Задача 1 K000011. Основная часть
 Скачать 1.22 Mb.
|
|
Основная часть У ребёнка 3 лет заболевание началось остро с повышения температуры тела до 38,5°С, рвоты, разжиженного стула. Был вызван врач-педиатр участковый, который назначил лечение Нифуроксазидом. В течение последующих 2 дней состояние ребёнка было без динамики, сохранялись субфебрильная температура и разжиженный стул до 4-5 раз в сутки, стойкая тошнота, периодическая рвота (2-3 раза в сутки), умеренные боли в животе. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что мать ребёнка связывает заболевание с употреблением плохо прожаренной яичницы. При осмотре температура тела – 38,2°С, ЧСС – 140 в минуту, ЧД – 40 в минуту. Кожные покровы чистые, бледные. Эластичность и тургор тканей сохранены. Отмечаются сухость слизистых оболочек ротовой полости, жажда. Язык сухой, обложен белым налётом. В лёгких – везикулярное дыхание. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Живот несколько вздут, все отделы доступны пальпации, выраженное урчание по ходу толстого кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 2 см из-под рёберной дуги по среднеключичной линии, селезёнка – на 0,5 см. Стул за сутки – 5 раз, жидкий, зловонный, непереваренный, типа «болотной тины» со слизью. Мочеиспускание не нарушено. При осмотре была однократная необильная рвота. Менингеальные знаки отрицательные. В общем анализе крови: эритроциты – 3,8×1012/л, гемоглобин – 120 г/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 16,6×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 42%, лимфоциты – 36%, моноциты – 12%, эозинофилы – 2%, СОЭ – 18 мм/ч. Вопросы: Сформулируйте диагноз. Определите тяжесть заболевания у ребёнка. Определите наиболее вероятную причину развития заболевания у ребёнка и обоснуйте свой ответ. Составьте план обследования для уточнения этиологии заболевания. Составьте план лечения больного. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 19 [K000497] Острая кишечная инфекция неустановленной этиологии (Сальмонеллѐз?) Гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести. Эксикоз 1 степени. Средняя степень тяжести. Выставлена на основании выраженности симптомов интоксикации (температура тела 38,2°С, ЧСС – 140 в минуту, ЧД – 40 в минуту, Сердечные тоны приглушены,); кратности стула (5 раз в сутки), периодическая рвота (2-3 раза в сутки); данных лабораторных анализов (лейкоциты – лейкоцитоз, повышено СОЭ).
Этиология заболевания – сальмонеллы. Критерии диагностики Анамнестические - Употребление инфицированных пищевых продуктов (мясо-молочные продукты, яйца и т.д.) за несколько часов до начала заболе-вания. - Синдром гастроэнтерита, гастроэнтерита. Характерный стул по типу "болотной тины" План обследования для уточнения этиологии заболевания. бак исследование фекалий на условно-патогенную флору (клостридии, эщерихии) и сальмонеллы, шигеллы. РНГА с сальмонеллезным диагностикумом в парных сыворотках при поступлении и через 7 дней (нарастание титра АТ) выявления ДНК сальмонеллы в фекалиях методом ПЦР Параклинические методы диагностики имеют вспомогательное значение. В общем анализе крови выявляется лейкопения или лейко-цитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Копрограмма при сальмонеллезе не имеет специфических особенностей, в большинстве случаев выявляют признаки мальабсорбции. План лечения. Госпитализация в инфекционное отделение.Стол 4, постельный режим в остром периоде. Оральная регидратация проводится в 2 этапа. 1 этап (первые 6 часов от начала лечения) – ликвидация водно-солевого дефицита, имеющегося до лечения. Регидрон, оралит, глюкосолан. 50-80 мл/кг необходимо ввести за 6 часов Приблизительно 500 мл. 500 : 6 = 80 мл каждый час 2 этап – поддерживающая терапия в количестве продолжающихся потерь жидкости с диурезом, дефекацией, температурой. В среднем, объем жидкости, вводимый на этом этапе составляет – 80-100 мл/кг в сутки. Продолжительность регидратации – до прекращения потерь жидкости. Основные принципы оральной регидратации: Дробное введение жидкости – 1-2 чайной – 1 столовой ложке (в зависимости от возраста) каждые 5-10 минут. Сочетание введения глюкозо-солевых растворов с бессолевыми растворами (вода). При проведении регидратации обязательны: • учет потерь жидкости со стулом, рвотными массами; • измерение температуры тела; • контроль диуреза. Ферментные препараты креон Энтеросорбенты: Диэктаэдрический смектит Пробиотики (бифидумбактерин, аципол, линекс) Комплексный иммунный препарат (КИП). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 20 [K000498] Основная часть Ребёнок 3 лет заболел остро, когда появились температура 38,0°С, недомогание, слизистое отделяемое из носа, покашливание. В течение суток лихорадил до 39,5°С, жаловался на боли в животе. К концу первых суток появился жидкий стул, сначала кашицеобразный калового характера, затем водянистый, обильный, без патологических примесей. При осмотре на 2 сутки заболевания: температура – 37,4°С, вялый, бледный. От еды и питья отказывается. Слизистая оболочка ротовой полости и язык сухие. В зеве: гиперемия дужек, задней стенки глотки. Из носа необильное слизистое отделяемое. Со стороны сердца и лёгких без патологии. Пульс – 120 в минуту, АД – 95/60 мм рт.ст., ЧДД – 26 в минуту. Живот сильно вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии и околопупочной области, при пальпации отмечаются громкое урчание, шум «плеска», слышимые на расстоянии. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезёнка не увеличены. Стул за прошедшие сутки – 5 раз, жидкий, жёлтый, водянистый, пенистый, обильный, неприятного запаха, без патологических примесей. 2 раза была рвота. Мочится обычно. Менингеальные знаки отрицательные. Из эпидемиологического анамнеза: выяснено, что в детском саду, который посещает ребёнок, есть ещё 2 случая подобного заболевания. В общем анализе крови: эритроциты – 3,8×1012/л, гемоглобин – 128 г/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 4,7×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 38%, лимфоциты – 53%, моноциты – 8%, СОЭ – 10 мм/ч. Вопросы: Сформулируйте клинический диагноз. Определите тяжесть заболевания у ребёнка. Укажите методы верификации этиологического фактора. Составьте план лечения больного. Укажите меры профилактики заболевания. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 20 [K000498] Ротавирусный гастроэнтерит, средней степени тяжести. Токсикоз с эксикозом 1 степени. Средняя степень тяжести выставлена на основании выраженности симптомов интоксикации (фебрильная, через сутки – субфебрильная температура, отказ от еды); кратности стула (5 раз в сутки) и рвоты (2 раза в день); Пульс – 120 в минуту, АД – 95/60 мм рт.ст., ЧДД – 26.
3. Вирусологические методы - Обнаружение ротавируса в фекалиях с помощью электронной микроскопии; - выделение вируса из носоглоточных смывов, фекалий, крови. Эксспресс-методы - обнаружение АГ вируса в фекалиях в иммунохроматографиче-ском тесте, методом латекс-агглютиннации; - Обнаружение ДНК/РНК вирусов в фекалиях методом ПЦР. Серологические методы - Нарастание титра антител в крови в ИФА, РСК, РТГА и др. ре-акциях в 4 и более раз в динамике заболевания. Параклинические методы - В периферической крови на высоте заболевания отмечается лейкопения с лимфоцитозом, СОЭ не меняется. 4.Лечение в амбулаторных условиях. Показания к госпитализации - Тяжелые форм болезни ( дети первых месяцев жизни); - эпидемиологические показания (дети из закрытых детских кол-лективов). Постельный режим в течение периода лихорадки. • Индивидуальные и одноразовые средства по уходу. • Гигиеническая обработка слизистых полости рта Дробное питание с исключением молочных продуктов, овощей и фруктов. Оральная регидратация проводится в 2 этапа. 1 этап (первые 6 часов от начала лечения) – ликвидация водно-солевого дефицита, имеющегося до лечения. Регидрон, оралит, глюкосолан. 50-80 мл/кг необходимо ввести за 6 часов Приблизительно 500 мл. 500 : 6 = 80 мл каждый час 2 этап – поддерживающая терапия в количестве продолжающихся потерь жидкости с диурезом, дефекацией, температурой. В среднем, объем жидкости, вводимый на этом этапе составляет – 80-100 мл/кг в сутки. Продолжительность регидратации – до прекращения потерь жидкости. Основные принципы оральной регидратации: Дробное введение жидкости – 1-2 чайной – 1 столовой ложке (в зависимости от возраста) каждые 5-10 минут. Сочетание введения глюкозо-солевых растворов с бессолевыми растворами (вода). При проведении регидратации обязательны: • учет потерь жидкости со стулом, рвотными массами; • измерение температуры тела; • контроль диуреза. Полиферментативные средства (панкреатин, мезим-форте) Энтеросорбенты (Диоктаэдрический смектит 1 пакет 3 раза в день, курс 3-5 дней). Ферменты. Пробиотики (курс 7-10 дней). линекс, лактобактерин, бифидумбактерин 5. Специфическая профилактика – в РФ в национальный прививочный календарь не входит. Для специфической профилактики ротавирусной инфекции в 2013 году в Российской Федерации зарегистрирована живая пероральная пентавалентная вакцина РотаТек (MSD, США), которая содержит 5 реассортантных штаммов человеческого и бычьего ротавирусов. Показанием к применению вакцины является специфическая профилактика ротавирусной инфекции. Курс иммунизации состоит из введения 3-х доз вакцины РотаТек с интервалом 4 недели. Неспецифическая профилактика складывается из: изоляции больного; наблюдения за контактными в течение 7 дней (с осмотром, опросом, термометрией и контролем стула); раннее выявление, изоляция и лечение больных; соблюдение мер личной гигиены. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 21 [K000499] Основная часть Ребёнок 5 лет (вес – 25 кг) заболел остро в 5 часов утра, когда внезапно появились обильная рвота и водянистый стул. В течение нескольких часов стул повторился 4 раза, был обильный. Появились судороги в икроножных мышцах, обморочное состояние. Из анамнеза было выяснено, что ребёнок накануне заболевания вернулся из туристической поездки в Индию, где находился с родителями в течение 7 дней. При осмотре ребёнок заторможен, на вопросы отвечает медленно. Температура – 36,1°С, руки и ноги холодные на ощупь. Кожные покровы бледные с серым оттенком, цианоз губ, акроцианоз. Глаза запавшие. Слизистая оболочка рта сухая, гиперемирована. Язык обложен белым налётом, сухой. Тургор мягких тканей и эластичность кожи снижены. Дыхание поверхностное, до 30 в минуту, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Тоны сердца очень глухие, ритмичные. На верхушке сердца выслушивается мягкий систолический шум. ЧСС – 140 в минуту. Пульс слабого наполнения и напряжения, АД – 80/40 мм рт.ст. Живот втянут, при пальпации умеренно болезненный в околопупочной области. Печень, селезёнка не пальпируются. При осмотре были обильная рвота «фонтаном» и жидкий водянистый обильный стул по типу «рисового отвара» без патологических примесей. Диурез снижен. Вопросы: Сформулируйте клинический диагноз. Проведите обоснование клинического диагноза. Какова Ваша тактика по ведению больного? Укажите методы исследования для подтверждения диагноза. Составьте план противоэпидемических мероприятий в семье больного. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 21 [K000499] Холера типичная, тяжелая форма. Токсикоз с эксикозом 2 степени. Диагноз «холера» выставлен на основании - эпидемиологического анамнеза (поездка в эндемичную по заболеванию страну – Индию); - клинических данных (острое начало заболевания с отсутствием температурной реакции, рвота фонтаном, водянистый характер диареи, наличие признаков обезвоживания и дисэлектролитемии (судороги), характера стула (водянистый, типа «рисового отвара»); - данных копрограммы (стул жидкий, бело-жѐлтого цвета, лейкоциты – нет, эритроциты – нет, слизь – нет); Токсикоз с эксикозом 3 степени выставлен на основании
Госпитализация в инфекционное отделение для больных с особо опасными инфекциями. Стол 4. Эритромицин, 12.5мг/кг/ через 6 часов в течение 3-х дней или Азитромицин, 20 мг/кг, в разовой дозе, но не более 1 г Ципрофлоксацин суспензия или таблетки, 20мг/кг, в разовой дозе или доксициклин, суспензия или таблетки, 2-4мг/кг в 2 приема. при дегидратации III-IV степени инфузионная терапия начинается уже во время транспортировки больного путем внутривенного или орального введения жидкости; используют стандартные солевые растворы: трисоль, дисоль: Методика расчета жидкости при парентеральной регидратации. Способ 1 – ориентировочный (по J.L.Dennis):
Способ 2 – точный. ОЖ=ФП+ПП+ДЖ где: ОЖ – общий объем суточной жидкости, ФП – физиологическая потребность, ПП – патологические потери, ДЖ – дефицит жидкости (развившийся со времени заболевания до госпитализации в стационар) Потребность в воде (мл/кг в сутки) 100 мл/кг Объем жидкости для возмещения патологических потерь
Жидкость возмещения дефицита жидкости 1 –ая степень эксикоза – 50 мл/кг 2-ая степень эксикоза – 75-100 мл/кг 3-ая степень эксикоза – 100 мл/кг. Объем жидкости для внутривенного введения зависит от степени обезвоживания: при при 3-й степени – 2/3 от общего объема жидкости. Инфузию проводят с постоянным получасовым контролем пульса и АД для своевременной коррекции скорости введения растворов; при появлении возможности глотания инфузионную терапию дополняют оральной регидратацией в объеме 5 мл/кг/ч. Выписка после 3 бак исследований испражнений с отрицательным результатом спустя 24-36 ч после отмены аб. Бактериологическое исследование испражнений (трехкратное): посев испражнений на питательные среды для выделения чистой культуры холерных вибрионов. Результат бактериологического исследования с определением возбудителя и оценкой его морфологических, культуральных, биохимических и антигенных свойств может быть получен не ранее чем через 36 часов. При наличии рвоты – бактериологическое исследование рвотных масс – посев рвотных масс на питательные среды для выделения чистой культуры холерных вибрионов. РНГА крови со специфическими антигенными диагностикумами – исследование проводится двукратно с интервалом в 5-7 дней. Диагностическое значение имеет нарастание титров антител в 2-4 раза при повторной реакции. ИФА, иммунофлюоресцентный метод – определение титра вибриоцидных антител или антитоксинов. ПЦР фекалий – обнаружение нуклеиновых кислот Vibrio cholerae ОАК (увеличение гематокрита), ОАМ (олигоанурия), б/х крови гипоК, гипоCl, увел креат и мочевины) Копрограмма кал мутно белый, жидкий с хлопьями, без запаха, слизь +++, фибрин. Экстренное извещение в Госсанэпиднадзор о выявленном случае заболевания в течение 12 часов. - госпитализация больных холерой, вибриононосителей и больных с диареей и рвотой, обезвоживанием III-IV степеней в инфекционныйгоспиталь; - эпидемиологическое обследование очагов холеры; - выявление, изоляция (медицинское наблюдение), трехкратное бактериологическое обследование на холеру и экстренная профилактика контактировавших с больными холерой (вибриононосителями) и лиц, находившихся в одинаковых условиях по риску инфицирования (общие факторы передачи возбудителя инфекции); - медицинское наблюдение (на дому) за контактировавшими с учетом обстоятельств (семейных), препятствующих их изоляции, на срок, предусмотренный для получения результатов трехкратного бактериологического обследования и проведения курса экстренной профилактики; - заключительная дезинфекция в очаге холеры после госпитализации больного (подозрительного) холерой или вибриононосителя - профилактическая дезинфекция по эпидемическим показаниям; - текущая дезинфекция в окружении больных холерой, вибриононосителей и больных с диареей и рвотой, обезвоживанием III-IV степеней, контактировавших с больными холерой (вибриононосителями), - в инфекционном, провизорном госпиталях иизоляторе; - оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости холерой. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||