Задача 1 K000011. Основная часть
 Скачать 1.22 Mb.
|
|
Вопросы: Поставьте клинический диагноз с указанием периода болезни. Проведите обоснование выставленного диагноза. Опишите дальнейшее течение заболевания. Составьте план лечения больного. Составьте план профилактических мероприятий в семье больного. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 32 [K000513] Корь. Типичная, среднетяжелая форма, гладкое течение. Период высыпаний. Диагноз выставлен на основании следующих данных: субфебрильная температура тела, признаки катара верхних дыхательных путей, кашель; характера высыпаний (сыпь появилась на четвѐртый день заболевания на лице, шее- этапность высыпаний), пятнисто-папулѐзная на неизменѐнном фоне кожи, ребѐнок не привит. - Интоксикационный синдром температура до 37,8°С - Синдром поражение респираторного тракта (катаральный синдром) – В зеве умеренная разлитая гиперемия, из носа слизистое отделяемое, кашель сухой - Синдром поражение глаз катаральный конъюнктивит, светобоязнь - Синдром экзантемы: появилась на 4 день. На лице, шее, верхней части туловища крупная розовая пятнисто-папулёзная сыпь. На лице сыпь имеет тенденцию к слиянию. - данных анамнеза: заболевание началось неделю назад с синдрома интоксикации (повышение температуры до 38,5°С), катарального синдрома (кашель, насморк), сохраняющихся в течение 4-5 дней, с присоединением явлений конъюнктивита, синдрома экзантемы. - ребенок от кори не привит На 5 день болезни (2 день распространения сыпи) сыпь распространится на туловище и руки, на 6 день – на ноги (этапность высыпаний) Период высыпаний: продолжается 3-4 дня. Характеризуется максимальной выраженностью лихорадки, интоксикационного, катарального синдромов. - с окончанием высыпания температура падает до нормальных цифр. Период пигментации: продолжительность 7-14 дней. Сыпь увядает, появляется пигментация и отрубевидное шелушение на коже, которые сохраняются 2-3 недели. Лечение. 3. Госпитализация в боксированное отделение. Полупостельный режим. Обильное тѐплое питьѐ. Молочно- растительная диета. Симптоматическая терапия: • дезинтоксикация 20-30 мл/кг/сут под контролем диуреза, • антипиретические препараты парацетамол 10-15 мг/кг/сут при темп выше 38,5, • сосудосуживающие капли в нос при необходимости – ксилометазоин по 1 кап в каждый носовой ход не более 3 дней. • Фенистил с антиэкссудативной и противоалл целью • Хлоргексидин спрей для обработки ротоглотки 3 раза в день • Глазные капли – Офтальмоферон. • Витамин а в больших дозах 4-5 дней!!! per os по 10 мг в сутки. • Аскорбиновая кислота по 0,3-0,5 г в сутки. Изоляция больного в отдельную комнату. Экстренное извещение в органы Санэпиднадзора в течение 12 часов. Больных изолируют до 5-го дня от начала высыпаний. За лицами, общавшимися с больными корью, устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с момента выявления. Контактные дети старше 1 года не болевшие, непривитые и не имеющие сведений о прививках должны быть привиты в течение пер-вых 3 дней после контакта. Непривитым детям с противопоказаниями к вакцинации, а также привитым с иммунодефицитом (не позднее 5 –го дня контакта) для профилактики вводят нормальный человеческий иммуноглобулин в дозе 0,25 мл/кг. Дезинфекцию не проводят СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 33 [K000515] Основная часть Ребёнок 5 лет (масса тела – 24 кг), посещающий детский сад, заболел с повышения температуры тела до 38,5°С. На 2 день заболевания мать заметила маленькие, единичные красные папулы лице и туловище. Утром на следующий день элементов сыпи стало больше, они распространились по всему телу, появились на волосистой части головы. Весь день сохранялась высокая температура тела. На следующий день мать вызвала врача- педиатра участкового на дом. Пришедший на вызов врач-педиатр участковый расценил состояние ребёнка как среднетяжелое. Температура тела – 38,4°С. Ребёнок вялый, отказывается от еды. Пьет неохотно – жалуется на боль в горле при глотании. На коже туловища, лица, конечностях, волосистой части головы имеются полиморфные элементы сыпи в виде папул, пузырьков. Отмечается выраженный зуд кожи. Слизистые оболочки ротовой полости ярко гиперемированы, на твердом нёбе отмечаются единичные афты. Пальпируются периферические лимфоузлы II-III размеров, эластичные, безболезненные. В лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. ЧД – 26 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичны. ЧСС – 104 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у рёберного края. Селезёнка не пальпируется. Физиологические отправления в норме. Менингеальной и очаговой симптоматики нет. Вопросы: Поставьте диагноз. Кто в данном случае явился источником инфекции для ребёнка? Обоснуйте свой ответ. Перечислите возможные осложнения данного заболевания. Где должен лечиться больной? Составьте план лечения больного. Составьте план противоэпидемических мероприятий в детском саду. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 33 [K000515] Ветряная оспа, типичная, средней степени тяжести, гладкое течение. Период высыпаний. Источник инфекции. Ветряная оспа - летучая инфекция. Вирус легко распространя-ется с током воздуха на большие расстояния от источника инфекции по вентиляционной системе, лестничным клеткам с этажа на этаж. Поэтому прямой контакт с больным не обязателен. - Восприимчивость к ветряной оспе всеобщая; чаще болеют дети дошкольного возраста. - Источником инфекции являются больные ветряной оспой и опоясывающим лишаем. - Пути передачи инфекции – воздушно-капельный и перинаталь-ный. Осложнения: Ветряная оспа, как правило, протекает легко и без осложнений. Редким типичным осложнением заболевания следует считать атаксический энцефалит (атаксия, шаткая походка, интенционный тремор), развивающийся на 5-8 день сыпи. В отличие от других энцефалитов, регистрируемых при экзантемных инфекциях, протекает всегда благоприятно и чаще всего не требует специального лечения. Наиболее часто диагностируются кожные поражения в результате инфицирования элементов сыпи: возникновение очагов нагноения, абсцессов, флегмон. Высыпания на слизистой оболочке глаза могут осложняться конъюнктивитом или воспалением роговой оболочки глаза (кератитом), который может привести к слепоте. При осложнении ветряной оспы инфекцией вторичного типа возможно попадание патогенной флоры в кровеносные и лимфатические пути и развитие лимфаденита, вторичной бактериальной пневмонии, сепсиса. Серьезным осложнением ветрянки у детей является ветряночная пневмония, которая характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью. Возможно развитие миокардита, поражения почек (нефрит) или печени (гепатит), суставов (артрит). Учитывая среднюю степень тяжести заболевания и отсутствие осложнений, госпитализация не показана, лечение в домашних условия. Обильное теплое дробное питье. Диета по возрасту (механически, термически и химически щадящее питание). Гигиенические мероприятия: чистое нательное и постельное бельѐ, общие ванны со слабым раствором перманганата калия. Этиотропное лечение: не показано (только при тяжѐлых формах заболевания). Местно Туширование элементов сыпи на коже и слизистых спиртовыми растворами красителей (бриллиантовый зеленый или метиленовый синий), раствором перманганата калия. При поражении слизистых - туалет полости рта, полоскание раствором фурацилина после каждого приема пищи. При повышении температуры выше 38,5°С жаропонижающие средства (Парацетамол, Ибупрофен). Противоэпидемические мероприятия. - Больных изолируют до 5-го дня от момента появления послед-них высыпаний. - Карантин на 21 день накладывают в организованных коллекти-вах на детей первых 3 лет жизни, контактировавших с больным ветря ной оспой или опоясывающим лишаем, при точно установленном сро-ке контакта – изоляция с 11 по 21 день. - Постэкспозиционная профилактика (введение Varicella-Zoster-Ig или нормального человеческого иммуноглобулина в первые три дня после контакта) показана: а) детям с иммунодефицитными состояниями; б) новорожденным от матерей, заболевших ветряной оспой за 5 дней до родов или в течение 2 дней после родов; в) недоношенным детям, родившимся от матерей, не имеющих сведений о перенесенной ветряной оспе; Дезинфекцию в очагах не проводят. В помещениях проводится ультрафиолетовое облучение, влажная уборка, усиливается режим проветривания. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 34 [K001045] Основная часть На приёме у врача-педиатра участкового мать с ребёнком 3 лет с жалобами на боль в горле, слюнотечение, нарушение глотания и затруднённое дыхание. Из анамнеза известно, что ребёнок заболел внезапно, на фоне полного здоровья, появились лихорадка и боли в горле. Температура тела фебрильная (до 40°С). Через 2 часа присоединилось затруднение дыхания. Объективно: состояние ребёнка средней тяжести, температура тела – 38,8°С. Ребёнок капризен и возбужден. Кожные покровы бледные, отмечается акроцианоз. Отмечается слюнотечение, ребёнок отказывается от еды и питья. Голос приглушённый (как будто больной разговаривает «с положенным в рот горячим картофелем»). Лёгкое покашливание. Болезненная пальпация остова гортани. Дыхание затруднено, инспираторная одышка, частота дыхания – 40 в 1 минуту, определяется втяжением над- и подключичных ямок, межрёберных промежутков, частота сердечных сокращений – 140 в 1 минуту, АД – 100/60 мм рт.ст. При фарингоскопии: умеренная гиперемия задней стенки глотки, виден ярко гиперемированный, увеличенный в размерах, инфильтрированный надгортанник. Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Укажите наиболее вероятную этиологию данного заболевания. Определите тактику лечения пациента. Препарат какой группы Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте выбор. У ребёнка при бактериологическом анализе мазка из глотки определили гемофильную палочку типа – Б (Haemophilus influenzae тип b (Hib)). Ребёнок не привит от гемофильной инфекции. Какова Ваша дальнейшая тактика? Обоснуйте Ваш выбор. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 34 [K001045] Эпиглоттит. Стеноз гортани 2-3 степени. Диагноз «эпиглоттит» установлен на основании: жалоб (боль в горле, слюнотечение, нарушение глотания и затруднѐнное дыхание); анамнестических данных (внезапное начало заболевания, температура тела фебрильная до 40°С, через 2 часа присоединилось затруднение дыхания); объективных данных (состояние ребѐнка средней тяжести, температура тела 38,8°С, кожные покровы бледные, отмечается акроцианоз, отмечается слюнотечение, голос приглушѐнный, лѐгкий кашель, болезненная пальпация остова гортани, дыхание затруднено, инспираторная одышка; при фарингоскопии – умеренная гиперемия задней стенки глотки, виден ярко гиперемированный увеличенный в размерах, инфильтрированный надгортанник). Диагноз «стеноз гортани» (стадия субкомпенсации) установлен на основании: жалоб на затруднѐнное дыхание; объективных данных (кожные покровы бледные, отмечается акроцианоз, дыхание затруднено, инспираторная одышка, частота дыхания 40 в 1 минуту – норма 25-30, определяется втяжением над- и подключичных ямок, межрѐберных промежутков, частота сердечных сокращений – 140 в 1 минуту – норма 100-110, АД 100/60 мм рт.ст.). Голос приглушённый. Этиология заболевания традиционно (> 90%) связана с самым частым возбудителем - гемофильной палочкой типа B (Hib). Однако, в связи с широко проводимой вакцинацией, роль этого возбудителя уменьшилась. После гемофильной палочки и бета-гемолитического стрептококка наиболее значимыми возбудителями являются Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, Pseudomonas, Candida albicans (у иммунокомпрометированных детей), Klebsiella pneumoniae. Хотя вирусы обычно не вызывают эпиглоттит, вирусная инфекция может вызвать бактериальную суперинфекцию. К вирусным возбудителям относятся вирус простого герпеса (HSV), вирус парагриппа, вирус ветряной оспы (ВВО), вирус иммунодефицита человека и вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ). Ветряная оспа часто сочетается с суперинфекцией, вызванной группой бета-гемолитических стрептококков. Неинфекционные причины: - термические и химические повреждения вследствие приема горячей пищи или проглатывания препаратов бытовой химии; - травмы, вызываемые слепым касанием пальца при попытке удалить инородное тело из глотки; - отек Квинке; - гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз; - острая лейкемия; - лимфопролиферативные заболевания. Госпитализация больного в стационар. 1. Терапия должна быть начата с ингаляции 100% кислородом через маску или носовые канюли. 2. Рекомендован аппаратный мониторинг и периодическая оценка необходимости эндoтрахеальной интубации. 3. При остановке дыхания искусственная вентиляция легких должна быть начата немедленно мешком Амбу через маску 100% О2. Длинный медленный вдох является наилучшим режимом вентиляции через маску. При отсутствии экскурсии грудной клетки во время вентиляции через маску, допустима быстрая эндотрахеальная интубация. Крикоконикотомия выполняется после неудачных попыток эндотрахеальнoй интубации или при невозможности ее проведения на любом этапе оказания помощи. Антибактериальная терапия подбирается эмпирически. Введение антибиотиков парентеральное. Длительность курса 7-10 дней. Регидратация у интубированных пациентов производится путем в/в инфузии, с последующим ранним переходом на зондовое кормление. Через небулайзер в остром периоде проводится лечение гормональными препаратами (будесонид), бронхолити-ками (ипратропия бромидом, а также ипратропия бромид + фенотерол), муколитиками (амброксола гидрохлорид) Антипиретики применяются по показаниям. Необходима вакцинация против гемофильной инфекции. Прививка от гемофильной инфекции в настоящее время считается надѐжным и безопасным средством профилактики заболевания. Вакцинации от гемофильной инфекции подлежат дети от 3 месяцев до 5 лет, дети старше 5 лет в вакцинации не нуждаются, т.к. обладают достаточно стойким иммунитетом. В России прививка проводится вакцинами: Акт-Хиб (Франция), Хиберикс (Англия). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 35 [K001046] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть На приёме у врача-педиатра участкового мать с мальчиком 7 лет с жалобами на повышение температуры тела до 39,0°С, боль в горле, усиливающуюся при глотании. Заболел утром. Температура тела повысилась до 39,0°С, появилась боль в горле. Объективно: температура тела ребёнка – 39,0°С, кожные покровы бледные, пальпируются увеличенные подчелюстные лимфатические узлы с обеих сторон, чувствительные при пальпации. При фарингоскопии определяется яркая гиперемия глотки, увеличение нёбных миндалин, на них видны жёлтые точки (нагноившиеся фолликулы). Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Определите тактику лечения пациента. Препарат какой группы Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте выбор. Перечислите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференцированный диагноз в данной ситуации. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 35 [K001046] Острая фолликулярная ангина, средней степени тяжести, гладкое течение. Диагноз «двухсторонняя фолликулярная ангина» установлен на основании: - жалоб больного (повышение температуры тела 39,0 °С, боль в горле, усиливающуюся при глотании); Основные синдромы стрептококкового тонзиллита (ангины): - интоксикационный синдром (повышение температуры тела до 39,0°С - синдром поражения ротоглотки - яркая гиперемия глотки, увеличение нёбных миндалин, на них видны жёлтые точки (нагноившиеся фолликулы). - синдром лимфаденита - пальпируются увеличенные подчелюстные лимфатические узлы с обеих сторон, чувствительные при пальпации План доп обследования. - Мазок из глотки на микрофлору и токсигенные штаммы коринобактерий дифтерии для диф д, определение чувствительности к антибиотикам необходимо для проведения дифференциальной диагностики и выбора курса адекватной антибактериальной терапии. - Общий анализ крови для определения характера воспаления. лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ указывают на бактериальную этиологию инфекции; - Общий анализ мочи для исключения осложнений со стороны мочевыделительной системы. - бактериологический метод имеет значение для подтверждения диагноза при выделении βгемолитического стрептококка в посевах слизи из ротоглотки; - определение титра антистрептолизина –О, антител против ДНК-азы и других ферментов, в т.ч. антитоксинов стрептококка; - реакция коагглютинации является наиболее перспективным методом экспресс-диагностики, позволяющим выявить антиген гемолитического стрептококка в материале из любого очага в течение 30 мин. Тактика лечения. Амбулаторно. Показания к госпитализации: Наличие модифицирующих факторов риска в течении болезни: - ранний возраст ребенка; - пороки развития сердца и сосудов; - энцефалопатия; - иммунодефицитные состояния; Тяжелые формы болезни; Эпидемиологические показания – из закрытых коллективов, общежитий, социально неблагополучных семей. Обязательной госпитализации подлежат больные: с тяжелыми и среднетяжелыми формами инфекции; при невозможности осуществления изоляции и надлежащего ухода за пациентами на дому; из семей, где имеются лица, работающие в детских дошкольных образовательных организациях, хирургических и родильных отделениях, детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях - при невозможности их изоляции от больного. Больных госпитализируют в боксы или маломестные палаты при условии одновременного заполнения таковых с целью профилактики реинфекции реконвалесцентов. щадящая диета(молочно-растительная, витаминизированная); Назначение антибиотиков – защищенные пенициины Амоксициллин+ клавулановая кислота, макролиды - Эритромицин, Азитромицин, Кларитромицин Обильное теплое питье Парацетамол 10-15 мг/кг при повышении темп 38,5 Хлоргексидин, Гексорал для обработки ротоглотки Диф д: Дифтерия – острое инфекционное заболевание бактериальной природы, характеризующееся развитием фибринозного воспаления в области внедрения возбудителя. - дифтерия ротоглотки (локализованная, распространенная, субтоксическая, токсическая и гипертоксическая); - дифтерийный круп (локализованный круп гортани, распространенный круп при поражении гортани и трахеи и нисходящий круп при распространении на бронхи); - дифтерия носа, половых органов, глаз, кожи; - комбинированное поражение различных органов. Начало заболевания – острое, поднимается температура тела до фебрильных цифр Лихорадка длится 2-3 дня, ко второму дню налет на миндалинах, фибринозный, приобретает перламутровый блеск. Налеты снимаются тяжело, оставляя после снятия участки кровоточащей слизистой, а на следующие сутки очищенное место вновь покрывается пленкой фибрина. Воспаление миндалин и регионарный лимфаденит могут быть как односторонними, так и двусторонними. Лимфоузлы поражаются несимметрично. Токсическая дифтерия II и III степени может способствовать интенсивному отеку ротоглотки, препятствующему дыханию. Первая степень характеризуется отеком, ограничивающимся серединой шеи, при второй степени он доходит до ключиц и при третьей - распространяется далее на грудь, на лицо, заднюю поверхность шеи и спину. Больные отмечают неприятный гнилостный запах изо рта, изменение тембра голоса. Инф мононуклеоз - характеризующуюся преимущественным поражением ротоглотки и лимфоузлов, селезенки и печени. Специфическим признаком заболевания является появление в крови характерных клеток – атипичных мононуклеаров. Возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна-Барр, относящийся к семейству герпесвирусов Увеличение лимфоузлов возможно обнаружить практически в любой доступной для пальпаторного исследования группе, чаще всего поражаются затылочные, заднешейные и подчелюстные узлы. На ощупь лимфоузлы плотные, подвижные, безболезненные (либо болезненность выражена слабо). Иногда может отмечаться умеренный отек окружающей клетчатки. В разгар заболевания у большинства больных развивается гепатолиенальный синдром – печень и селезенка увеличены Скарлатина представляет собой острую инфекцию с преимущественным поражением ротоглотки, выраженной интоксикацией и характерной экзантемой. При глотании отмечается болезненность в горле, осмотр зева выявляет выраженную гиперемию миндалин (значительно более интенсивную, чем при ангине), дужек язычка, задней стенки глотки, мягкого неба (так называемый «пылающий зев»). При этом гиперемия слизистой оболочки четко ограничена местом перехода мягкого неба в твердое. Характерная мелкоточечная сыпь возникает в первый-второй день заболевания. На фоне общей гиперемии, на кожных покровах лица и верхней части туловища (а в последующем и на сгибательных поверхностях рук, боках, внутренней поверхности бедер) возникают более темные точки, сгущаясь на кожных складках и в местах естественных сгибов (локтевой сгиб, пах, подмышечная ямка) и образуя темно-красные полосы (симптом Пастиа). |