Задача 1 K000011. Основная часть
 Скачать 1.22 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 47 [K002417] Основная часть Девочка 4 лет, посещающая детский сад, заболела остро с повышения температуры тела до 38,7°С, была однократная рвота, жалобы на боль в горле. К вечеру родители заметили у ребёнка покраснение лица, сыпь на коже. При осмотре врачом-педиатром участковым на третий день болезни состояние средней тяжести, температура тела – 38,2°С. Жалуется на головную боль и боль в горле. На щеках яркий румянец, бледный носогубный треугольник. Кожа сухая, шероховатая, на боковых поверхностях туловища, внизу живота, в паховых складках, на сгибательных поверхностях конечностей обильная мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне. Отмечается синдром сгущения сыпи в местах естественных сгибов, линии Пастиа. Выраженный белый дермографизм. В зеве яркая отграниченная гиперемия мягкого нёба, миндалины гипертрофированы, в лакунах легко снимающийся желтоватый налёт. Язык у корня обложен густым белым налётом, с кончика и боков начинает очищаться, становится ярким, с выступающими грибовидными сосочками на очистившейся поверхности. Пальпируются увеличенные и умеренно болезненные подчелюстные лимфоузлы, эластичной консистенции, кожа вокруг лимфоузлов не изменена. Дыхание через нос свободное, катаральные явления не выражены. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД – 24 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия до 130 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Стул оформлен. Мочеиспускание не нарушено. Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Составьте и обоснуйте план обследования пациента. Назначьте лечение. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 47 [K002417] Скарлатина, типичная, среднетяжелая форма, гладкое течение. Период высыпаний. Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания с повышения температуры до фебрильных цифр, - наличия интоксикации (головная боль, рвота, температура), - острого лакунарного тонзиллита с яркой отграниченной гиперемией ротоглотки («пылающий зев»), - регионарного лимфаденита Пальпируются увеличенные и умеренно болезненные подчелюстные лимфоузлы, эластичной консистенции - экзантема: на боковых поверхностях туловища, внизу живота, в паховых складках, на сгибательных поверхностях конечностей обильная мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне. Отмечается синдром сгущения сыпи в местах естественных сгибов - линий Пастиа – в местах наиб насыщенности сыпи при механ воздействии на сосуды кожи появляются петехии в виде полосок - симптома Филатова (бледный носогубный треугольник), выраженного белого дермографизма, - типичных изменений языка после третьего дня болезни (яркий, сосочковый). Ранее появление сыпи, отс-е феномена подсыпания, мономорфный характер сыпи Умеренно выраженные симптомы интоксикации и местных изменений (степень поражения слизистой зева и лимфатических узлов) говорят о среднетяжѐлом течении скарлатины, отсутствие осложнений, аллергических волн – о гладком течении. План обследования - оак лейкоцитоз, нейтрофилез, увел соэ - бактериологический – выделение возбудителя на среде (смыв из носоглотки) - определение днк в гемолит стрептококка группы А из смывов носоглотки методом пцр - реакция ко-агглютинации экспресс метод (стрептотест) - серология – нарастание титра антител в парных сыворотках крови - Определение титра АСЛО Лечение Постельный режим на период лихорадки. Термически, химически, механически щадящая диета по возрасту. Обильное дробное, тѐплое питьѐ. Этиотропное лечение: Препаратом выбора является бензилпенициллин (50000-100000 ЕД/кг в течение 1 недели). Амоксициллин+ (клавулановая кислота). В качестве альтернативы могут быть использованы цефалоспорины 1 и 2 поколений, макролиды, клиндамицин, ванкомицин и т.д. - Десенсибилизирующие препараты (антигистаминные препараты, аскорбиновая кислота, препараты кальция) в течение 1-2 недель; - витаминотерапия; - местное лечение ангины (обработка миндалин и орошение зева растворами антисептиков – гексорал, мирамистин); - симптоматическая терапия - в зависимости от тяжести заболевания и особенностей течения скарлатины у данного больного (анальгетики, жаропонижающие и т.п.). Противоэпид мероприятия. Экстренное извещение в Роспотребнадзор (эпидотдел): извещение не позднее 12 часов после выявления больного. - Больные из ДДУ, первых двух классов школы и закрытых дет-ских учреждений изолируются на 22 дня, остальные – на 10 дней. Эти меры распространяются на больных ангиной и другими формами стрептококковой инфекции из очага скарлатины. - На контактных детей до 2-го класса накладывают карантин на 7 дней, если больной был изолирован; на 17 дней - в тех случаях, когда изоляция больного не проводилась. - Дезинфекция (влажная уборка и проветривание помещений) проводится силами родителей и персонала ДДУ. Вакцинопрофилактика не разработана. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 48 [K002418] Основная часть Девочка 2 лет заболела остро. Повысилась температура до 38,5°С, появился кашель, насморк, конъюнктивит. В последующие дни катаральные явления нарастали, конъюнктивит стал более выраженным, появилась светобоязнь. Динамика заболевания: на 4 день болезни температура тела – 38,7°С, появилась сыпь на лице, которая в последующие дни распространилась на туловище, а затем на конечности. Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей усилились. Прививочный анамнез: профилактические прививки ребёнку не проводились из-за отказа родителей. При осмотре состояние средней тяжести, вялая, температура – 39°С. На лице, туловище, конечностях обильная ярко-розовая сыпь пятнисто-папулёзная размером до 7- 10 мм, местами сливная. Зев гиперемирован, на нёбе энантема, слизистая рта рыхлая, пятнистая. Язык влажный, обложен. Дыхание через нос затруднено, обильное слизисто- гнойное отделяемое. Кашель влажный. Конъюнктивит, слезотечение. Пальпируются увеличенные, безболезненные лимфоузлы преимущественно шейной группы. В лёгких дыхание жёсткое, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Стул и диурез в норме. Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Назовите методы подтверждения данной инфекции. Как и чем проводится активная иммунизация этой инфекции? Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 48 [K002418] Корь. Типичная, среднетяжелая форма, гладкое течение. Период высыпаний Диагноз поставлен на основании типичной клинической картины кори: наличие катарального периода, характеризующегося фебрильной температурой, интоксикацией, выраженными катаральными явлениями с развитием коньюнктивита и светобоязнью, периода высыпаний - появление на 4 день болезни обильной ярко-розовой пятнисто-папулѐзной сыпи с тенденцией к слиянию, высыпающей этапно: первые сутки высыпаний на лице и шее, вторые сутки – на туловище и проксимальных отделах конечностей, третий на дистальных отделах конечностей с аналогичным порядком развития пигментации сыпи, наличие энантемы и характерной яркой и рыхлой слизистой полости рта, лимфаденопатией с преимущественным увеличением лимфоузлов шеи. Умеренно выраженные симптомы интоксикации говорят о среднетяжѐлом течении кори, отсутствие осложнений – о гладком течении. - Интоксикационный синдром. - энантема (пятна бельского-филатова-коплика) - Синдром поражение респираторного тракта (катаральный синдром) - Синдром поражение глаз - Синдром экзантемы: Доп методы - Вирусологический метод – на практике используют в ограниченных случаях. Традиционная изоляция вирусов при посевах на культуре тканей почек человека, обезьян или на куриных эмбрионах. - Серологический метод – РТГА и РПГА. Диагностическое значение имеет нарастание титра специфических антител к 3 неделе болезни (метод парных сывороток). Защитный титр в РТГА - 1:5, в РПГА - 1:10. - ИФА – обнаружение антител класса IgM (забор крови осуществляется на 4-5 день от момента появления сыпи), в ранние сроки болезни образуются IgG низкой авидности (менее 30-40%). - ПЦР – выявление РНК вируса на 1 - 3 день с момента высыпаний в моче, носоглоточных смывах, ликворе. Активная иммунизация Активную иммунизацию проводят в 12 месяцев живой ослаблен-ной коревой вакциной с ревакцинацией в 6 лет. Иммунизация подро-стков и взрослых в возрасте до 35 лет не болевших, непривитых, не имеющих сведений о прививках против кори проводится двухкратно с интервалом 2-3 месяца Противоэпид мероприятия. Подача экстренного извещения не позднее 12 часов после выявления больного. Госпитализация. По клиническим показаниям госпитализируются дети раннего возраста, больные со среднетяжѐлыми и тяжѐлыми формами заболевания. По эпидемиологическим показаниям – дети из закрытых детских учреждений, а также при отсутствии возможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства больного. Больных изолируют до 5-го дня от начала высыпаний, при при-соединении пневмонии – до 10-го дня. Контактные дети старше 1 года не болевшие, непривитые и не имеющие сведений о прививках должны быть привиты в течение пер-вых 3 дней после контакта. Непривитым детям с противопоказаниями к вакцинации, а также привитым с иммунодефицитом (не позднее 5 –го дня контакта) для профилактики вводят нормальный человеческий иммуноглобулин в дозе 0,25 мл/кг. Карантин в детских учреждениях накладывают на детей до 9 лет на 21 день. Дезинфекцию не проводят. Условия выписки: по выздоровлению. Допуск в коллектив: не ранее 5 дня с момента появления сыпи при гладком течении заболевания, при осложнѐнных формах – через 10 дней. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 49 [K002420] Основная часть Ребёнок 10 лет заболел остро, появились резкие боли в эпигастральной области, тошнота, повторная рвота. За 6 часов до заболевания мальчик чувствовал себя хорошо, гулял по городу, ел пирожки с мясом. При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела - 38°С, вялость, повторная рвота, принёсшая облегчение. Кожные покровы бледные, слизистая полости рта сухая, язык густо обложен белым налётом. Зев спокоен, налётов на миндалинах нет. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД - 24 в 1 минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные. Пульс - 100 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. Живот слегка вздут, при пальпации болезненность в области пупка и эпигастрии. Печень пальпируется на 0,5 см ниже рёберной дуги, селезёнка не увеличена. Сигмовидная кишка эластична. Анус сомкнут. Стул от начала заболевания был трёхкратно, жидкий, обильный, зловонный, по типу «болотной тины». Последний раз мочился 2 часа назад. Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Составьте план и опишите ожидаемые результаты обследования пациента. Назовите клинические формы данной инфекции. Составьте план лечения больного. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 49 [K002420] ОКИ неустановленной этиологии. Сальмонеллѐз? Гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, типичная, легкая форма. Дегидратация 1 степени. Диагноз поставлен на основании типичной клинической картины ОКИ: - с интоксикации (повышение температуры до 39,5°С, вялость, слабость), присоединение клиники - гастроэнтерита ( боль в животе, повторная рвота, Стул от начала заболевания был трёхкратно, жидкий, обильный, зловонный, по типу «болотной тины») - данных эпидемиологического анамнеза (связь заболевания с употреблением в пищу пирожков с мясом). - с Дегидратация 1 степени - снижение массы тела до 6%; стул До 3 раз в сутки, повторная рвота) Легкая форма (30-40%) сальмонеллеза характеризуется лихорадочной реакцией до 38°С, умеренными симптомами интоксикации, слабовыраженным болевым абдоминальным синдромом и диарейным синдромом до 4-5 раз в сутки. План обследования Общий анализ крови – лейкоцитоз от умеренного до выраженного, нейтрофилез со сдвигом влево, повышение СОЭ. Копрологический метод – слизь, мышечные волокна, лейкоциты, крахмал. б/х крови – могут быть электролитные нарушения. бак исследование фекалий на условно-патогенную флору (клостридии, эщерихии) и сальмонеллы, шигеллы. Посев на среды Эндо, Левина и плоскирева. Серологический метод – РНГА с эритроцитарным диагностикумом. Диагностическое значение имеет нарастание титра специфических антител в 4 раза и более в парных сыворотках, взятых с интервалом 1-2 недели. Экспресс-методы (серологические) – реакция коагглютинации (РКА) и ИФА. Клинические формы инфекции. Локализованная (гастроинтестинальная) форма включает следующие варианты: гастроэнтероколит, гастроэнтерит, энтероколит, энтерит, мезаденит, аппендицит. Генерализованная форма протекает в виде сальмонеллезной септицемии или септикопиемии. К атипичным формам сальмонеллеза относятся: • стертая и субклиническая формы протекают со слабо выраженными и быстро проходящими симптомами, диагностируются преимущественно в эпидемических очагах; • бессимптомная форма протекает с отсутствием клинических симптомов болезни, но с нарастанием титров специфических антител в крови. Выявляется в очагах инфекции и у работников сельского хозяйства, непосредственно контактирующих с инфицированной птицей; • носительство сальмонелл может быть реконвалесцентным (после перенесенного острого кампилобактериоза), транзиторным (выявляется у здоровых лиц в очагах инфекционных диарей) и хроническим (более 3-х месяцев). Лечение. При сохраняющейся рвоте промыть желудок. Госпитализация в инфекционное отделение. Стол 4, постельный режим в остром периоде. Оральная регидратация проводится в 2 этапа. 1 этап (первые 6 часов от начала лечения) – ликвидация водно-солевого дефицита, имеющегося до лечения. Регидрон, оралит, глюкосолан. 50-80 мл/кг необходимо ввести за 6 часов 2 этап – поддерживающая терапия в количестве продолжающихся потерь жидкости с диурезом, дефекацией, температурой. В среднем, объем жидкости, вводимый на этом этапе составляет – 80-100 мл/кг в сутки. Продолжительность регидратации – до прекращения потерь жидкости. Основные принципы оральной регидратации: Дробное введение жидкости – 1-2 чайной – 1 столовой ложке (в зависимости от возраста) каждые 5-10 минут. Сочетание введения глюкозо-солевых растворов с бессолевыми растворами (вода). При проведении регидратации обязательны: • учет потерь жидкости со стулом, рвотными массами; • измерение температуры тела; • контроль диуреза. Ферментные препараты креон Энтеросорбенты: Диэктаэдрический смектит Пробиотики (бифидумбактерин, аципол, линекс) Комплексный иммунный препарат (КИП). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 50 [K002425] Основная часть Ребёнок 7 месяцев болен в течение 3 дней. Температура - 38-39°С, беспокойный, аппетит снижен. Отмечается влажный кашель и обильные слизистые выделения из носа. Состояние ребёнка средней тяжести: температура - 38,3°С, веки отёчны, конъюнктива гиперемирована. На нижнем веке справа белая плёнка, легко снимается и растирается, поверхность не кровоточит. Лимфоузлы всех групп увеличены до 1-2 см, безболезненные, плотно-эластичные. Зев гиперемирован, увеличены миндалины, фолликулы на задней стенке глотки. Отмечается затруднение носового дыхания, обильное слизисто-гнойное отделяемое из носа. В лёгких жёсткое дыхание, проводные хрипы. Тоны сердца ритмичные, звучные. ЧСС - 132 ударов в минуту. Печень +3,5 см, селезёнка +1,5 см. Стул разжиженный, непереваренный, до 5 раз в сутки. Вопросы: Поставьте диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Какие другие клинические формы встречаются при этом заболевании? Проведите дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями. Составьте план лечения больного. |