Задача 1 K000011. Основная часть
 Скачать 1.22 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 77 [K002765] Основная часть Ребёнок 1,5 лет заболел остро, когда повысилась температура тела до 37,8°С, появилось обильное серозное отделяемое из носа. На следующий день присоединился кашель, к вечеру появилась осиплость голоса, кашель стал грубым, «лающим». Ночью состояние ребёнка ухудшилось: кашель участился, голос осипший, появилось шумное дыхание. Утром обратились к врачу-педиатру участковому. При осмотре: ребёнок беспокоен, шумное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры (раздувание крыльев носа, втяжение уступчивых мест грудной клетки на вдохе). Температура тела - 37,3°С. Голос осипший. Беспокоит частый, грубый, «лающий» кашель. Кожные покровы бледные, чистые, умеренный цианоз носогубного треугольника. Слизистая нёбных дужек, задней стенки глотки гиперемирована, отёчная. Из носа обильное серозно-слизистое отделяемое. Перкуторно над лёгкими лёгочный звук, дыхание жёсткое, хрипов нет, ЧД - 32 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС - 130 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезёнка не увеличены. Стул, мочеиспускание не нарушены. Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать поставленный Вами диагноз? Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Составьте план неотложной помощи на догоспитальном этапе. Составьте план лечения пациента с данной патологией. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 77 [K002765] ОРВИ. Острый обструктивный ларинготрахеит. Стеноз гортани II степени. Дифтерия гортани, инородное тело гортани, обструктивный бронхит, эпиглоттит. Дифтерия – острое инфекционное заболевание бактериальной природы, характеризующееся развитием фибринозного воспаления в области внедрения возбудителя. - дифтерия ротоглотки (локализованная, распространенная, субтоксическая, токсическая и гипертоксическая); - дифтерийный круп (локализованный круп гортани, распространенный круп при поражении гортани и трахеи и нисходящий круп при распространении на бронхи); - дифтерия носа, половых органов, глаз, кожи; - комбинированное поражение различных органов. Начало заболевания – острое, поднимается температура тела до фебрильных цифр Лихорадка длится 2-3 дня, ко второму дню налет на миндалинах, фибринозный, приобретает перламутровый блеск. Налеты снимаются тяжело, оставляя после снятия участки кровоточащей слизистой, а на следующие сутки очищенное место вновь покрывается пленкой фибрина. Воспаление миндалин и регионарный лимфаденит могут быть как односторонними, так и двусторонними. Лимфоузлы поражаются несимметрично. Токсическая дифтерия II и III степени может способствовать интенсивному отеку ротоглотки, препятствующему дыханию. Первая степень характеризуется отеком, ограничивающимся серединой шеи, при второй степени он доходит до ключиц и при третьей - распространяется далее на грудь, на лицо, заднюю поверхность шеи и спину. Больные отмечают неприятный гнилостный запах изо рта, изменение тембра голоса. Инородное тело. Эпизод грубого сильного кашля и/или стридора во время еды или игры в анамнезе, рецидивирующие бронхиты, затяжные пневмонии и кашель, локальные изменения в легком (ателектаз, односторонняя эмфизема). Хрипы чаще носят односторонний характер. Обструктивный бронхит. Обструктивный бронхит – диффузное воспаление бронхов мелкого и среднего калибра, протекающее с резким бронхиальным спазмом и прогрессирующим нарушением легочной вентиляции. Обструктивный бронхит проявляется кашлем с мокротой, экспираторной одышкой, свистящим дыханием, дыхательной недостаточностью. Эпиглоттит - острое воспаление в верхней области ротоглотки с воспалением надгортанника, овальных углублений надгoртанника, черпаловидных хрящей и черпалонадгортанной складки. Развитию эпиглоттита у детей может предшествовать ОРВИ с фебрильной температурой тела и болью в горле при глотании, характер которой напоминает таковую при тонзиллите. Некоторые дети жалуются на болезненность при пальпации шеи, поперхивание, сухость в горле, боли в ухе. Клиника эпиглоттита развивается очень стремительно и за 4-6 часов может прогрессировать до полной обструкции дыхательных путей. При этом у ребенка резко нарастает беспокойство и возбуждение, появляется обильное слюнотечение, дисфагия, нарушения голоса по типу дисфонии или афонии. По мере нарастания стеноза гортани усиливается одышка, тахикардия, цианоз. Дети принимают вынужденное положение, сидя с максимально разогнутым позвоночником, запрокинутой назад головой, широко открытым ртом и высунутым языком («поза треножника»). Диагноз «острый ларинготрахеит» установлен на основании: анамнеза (данное состояние возникло на фоне вирусной инфекции), жалоб (осиплость голоса, «лающий» кашель, шумное дыхание), данных объективного осмотра (инспираторная одышка, отсутствие сухих свистящих хрипов при аускультации). Диагноз стеноза установлен на основании: жалоб (внезапное ухудшение состояния в ночное время, шумное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры), данных объективного осмотра (инспираторная одышка, отсутствие коробочного звука при перкуссии и сухих, свистящих хрипов при аускультации). Степень стеноза гортани установлена на основании: анамнеза (признаки стеноза появились ночью, в покое), данных осмотра (втяжение уступчивых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа на вдохе в покое, инспираторная одышка). Вызов СМП, экстренная госпитализация. • Эмоциональный и психический покой • Доступ свежего воздуха • Комфортное положение для ребенка • Отвлекающие процедуры: увлажненный воздух • Контроль ЧД, ЧСС, пульсоксиметрия • Будесонид стартовая доза 2 мг ингаляционно через небулайзер или 1 мг дважды через 30 мин до купирования стеноза гортани • При стабилизации состояния 0,5 мг каждые 12 ч • в случае неполного купирования стеноза следует ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг (преднизолон — 2 мг/кг) внутримышечно или внутривенно Щадящий голосовой режим. Обильное, дробное, тѐплое питье. Термически, химически, механически щадящая пища. При сохраняющихся признаках стеноза гортани повторные ингаляции глюкокортикостероидов через небулайзер. Антибактериальная терапия не эффективна и не показана. Симптоматическая терапия (деконгестанты в нос, орошение зева растворами антисептиков). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 78 [K002768] Основная часть К врачу-педиатру участковому обратилась мать с ребёнком 12 лет с жалобами на приступы чихания, сопровождающиеся заложенностью носа и обильными водянистыми выделениями из него. Болеет 3 года, ранее обращалась к врачу, который рекомендовал капать в нос раствор Називина. После введения капель состояние улучшилось, однако затем без видимой причины вновь возникали приступы чихания, слезотечение, нарушение носового дыхания и жидкие бесцветные выделения из обеих половин носа. Обострения болезни нередко возникают при нахождении в одном помещении с домашними животными. Объективно: носовое дыхание затруднено. Передние отделы носовой полости заполнены водянистым секретом, слизистая оболочка набухшая, цианотична, местами на ней видны сизые и бледные участки. После введения в полость носа капель 0,1% раствора Називина носовое дыхание улучшилось, отёчность слизистой оболочки уменьшилась. Ребёнку проведён общий анализ крови: эритроциты - 4,1×1012/л, гемоглобин - 125 г/л, лейкоциты - 6,2×109/л, эозинофилы - 10%, нейтрофилы - 60%, лимфоциты - 25%, моноциты - 5%, СОЭ - 11 мм/час. Риноцитограмма: эозинофилы - 15%. Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание? Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Составьте план лечения пациента. Составьте план обследования пациента. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 78 [K002768] Аллергический ринит, интермиттирующая форма. Лѐгкая степень тяжести. Стадия обострения. Диф д. Для риносинусита характерны следующие клинические признаки: лицевая боль, чувство распирания, гнойные выделения из носа, боль в области верхней челюсти, отсутствие эффекта от деконгестантов, возможны лихорадка и кашель, заболеванию предшествует ОРВИ, отрицательный аллергологический анамнез, кожные тесты с аллергенами отрицательные, уровень общего IgE в норме, в ОАК эозинофилы в пределах нормы. Для аденоидных вегетаций характерны: затруднение носового дыхания, посапывание, заложенность носа, сон с открытым ртом, «постоянно открытый рот» или «дыхание через рот», частые насморки затяжные, «непрекращающиеся», с серозным, слизистым, гнойным отделяемым, отмечается гнусавость голоса, возможно понижение слуха, храп во время сна. Возможны плохая успеваемость в школе, плохая память, ночное недержание мочи, различным эпилептиформным проявления. Отрицательный аллергологический анамнез, кожные тесты с аллергенами отрицательные, уровень общего IgE в норме, в ОАК эозинофилы в пределах нормы. Соответствующие изменения при риноскопии Диагноз «аллергический ринит» установлен на основании: анамнеза (обострения болезни нередко возникают при нахождении в одном помещении с домашними животными, кратковременное улучшение на фоне сосудосуживающий капель), жалоб (приступы чихания, сопровождающиеся заложенностью носа и обильными водянистыми выделениями из него), осмотра (передние отделы носовой полости заполнены водянистым секретом, слизистая оболочка набухшая, цианотична, местами на ней видны сизые и бледные участки, после введения в полость носа капель 0,1% раствора Називина носовое дыхание улучшилось, набухлость слизистой оболочки уменьшилась), лабораторного обследования (эозинофилия 10% в ОАК и 15% в риноцитограмме). Интермиттирующая форма установлена на основании того, что данные жалобы наблюдаются менее 4 дней в неделю и менее 4 недель в год. Степень тяжести установлена на основании того, что нет нарушения состояния пациента. Лечение. Для достижения контроля над заболеванием пациенту необходимо рекомендовать - ограничение контакта с патогенетически значимыми аллергенами -лекарственную терапию Антигистаминные препараты 2-го поколения (Цетиризин 2,5 мг 2 раза в день в виде капель 7-10 дней). Деконгестанты местного применения (Оксиметазолин 0,05% 3 раза в день в течение 3-5 дней). Увлажняющие средства (Промывание полости носа физиологическим раствором хлорида натрия 3 раза в сутки в течение 3-5 дней) Препарат для базисной терапии: Интраназальные ГКС — флутиказона фуроат 1-2 дозы в каждый носовой ход 1 раз в сутки. 5. -ОАК(эозинофилия) -кожное тестирование позволяет выявить причинно-значимые аллергены. -определение специфических антител класса IgE в сыворотке - цитологическое исследование назального секрета СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 79 [K002769] Основная часть Девочка 14 лет жалуется на выраженную боль в горле, слабость, повышение температуры. Больна 3 день. Лечилась местными антисептическими средствами и жаропонижающими препаратами. Кожные покровы бледные, чистые, обычной влажности, температура тела – 39,8°С. Гиперемия слизистой оболочки глотки. Миндалины покрыты белыми налётами, исходящими из лакун, не распространяющимися на нёбные дужки, легко снимаются шпателем. Определяется увеличение подчелюстных, верхних шейных лимфатических узлов. Общий анализ крови: эритроциты - 3,9×1012/л, гемоглобин - 112 г/л, лейкоциты - 15,0×109/л, эозинофилы - 4%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 61%, лимфоциты - 28%, моноциты - 10%, СОЭ - 24 мм/час. Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание? Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Составьте план лечения пациента. Составьте план обследования пациента. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 79 [K002769] Острая лакунарная ангина, средней степени тяжести, гладкое течение. Диф диагноз. • Дифтерия – острое инфекционное заболевание бактериальной природы, характеризующееся развитием фибринозного воспаления в области внедрения возбудителя. - дифтерия ротоглотки (локализованная, распространенная, субтоксическая, токсическая и гипертоксическая); - дифтерийный круп (локализованный круп гортани, распространенный круп при поражении гортани и трахеи и нисходящий круп при распространении на бронхи); - дифтерия носа, половых органов, глаз, кожи; - комбинированное поражение различных органов. Начало заболевания – острое, поднимается температура тела до фебрильных цифр Лихорадка длится 2-3 дня, ко второму дню налет на миндалинах, фибринозный, приобретает перламутровый блеск. Налеты снимаются тяжело, оставляя после снятия участки кровоточащей слизистой, а на следующие сутки очищенное место вновь покрывается пленкой фибрина. Воспаление миндалин и регионарный лимфаденит могут быть как односторонними, так и двусторонними. Лимфоузлы поражаются несимметрично. Токсическая дифтерия II и III степени может способствовать интенсивному отеку ротоглотки, препятствующему дыханию. Первая степень характеризуется отеком, ограничивающимся серединой шеи, при второй степени он доходит до ключиц и при третьей - распространяется далее на грудь, на лицо, заднюю поверхность шеи и спину. Больные отмечают неприятный гнилостный запах изо рта, изменение тембра голоса. • Инф мононуклеоз - характеризующуюся преимущественным поражением ротоглотки и лимфоузлов, селезенки и печени. Специфическим признаком заболевания является появление в крови характерных клеток – атипичных мононуклеаров. Возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна-Барр, относящийся к семейству герпесвирусов Увеличение лимфоузлов возможно обнаружить практически в любой доступной для пальпаторного исследования группе, чаще всего поражаются затылочные, заднешейные и подчелюстные узлы. На ощупь лимфоузлы плотные, подвижные, безболезненные (либо болезненность выражена слабо). Иногда может отмечаться умеренный отек окружающей клетчатки. В разгар заболевания у большинства больных развивается гепатолиенальный синдром – печень и селезенка увеличены • Скарлатина представляет собой острую инфекцию с преимущественным поражением ротоглотки, выраженной интоксикацией и характерной экзантемой. При глотании отмечается болезненность в горле, осмотр зева выявляет выраженную гиперемию миндалин (значительно более интенсивную, чем при ангине), дужек язычка, задней стенки глотки, мягкого неба (так называемый «пылающий зев»). При этом гиперемия слизистой оболочки четко ограничена местом перехода мягкого неба в твердое. Характерная мелкоточечная сыпь возникает в первый-второй день заболевания. На фоне общей гиперемии, на кожных покровах лица и верхней части туловища (а в последующем и на сгибательных поверхностях рук, боках, внутренней поверхности бедер) возникают более темные точки, сгущаясь на кожных складках и в местах естественных сгибов (локтевой сгиб, пах, подмышечная ямка) и образуя темно-красные полосы (симптом Пастиа). Диагноз установлен на основании: жалоб (боль в горле, острое начало, повышение температуры), данных осмотра - интоксикационный синдром - синдром поражения ротоглотки - синдром лимфаденита Лечение. • щадящая диета(молочно-растительная, витаминизированная); • Назначение антибиотиков – защищенные пенициины Амоксициллин+ клавулановая кислота, макролиды - Эритромицин, Азитромицин, Кларитромицин • Обильное теплое питье • Парацетамол 10-15 мг/кг при повышении темп 38,5 • Хлоргексидин, Гексорал для обработки ротоглотки доп исследования - Мазок из глотки на микрофлору и токсигенные штаммы коринобактерий дифтерии для диф д, определение чувствительности к антибиотикам необходимо для проведения дифференциальной диагностики и выбора курса адекватной антибактериальной терапии. - Общий анализ крови для определения характера воспаления. лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ указывают на бактериальную этиологию инфекции; - Общий анализ мочи для исключения осложнений со стороны мочевыделительной системы. - бактериологический метод имеет значение для подтверждения диагноза при выделении βгемолитического стрептококка в посевах слизи из ротоглотки; - определение титра антистрептолизина –О, антител против ДНК-азы и других ферментов, в т.ч. антитоксинов стрептококка; - реакция коагглютинации является наиболее перспективным методом экспресс-диагностики, позволяющим выявить антиген гемолитического стрептококка в материале из любого очага в течение 30 мин. Полный анализ крови и мочи через 2 недели (диагностика инфекционно- аллергических осложнений: острого гломерулонефрита и др.). |