Современные методы диагностики1. А. И. Заболотный
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
1.2.2. тактильное обследование зубов с помощью стоматологи- ческого зонда — один из самых старых и проверенных способов. Зондирование зубов позволяет определить следующие отклоне- ния от нормы: наличие дефекта твердых тканей; – глубину дефекта; – плотность эмали и дентина; – наличие размягченного дентина; – наличие нависающих краев эмали; – болевую реакцию. – При зондировании исследуют каждую поверхность коронки зуба. Это позволяет составить суждение о состоянии эмали и вы- явить на ней дефекты. Зондирование эмали следует проводить ак- куратно, пальцевое давление на зонд должно быть минимальным. Поверхность эмали интактного зуба гладкая, с выраженным блес- ком. Если целостность ее не нарушена, то зонд свободно сколь- зит по поверхности зуба, не задерживаясь в углублениях и склад- ках эмали. Как правило, обнаружить дефект эмали на открытой по- верхности зуба, даже если он небольшого размера, не вызывает для опытного врача-стоматолога больших затруднений. Единственное, что для этого требуется, — хорошее освещение, острый зонд и вни- мательность при осмотре. При некариозных поражениях зубов поверхность эмали плот- ная, шероховатая, бугристая, могут быть углубления, бороздки, по- вышенное стирание эмали и дентина. При наличии дефектов кариозного происхождения выявляется шероховатость, эмаль и дентин могут быть разрушены с образова- нием полости, зонд фиксируется в образовавшихся дефектах. Зондирование дает возможность судить о состоянии краев, глу- бине, плотности дна и стенок дефекта. Его проводят без усилия, 14 особенно при исследовании дна кариозной полости. Тщательно- му зондированию должны также подвергаться ранее наложенные пломбы. Наличие щели на границе «пломба—зуб» указывает на возникновение вторичного кариеса. Особое внимание уделяют обследованию участков зубов, име- ющих сложный рельеф. Внимательно проверяют все углубления, фиссуры, ямки, пигментированные участки и т.д. Тщательно осмат- ривают поверхности соприкосновения зубов. Состояние окклюзионной поверхности зубов оценивают по сле- дующим клиническим признакам: доступность фиссуры для визуального осмотра — открытая y или закрытая; глубина фиссуры (неглубокая — менее 1 мм, глубокая — более y 1 мм); наличие пигментации; y наличие матовости; y стадия кариозного процесса. y Форма кариозных дефектов, локализующихся в естественных углублениях и фиссурах, часто скрывает истинные размеры и объ- ем дефекта при традиционном зондировании. Узкий просвет фис- суры препятствует проникновению зонда в кариозную полость, имеющую большие размеры, при этом часто отмечается лишь как бы застревание инструмента при обследовании окклюзионной по- верхности зуба. Обнаружить кариозный дефект в области фиссур и элементов естественного рельефа гораздо сложнее, так как стенки фиссур остаются скрытыми для осмотра. Использование эффекта «застре- вания» зонда в качестве единственного диагностического критерия кариеса фиссур ненадежно. Зонды могут фиксироваться и в интакт- ных, но глубоких фиссурах, и диагноз будет неточным. Кроме того, зонд может повредить поверхность эмали, если его с усилием вво- дить в фиссуру для оценки эффекта «застревания». Широкое применение фторидов снизило распространенность открытых поверхностных кариозных дефектов, однако под интакт- ной поверхностью эмали кариозный процесс медленно развивает- ся, продвигается вглубь, оставаясь незамеченным. Фториды спо- собствуют укреплению наружного поверхностного слоя эмали, и при обследовании не всегда удается обнаружить очаг деструкции, в то время как дентин в этой зоне разрушается, что приводит к об- 15 разованию большой кариозной полости. До половины моляров — в зависимости от возраста пациента могут быть поражены скры- тым кариесом фиссур. Поэтому рекомендуется проводить более внимательный осмотр фиссур и слепых ямок. Тактильный способ диагностики с помощью зонда далеко не так безопасен, как может показаться на первый взгляд. Поверхность деминерализованной эмали очень легко повредить даже при не- большом давлении кончика зонда. Такие дефекты на поверхности эмали образуются достаточно часто, особенно после форсирован- ного зондирования, и приводят к серьезным последствиям: базо- вый каркас эмали разрушается, и ее реминерализация становится невозможной. Поэтому зондирование рекомендуется использовать для обследования только хорошо видимых дефектов. К сожалению, и визуальный, и тактильный способы обследо- вания зубов недостаточно объективны, поскольку базируются в основном на субъективных ощущениях врача-стоматолога. Они сильно зависят от таких факторов, как острота зрения и тактиль- ная чувствительность врача-стоматолога. Обычно при визуальном и тактильном способах обследования выявляется не более одной трети кариозных дефектов. Наиболее эффективным является сочетание нескольких диагно- стических методов. При этом все инструментальные методы диа- гностики являются лишь дополнением к визуальному и тактильно- му обследованию. В арсенале врачей-стоматологов до сих пор нет достаточного выбора диагностических тестов с адекватной чувствительностью, позволяющих обнаружить поражения твердых тканей зубов на са- мых ранних стадиях их развития. Вследствие этого патологиче- ский процесс в твердых тканях зубов выявляется со значительным опозданием, и врач-стоматолог вынужден прибегать к инвазивным методам исследования. Диагностическое препарирование — инвазивный метод иссле- дования,предполагающий минимальное иссечение пораженных твердых тканей с целью создания условий для более полного ви- зуального и тактильного осмотра кариозной полости. Обычно его применяют при скрытых, труднодоступных кариозных дефектах, когда надежнее провести более активную диагностику. В области фиссур проводят так называемую диагностическую фиссуротомию. Для этого применяют твердосплавные фиссурные 16 боры малого размера или специально разработанный фирмой «SS White Bur Inc» набор боров «Fissurotomy» — Original, Micro NTF и Micro STF, а также ультразвуковые инструменты со сферической или полусферической формой рабочей части («Excavus» и «Perfect margin»). Диагностическое препарирование является одновремен- но и диагностической, и лечебной процедурой. 1.2.3. Перкуссия зубов применяется для определения состояния периодонта. Если в периодонте нет очага воспаления, то вертикаль- ная перкуссия безболезненна, при наличии воспалительного очага болевая реакция положительна. Удары по зубу должны быть равномерными и легкими. Перкус- сию начинают с интактных зубов, чтобы не спровоцировать боле- вой реакции и позволить пациенту сравнить свои ощущения в ин- тактном и больном зубах. 1.2.4. Пальпация зубовпозволяет определить их подвижность путем раскачивания. Различают три степени подвижности: I — смещение зубов в вестибулярном направлении; II — смещение зубов в вестибулярном и боковом направлении; III — смещение зубов по оси (в вертикальном направлении). В настоящее время изучение степени подвижности зубов можно проводить с помощью прибора «Периотест» (Siemens). 2. дОПОлнительные метОды ОбследОвания зубОв 2.1. витальное окрашивание твердых тканей зубов предполагает применение детекторов кариеса — 0,5% раствора основного фук- сина, 1% раствора красного кислого в пропиленгликоле, 1% раство- ра метиленового синего и 0,1% раствора метиленового красного. Применяют такие препараты, как «Caries Marker» (Voco), «Caries Detektor» (H&M), «Seek»(Ultradent), «Колортест» (BладMиBa) и др. Для выполнения витального окрашивания на поверхность зуба после тщательной очистки его от налета, высушивания и изоляции от слюны наносят тампон с раствором одного из красителей. Через 2—3 мин тампон удаляют, избыток красителя снимают, а полость рта прополаскивают водой. В норме эмаль не окрашивается. При наличии очагов деминера- лизации появляется оттенок красителя определенного цвета, раз- личной интенсивности в зависимости от степени поражения. 17 Метод витального окрашивания твердых тканей зуба красите- лем относится к наиболее доступным и экономичным способам диагностики ранних форм кариеса. При этом методе можно доста- точно точно оценить степень деминерализации эмали с использо- ванием 10- или 12-польной цветовой диагностической шкалы, что позволяет отразить степень окрашивания в процентах или относи- тельных цифрах. Чем сильнее окрашивание тканей зуба, тем тяже- лее степень деминерализации. 2.2. термометрическое обследование зубов используют для определения реакции тканей зуба на действие термических раздра- жителей, а также жизнеспособности пульпы. Для этого на высу- шенную поверхность зуба накладывают ватный тампон, охлажден- ный эфиром или водой после таяния льда, или горячую гуттаперчу. В настоящее время рекомендуют использовать специальные хла- доагенты (например, Coolan), направляя струю из спрея на испы- туемый зуб. Если от горячего или холодного возникает боль, но в течение нескольких секунд после удаления раздражителя проходит, то это нормальная реакция пульпы. Если же боль прекращается че- рез 10—15 с и позже, это говорит о гиперемии пульпы или обрати- мом ее воспалении. Сильная продолжительная боль указывает на необратимый процесс в пульпе. Интактный зуб со здоровой пульпой болезненно реагирует на температуру ниже +5…+10°С и выше +55...+60°С. 2.3. Электрометрическое обследование зубов основано на срав- нении электрического сопротивления тканей зуба в норме и пато- логии и требует наличия специальных измерительных приборов. Для определения электровозбудимости зуба используются аппара- ты ОД-2М, ИВН-1, ЭОМ-1, ЭОМ-3, ОСМ-50, позволяющие точно определить пороговую силу тока. Для выявления начального кари- озного процесса используется прибор «СТИЛ». В норме показатель порогового возбуждения пульпы составляет 2—6 мкА. Снижение возбудимости до 20—40 мкА свидетельству- ет о наличии в пульпе воспалительного процесса. Реакция пуль- пы на ток силой 60 мкА указывает на некроз коронковой пульпы, 100 мкА — некроз всей пульпы. Применение этого метода п р о т и в о п о к а з а н о в отноше- нии пациентов с электростимулятором ритма сердца. 2.4. Фиброоптическая трансиллюминация — метод, основанный на разнице коэффицента преломления света в здоровых и поражен- 18 ных тканях зуба вследствие их различной пористости. Твердые тка- ни зуба просвечивают «холодным» светом через волоконную опти- ку от источника света в виде специального прибора. Оптимальным считается использование для трансиллюминации приборов, даю- щих оранжевый свет, хотя для этих целей можно пользоваться и голубым светом обычной фотополимеризационной лампы. Источник света должен располагаться со стороны небной или язычной поверхности зуба, в точке ниже аппроксимального кон- такта. Особое внимание следует обращать на ориентацию потока излучения по отношению к освещаемой поверхности (аппрокси- мальной или окклюзионной). Исследование следует проводить при выключенном внешнем освещении, что значительно повышает цветовой контраст. При интактной коронке свет равномерно проходит через твер- дые ткани, не давая тени. При поражении твердых тканей зуба отмечается гашение свечения вследствие изменения оптической плотности просвечиваемых тканей. Метод позволяет обнаружить участки деминерализации эмали и дентина, признаки поражения кариесом, в том числе и скрытые кариозные полости. В начальных стадиях поражения они обычно представляются в виде крупинок различных размеров — от точеч- ных до величины просяного зерна и больше, с неровными краями от светлого до темного цвета. В зависимости от локализации очага кариеса изменяется транс- иллюминационная картина. При фиссурном кариесе в полученном изображении выявляется темная расплывчатая тень, интенсивность которой зависит от выраженности фиссур — при глубоких фиссу- рах тень более темная. На аппроксимальных поверхностях участки поражения имеют вид характерных тенеобразований в форме полу- сфер коричневого цвета, четко отграниченных от здоровой ткани. На пришеечной и щечно-язычной (небной) поверхностях, а также на буграх жевательных зубов очаги поражения — в виде незначи- тельных по размерам затемнений, вырисовывающихся на светлом фоне интактных твердых тканей. Наиболее эффективно использование данного метода при обсле- довании фронтальных зубов. Результаты обследования интерпретируют следующим обра- зом: отсутствие тени — интактная поверхность; y 19 тень в эмали — начальный или поверхностный кариес; y тень в эмали и дентине — средний или глубокий кариес. y Метод трансиллюминации позволяет определить только величи- ну дефектов, но не их глубину. Наличие налета или изменение цве- та поверхностных слоев эмали может сильно исказить результаты трансиллюминационного исследования. Цифровая трансиллюминация позволяет провести не только диа- гностику кариеса, но и наглядно продемонстрировать полученный результат на дисплее компьютера. После отсвечивания зуба источ- ником света информация с помощью сенсорного чипа передается на компьютер, который в режиме реального времени формирует со- ответствующее цифровое изображение и анализирует полученную картину. Цифровая трансиллюминация позволяет проводить двусторон- нее обследование зубов как со щечной, так и с оральной поверхно- сти, что значительно повышает точность диагностики. Этот метод позволяет выявить кариозные дефекты, участки декальцинирован- ных тканей (поверхностные, окклюзионные, аппроксимальные), а также трещины и дефекты реставрации. С помощью трансиллюминации кариес фронтальных зубов можно диагностировать в 70% случаев, а боковых — в 30%. 2.5. люминесцентная диагностика — метод, основанный на спо- собности твердых тканей зубов под воздействием УФ-лучей из- менять свой первоначальный цвет; используется для диагностики начального кариеса и определения состояния краевого прилегания пломб. Твердые ткани зуба под влиянием ультрафиолетовых лучей при- обретают способность к люминесценции. В норме эмаль и дентин дают сине-голубое свечение. Неизмененный дентин имеет более выраженный, чем в эмали, голубой оттенок. В зависимости от выраженности кариозного процесса изменя- ется интенсивность люминесценции. В участках деминерализации эмали и дентина интенсивность свечения увеличивается. В целях усиления эффекта люминесценции обследуемые ткани можно предварительно обработать флюоресцентными веществами, например флюоресцином, флюорхромом, трипафлавином и др. Ме- тод используется для диагностики начального кариеса и определе- ния состояния краевого прилегания пломб. 20 2.6. Оптическая флюоресцентная диагностика (QLF) —метод, поз- воляющий провести количественную оценку потери твердых тка- ней зуба; основан на возникновении собственного свечения тканей зуба под действием голубого света с определенной длиной волны. В этих целях используется светоизлучающая система для диагно- стики кариеса Vista Proof и Vista Cam IX (Dűrr Dental). Система состо- ит из ксеноновой газоразрядной лампы, оборудованной оптическим фильтром для генерации голубого света. Световой поток направляют через жидконаполненный световод на зуб. После сканирования изо- бражение флюоресцирующего зуба через высокочастотный фильтр передается на цифровую видеокамеру, с которой поступает на ком- пьютер, где преобразовывается в виртуальное изображение и анали- зируется с помощью специально разработанной программы. Кариозные дефекты в зависимости от глубины окрашиваются в красный, оранжевый или желтый цвет. Информативность метода составляет около 80%. С помощью функции визуализации бактериального налета мож- но наглядно продемонстрировать пациенту состояние гигиены по- лости рта и повысить его мотивацию к выполнению соответствую- щих гигиенических рекомендаций. 2.7. Оптическая когерентная томография (ОКт) — метод получе- ния оптического изображения микроструктур твердых тканей зуба. Технические характеристики ОКТ позволяют диагностировать ран- ние формы кариозных и некариозных поражений зубов различной локализации. Эмаль зуба обладает выраженными двулучепреломляющи- ми свойствами. Это позволяет с помощью полярочувствительной оптической когерентной томографии получить дополнительную информацию о состоянии эмали. Двулучепреломление и деполяризующие свойства здоровой и кариозной эмали различны даже на ранних стадиях поражения. Визуализация методом ОКТ подповерхностных изменений эма- ли повышает качество диагностики кариеса. 2.8. лазерная флюоресцентная диагностика — метод, основан- ный на эффекте флюоресценции твердых тканей зубов при облуче- нии их лазерным светом. Для проведения лазерной флюоресцент- ной диагностики используются аппарат «DIAGNOdent» (KaVo) и более удобный для работы компактный аппарат «DIAGNОdent Pen» (КaVo). 21 Аппарат оснащен лазером, работающим на определенной длине волны (655 нм) видимого спектра, и флюоресцентным детектором. Импульсный поток света, направленный на поверхность зуба, проникает внутрь на глубину примерно 1 мм, а частично отражает- ся. Пораженные кариозным процессом ткани зуба и бактерии при попадании на них излучения флюоресцируют, т.е. начинают излу- чать световые волны другой длины (680 нм). Специальное опти- ческое волокно, установленное на поверхности зуба, регистриру- ет интенсивность флюоресценции твердых тканей зуба, которые испускают невидимое невооруженным глазом излучение. Данные затем анализируются электронной системой аппарата. Выявление очагов кариозного поражения основано на том, что в пораженных участках происходит изменение оптических свойств тканей зуба. Чувствительность метода значительно увеличивается после на- несения флюоресцирующего маркера. Флюоресцентное свечение хромофора, который является маркером, позволяет определить оча- ги деминерализации твердых тканей зуба на глубине 5—6 мкм. На дисплее аппарата видно четкое изображение деминерали- зованных участков твердых тканей зуба, по оттенку свечения ко- торых можно диагностировать кариес (поверхностный, средний или глубокий), а также провести дифференциальную диагностику. С помощью программного обеспечения аппарата «DIAGNOdent» возможна цифровая интерпретация интенсивности свечения с определением индексной оценки. Степень очаговой деминерализации отражается в виде цифро- вых показателей на дисплее аппарата, которые изменяются в за- висимости от оптических свойств и глубины поражения твердых тканей зуба. Аппарат снабжен звуковым сигналом, по изменяюще- муся тону которого можно определить локализацию наибольшей флюоресценции. Интенсивность флюоресценции оценивается в относительных единицах в диапазоне от 0 до 99. Цифровые показатели аппарата в диапазоне от 0 до 15 соответствуют нормальной структуре эмали, от 16 до 30 — кариесу эмали (16—20 — начальному, 21—30 — поверх- ностному), от 31 до 99 — кариесу дентина. Если определяемое зна- чение превышает 99 единиц, раздается предупредительный сигнал. Для унифицирования интерпретации данных о кариозном про- цессе существуют соответствующие пределы шкалы для аппарата «DIAGNOdent»: 22 предел I — цифровые показатели от 0 до 15; нет необходимости в проведении профилактических мероприятий; предел II — цифровые показатели от 16 до 20; необходимо про- ведение индивидуальных профилактических мероприятий; предел III — цифровые показатели от 21 до 30; необходимо про- ведение профессиональных профилактических мероприятий или минимально инвазивного вмешательства в зависимости от степени кариесрезистентности зубов; предел IV — цифровые показатели более 30; необходимо опера- тивное вмешательство и проведение профессиональных профилак- тических мероприятий. Результаты лазерной флюоресцентной диагностики зависят от состояния поверхности зуба. На точность измерения отрицатель- но влияют зубные отложения, область гипоминерализации, остатки зубной пасты, выраженные очаги изменения цвета. Поэтому зубы перед исследованием следует тщательно очистить. Метод позволяет оценивать состояние твердых тканей зуба, не- доступных при визуальном и тактильном обследовании, — диа- гностировать скрытый фиссурный и аппроксимальный кариес, рецидивирующий кариес по краю пломбы, а также выявлять и контролировать динамику очагов деминерализации эмали. Лазер- ное флюоресцентное обследование не вызывает неприятных ощу- щений у пациента. Его информативность значительно больше, чем при традиционном визуальном обследовании, и составляет около 90%. |