Задача 1 K000011. Основная часть
 Скачать 1.22 Mb.
|
|
Ситуационная задача 12 [K000024] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Основная часть Пациент – ребёнок 1,5 месяцев. Мать жалуется на желтушное окрашивание кожи, отказ от груди. Анамнез заболевания: болен в течение трёх дней. У матери ребёнка во время беременности был выявлен НВs-антиген. В родильном доме ребёнок получил прививку БЦЖ. Объективный статус. При осмотре: состояние тяжёлое, рвота кофейной гущей, выражена желтушность кожи и склер, геморрагическая сыпь на коже живота и туловища, сознание спутанное. Печень +1 см. Селезёнка не пальпируется. Стул обесцвечен. Моча интенсивно прокрашивает пелёнку. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 96 г/л, эритроциты – 3,7×1012/л, цветовой показатель – 0,8, лейкоциты – 12,3×109/л, эозинофилы – 0%, палочкоядерные нейтрофилы – 10%, сегментоядерные нейтрофилы – 44%, лимфоциты – 37%, моноциты – 9%, СОЭ – 2 мм/ч. Анализ мочи: цвет тёмный, удельный вес – 1018, желчные пигменты +++, уробилин +. Анализ кала: стеркобилин – отрицательно. В крови НВsAg – положительный. Биохимический анализ крови: билирубин общий – 158 мкмоль/л, прямой – 70 мкмоль/л, непрямой – 88 мкмоль/л, общий белок – 58 г/л, альбумин – 46%, АлАТ – 219 ЕД/л, АсАТ – 230 ЕД/л. Коагулограмма: протромбиновый индекс – 12%. Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назначьте план лечения. 4. Укажите профилактические мероприятия при данном заболевании. 5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 12 [K000024] Острый вирусный гепатит В, фульминантная форма. Средняя степень активности. Анемия легкой степени тяжести. Диагноз «фульминантная форма вирусного гепатита В» поставлен на основании клинических данных: - астеновегетативный – ребѐнок вялый, отказывается от груди, сознание спутанное; -геморрагический - рвота кофейной гущей и геморрагии на коже - синдрома желтухи – выражена желтушность кожи и склер, стул обесцвечен, моча интенсивно тѐмного цвета; - гепатомегалии – печень увеличена незначительно - лабораторно: наличие желчных пигментов в моче, в кале – отсутствие стеркобилина, жирные кислоты +++. в биохимическом анализе крови – маркеры цитолиза (АЛТ, АСТ повышены в 5 раз), мезенхимальное воспаление (диспротеинемия, гипергаамаглобулинемия, увеличение тимоловой пробы) холестаз - гипербилирубинемия за счѐт прямой фракции, В крови НВsAg – положительный. Коагулограмма: протромбиновый индекс – 12% - в норме 80-110% С учѐтом возраста ребѐнка (1,5 месяца) и анамнеза – обнаружение НВsAg в крови у матери во время беременности, отсутствие вакцинации от гепатита В в роддоме – предполагается перинатальная передача вируса гепатита В. План лечения: Госпитализация в реанимационное отделение инфекционной больницы. Этиотропная терапия не показана; Режим постельный Диета – резкое ограничение белка Для уменьшения всасывания продуктов распада - высокие очистительные клизмы и промывание желудка; Лактулеза внутрь для подавления гниения в кишеч-нике, энтеросорбции и уменьшения всасывания аммиака; Орнитина аспартат – для стимуляции синтеза мочевины; Ингибиторы протеолиза апротинин; С заместительной целью – СЗП 10 мл/кг, альбумин 10 мл/кг, при массивных кровопотерях - эритроцитарная масса; Купирование геморрагического синдрома: викасол 2-5 мг/сут, этамзилат 10-15 мг/кг/сут; Маннитол при сохранении функции почек, при ОПН – манни-тол в сочетании с гемофильтрацией; Преднизолон 10 мг/кг в сутки в/в через каждые 4 часа равны-ми дозами без учета ночного перерыва; При значении креатинина > 5 мг/дл – гемодиализ; Урсодезоксихолиевая кислота 10мг/кг/сут в течение 4 недель нормализация функций ЖКТ (пробиотики, ферменты); Гепатопротекторы (рибоксин, эссенциале, гепатофальк и т.д.) курсами по 1 мес. до 2-5 курсов в течение года. Профилактические мероприятия. – Общая профилактика вирусного гепатита В подразумевает комплекс санитарно-эпидемиологических мероприятий, направленных на снижение риска заражения при переливании крови, контроль за стерильностью медицинского инструментария, введение в массовую практику одноразовых игл, катетеров и т. п. Меры индивидуальной профилактики подразумевают пользование отдельными предметами личной гигиены (бритвы, зубные щетки), предупреждение травмирования кожных покровов, безопасный секс, отказ от наркотиков. Лицам, входящим в профессиональную группу риска, показано вакцинирование. Иммунизация против гепатита В включена в календарь прививок. Для иммунизации используют рекомбинантные вакцины. Вак-цину вводят трехкратно: в первые 12 часов жизни, в 1 и 6 мес. - Дети, рожденные от матерей с гепатитом В и ВИЧ-инфекцией, должны быть вакцинированы в первый день жизни и да-лее в 1, 2 и 12 мес. Практикуется одновременное введение специфиче ского иммуноглобулина 0,5 мл сразу после рождения. Проведение специфической профилактики снижает вероятность инфицирования ребенка с 90 до 5%. - Экстренная вакцинация (перед обширными оперативными вмешательствами) проводится по схеме 0-7-21 день с введением 4-й дозы через 12 месяцев. - Постэкспозиционная профилактика ВГВ: Невакцинированные лица, контактировавшие с кровью человека с неизвестным статусом по HBs-антигену, должны быть вакцинированы в течение первых двух суток с одновременным введением специфического иммуноглобули-на. Схема вакцинации: 0-1-2-6 месяцев. У вакцинированного ранее контактного лица необходимо определение уровня анти HBs-иммуноглобулинов; при титрах ≤ 10 мМЕ/мл - введение по одной дозе вакцины и специфического иммуноглобулина. 5. Противоэпидемические мероприятия. - Дети 1-го года жизни - реципиенты препаратов крови подле-жат диспансерному наблюдению каждые 3-6 мес. Наблюдение закан-чивается через 6 мес. после последней трансфузии. При подозрении на гепатит проводится углубленное клинико-лабораторное обследование с определением маркеров парентеральных гепатитов. - Дети старше 1 года и взрослые обследуются на маркеры ви-русных гепатитов через 6 месяцев после гемотрансфузии и подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 года. - Контактные из очага гепатита В подлежат осмотру и обследо-ванию на маркеры гепатитов сразу после выявления больного и через 6 мес. - Члены семей больных хроническим гепатитом В подлежат обследованию на маркеры гепатитов 1 раз в год. - Дети, рожденные от женщин с гепатитом В, подлежат диспан-серному наблюдению до 1 года с осмотром в 2, 3, 6 и 12 месяцев и определением АЛТ и маркеров в 3 и 6 месяцев жизни. Ситуационная задача 13 [K000025] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Основная часть Девочку 2 лет 7 месяцев, со слов матери, беспокоят боли в животе, коленных суставах, высокая температура, тошнота, рвота 1-2 раза в сутки. Анамнез: у ребёнка жидкий стул до 3-6 раз за сутки в течение недели, заболевание связывают с приёмом в пищу салата из капусты. Родители к врачу не обращались, лечились самостоятельно народными средствами, сдали анализы. При осмотре врача-педиатра участкового: температура – 38,7°С, вялая, беспокойная, не может встать на ножки, масса – 19 кг, АД – 90/60 мм рт.ст., ЧДД – 28 в минуту, ЧСС – 104 в минуту. Кожные покровы бледные. Пальпаторно отмечаются урчание и умеренная болезненность в правой подвздошной области, печень + 2,0 см, селезёнка у края рёберной дуги. По другим органам без патологии. Результаты анализов. Общий анализ крови: гемоглобин – 104 г/л, эритроциты – 3,2×1012/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 16,8×109/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 7%, сегментоядерные нейтрофилы – 56%, лимфоциты – 27%, моноциты – 8%, СОЭ – 42 мм/ч. Общий анализ мочи: белок – не обнаружен, лейкоциты – 8-10 в поле зрения, эритроциты – 1-2 в поле зрения, цилиндры – 0-1 в поле зрения. Копрограмма: энтероколит: детрит в большом количестве, крахмал, нейтральный жир – значительное количество, слизь – значительное количество, лейкоциты – 20-30 в поле зрения, эпителий плоский – 6-8 в поле зрения. РПГА с иерсиниозным диагностикумом в титре 1:800 ++. Бактериологическое исследование кала – посев роста не дал. Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назначьте план лечения. 4. Укажите профилактические мероприятия при данном заболевании. 5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 13 [K000025] Иерсиниоз, гастроинтестинальная (гастроэнтерит) среднетяжелая форма, острое течение. Эксикоз 1 степени. Анемия лѐгкой степени тяжести. Диагноз «иерсиниоз» поставлен на основании объективных данных и анамнеза: острое начало заболевания с - синдрома поражения ЖКТ (в течение недели у ребѐнка жидкий стул 3-6 раз в сутки, пальпаторно – урчание и умеренная болезненность в правой подвздошной области), - синдрома интоксикации (повышение температуры до 38,7°С, вялость, слабость), - суставного синдрома в виде артралгий, на фоне усиления синдрома интоксикации; -умеренный гепатолиенальный синдром связь заболевания с приѐмом в пищу салата из капусты - в ОАК – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорена СОЭ до 42 мм/час; - в копрограмме – признаки воспаления (слизь +++; лейкоциты 20–30 в поле зрения, амило- и стеаторея), подтверждением диагноза являются данные РПГА с иерсиниозным диагностикумом – обнаружены антитела в титре 1:800+++. Нормохромная анемия I ст. на основании показателей крови (гемоглобин 104 – г/л, ЦП – 0,9). - эксикоз 1 степени – стул До 5 раз в сутки, рвота 1-2 раза, Общее состояние Средней тяжести, Тургор тканей сохранен. План лечения: Госпитализация в инфекционную больницу. Дробное питание с исключением растительной, молочной пищи и экстрактивных веществ. Этиотропное лечение: антибиотикотерапия – левомицетином (курс не менее 7 дней. Либо аминоглико-зиды II и III поколений (гентамицин, амикацин, тобрамицин). Оральная регидратация. Количество необходимой жидкости (за 6 часов) составляет 50-80 мл/кг. 2 этап – поддерживающая терапия в количестве продолжающихся потерь жидкости. В среднем, объем жидкости, вводимый на этом этапе составляет – 80-100 мл/кг в сутки. Продолжительность регидратации – до прекращения потерь жидкости. Дробное введение жидкости – 1-2 чайной – 1 столовой ложке каждые 5-10 минут. Сочетание введения глюкозо-солевых растворов с бессолевыми растворами (чай, вода, рисовый отвар и др.) в соотношении: • 1:1 – при выраженной водянистой диарее; - Десенсибилизирующие препараты; поливитамины; - нестероидные противовоспалительные препараты ибупрофен 5-10 мг/кг Патогенетическая терапия: дезинтоксикация (глюкозо-солевые растворы внутривенно капельно с учѐтом физиологической потребности в жидкости и потерь на интоксикацию). Энтеросорбенты – Лактофильтрум, Полисорб, диоктаэдрический смектит и др. Антигистаминные препараты - лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки. Профилактические мероприятия: Организация правильного хранения продуктов питания. Бактериологический контроль за продуктами питания (салаты, винегреты, фрукты и др.). Систематическая дератизация. Специфическая профилактика не разработана. Противоэпидемические мероприятия: Подача экстренного извещения не позднее 12 часов после выявления больного. - Изоляция больного не обязательна. - Карантин не накладывается. - В очагах проводится дезинфекция. В очагах инфекции особое внимание обращается на борьбу с грызунами, соблюдение правил хранения овощей, фруктов и санитарный контроль за приготовлением пищи, особенно из продуктов, которые не подвергаются тепловой об-работке. Ситуационная задача 14 [K000027] Основная часть Ребёнок 3 лет 10 месяцев заболел остро, поднялась температура до 39,5°С. Стал беспокойным, отказался от еды, через несколько часов появилась сыпь. Анамнез: мать ребёнка неделю назад перенесла ангину. При осмотре: температура – 38,5°С. Глаза блестящие, лицо яркое, слегка отёчное, «пылающие» щёки, бледный носогубный треугольник. На коже лица, боковых поверхностях туловища, конечностях розовая мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, более насыщенная в естественных складках. Стойкий белый дермографизм. Увеличение тонзиллярных и переднешейных лимфоузлов до 1,0 см. Яркая, отграниченная гиперемия зева. На нёбных миндалинах, в лакунах беловато-желтый налёт с двух сторон, легко снимается. Язык густо обложен белым налётом с рельефно выступающими, набухшими сосочками. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца звучные, умеренная тахикардия. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,0 см, селезёнка не пальпируется. Стул, мочеиспускание не нарушены. Очаговой, менингеальной симптоматики нет. Стрептотест – положительный. Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назначьте план лечения. 4. Перечислите возможные осложнения заболевания. Как проводится диспансеризация детей, перенёсших такое заболевание? 5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 14 [K000027] Скарлатина, типичная, среднетяжелая форма, гладкое течение. Период высыпаний. Диагноз «скарлатина» поставлен на основании типичной клинической картины заболевания: острое начало с - синдрома интоксикации - синдрома поражения ротоглотки. Яркая, отграниченная гиперемия зева. На нёбных миндалинах, в лакунах беловато-желтый налёт с двух сторон, легко снимается. - с регионарного лимфаденита. Увеличение тонзиллярных и переднешейных лимфоузлов до 1,0 см. - экзантемы (розовая мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне на лице, шее, боковых поверхностях туловища, конечностях, с концентрацией в естественных складках), Ранее появление сыпи, отс-е феномена подсыпания, мономорфный характер сыпи. - бледный носогубный треугольник- спастический треугольник филатова (без сыпи) - характерных изменений языка (обложенный, сосочковый на 1 сутки заболевания), - данных эпидемиологического анамнеза: мама ребѐнка неделю назад перенесла ангину, - положительный результат экспресс-анализа на стрептококк. План лечения: Постельный режим на период лихорадки. Термически, химически, механически щадящая диета по возрасту. Обильное дробное, тѐплое питьѐ. Этиотропное лечение: Препаратом выбора является бензилпенициллин (50000-100000 ЕД/кг в течение 1 недели). Амоксициллин+ (клавулановая кислота). В качестве альтернативы могут быть использованы цефалоспорины 1 и 2 поколений, макролиды, клиндамицин, ванкомицин и т.д. - Десенсибилизирующие препараты (антигистаминные препараты, аскорбиновая кислота, препараты кальция) в течение 1-2 недель; - витаминотерапия; - местное лечение ангины (обработка миндалин и орошение зева растворами антисептиков – гексорал, мирамистин); - симптоматическая терапия - в зависимости от тяжести заболевания и особенностей течения скарлатины у данного больного (анальгетики, жаропонижающие и т.п.). Перечислите возможные осложнения заболевания. Как проводится диспансеризация детей, перенёсших такое заболевание? Осложнения. Специфические осложнения скарлатины подразделяют на: токсические инфекционные (септические) аллергические. По срокам возникновения: - ранние (развиваются на 1-й нед. заболевания) - поздние (возникают на 2-й нед. и позже). Токсическим осложнением является синдром стрептококкового токсического шока, встречающийся при токсической форме скарлатины. Септические осложнения: ангина - в ранние сроки только некротическая, в поздние - любого характера; лимфаденит - в ранние сроки гнойный, в поздние - любого характера. Частыми осложнениями являются отит, аденоидит, паратонзиллярный абсцесс, синуит, мастоидит, бронхит, пневмония; особенно тяжелыми - септицемия, септикопиемия, менингит. Аллергические осложнения скарлатины - инфекционно-аллергический миокардит, постстрептококковый гломерулонефрит, ревматизм, синовит. Ранние осложнения могут быть токсическими и инфекционными (септическими). Причинами развития ранних осложнений являются отсутствие антибактериальной терапии или неправильно проводимое этиотропное лечение (несоответствующий антибиотик, малая доза и нерегулярный прием препарата, короткий курс и позднее начало терапии). Поздние осложнения скарлатины, преимущественно инфекционно-аллергические, обусловлены специфической сенсибилизацией стрептококком; но могут быть и септическими. Важная роль в развитии поздних осложнений принадлежит вторичному инфицированию. Дисп наблюдение: 1 раз в 2 недели в течение 1 месяца. Консультации инфекциониста, отоларинголога, ревматолога и других специалистов по показаниям. Общий анализ крови – через 7-10 дней после выписки; Общий анализ мочи – через 7-10 дней после выписки; Через 3 недели обследование повторяют. Определение в материале из ротоглотки БГСА, - на 2-й и 4-й неделе диспансеризации, после тяжелых форм – дополнительно в конце периода наблюдения); ЭКГ – по показаниям. Противоэпидемические мероприятия. Экстренное извещение в Роспотребнадзор (эпидотдел): извещение не позднее 12 часов после выявления больного. - Больные из ДДУ, первых двух классов школы и закрытых дет-ских учреждений изолируются на 22 дня, остальные – на 10 дней. Эти меры распространяются на больных ангиной и другими формами стрептококковой инфекции из очага скарлатины. - На контактных детей до 2-го класса накладывают карантин на 7 дней, если больной был изолирован; на 17 дней - в тех случаях, когда изоляция больного не проводилась. - Дезинфекция (влажная уборка и проветривание помещений) проводится силами родителей и персонала ДДУ. Вакцинопрофилактика не разработана. |