Задача 1 K000011. Основная часть
 Скачать 1.22 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 60 [K002443] Основная часть Мальчик 4,5 лет заболел остро: температура - 38,5°С, кашель, насморк, конъюнктивит. В последующие дни катаральные явления усилились, появилась светобоязнь, температура в пределах 38-38,5°С. На слизистой оболочке внутренней поверхности щёк, в области малых коренных зубов мать заметила мелкие пятнышки серовато-белого цвета. На 4 день болезни отмечался новый подъём температуры до 39°С, появилась розовая сыпь на лице, за ушами, затем сыпь распространилась на туловище. Ребёнок стал вялым, отказывался от еды. Обратились к врачу-педиатру участковому. Эпидемиологический анамнез: ребёнок посещает детский сад, не привит в связи с отказом родителей. При осмотре: состояние средней степени тяжести, температура – 38,8°С, сонлив. Лицо бледное, одутловатое, веки отёчные, склерит, конъюнктивит, светобоязнь, слезотечение, слизистые выделения из носа. На коже лица, туловища обильная розовая пятнисто-папулёзная сыпь, местами сливная. Кашель влажный, частота дыхания – 26 в минуту. В лёгких дыхание жёсткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Зев диффузно гиперемирован, слизистая разрыхлена. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. Стул оформленный. Мочеиспускание в норме. Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный диагноз. Составьте план дополнительного обследования для верификации данного заболевания. Составьте план лечения данного больного. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 60 [K002443] Корь. Типичная, среднетяжелая форма, гладкое течение. Период высыпаний. Диагноз «корь» установлен на основании - Интоксикационный синдром субфебрильная лихорадка - (пятна бельского-филатова-коплика) На слизистой оболочке внутренней поверхности щёк, в области малых коренных зубов мать заметила мелкие пятнышки серовато-белого цвета - Синдром поражение респираторного тракта (катаральный синдром) – Зев диффузно гиперемирован, слизистая разрыхлена. - Синдром поражение глаз (светобоязнь, конъюнктивит, слезотечение) - Синдром экзантемы: на 4 день, На коже лица, туловища обильная розовая пятнисто-папулёзная сыпь, местами сливная. Не вакцинирован против кори. Типичность кори поставлена на основании смены периодов: катаральный, период высыпаний; этапность высыпаний, срок и появление сыпи (4 день от начала заболевания). Для подтверждения диагноза необходимо: - Серологический метод – РТГА и РПГА. Диагностическое значение имеет нарастание титра специфических антител к 3 неделе болезни (метод парных сывороток). Защитный титр в РТГА - 1:5, в РПГА - 1:10. - ИФА – обнаружение антител класса IgM (забор крови осуществляется на 4-5 день от момента появления сыпи), в ранние сроки болезни образуются IgG низкой авидности (менее 30-40%). молекулярно-биологический (ПЦР) - для идентификации возбудителя, определение РНК вируса в смыве носоглотки. гематологический метод - для уточнения остроты воспалительной реакции. Лечение. Госпитализация в боксированное отделение. Полупостельный режим. Обильное тѐплое питьѐ. Молочно- растительная диета. Симптоматическая терапия: дезинтоксикация 20-30 мл/кг/сут под контролем диуреза, антипиретические препараты парацетамол 10-15 мг/кг/сут при темп выше 38,5, сосудосуживающие капли в нос при необходимости – ксилометазоин по 1 кап в каждый носовой ход не более 3 дней. Фенистил с антиэкссудативной и противоалл целью Хлоргексидин спрей для обработки ротоглотки 3 раза в день Глазные капли – Офтальмоферон. Витамин а в больших дозах 4-5 дней!!! per os по 10 мг в сутки. Аскорбиновая кислота по 0,3-0,5 г в сутки. Противоэпид мероприятия. Подача экстренного извещения не позднее 12 часов после выявления больного. Госпитализация. По клиническим показаниям госпитализируются дети раннего возраста, больные со среднетяжѐлыми и тяжѐлыми формами заболевания. По эпидемиологическим показаниям – дети из закрытых детских учреждений, а также при отсутствии возможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства больного. Больных изолируют до 5-го дня от начала высыпаний, при при-соединении пневмонии – до 10-го дня. Контактные дети старше 1 года не болевшие, непривитые и не имеющие сведений о прививках должны быть привиты в течение пер-вых 3 дней после контакта. Непривитым детям с противопоказаниями к вакцинации, а также привитым с иммунодефицитом (не позднее 5 –го дня контакта) для профилактики вводят нормальный человеческий иммуноглобулин в дозе 0,25 мл/кг. Карантин в детских учреждениях накладывают на детей до 9 лет на 21 день. Дезинфекцию не проводят. Условия выписки: по выздоровлению. Допуск в коллектив: не ранее 5 дня с момента появления сыпи при гладком течении заболевания, при осложнѐнных формах – через 10 дней. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 61 [K002447] Основная часть Сотрудница женской консультации (медицинский регистратор), находясь в отпуске, пришла на работу со своим ребёнком 4 лет. Её подруга обратила внимание, что малыш «очень красный». Ребёнка раздели и выяснилось, что на лице, груди, спине, проксимальных отделах верхних конечностей у него есть ярко-розовая сыпь. Мальчика срочно увели домой, и мать вызвала врача-педиатра участкового. В это время в консультации в ожидании приёма находилось несколько беременных женщин. Из анамнеза жизни: ребёнок от первой беременности и родов, развивался соответственно возрасту, у специалистов на учёте не состоял. До 10 месяцев получил все прививки по календарю, в год перенёс острую кишечную инфекцию, госпитализировался в стационар, после чего мать отказывалась от всех последующих вакцинаций. Эпидемиологический анамнез: взрослые в семье здоровы, никуда не выезжали, две недели назад у них гостили родственники с ребёнком 5 лет, которые вернулись из поездки во Вьетнам. Врач-педиатр участковый осмотрел ребёнка через час. К этому времени у мальчика поднялась температура тела до 37,2°С, но он ни на что не жаловался, был активен, играл, съел всё за обедом. Состояние было расценено как удовлетворительное. Ярко-розовая сыпь распространилась и на нижние конечности. Элементы сыпи были пятнисто- папулёзными, размером до 0,5 см, не сливались, кожа без сыпи была обычной окраски. Особенно много элементов обнаруживалось на разгибательных поверхностях рук, ног, на ягодицах. Отмечалась небольшая заложенность носа и незначительное покраснение глаз. Врач пропальпировал задне-шейные и затылочные лимфатические узлы, эластичные, не спаянные с кожей, размером от 0,5 до 1,0 см. Дыхание в лёгких было везикулярным, ЧДД - 24 в минуту, тоны сердца ясные, ЧСС - 100 в минуту. При осмотре зева выявлялась умеренная гиперемия, зернистость задней стенки глотки, на мягком нёбе обнаруживалась энантема. Живот был мягким, печень и селезёнка не пальпировались, стул был утром, оформленный, мочился. Вопросы: Сформулируйте диагноз. Обоснуйте диагноз, укажите критерии тяжести. Составьте план дополнительного обследования, проведите трактовку предполагаемых результатов. Составьте и обоснуйте план лечения пациента. Перечислите профилактические мероприятия в очаге инфекции. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 61 [K002447] Краснуха, типичная, лѐгкая форма, гладкое течение. Период разгара. Диагноз сформулирован на основании - эпиданамнеза (контакт с прибывшим из Вьетнама две недели назад, сведениях об отсутствии прививок против краснухи). - темп 37,2 - катарального синдрома При осмотре зева выявлялась умеренная гиперемия, зернистость задней стенки глотки, на мягком нёбе обнаруживалась энантема - экзантемы. Одномоментное появление. Ярко-розовая сыпь распространилась и на нижние конечности. Элементы сыпи были пятнисто- папулёзными, размером до 0,5 см, не сливались, кожа без сыпи была обычной окраски. Особенно много элементов обнаруживалось на разгибательных поверхностях рук, ног, на ягодицах - лимфаденопатии задне-шейные и затылочные лимфатические узлы, эластичные, не спаянные с кожей, размером от 0,5 до 1,0 см. Критерии лѐгкой формы: субфебрильная температура тела, самочувствие ребѐнка не страдает. План доп обследования. - Вирусологический метод: изоляция вируса при посеве биологического материала на эмбриональные ткани. - Индикация РНК вируса краснухи в крови методом ПЦР - Серологические методы: нарастание титра антител к вирусу краснухи в РПГА, РСК, РН в 4 и более раз; - определение уровня спе-цифических IgМ и IgG в ИФА План лечения домашний режим; обильное дробное питьѐ; диета по возрасту. Этиотропного лечения не существует. Симптоматическое лечение: при затруднении носового дыхания – сосудосуживающие средства (Назол-беби, Називин и др.) При повышении температуры выше 38,5°С – жаропонижающие средства (Парацетамол, Ибупрофен). При легкой, стертой, формах краснухи с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот два раза в день в течение 7 дней Противоэпид мероприятия Больных изолируют до 7 дней от начала болезни. Ребенок с врожденной краснухой может быть источником инфекции в течении 12 мес! - Карантин в организованных детских коллективах накладыва-ют на 21 день с момента изоляции больного. Выявленные серонега-тивные лица не позднее 72 часов с момента контакта экстренно вакцинируются. - Беременные женщины, контактировавшие с больным красну-хой в первом триместре беременности, при неизвестном анамнезе подлежат серологическому обследованию на наличие антител к виру-су краснухи для решения вопроса о прерывании беременности. - Дезинфекция не проводится. Активную иммунизацию проводят в 12 месяцев живой ослаблен-ной краснушной вакциной, ревакцинацию – в 6 лет. Неспецифические меры профилактики включают раннее выявление и изоляцию источника инфекции на 5 дней с момента появления сыпи. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 62 [K002454] Основная часть Во время новогодних праздников к дежурному врачу-педиатру обратились родители девочки 5 лет с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, жидкий стул и позывы к акту дефекации. Анамнез жизни: девочка изредка болеет простудными заболеваниями, привита по возрасту. На диспансерном учёте не состоит. Эпидемиологический анамнез: врач выяснил, что накануне девочка вместе с родителями ела салат, купленный в супермаркете. У обоих родителей ночью был жидкий стул. Осмотр: состояние ребёнка средней тяжести. Температура тела - 38,1°С. Кожа чистая, влажная. Слизистая ротовой полости влажная, зев спокойный. Язык обложен желтоватым налётом. Патологии со стороны лёгких и сердечно-сосудистой системы не выявлено. Живот втянут, сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа, болезненная. Стул скудный, со слизью и зеленью, за прошедшее время был 5 раз. Вопросы: Сформулируйте предварительный диагноз. Обоснуйте свой диагноз, укажите критерии тяжести. Составьте план дополнительного обследования. Составьте и обоснуйте план лечения у данного пациента. Какие санитарно-эпидемиологические мероприятия должен осуществить врач- педиатр участковый? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 62 [K002454] Острая кишечная инфекция неустановленной этиологии (Дизентерия?) Гастроинтестинальная форма, колитический вариант, средней степени тяжести. Эксикоз 1 степени. Диагноз сформулирован - на основании эпиданамнеза (ели салат, купленный в супермаркете, подобная клиника у родителей). - жалобы жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, жидкий стул и позывы к акту дефекации - объективно. Живот втянут, сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа, болезненная. Стул скудный, со слизью и зеленью, за прошедшее время был 5 раз. Синдром дистального колита, с дегидратации, с интоксикации. План доп обследования. Бактериологическое исследование испражнений больного до начала этиотропной терапии (бак. посев). - Бактериологическое исследование фекалий на шигеллы, сальмонеллы, усл патоген флору (эшерихии, клостридии); - Выявление ДНК шигелл методом ПЦР; - Экспресс-диагностика с выявлением антигенов возбудителя: метод люминесцирующих антител; реакция угольной аггломерации. РПГА с комплексным дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках на 1 день и 7 день. - Ректороманоскопия (визуальное выявление шигеллезного прок-тосигмоидита) проводится крайне редко, по строгим показаниям у детей школьного возраста: а) при подозрении на хроническую дизентерию или для диффе-ренциальной диагностики с неспецифическим язвенным колитом; б) с целью диагностики атипичных (стертых) форм шигеллеза у пациентов из закрытых детских учреждений. - Параклинические исследования: а) в копрограмме: слизь, скопление лейкоцитов, эритроцитов и измененных эпителиальных клеток, отсутствие детрита; б) в периферической крови: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, ускоренная СОЭ. Лечение. Домашний режим. Диета с исключением экстраактивных веществ, цельного молока, продуктов, приводящих к газообразованию и усиливающих перистальтику кишечника. Пища должна быть механически обработана. Антибактериальная терапия (нитрофуранового ряда, курс 5-7 дней). 1 этап (первые 6 часов от начала лечения) – ликвидация водно-солевого дефицита, имеющегося до лечения. Регидрон, оралит, глюкосолан. 50-80 мл/кг необходимо ввести за 6 часов Приблизительно 500 мл. 500 : 6 = 80 мл каждый час 2 этап – поддерживающая терапия в количестве продолжающихся потерь жидкости с диурезом, дефекацией, температурой. В среднем, объем жидкости, вводимый на этом этапе составляет – 80-100 мл/кг в сутки. Продолжительность регидратации – до прекращения потерь жидкости. Основные принципы оральной регидратации: Дробное введение жидкости – 1-2 чайной – 1 столовой ложке (в зависимости от возраста) каждые 5-10 минут. Сочетание введения глюкозо-солевых растворов с бессолевыми растворами (вода). При проведении регидратации обязательны: • учет потерь жидкости со стулом, рвотными массами; • измерение температуры тела; • контроль диуреза. Энтеросорбенты (Диоктаэдрический смектит 1 пакет 3 раза в день, курс 3-5 дней). - спазмолитики (но-шпа, риабал, папаверин и др.) при выражен-ном болевом синдроме; - ферментные препараты (панкреатин, креон, панцитрат и др.); - пробиотики (препараты содержащие лактобактерин - на фоне антибактериальной терапии, бифидумбактерин – после ее окончания); Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении в эпидотдел Роспотребнадзора (уч. ф. №58). Регистрация данного случая в журнале регистрации инфекционных заболеваний (уч. ф. №60-леч). Медицинский контроль за контактными в течение 7 дней (рѐбенка с дисфункцией кишечника необходимо изолировать и провести бактериологическое исследование кала). В очаге проводят текущую дезинфекцию. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 63 [K002455] Основная часть Ребёнок 6 лет заболел остро. Вечером после возвращения из детского сада пожаловался на боли в горле, головную боль. Температура тела - 38,6°С. На фоне приёма суспензии Панадола температура тела снизилась до 37,5°С. На следующий день температура тела оставалась повышенной в пределах 38,0-38,5°С, сохранялись боли в горле, отмечалась однократная рвота, родители заметили сыпь. Вызван врач-педиатр участковый. Анамнез жизни не отягощён. Вакцинация проведена в соответствии с Национальным календарём. Эпидемиологический анамнез: старший брат проходит лечение по поводу ангины. Осмотр: состояние ребёнка средней тяжести. Беспокоен, капризен, жалуется на боли в горле с обеих сторон. На коже лица, туловища, конечностей обильная мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи со сгущением в естественных складках, элементы не сливаются между собой. Носогубный треугольник бледен, свободен от сыпи. Кожа сухая, отмечается белый дермографизм. Увеличены подчелюстные лимфоузлы. Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. В зеве яркая отграниченная гиперемия слизистой дужек, миндалин. Миндалины гипертрофированы до II степени, в лакунах наложения желтоватые. Температура тела - 38,4°С. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 100 в минуту. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык обложен белым налётом. Живот доступен пальпации, мягкий, безболезненный, печень не увеличена, селезёнка не пальпируется. Стул оформленный, без примесей, мочеиспускание не нарушено. |