68. Эпидермофития стоп Это микоз, поражающий кожу ног и стоп. Распросно у спортсменовстопа атлета
 Скачать 181.06 Kb.
|
|
20. Пустулезный сифилид, клиника,диф.диагноз. Пустулезный сифилид (Syphilis pustulosa). Встречается редко у больных вторичным сифилисом и является признаком злокачественного течения заболевания. Часто сопровождается лихорадкой, головной болью, общей слабостью, мышечными и костными болями, протекает нередко с отрицательными классическими серологическими реакциями. Различают угревидный, оспенновидный, импетигинозный(поверхностные формы), эктиматозный и рупиоидный(глубокие формы) сифилиды. Первые три клинические разновидности чаще регистрируются при вторичном свежем сифилисе, последние — при вторичном рецидивном. Их возникновению способствуют туберкулезная инфекция, малярия, наркомания, алкоголизм, токсикомания, гипо- и авитаминозы, механические травмы. Пустулезные сифилиды более упорно противостоят специфическому лечению. Угревидный, или акнеиформный, сифилид (Acne syphilitica) представляет собой мелкие пустулы конической формы размером с булавочную головку, правильной округлой формы, сидящие на плотном основании. Содержимое пустул быстро ссыхается, и образуется папуло-корочковый элемент. Через 2—6 дней желтая или бурая корочка отпадает, оставляя после себя едва заметные вдавленные рубчики. Локализуется обычно на коже волосистой части головы, шеи, лба, груди, задней поверхности туловища, хотя не исключается его расположение на любом участке кожного покрова. Высыпания угревидного сифилида связаны с устьями сально-волосяных фолликулов и могут сочетаться с другими вторичными проявлениями.При вторичном свежем сифилисе угревидный сифилид отличается обилием элементов, остротой течения (иногда с повышением температуры тела), при рецидивном — скудностью высыпаний и медлительностью течения процесса при нормальной температуре тела (acne syphilitica conferta). Всегда имеется ложный полиформизм. Без лечения высыпания держатся 1 —1,5 мес. Угревидный сифилид нужно дифференцировать от простых, некротических, йодистых и бромистых угрей, папуло-некротического туберкулеза. Оспенновидный сифилид ( Vericella syphilitica) встречается редко. Сочетается обычно с розеолой и папулезным сифилидом. Появляется у ослабленных больных при вторичном свежем сифилисе. Возникают полушаровидные пустулы величиной с чечевицу или горошину, окруженные резко ограниченным инфильтратом медно-красного цвета. Центр пустулы быстро ссыхается в корочку, что и делает ее похожей на морфологический элемент при оспе. После отпадения корочек остается бурая пигментация, иногда атрофический рубец. Количество элементов не превышает 10—20. Течение процесса и возникновение новых элементов могут затягиваться до 5—7 нед. По клинической картине может напоминать натуральную и ветряную оспу. Импетигинозный сифилид (Impetigo syphilitica) начинается с возникновения папулы темно-красного цвета величиной от горошины до трехкопеечной монеты. Через 3—5 дней происходит нагноение и образование поверхностной пустулы с резко ограниченным плотным инфильтратом, которая быстро ссыхается в корку. Вследствие просачивания жидкости и ее последовательного засыхания корка приобретает слоистость, достигая иногда больших размеров и значительно возвышаясь над уровнем нормальной кожи.При слиянии импетигинозных элементов образуются обширные бляшки. После освобождения от корок обнажается красного цвета дно, сочное, с вегетирующимися разрастаниями, напоминающее ягоду малины (фрамбезиформный сифилид). Л. Н. Машкиллейсон описал редкую форму импетигинозного сифилида, похожего на глубокую трихофитию (Syphilis kerionoformis), который локализуется чаще всего на коже волосистой части головы, лице, бороде, носогубных складках, лобке. Однако при тяжелом течении высыпания могут распространяться по всему кожному покрову.В. В. Иванов различал поверхностную и глубокую формы импетигинозного сифилида. Иногда глубокая форма сифилида приобретает склонность к серпигинизации, тогда говорят об impetigo rodens (разъедающий). Сифилитическое импетиго чаще всего сочетается с лентикулярным папулезным сифилидом. Течение импетигинозного сифилида медленное. После отпадения корки некоторое время инфильтрат еще держится. После разрешения элементов временно остается пигментное пятно, впоследствии исчезающее. Импетигинозный сифилид нужно дифференцировать от импетигинозной пиодермии. Сифилитическая эктима (Ecthyma syphiliticum) — редкая, но тяжелая форма пустулезного сифилида. Обычно возникает спустя 5 мес после заражения при вторичном рецидивном сифилисе. У ослабленных больных она появляется в более ранние сроки. Представляет собой глубокую пустулу, покрытую грязно-бурой или черно-бурой мощной коркой, округлой, овальной или неправильно-овальной формы, величиной от копеечной до рублевой монеты, а иногда и больше. После отпадения корки обнажаются язвы разной глубины с пологими или обрывистыми плотными краями, слегка возвышающимися над окружающей нормальной кожей. Вокруг них имеется плотный синюшный ободок. Корка, покрывающая язву, толстая, плотная, слоистая, часто отстает от краевого валика, вследствие чего образуется периферическая в виде кольца полоска язвенной поверхности. Число эктим не превышает 4—5. Локализуются на конечностях, особенно на голенях. После заживления, которое протекает медленно (обычно в течение 2—3 нед), эктима всегда после себя оставляет пигментированный рубец. В зависимости от глубины залегания первичной пустулы различают поверхностные и глубокие эктимы. Сифилитическая эктима часто осложняется гнойной инфекцией,что затрудняет ее диагностику. Необходимо также иметь в виду, что стандартные серореакции могут быть отрицательными, иногда под влиянием специфической терапии переходить в положительные, РИБТ-и РИФ-положительные. Сифилитическую эктиму необходимо дифференцировать от вульгарной эктимы. Сифилитическая рупия (Rupia syphilitica) — разновидность эктимы (размером 3—5 см) со слоистой конусо-образной коркой, под которой определяется большая глубокая болезненная язва с инфильтрированными крутыми краями, грязно-кровянистым отделением, заживающая втянутым рубцом. Возникает в конце первого года, чаще на 2—3-м году болезни. Отличается медленным течением. Количество сифилитических рупий всегда невелико. Располагаются они чаще на конечностях. Распространяются вглубь и по периферии. Могут сочетаться с другими сифилидами. В пустулезных сифилидах бледные трепонемы находятся в небольшом количестве. Сифилитическую рупию следует отличать от редко встречающейся рупиоидной пиодермии. 19. Сифилитическая алопеция, клиника, диф.диагностика. Сифилитическая алопеция (Alopecia syphilitica). Часто появляется одновременно с лейкодермой у больных вторичным рецидивным сифилисом (во втором полугодии болезни, реже на 3—4-м месяце после заражения). Частота сифилитической алопеции колеблется от 0,6 до 22,3 %. Выпадение волос происходит в результате развития специфической инфильтрации в волосяном фолликуле, в котором обнаружены бледные трепонемы, что приводит к временному нарушению питания волос при очаговом выпадении. Причиной же диффузного облысения считаются интоксикация, поражение нервной и эндокринной систем сифилитической инфекцией. Выделяют мелкоочаговую (Alopecia syphilitica areolaris), диффузную (Alopecia syphilitica diffusa) и смешанную (Alopecia syphilitica mixta) алопецию. Мелкоочаговая алопеция характеризуется по-явлением на волосистой части головы в области затылка и висков множественных мелких очагов размером с 10— 15-копеечную монету, неправильно-округлых очертаний, беспорядочно разбросанных по голове, не сливающихся между собой. Волосы в очаге выпадают не полностью, а частично, вследствие чего волосистая часть головы приобретает сходство с мехом, изъеденным молью. Кожа в очагах облысения невоспалена, не шелушится. В очагах поражения субъективные ощущения отсутствуют. Реже выпадение волос может наблюдаться в области бороды, усов, подмышечных впадин, бровей (омнибусный, или трамвайный, сифилис), ресниц (ступенчатообразное выпадение ресниц — симптом Пинкуса). Диффузная алопеция начинается обычно в области висков и распространяется по всей волосистой части головы. Этот вид плешивости не имеет специфических, присущих исключительно сифилису признаков. Она напоминает диффузное выпадение волос при тяжелых острых инфекциях. Смешанное облысение представляет собой сочетание мелкоочаговой и диффузной алопеции. Любая разновидность облысения возникает внезапно и быстро прогрессирует. Рост волос восстанавливается через 1 — 2 мес после рассасывания инфильтрата. Под влиянием противосифилитической терапии выпадение волос прекращается через 10—15 дней. Участки облысения зарастают волосами через 6—8 нед. При дифференциальной диагностике исключают вторичную рубцовую алопецию, алопецию при микроспории и трихофитии(в очагах поражения имеется шелушение, в очагах волосы не выпадают,а обламываются,в пораженных волосах споры гриба), инфекционных заболеваниях (брюшной, сыпной тиф и др.), преждевременное и себорейное облысение, очаговое выпадение волос(основано на анамнестических данных и результатах серологического обследования). 18. Пигментный сифилид,клиника,диф.диагноз. Пигментный сифилид( сифилитическая лейкодерма) возникает на 4-6 месяц заболевания,обычно является симптомом II рецидивного сифилиса. Возникает преимущественно на коже задней и боковых поверхностей шеи(ожерелье Венеры),реже на передней стенке подмышечных впадин, в верхней части груди,на спине, животе, конечностях, в области поясницы. Чаще встречается у ж, нередко + плешивость и другие проявления II сифилиса. Сначала желтовато-бурая гиперпигментация кожи, затем на этом фоне гипопигментированные пятна (округлые, овальные до 1,5-2,0 см). лейкодерма не шелушится, не сопровождается субъективными ощущениями, существует долго до 6-12 месяцев. Различают пятнистую, сетчатую (кружевную) и мраморную лейкодерму. При пятнистой разновидности депигментированные участки кожи располагаются изолированно, без тенденции к слиянию. При сетчатой форме депигментированные пятна склонны к периферическому росту, иногда слиянию. Они тесно соприкасаются, и от гиперпигментированного фона остаются небольшие полоски, напоминающие кружева. При мраморной лейкодерме отмечается слабовыраженная пигментация вокруг белых пятен. Цвет волос в отличие от витилиго при лейкодерме не изменяется. В очагах пигментного сифилида не обнаружена бледная трепонема, а экспериментальные прививки животным не дали положительного результата. Спустя некоторое время спонтанно или под влиянием специфической терапии сифилитическая лейкодерма постепенно бледнеет и исчезает. Пигментный сифилид приходится дифференцировать от профессиональной лейкодермы, витилиго(полное отсутствие пигмента в зоне поражения,более крупные размеры очагов, имеющих склонность к периферическому росту), отрубевидного лишая(пятна различной формы и величины, склонны к слиянию с образованием очагов,имеющих фестончатые края), депигментированных пятен на лице, псориаза, парапсориаза, розового лишая Жибера, трихофитии и др. 16. Папулезные сифилиды и их разновидности. Папулезный сифилид м. встречаться при свежем, но в основном при рецидивном сифилисе. Дермальные папулы резко отграничены от окружающей кожи,имеют округлые очертания, по форме полушаровидные с усеченной вершиной(плоскогорье) или остроконечные. Цвет желтовато-красный(полированной меди) или синюшно-красный(ветчинный). Консистенция плотно-эластическая. При определенной локализации имеет тенденцию к распространению. Субъективно не беспокоит. При надавливании на центр недавно появившейся папулы тупым зондом отмечается резкая болезненность (спт Ядассона). Поверхность папулы гладкая, блестящая. Через несколько дней шелушится, затем шелушение заканчивается раньше в центре, чем по периферии. В результате отторжения чешуек в центре по краям элемента остается ободок подрытого рогового слоя- воротничок Биетта. Шелушение папулы- признак начинающегося разрушения. Постепенно папулы бледнеют и рассасываются. В зависимости от размера различают: лентикулярные папулы; милиарные папулы(1-2мм)-свидетельствуют о злокачественном течении; монетовидные(нумулярные) папулы(2-2,5мм) Папулезный сифилид ладоней и подошв. Папулы не возвышаются над уровнем окружающей кожи, имеют вид резко ограниченных красновато-фиолетовых или желтоватых пятен с плотной инфильтрацией в центре. При пальпации папулы- плотный полушаровидный инфильтрат («шляпка вбитого гвоздя»). Затем роговой слой в центральной части растрескивается, папула начинает шелушиться, постепенно образуя «воротничок Биетта». Картина характерна для II рецидивного сифилиса. Чем «старше» сифилис, тем резче выражены асимметрия расположения высыпаний,в том числе на ладонях и подошвах, их группировка в кольца, дуги и слияние в крупные бляшки с фестончатыми очертаниями,иногда с выраженным шелушением, трещинами,что бывает при позднем рецидивном сифилисе. Бляшковидный папулезный сифилид. Встречается редко. Располагается в области крупных складок, около заднего прохода, под молочной железой, в подмышечных впадинах. Папулезный сифилид аногенитальной области и складок- в перианальной области, в области пупка , где подвергается постоянному давлению, трению мокнущий сифилид(очень контагиозная форма). Эрозивный папулезный сифилид. При большей интенсивности раздражения язвенный папулезный сифилид. На участках кожи с трением и умеренным давлением сифилитические папулы увеличиваются в размерах, гипертрофируются вегетирующие папулы или широкие кондиломы( имеют плотное основание, бугристую неровную поверхность,напоминающую цветную капусту,покрытые клейким серозным налетом с большим количеством трепонем). Локализация кондилом: большие и малые половые губы,область заднего прохода, промежности, межъягодичные складки, в области пупка, подмышечные впадины, межпальцевые складки. Атипичные формы: Псориазоформный папулезный сифилид(на поверхности папул множество серебристо-белых чешуек), себорейный папулезный сифилид(на участках кожи, богатых сальными железами, преимущественно у людей с жирной себореей на лице,особенно на границе с волосистой частью головы-«корона Венеры», в носощечных и подбородочных складках) Диф.диагноз: С заболеваниями при которых мономорфная папулезная сыпь: -красный плоский лишай -псориаз -остроконечные кондиломы -контагиозный моллюск -туберкулез кожи -геморроидальные узлы -ладонно-подошвенный псориаз, хр.экзема ладоней и подошв -микозы ладоней и подошв 21. Поражения внутренних органов и систем при II сифилисе. Особенно страдает НС, ССС, печень, почки, опорно-двигательный аппарат,однако изменения не органического,а функционального характера. Поражение печени в начале II свежего сифилиса как проявление септицемии, клинически напоминает сывороточный гепатит. Печень увеличена, болезненна, в крови повышен билирубин, в моче желчные пигменты,функции печени нарушены.Течение доброкачественное, быстро разрешающееся. Поражение почек одновременно с поражением печени- доброкачественная протеинурия, липоидный нефроз. Изменения НС: нарушения сна, повышенная раздражительность, невротические реакции. У части больных возможен скрытый сифилитический менингит или подострый базальный менингит с доброкачественным разрешением после начала лечения. Поражение ОДА : боли в костях,особенно трубчатых,усиливающиеся в ночное время(Dolores osteocopi nocturni),не сопровождающиеся деформацией костей. Иногда возможны периоститы и остеопериоститы(большеберцовые кости и лобная кость), также проявляющиеся ночными болями. 26. Поражение внутренних органов и систем при III сифилисе. У больных третичным сифилисом нередко наблюдаются поражения внутренних органов. Наиболее часты заболевания сердечно-сосудистой системы и печени.Сифилитический аортит развивается через 10-20 лет после заражения у плохо леченных или нелеченных больных.Больные, чаще мужчины, жалуются на боли в области сердца, отдающие в плечо, ощущение давления за грудиной, одышку, сердцебиение. На рентгеновском снимке обнаруживается расширение восходящей части аорты. В дальнейшем в результате развития рубцовой ткани на месте сифилитического инфильтрата может возникнуть аневризма аорты - расширение и выпячивание ее стенки. Нередко происходит разрыв истонченной стенки аорты со смертельным кровотечением. В третичном периоде наблюдаются также сифилитические поражения других сосудов. Поражение печени у больных третичным сифилисом бывает в виде отдельных гумм или интерстициального гепатита с поражением железистой и межуточной соединительной ткани.Больные гуммозным гепатитом жалуются на боль в правом подреберье, головные боли, слабость, лихорадку; печень увеличена, бугриста, плотна. В дальнейшем в результате рубцевания гумм печень становится дольчатой. Желтуха наблюдается при сдавлении желчного протока. При разлитом инфильтрированном гепатите гуммозный инфильтрат постепенно замещается соединительной тканью. Больные жалуются на умеренные боли в правом подреберье, общее недомогание, зуд. Печень сначала равномерно увеличена; в дальнейшем она уменьшается, становится плотной, развиваются цирроз печени, асцит, анемия, похудание. Недостаточность функции печени может повлечь за собой смертельный исход. Поражения почек у больных третичным сифилисом встречаются реже и протекают в виде амилоидного нефроза, гуммозных узлов или диффузной гуммозной инфильтрации. Нередко, особенно при неясно выраженных симптомах, бывает трудно поставить диагноз сифилитического поражения внутренних органов. В таких случаях прибегают к исследованию крови на реакцию Вассер-мана, реакцию иммобилизации бледных трепонем (РИТ), а при отрицательном результате серологических реакций проводят пробное лечение. Для этого больному назначают калия йодид и наблюдают за результатами лечения. Успех пробного лечения подтверждает диагноз сифилиса. СИФИЛИС НЕРВНОЙ СИСТЕМЫСифилитические поражения нервной системы наблюдаются во всех периодах сифилиса и подразделяются на ранние и поздние. Ранний сифилис нервной системы наблюдается чаще на протяжении 5 лет после заражения и выражается воспалением мозговых оболочек и сосудов мозга. Поздний сифилис нервной системы возникает обычно после 5 лет от начала инфекции; при этом преобладают дегенеративные изменения нервной ткани.У больных вторичным сифилисом чаще наблюдаются сифилитические менингиты, которые обнаруживаются большей частью только при исследовании спинномозговой жидкости, где находят повышенное содержание белка и другие изменения, указывающие на воспалительный процесс в мозговых оболочках. У некоторых больных появляются головные боли, головокружения, тошнота, бессонница, возбуждение.Наблюдается также сифилитический менингоэнцефалит с параличом черепных нервов, расстройством речи, глотания. Сифилитические поражения нервной системы во вторичном периоде в большинстве случаев протекают доброкачественно, под влиянием лечения проходят, не оставляя стойких изменений. Поздние сифилитические менингиты, развивающиеся спустя 5 лет после заражения сифилисом, протекают более длительно. В этот период наблюдаются поражения сосудов мозга, гуммы головного и спинного мозга. При поражениях сосудов головного мозга наблюдаются тромбы, аневризмы и разрывы сосудов с кровоизлияниями в вещество мозга, что ведет к развитию параличей. Гуммы головного и спинного мозга по своим клиническим симптомам напоминают быстрорастущую опухоль. У больных наблюдаются сильные головные боли, параличи, судороги, кровоизлияния в мозг. Возможен смертельный исход. К поздним формам сифилиса нервной системы относятся спинная сухотка и прогрессивный паралич. Спинная сухотка отличается тяжелым хроническим течением. При этом заболевании наблюдается поражение нервной ткани с явлениями перерождения и некроза. Больные жалуются на стреляющие боли. При исследовании у них обнаруживаются неравномерность зрачков, отсутствие их реакции на свет, потеря коленного и ахиллова сухожильных рефлексов. В дальнейшем могут появиться атрофии зрительного нерва, неуверенность походки, нарушения мочеиспускания и дефекации, параличи, трофические язвы нижних конечностей. Прогрессивный паралич характеризуется поражением психики больного. При этом заболевании наблюдаются возбуждение с бредовыми идеями или угнетение психики, слабоумие, кровоизлияния в мозг, параличи. Заболевание до введения в практику антибиотиков нередко заканчивалось смертью в течение 2- 3 лет. В настоящее время в нашей стране в связи с обязательным ранним лечением всех больных, диспансерным их обслуживанием и резким снижением заболеваемости сифилисом эти формы нейросифилиса встречаются редко. |