Задача 1 K000011. Основная часть
 Скачать 1.22 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 22 [K000500] Основная часть Ребёнок 2 лет (масса тела – 12 кг) заболел остро: повысилась температура тела до 39,4°С, появились рвота 1 раз, боли в животе. Через три часа появился обильный стул, сначала трёхкратно жидкий, затем к концу суток стул стал скудным, жидким, в виде «плевка» со слизью и прожилками крови. На второй день температура – 37,8°С, рвота – 2 раза, стул – 8 раз, необильный с прожилками крови, гноя. Мальчик весь день жаловался на боль в животе. При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела – 38,0°С. Вялый, жалуется на периодические боли в животе. Часто просится на горшок. Аппетит снижен, пьёт охотно. Кожные покровы бледные, чистые. Тургор тканей сохранен. Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, налётов нет. Язык сухой, обложен белым налётом в центре. В лёгких перкуторно определяется ясный лёгочный звук. Аускультативно дыхание жёсткое, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 30 в минуту. Тоны сердца ясные, приглушены, патологических шумов нет, ЧСС – 136 в минуту. Пульс хорошего наполнения, ритмичный. Живот участвует в акте дыхания, слегка втянут, при пальпации мягкий, болезненный в левой подвздошной области. Пальпируется сигмовидная кишка, спазмированная, болезненная. Отмечается урчание по ходу толстого кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет. Анус податлив. Печень, селезёнка не пальпируются. Во время осмотра ребёнок вновь попросился на горшок. Стул осмотрен: скудный, с большим количеством слизи и прожилками крови. Мочеиспускание не нарушено. Вопросы: Сформулируйте клинический диагноз. Проведите обоснование клинического диагноза. Составьте план обследования больного для подтверждения этиологии заболевания. Предложите препарат для этиотропной терапии и обоснуйте его выбор. Составьте план лечения больного. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 22 [K000500] Острая кишечная инфекция неустановленной этиологии (Дизентерия?) Гастроинтестинальная форма, колитический вариант, средней степени тяжести. Эксикоз 1 степени. Диагноз выставлен клинически на основании следующих данных (острое начало заболевания с высокой температурной реакции, болевым синдромом, типичным колитическим характером стула с тенезмами – с дистального колита, спазмированная сигмовидная кишка; -характера стула (скудный, с большим количеством слизи и прожилками крови). - Средняя степень тяжести установлена на основании умеренной выраженности симптомов интоксикации (температура от 39°С до 38°С), кратности стула (8 раз в сутки), отсутствия осложнений. Эксикоз 1 степени - Тургор тканей сохранен. Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, налётов нет. Мочеиспускание не нарушено Бактериологическое исследование испражнений больного до начала этиотропной терапии (бак. посев). - Бактериологическое исследование фекалий на шигеллы, сальмонеллы, усл патоген флору (эшерихии, клостридии); - Выявление ДНК шигелл методом ПЦР; - Экспресс-диагностика с выявлением антигенов возбудителя: метод люминесцирующих антител; реакция угольной аггломерации. РПГА с комплексным дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках на 1 день и 7 день. - Ректороманоскопия (визуальное выявление шигеллезного прок-тосигмоидита) проводится крайне редко, по строгим показаниям у детей школьного возраста: а) при подозрении на хроническую дизентерию или для диффе-ренциальной диагностики с неспецифическим язвенным колитом; б) с целью диагностики атипичных (стертых) форм шигеллеза у пациентов из закрытых детских учреждений. - Параклинические исследования: а) в копрограмме: слизь, скопление лейкоцитов, эритроцитов и измененных эпителиальных клеток, отсутствие детрита; б) в периферической крови: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, ускоренная СОЭ. Дизентерия является инвазивной бактериальной кишечной инфекцией и требует назначения антибактериальных препаратов. Учитывая среднюю степень тяжести состояния, отсутствие рвоты показана терапия оральными препаратами. Этиотропная терапия - Антибиотики следует назначать с учетом чувствительности циркулирующих в данной местности шигелл. Препараты выбора: це-фалоспорины II, III, IV поколений, аминогликозиды; - химиопрепраты из групп нитрофуранов, сульфаниламидов, на-лидиксовой кислоты, 8-оксихинолинов (эрсефурил, фуразолидон, бак-трим, лидаприм, налидиксовая кислота, хлорхинальдол и т.д.); - дизентерийный бактериофаг рекомендуется для санации бак-териовыделителей после проведенного курса антибактериальной те-рапии; Домашний режим. Диета с исключением экстраактивных веществ, цельного молока, продуктов, приводящих к газообразованию и усиливающих перистальтику кишечника. Пища должна быть механически обработана. Антибактериальная терапия (нитрофуранового ряда, курс 5-7 дней). 1 этап (первые 6 часов от начала лечения) – ликвидация водно-солевого дефицита, имеющегося до лечения. Регидрон, оралит, глюкосолан. 50-80 мл/кг необходимо ввести за 6 часов Приблизительно 500 мл. 500 : 6 = 80 мл каждый час 2 этап – поддерживающая терапия в количестве продолжающихся потерь жидкости с диурезом, дефекацией, температурой. В среднем, объем жидкости, вводимый на этом этапе составляет – 80-100 мл/кг в сутки. Продолжительность регидратации – до прекращения потерь жидкости. Основные принципы оральной регидратации: Дробное введение жидкости – 1-2 чайной – 1 столовой ложке (в зависимости от возраста) каждые 5-10 минут. Сочетание введения глюкозо-солевых растворов с бессолевыми растворами (вода). При проведении регидратации обязательны: • учет потерь жидкости со стулом, рвотными массами; • измерение температуры тела; • контроль диуреза. Энтеросорбенты (Диоктаэдрический смектит 1 пакет 3 раза в день, курс 3-5 дней). - спазмолитики (но-шпа, риабал, папаверин и др.) при выражен-ном болевом синдроме; - ферментные препараты (панкреатин, креон, панцитрат и др.); - пробиотики (препараты содержащие лактобактерин - на фоне антибактериальной терапии, бифидумбактерин – после ее окончания); СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 23 [K000501] Основная часть Ребёнок 6 лет посещает детский сад. Заболел остро с подъёма температуры тела до 39°С, появления боли в околоушной области справа, усиливающейся при глотании и жевании. На следующий день мать отметила слегка болезненную припухлость в околоушной области справа, затем слева. На 4 день болезни вновь повысилась температура тела до 38,7°С, утром появилась сильная головная боль, повторная рвота. При осмотре состояние ребёнка средней тяжести за счет явлений интоксикации. Вялый. Температура тела – 39,1°С. Жалуется на резкую головную боль в лобной и теменной областях. При осмотре кожные покровы чистые, обычной окраски. Слизистая ротовой полости слабо гиперемирована, налётов нет. В околоушной, подчелюстной областях с обеих сторон отмечаются лёгкая припухлость и болезненность при пальпации. В лёгких – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД – 28 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС – 128 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Стул и диурез в норме. Неврологический статус: в сознании, но заторможен, на вопросы отвечает с задержкой, неохотно. Отмечается выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Очаговых симптомов поражения нервной системы не выявлено. Ребёнок не вакцинирован в связи с отказом матери. Вопросы: Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Какова тактика ведения больного, включая план обследования? Разработайте план лечения. Разработайте план противоэпидемических и профилактических мероприятий в детском саду. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 23 [K000501] Эпидемический паротит, типичный, среднетяжелая форма, негладкое течение. Осложнение: серозный менингит. Диагноз «эпидемический паротит» выставлен на основании данных анамнеза заболевания (заболел остро, температура до 39°С, с появления болей в околоушной области. На 4 день болезни вновь повысилась температура тела до 38,7°С, утром появилась сильная головная боль, повторная рвота), - данных объективного осмотра (В околоушной, подчелюстной областях с обеих сторон отмечаются лёгкая припухлость и болезненность при пальпации). - Диагноз «серозный менингит» поставлен на основании клинических данных (повторный подъѐм температуры на 4 день болезни, головной боли, повторной рвоты, положительных менингеальных знаков). Неврологический статус: в сознании, но заторможен, на вопросы отвечает с задержкой, неохотно. - Ребёнок не вакцинирован в связи с отказом матери. 3. Лабораторные исследования ОАК: лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена. биохимический анализ крови: повышение активности амилазы, диастазы. Серологический анализ крови: ИФА – выявление IgM к вирусу эпидемического паротита; или РСК, РТГА – нарастание титра антител в 4 раза и более при исследовании парных сывороток (первая берется в начале заболевания, вторая через 2-3 недели). Молекулярно-генетический метод: ПЦР – выявление РНК вируса паротита из образца цельной крови или слюны, или мочи. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: Исследование СМЖ при менингите и менингоэнцефалите: цвет – бесцветный; прозрачность – прозрачная или слегка опалесцирующая; давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями, давление достигает 300-500 мм вод. ст.; плеоцитоз - лимфоцитарный в пределах 300-700 клеток, до 1000 в 1 мкл; повышение белка до 0,3-0,9 г/л (при развитии менингоэнцефалита показатели выше); уровень глюкозы не изменен, либо незначительно повышен; уровень хлоридов не изменен. Инструментальные исследования (по показаниям): спинномозговая пункция – при появлении общемозговой симптоматики, положительных менингеальных симптомах; 4.Лечение. Госпитализация в инфекционное боксированное отделение Постельный режим в течение всего острого периода болезни не менее 2-х нед. - при серозном менингите. Этиотропная терапия не разработана. - при поражении слюнных желез: туалет полости рта, "сухое тепло" на пораженную слюнную железу; дезинтоксикационная терапия (обильное питье или в/в инфузия глюкозосолевых растворов 30- 50 мл/кг); дегидратационная терапия – маннитол 15% из расчета 0,5- 1,5 гр/кг внутривенно капельно; фуросемид 1% – 1- 3 мг/кг в сутки с интервалом 12 часов в течение 3-5 дней, затем ацетазоламид 0,25гр – 8 - 10 мг/кг в сутки, один раз в день по схеме: три дня ежедневно, один день перерыв, до пяти курсов в сочетании с препаратами калия; по показаниям применяют глюкокортикоидные гормоны (преднизолон 1-2 мг/кг/сутки). Симптоматическая терапия: жаропонижающие (Парацетамол 10 мг/кг per os при температуре свыше 38,5°С). физиотерапия: свето-теплолечение лампой «Соллюкс» области слюнных желез после нормализации температуры тела, время экспозиции 3-5 мин. (5–10 процедур); уход за полостью рта, полоскание ротовой полости после приема пищи (теплой кипяченой водой, 2% раствором гидрокарбоната натрия или раствором фурациллина 1:5000) 4-6 раз в сутки; 5. Разработайте план противоэпидемических и профилактических мероприятий в детском саду. - Больных изолируют на 9 дней. - Карантин на коллективы детей в возрасте до 10 лет накладывается на 21 день с момента изоляции больного. При точно уста-новленной дате контакта - с 11 по 21 день. Непривитые дети и взрослые до 25 лет должны быть вакцинированы в течение первых 7 дней с момента контакта с больным, при наличии противопоказаний детям вводят иммуноглобулин не позднее 5 дня контакта. - Дезинфекция в очаге не проводится. Активную иммунизацию проводят в 12 мес. живой ослабленной паротитной вакциной, ревакцинацию – в 6 лет. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 24 [K000504] Основная часть Ребёнок в возрасте полутора лет заболел остро, когда утром повысилась температура до 39°С. После приёма Парацетамола температура снизилась до 38,7°С и сохранялась на субфебрильных цифрах в течение суток. Отмечались слабость, вялость, отказ от еды. Ребёнок был очень сонлив, заторможен, постоянно спал. На второй день утром температура тела повысилась до 40°С. Мать заметила необильную розовую сыпь на коже бедер, ягодиц и вызвала скорую помощь. Ребёнок осмотрен врачом скорой медицинской помощи, который ввёл внутримышечно литическую смесь. При осмотре: состояние ребёнка расценено как тяжёлое. Температура – 38,5°С, ЧДД – 50 в минуту, ЧСС – 155 в минуту. АД – 90/50 мм рт.ст. В сознании, но очень вялый, на осмотр реагирует негативно, плачет. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, усиливающимся при беспокойстве. На ягодицах, задних поверхностях бёдер, голеней имеется необильная геморрагическая «звёздчатая» сыпь с некрозом в центре, размером от 0,5 до 1,5 см, не исчезает при надавливании. В ротоглотке отмечается гиперемия нёбных дужек, миндалин, зернистость задней стенки глотки, налетов нет. В лёгких дыхание учащено, жёсткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Последний раз мочился час назад. Стула не было. Менингеальных знаков нет. Вопросы: Сформулируйте полный клинический диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Какова тактика ведения больного? Какова специфическая профилактика данного заболевания? Укажите противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 24 [K000504] Менингококковая инфекция, менингококцемия, тяжелая форма. Осложнение - инфекционно-токсический шок 1 степени? Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания с выраженных явлений интоксикации; жалоб на высокую температуру, сонливость, слабость; При осмотре: состояние ребёнка расценено как тяжёлое. Температура – 38,5°С, ЧДД – 50 в минуту (ЧДД норма 30), ЧСС – 155 в минуту (норма 120). АД – 90/50 мм рт.ст. В сознании, но очень вялый. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, усиливающимся при беспокойстве. На ягодицах, задних поверхностях бёдер, голеней имеется необильная геморрагическая «звёздчатая» сыпь с некрозом в центре, размером от 0,5 до 1,5 см, не исчезает при надавливании. Менингеальных знаков нет. Все генерализованные формы МИ протекают чаще всего тяжело. Поэтому сам факт развития гемодинамических нарушений и обильной геморрагической сыпи при менингококцемии свидетельствует о тяжести процесса ИТШ 1 ст: наличие гипертермии (температура тела >38—39 °С), нейропсихические расстройства (В сознании, но очень вялый, на осмотр реагирует негативно, плачет); тахикардия, Тахипноэ, расстройства микроциркуляции - Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком. Тактика - Бактериологический метод: выявление менингококка из слизи носоглотки, ликвора; Окраска ликвора по Граму: определение Грам-отрицательных диплококков - общий анализ крови - лейкоцитоз высокий, нейтрофилез с резким сдвигом формулы влево, анэозинофилия, значительно уско-ренное СОЭ; - Серологическое исследование крови (РПГА): нарастание титра специфических антител в динамике в 4 раза и более (диагностический титр 1:40); - экспресс-метод для обнаружения специфического антигена в крови в реакции латес-агглютинации - в общем анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево. Лечение. Госпитализация. Постельный режим проводится с использованием антибиотиков. Препараты выбора – антибиотики β-лактамового ряда (пенициллины и цефалос-порины 2-3 поколения). Дозировка антибиотиков – максимальная (для пенициллина – более 300 тыс. ЕД/кг массы больно-го, для цефатаксима – 80 мг/кг, цефтриаксона – 50-80 мг/кг). Срок лечения может быть ограничен 5-7 днями. Глюкокортикоиды при менингококковой инфекции используют-ся в среднетерапевтической дозе с противовоспалительной целью (в пересчете на преднизолон -3-5 мг/кг в течение 2-4 дней парентераль-но). Дезинтоксикационная терапия под контролем ЧД и ЧСС 3:1 (глюкоза и альбумина) 9.2. Посиндромная терапия Отек мозга - диуретики лазикс 1 мг/кг - противосудорожные препараты; - сосудорасширяющие препараты; - нестероидные противовоспалительные препараты; ИТШ - Внутривенное струйное (до появления пульса), затем капельное введение жидкости (реополиглюкин, полиглюкин, плазма, гемодез и т.д.). - Допамин 5-15 мкг/кг в 1 минуту до стабилизации артериального давления. - Нормализация КОС: бикарбонат натрия, аскорбиновая кислота, ККБ, АТФ. «Респираторная поддержка». Показания: Лабораторные признаки гипоксии; Респираторный дистресс-синдром; Нарастание явлений отека легких; Некупирующаяся артериальная гипотензия; Угнетение сознания или другие признаки внутричерепной ги-пертензии. Разработаны химические вакцины, защищающие от менингокок-ковой инфекции, вызванной А и С серогруппами. Вакцинация прово-дится только по эпидемиологическим показаниям в очагах бактериологически подтвержденной менингококковой инфекции, вы-званной менингококками А и С. . Вакцинопрофилактика (вакцина менингококковой группы А полисахаридная сухая (Менинго-А) и Менинго А+С. Курс вакцинации - 1 инъекция. Противоэпид мероприятия. - Больных генерализованными формами изолируют в стационаре до клинического выздоровления; реконвалесцентам перед допуском в детское учреждение проводят однократное бактериологическое иссле-дование не ранее чем через 5 дней после выписки из стационара. - Карантин на контактных на 10 дней с однократным бактериоло-гическим обследованием (в дошкольных учреждениях - двукратным с интервалом 3-7 дней). При выявлении носительства назначается курс антибактериальной терапии (госпитализация не обязательна). - Контактные дети старше 1 года из очагов менингококковой инфекции вакцинируются. Детям от 6 месяцев до 7 лет, контактиро-вавшим с больным генерализованной формой инфекции, показано введение нормального человеческого иммуноглобулина в дозе 1,5 – 3 мл. - Заключительную дезинфекцию в очаге не проводят. |