Задача 1 K000011. Основная часть
 Скачать 1.22 Mb.
|
|
Ситуационная задача 36 [K001050] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть На приёме у врача-педиатра участкового мать с мальчиком 8 лет с жалобами на повышение температуры тела до 38,0°С, боль в горле, усиливающуюся при глотании, насморк, затруднение носового дыхания. Заболел утром. Температура тела повысилась до 38,0°С, появилась боль в горле, выделения из носа, затруднённое носовое дыхание. Объективно: температура тела ребёнка – 39,0°С, кожные покровы бледные, пальпируются безболезненные подчелюстные лимфатические узлы обычных размеров с обеих сторон. Дыхание через нос затруднено, ребёнок высмаркивает прозрачную слизь. При фарингоскопии определяется яркая гиперемия задней стенки глотки, гипертрофия лимфоидной ткани, боковых валиков, нёбные миндалины 2 степени, в лакунах нет патологического отделяемого. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Препарат какой группы Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте выбор. 5. Перечислите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференцированный диагноз в данной ситуации. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 36 [K001050] ОРВИ. Острый назофарингит, среднетяжелая форма, гладкое течение. Диагноз установлен на основании - жалоб больного (повышение температуры тела 38,0 °С, затруднѐнное носовое дыхание, выделения из носа слизистого характера, боль в горле усиливающуюся при глотании) - анамнеза заболевания (заболел остро). - объективных данных (при фарингоскопии определяется яркая гиперемия задней стенки глотки, гипертрофия лимфоидной ткани, боковых валиков, нѐбные миндалины 2 степени, в лакунах нет патологического отделяемого. Интоксикационный синдром, синдром поражения ротоглотки (катаральный). Доп обследование Мазок из глотки на микрофлору и чувствительность к антибиотикам необходим для проведения дифференциальной диагностики и выбора курса адекватной антибактериальной терапии. Общий анализ крови для определения характера воспаления. ОАМ Не рекомендуется рутинное вирусологическое и/или бактериологическое обследование всех пациентов, т.к. это не влияет на выбор лечения, исключение составляют экспресс-тест на грипп у высоко лихорадящих детей и экспресс-тест на стрептококк при подозрении на острый стрептококковый тонзиллит. Лейкопения, характерная для гриппа и энтеровирусных инфекций, обычно отсутствует при других ОРВИ. Для РС-вирусной инфекции характерен лимфоцитарный лейкоцитоз, который может превышать 15 х 109/л. При аденовирусной инфекции лейкоцитоз может достигать уровня 15 – 20 х∙109/л и даже выше, при этом возможны нейтрофилез более 10 х 109 /л, повышение уровня С-реактивного белка выше 30 мг/л Определение уровня С-реактивного белка рекомендовано проводить для исключения тяжелой бактериальной инфекции у детей с фебрильной лихорадкой (повышение температуры выше 38ºС), особенно при отсутствии видимого очага инфекции. Повышение его выше 30-40 мг/л более характерно для бактериальных инфекций (вероятность выше 85%). Противовирусные препараты, так как клиника заболевания вероятно имеет вирусную этиологию. Обильное теплое питье Рекомендован туалет носа, как наиболее эффективный метод купирования кашля. Поскольку при назофарингите кашель чаще всего обусловлен раздражением гортани стекающим секретом Введение в нос физиологического раствора 2-3 раза в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия. назначение сосудосуживающих капель в нос (деконгестанты) коротким курсом не более 5 дней. Данные препараты не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить симптомы заложенности носа, а также восстановить функцию слуховой трубы. Ксилометазолин. после 6 лет, использованием леденцов или пастилок, содержащих антисептики для устранения кашля при фарингите, который связан с «першением в горле» из-за воспаления слизистой оболочки глотки или ее пересыханием при дыхании ртом Парацетамол 10-1 мг/кг при повышении температуры 38,5 Диф д Синусит – инфекционно-воспалительный процесс, затрагивающий слизистую оболочку околоносовых пазух. Может иметь вирусную, бактериальную, грибковую или аллергическую природу. К общим симптомам, характеризующим течение синуситов, относятся повышение температуры тела, боль в проекции придаточных пазух, затруднение носового дыхания, серозно-гнойное отделяемое из носа. Синуситы распознаются на основании данных рентгенографии, УЗИ, КТ и МРТ околоносовых пазух, диагностической пункции. При синуситах проводится антибиотикотерапия, физиотерапия, лечебные промывания, пункции и дренирования, традиционные и эндоскопические операции на придаточных пазухах носа. Ангина - инфекционно–аллергический процесс, локальные изменения при котором затрагивают глоточное лимфоидное кольцо, чаще всего небные миндалины. Течение ангины характеризуется повышением температуры тела, общеинтоксикационным синдромом, болью в горле при глотании, увеличением и болезненностью шейных лимфоузлов. При осмотре выявляется гиперемия и гипертрофия миндалин и небных дужек, иногда – гнойный налет. - При катаральной ангине наблюдается субфебрилитет, умеренная общая интоксикация, неярко выраженные признаки воспаления по анализам крови. При фарингоскопии выявляется разлитая яркая гиперемия задней стенки глотки, твердого и мягкого нёба. - При фарингоскопическом осмотре пациента с лакунарной ангиной выявляется выраженная гиперемия, расширение лакун, отек и инфильтрация миндалин. Гнойный налет распространяется за пределы лакун и образует рыхлый налет на поверхности миндалины. Налет имеет вид пленки или отдельных мелких очагов, не распространяется за пределы миндалины, легко удаляется. При удалении налета ткань миндалины не кровоточит. - При фолликулярной ангине на фарингоскопии выявляется гипертрофия и выраженный отек миндалин, так называемая картина «звездного неба» (множественные бело-желтые нагноившиеся фолликулы). - Для некротической ангины характерна выраженная интоксикация. Наблюдается стойкая лихорадка, спутанность сознания, повторная рвота. По анализам крови выявляется выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом влево, нейтрофилез, значительное увеличение СОЭ. При фарингоскопии виден плотный серый или зеленовато-желтый налет с неровной, тусклой, изрытой поверхностью. Ситуационная задача 37 [K001053] Основная часть На приеме у врача-педиатра участкового мать с девочкой 10 лет с жалобами на общую слабость, боль в горле, повышение температуры тела до 38,7°С, головную боль в течение 2 дней. На второй день присоединилась стреляющая боль в правом ухе. При осмотре: температура тела – 37,3°С, кожа бледная, ЧД – 20 в 1 минуту, ЧСС – 80 в 1 минуту. Подчелюстные и переднешейные лимфатические узлы увеличены до 1,5 см с обеих сторон, болезненные при пальпации. При надавливании на правый козелок – резкая болезненность. Отделяемого из уха нет. Слизистая оболочка нёбных дужек, задней стенки глотки гиперемирована. Нёбные миндалины 2 степени, спаяны с нёбными дужками, в лакунах миндалин наложения желтоватого цвета, гиперемия и утолщение передних нёбных дужек. Кожные покровы бледные, чистые. В лёгких везикулярное дыхание. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. Очаговой, менингеальной симптоматики не выявлено. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Перечислите возможные осложнения. 5. Назовите методы верификации этиологического фактора. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 37 [K001053] Острая фолликулярная ангина, средней степени тяжести, гладкое течение. Острый наружный правосторонний отит. Диагноз установлен на основании - острого начала заболевания с появления боли в горле - выраженного интоксикационного синдрома головную боль, повышение температуры тела до 38,7°С - объективных данных синдром поражения ротоглотки (фебрильная лихорадка, гиперемия зева, увеличение нѐбных миндалин до 2 ст. с желтыми наложениями в лакунах) - синдром лимфаденита - Подчелюстные и переднешейные лимфатические узлы увеличены до 1,5 см с обеих сторон, болезненные при пальпации Острый правосторонний отит на основании стреляющей боли в ухе на фоне воспалительного процесса в ротоглотке, болезненность при надавливании на козелок справа. Отделяемого из уха нет. 3. план доп обследования - Мазок из глотки на микрофлору и токсигенные штаммы коринобактерий дифтерии для диф д, определение чувствительности к антибиотикам необходимо для проведения дифференциальной диагностики и выбора курса адекватной антибактериальной терапии. - Общий анализ крови для определения характера воспаления. лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ указывают на бактериальную этиологию инфекции; - Общий анализ мочи для исключения осложнений со стороны мочевыделительной системы. - бактериологический метод имеет значение для подтверждения диагноза при выделении βгемолитического стрептококка в посевах слизи из ротоглотки; - определение титра антистрептолизина –О, антител против ДНК-азы и других ферментов, в т.ч. антитоксинов стрептококка; - реакция коагглютинации является наиболее перспективным методом экспресс-диагностики, позволяющим выявить антиген гемолитического стрептококка в материале из любого очага в течение 30 мин. Консультация врача-оториноларинголога для проведения постановки диагноза и согласования терапии (отоскопия). 4.осложнения. Местные: паратонзиллярный, заглоточный абсцессы, синуситы, мастоидит, отит. Инфекционно-аллергические (через 2-3 недели) постстрептококковый гломерулонефрит, острая ревматическая лихорадка, неревматический кардит, артрит и др. 5. Выделение возбудителя бактериологическим методом (мазок из зева). Экспресс-анализ - стрептотест. Нарастание титра антител к антигенам стрептококка (АСЛО, антиДНКаза, антигиалуронидаза). Ситуационная задача 38 [K001057] Основная часть На приёме у врача-педиатра участкового мать с девочкой 9 лет с жалобами на сильные боли в горле, которые усиливаются при глотании, повышение температуры тела до 37,3°С, заложенность носа, выделения из носа слизистого характера. Из анамнеза известно, что больна 2 дня. Не лечилась. При осмотре: температура тела – 37,3°С, ЧД – 24 в 1 минуту, ЧСС – 82 в 1 минуту, переднешейные, подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 1,5 см, при пальпации безболезненные. Носовое дыхание затруднено, отделяемое из носа светлое, слизистое. Яркая гиперемия нёбных миндалин с обеих сторон, нёбные миндалины отёчные, увеличены в размере до III степени, в лакунах нет патологического содержимого. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Составьте план лечения данного пациента. 5. Перечислите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференцированный диагноз в данной ситуации. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 38 [K001057] Острая катаральная ангина, средней степени тяжести, гладкое течение. Острый ринит. Диагноз «двухсторонняя катаральная ангина» установлен на основании - интоксикационный синдром (повышение температуры тела до 37,3°С) - синдром поражения ротоглотки – Яркая гиперемия нёбных миндалин с обеих сторон, нёбные миндалины отёчные, увеличены в размере до III степени, в лакунах нет патологического содержимого - синдром лимфаденита - переднешейные, подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 1,5 см, при пальпации безболезненные. Диагноз «острый ринит» установлен на основании жалоб больной: повышение температуры тела до 37,3°С, заложенность носа, выделения из носа слизистого характера, анамнеза (больна 2 дня); объективных данных: температура тела 37,3°С, носовое дыхание затруднено, отделяемое из носа светлое слизистое. План доп обследования - Мазок из глотки на микрофлору и токсигенные штаммы коринобактерий дифтерии для диф д, определение чувствительности к антибиотикам необходимо для проведения дифференциальной диагностики и выбора курса адекватной антибактериальной терапии. - Общий анализ крови для определения характера воспаления. лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ указывают на бактериальную этиологию инфекции; - Общий анализ мочи для исключения осложнений со стороны мочевыделительной системы. - бактериологический метод имеет значение для подтверждения диагноза при выделении βгемолитического стрептококка в посевах слизи из ротоглотки; - определение титра антистрептолизина –О, антител против ДНК-азы и других ферментов, в т.ч. антитоксинов стрептококка; - реакция коагглютинации является наиболее перспективным методом экспресс-диагностики, позволяющим выявить антиген гемолитического стрептококка в материале из любого очага в течение 30 мин. Лечение • щадящая диета(молочно-растительная, витаминизированная); • Назначение антибиотиков – защищенные пенициины Амоксициллин+ клавулановая кислота, макролиды - Эритромицин, Азитромицин, Кларитромицин • Обильное теплое питье • Парацетамол 10-15 мг/кг при повышении темп 38,5 • Хлоргексидин, Гексорал для обработки ротоглотки • Введение в нос физиологического раствора 2-3 раза в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия. • назначение сосудосуживающих капель в нос (деконгестанты) коротким курсом не более 5 дней. Могут облегчить симптомы заложенности носа. Ксилометазолин. Диф д • Дифтерия – острое инфекционное заболевание бактериальной природы, характеризующееся развитием фибринозного воспаления в области внедрения возбудителя. - дифтерия ротоглотки (локализованная, распространенная, субтоксическая, токсическая и гипертоксическая); - дифтерийный круп (локализованный круп гортани, распространенный круп при поражении гортани и трахеи и нисходящий круп при распространении на бронхи); - дифтерия носа, половых органов, глаз, кожи; - комбинированное поражение различных органов. Начало заболевания – острое, поднимается температура тела до фебрильных цифр Лихорадка длится 2-3 дня, ко второму дню налет на миндалинах, фибринозный, приобретает перламутровый блеск. Налеты снимаются тяжело, оставляя после снятия участки кровоточащей слизистой, а на следующие сутки очищенное место вновь покрывается пленкой фибрина. Воспаление миндалин и регионарный лимфаденит могут быть как односторонними, так и двусторонними. Лимфоузлы поражаются несимметрично. Токсическая дифтерия II и III степени может способствовать интенсивному отеку ротоглотки, препятствующему дыханию. Первая степень характеризуется отеком, ограничивающимся серединой шеи, при второй степени он доходит до ключиц и при третьей - распространяется далее на грудь, на лицо, заднюю поверхность шеи и спину. Больные отмечают неприятный гнилостный запах изо рта, изменение тембра голоса. • Инф мононуклеоз - характеризующуюся преимущественным поражением ротоглотки и лимфоузлов, селезенки и печени. Специфическим признаком заболевания является появление в крови характерных клеток – атипичных мононуклеаров. Возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна-Барр, относящийся к семейству герпесвирусов Увеличение лимфоузлов возможно обнаружить практически в любой доступной для пальпаторного исследования группе, чаще всего поражаются затылочные, заднешейные и подчелюстные узлы. На ощупь лимфоузлы плотные, подвижные, безболезненные (либо болезненность выражена слабо). Иногда может отмечаться умеренный отек окружающей клетчатки. В разгар заболевания у большинства больных развивается гепатолиенальный синдром – печень и селезенка увеличены. Фарингит. Фарингит - это острый или хронический воспалительный процесс в слизистой оболочке задней стенки глотки, чаще вирусной или бактериальной природы. Проявляется першением, ощущением «комка» и болью в горле, усиливающейся при глотании, сухим кашлем, повышением температуры. Ситуационная задача 39 [K001058] Основная часть На приёме у врача-педиатра участкового мать с 6 месячным мальчиком предъявляет жалобы на свистящий звонкий шум («петушиный крик»), который возникает во время вдоха при плаче ребёнка, в покое дыхание свободное, тихое, голос звонкий. Из анамнеза известно, что ребёнок родился в срок, вес – 3300 г, рост – 56 см. Беременность и роды у матери 26 лет протекали без осложнений. Мальчик нормально развивается и набирает вес. Настоящие жалобы появились с рождения, неделю назад на фоне подъёма температуры до 37,5°С, со слов матери, у ребёнка резались зубы, на высоте плача было затруднение вдоха с синюшным окрашиванием кожных покровов и западением мягких тканей в межрёберных промежутках грудной клетки при вдохе. Объективно: состояние ребёнка удовлетворительное, температура тела – 36,6°С, кожа розовая, дыхание свободное, в покое бесшумное, ЧД – 32 в 1 минуту, пульс – 110 в 1 минуту, голос звонкий. В момент плача появилось шумное дыхание на вдохе. При фарингоскопии: задняя стенка глотки розового цвета, нёбные миндалины I степени, в лакунах патологическое содержимое отсутствует. В лёгких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, патологических шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Выберите тактику лечения ребёнка при такой патологии. 5. Назовите наиболее вероятные причины развития данной врожденной патологии |