадки и интоксикации. Рецидивирующее течение заболевания. Припухлость то увеличивается, то уменьшается, «слюнная колика» усиливается при приеме пищи. Поражения других органов нет. Изменений в ОАК нет. Инфекционный мононуклеоз. Общие симптомы: острое начало, лихорадка, симптомы интоксикации, припухлость в околоушной, подчелюстной областях. Кровь на IgM к капсидному антигену вируса ЭпштейнБарр Увеличение шейных лимфатических узлов, расположенных в виде цепочек по ходу грудинноключично-сосцевидных мышц, ангина, гепатоспленомегалия, сыпь, возможно наличие желтушного синдрома. Упорная длительная лихорадка. В ОАК лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ. Диагноз подтверждается при выявлении в крови атипичных мононуклеаров 5. Специфическая профилактика: плановая вакцинация от эпидемического паротита проводится по национальному прививочному календарю в 12 месяцев, ревакцинация в 6 лет, девочкам дополнительно в 13 лет. Используют живую ослабленную вакцину, а также комбинированные вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи «ММR-II», «Приорикс». Прививки в очагах эпидемического паротита проводятся по эпидемическим показаниям ранее непривитым или привитым не полностью не позднее 72 часов с момента выявления больного. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 54 [K002434] Основная часть Мать девочки 4 лет жалуется на повышение температуры до 37,6°C, появление сыпи у ребёнка. Из анамнеза известно, что девочка заболела 2 дня назад: появилась субфебрильная температура, недомогание. К вечеру мать заметила появление на коже мелких розоватых пятнышек, которые затем превратились в пузырьки с прозрачным содержимым. Перенесённые заболевания: ОРВИ, кишечная инфекция в возрасте 1 года. Эпидемиологический анамнез: была в контакте с бабушкой, у которой 2 недели назад были везикулезные элементы в области грудной клетки, сопровождавшиеся болью. При осмотре состояние средней степени тяжести, самочувствие не страдает, активная. Кожные покровы физиологической окраски, на коже спины, груди, живота, волосистой части головы необильные везикулёзные элементы, диаметром 2-4 мм с прозрачным содержимым, кроме этого есть элементы папулёзного характера, единичные корочки. Слизистые розовые. На мягком небе единичные везикулы. Миндалины не увеличены, налётов нет. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, громкие, ЧСС – 92 в минуту. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 1,5 см, селезёнка не пальпируется. Стул и мочеиспускание без особенностей. Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Обоснуйте необходимость дополнительного обследования для данного пациента. Укажите средства этиотропной терапии и показания к их применению, а также показания для назначения антибиотиков в данном случае. Укажите общие подходы к профилактике этого заболевания. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 54 [K002434] Ветряная оспа, типичная, легкой степени тяжести, гладкое течение. Период высыпаний. Диагноз поставлен на основании: анамнеза заболевания: ребѐнок болен 2 день, имеет место стадийность элементов – пятно, папула, везикула; эпиданамнеза: контакт с больным герпесвирусной инфекцией III типа в сроки инкубационного периода; данных осмотра: на всей поверхности везикулѐзные элементы с прозрачным содержимым, единичные корочки и папулы, везикулы на мягком нѐбе. - интоксикационного синдрома (повышение температуры до 38,5 °С) - и типичной экзантемы (Полиморфизм сыпи, появилась одновременно с температурой) При лѐгкой форме критериями оценки тяжести являются лихорадка не выше 38,5°С в течение 2-3 суток, симптомы интоксикации выражены незначительно, высыпания необильные. Диагностика ветряной оспы осуществляется путѐм сбора анамнеза, клинического осмотра. При типичном течении для регистрации заболевания ветряной оспы лабораторного подтверждения диагноза не требуется. в сомнительных случаях с помощью ПЦР для обнаружения ДНК вируса в везикулярной жидкости и крови. - Вирусологический (культуральный) метод с изоляцией вирусов; - Обнаружение антител к вирусу ветряной оспы (серологические методы) в реакциях связывания комплемента; - Иммунофлюоресцентный метод в мазках-отпечатках из содер-жимого везикул с определением характерного свечения цитоплазмы эпителиальных клеток. Методами медикаментозного лечения являются: средства этиотропной терапии, средства симптоматической терапии, средства иммунотерапии и иммунокоррекции. Показания для назначения антибиотиков: развитие осложнений со стороны кожных покровов (пиодермии и др.) как вирусно-бактериальной микст-инфекции. Домашний режим. Обильное теплое дробное питье. Диета по возрасту (механически, термически и химически щадящее питание). Гигиенические мероприятия: чистое нательное и постельное бельѐ, общие ванны со слабым раствором перманганата калия. Этиотропное лечение: не показано (только при тяжѐлых формах заболевания). Местно Туширование элементов сыпи на коже и слизистых спиртовыми растворами красителей (бриллиантовый зеленый или метиленовый синий), раствором перманганата калия. При поражении слизистых - туалет полости рта, полоскание раствором фурацилина после каждого приема пищи. При повышении температуры выше 38,5°С жаропонижающие средства (Парацетамол, Ибупрофен). Профилактика. Неспецифические меры профилактики включают: раннее выявление изоляция больного в домашних условиях с начала болезни и до 5 суток с момента появления последнего элемента везикулезной сыпи (от момента заболевания 9 дней); Специфическая профилактика осуществляется живыми вакцинами. В РФ зарегистрированы Варилрикс, Окавакс. Разработана живая ослабленная вакцина от ветряной оспы. В на-шей стране вакцинация не включена в обязательный календарь приви-вок и может быть использована для вакцинации больных лейкозами в период ремиссии. Пассивная специфическая профилактика (введение иммуноглобулина) показана контактным детям группы риска (с заболеваниями крови, различными иммунодефицитными состояниями), а также контактным беременным, не болевшим ветряной оспой (опоясывающим герпесом). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 55 [K002435] Основная часть Девочка 5 лет больна 1 сутки. Заболела остро с повышения температуры тела до 39ºС, появилась боль при глотании, сыпь по всему телу, отмечалась однократная рвота. Профилактические прививки по календарю. Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицают. При осмотре состояние средней степени тяжести, самочувствие страдает, вялая. Кожные покровы гиперемированы, по всему телу мелкоточечная сыпь, с преимущественной локализацией на боковых поверхностях туловища, внизу живота, в естественных складках, на сгибательной поверхности конечностей, бледный носогубный треугольник. Носовое дыхание свободное. В зеве яркая, отграниченная гиперемия дужек, язычка, миндалин; миндалины гипертрофированы, в лакунах налёт желтоватого цвета, легко снимается шпателем. Губы яркие, сухие. Язык обложен густым белым налётом. Пальпируются переднешейные лимфатические узлы в диаметре до 0,7-1,0 см, подвижные, чувствительные при пальпации. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС – 112 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Паренхиматозные органы не увеличены. Результаты анализа крови: лейкоциты – 14,5×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 9%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 19%, моноциты – 8%, СОЭ – 17 мм/ч. Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Назовите группы антибактериальных препаратов, которые Вы бы рекомендовали с целью эрадикации возбудителя. Каким антибактериальным препаратам отдаётся предпочтение? Назовите длительность курсовой дозы. Составьте план диспансерного наблюдения за больным. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 55 [K002435] Скарлатина, типичная, среднетяжелая форма, гладкое течение. Период высыпаний. Диагноз «скарлатина» поставлен на основании типичной клинической картины: острое начало с - синдрома интоксикации темп до 39ºС - синдрома поражения ротоглотки. В зеве яркая, отграниченная гиперемия дужек, язычка, миндалин; миндалины гипертрофированы, в лакунах налёт желтоватого цвета, легко снимается шпателем. - с регионарного лимфаденита. Пальпируются переднешейные лимфатические узлы в диаметре до 0,7-1,0 см, подвижные, чувствительные при пальпации - экзантемы. Ранее появление сыпи, отс-е феномена подсыпания, мономорфный характер сыпи. Кожные покровы гиперемированы, по всему телу мелкоточечная сыпь, с преимущественной локализацией на боковых поверхностях туловища, внизу живота, в естественных складках, на сгибательной поверхности конечностей. - бледный носогубный треугольник- спастический треугольник филатова (без сыпи) - характерных изменений языка (обложенный), - данных ОАК - оак лейкоцитоз, нейтрофилез, увел соэ Доп обследование - бактериологический – выделение возбудителя на среде (смыв из носоглотки) - определение днк в гемолит стрептококка группы А из смывов носоглотки методом пцр - реакция ко-агглютинации экспресс метод (стрептотест) - серология – нарастание титра антител в парных сыворотках крови - Определение титра АСЛО В лечении скарлатины используются препараты пенициллинового ряда (Феноксиметилпенициллин, Бензилпенициллин, комбинированные – Амоксициллин + Клавулановая кислота); макролиды (Кларитромицин, Азитромицин); цефалоспорины 3 поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон); цефалоспорины 1 поколения (Цефазолин). Предпочтение отдаѐтся препаратам пенициллинового ряда. Курсовая доза составляет 10 дней. План дисп наблюдения. Дисп наблюдение: 1 раз в 2 недели в течение 1 месяца. Консультации инфекциониста, отоларинголога, ревматолога и других специалистов по показаниям. Общий анализ крови – через 7-10 дней после выписки; Общий анализ мочи – через 7-10 дней после выписки; Через 3 недели обследование повторяют. Определение в материале из ротоглотки БГСА, - на 2-й и 4-й неделе диспансеризации, после тяжелых форм – дополнительно в конце периода наблюдения); ЭКГ – по показаниям. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 56 [K002436] Основная часть Девочка 11 лет заболела остро 2 дня назад, когда появились рвота, боли в животе, поднялась температура тела до 39°С. На машине скорой медицинской помощи доставлена в детское хирургическое отделение, где диагноз аппендицита был исключён. От госпитализации в инфекционное отделение родители отказались. На 2 сутки появились жидкий стул с примесью слизи до 5 раз в сутки, рвота 1-2 раза в день, головная боль, высыпания на коже, боли в коленных суставах, сохранялась боль в животе. Эпидемиологический анамнез: за неделю до заболевания была в гостях, ела разнообразные салаты, в том числе из сырой моркови и капусты. Дома все здоровы, в школе карантина нет. При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, над суставами необильная, бледно-розовая, пятнистая сыпь. Визуально костно-мышечная система не изменена, объём движений в суставах, в том числе в коленных, в полном объёме, безболезненный. Лимфоузлы передне- и заднешейные, подмышечные увеличены до 1,0 см, безболезненные при пальпации. В зеве – миндалины увеличены до II степени, гиперемия нёбных дужек, миндалин, задней стенки глотки. В лёгких везикулярное дыхание, ЧДД – 20 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС – 116 в минуту. Живот обычной формы, мягкий, пальпируется урчащая и болезненная слепая кишка. Печень +1,5 см, безболезненная при пальпации. Стул жидкий, с примесью слизи. Диурез не изменен. Согласно заключения из хирургического стационара. Анализ крови: эритроциты – 4,1×1012/л, гемоглобин – 122 г/л, лейкоциты – 14,2×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 6%, сегментоядерные нейтрофилы – 68%, эозинофилы – 6%, лимфоциты – 10%, моноциты – 10%, СОЭ – 22 мм/ч. УЗИ органов брюшной полости: увеличение мезентериальных лимфатических узлов. |