Современные методы диагностики1. А. И. Заболотный
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
2.17. морфометрическое обследование зубов. Под морфометри- ей (одонтометрией) понимают совокупность методов измерения зубов. Метод заключается в измерении параметров коронки рестав- рируемого зуба и дефектов твердых тканей зуба. Морфометрию зу- бов проводят одонтометром или штангенциркулем с заостренными ножками (точность измерения до 0,1 мм). При выполнении реставрации зубов коронку зуба характеризуют наиболее информативные морфометрические показатели: высота коронки (Н кор), ширина (мезиодистальный размер) коронки (MD кор), толщина (вестибулолингвальный размер) коронки (VL кор). Морфометрия высоты коронок зубов. Высотой коронок в группе резцов верхней и нижней челюсти является расстояние от средней точ- ки режущего края до маргинального уровня десны по вертикальной линии на вестибулярной поверхности. Высотой коронок как верхних, так и нижних клыков является расстояние от вершины рвущего бугра до маргинального уровня десны по вестибулярной поверхности. Высотой коронок группы премоляров является расстояние от вершины щечного бугра до маргинального уровня десны по вести- булярной поверхности. Высотой коронок в области моляров явля- ется расстояние от наиболее глубоко расположенной точки в фиссу- ре между передним и задним щечными буграми до маргинального уровня десны на вестибулярной поверхности. Морфометрия ширины коронок зубов. В основе измерения ши- рины коронок зубов лежит принцип горизонтального определения мезиодистального параметра коронки зуба. Наибольший диаметр определяется в окклюзионной или средней трети высоты коронки по точкам, наиболее отдаленным друг от друга. При морфометрии группы верхних резцов выступающие точки медиального и дис- тального краев коронки находятся близко к режущему краю. Од- нако при овальной форме резцов эти точки располагаются по гори- зонтальной линии на уровне средней трети ее высоты. Измерения проводят по вестибулярной поверхности. 41 Более сложным является определение ширины коронок (мезио- дистального параметра) группы клыков. Известно, что клыки име- ют достаточно многогранную форму, углы их коронок располага- ются на разных уровнях, особенно это касается верхнего клыка. В связи с этим при определении ширины коронок ножки одонтометра устанавливаются в наиболее выступающие углы коронки, парал- лельно выступающей оси зуба. В группе верхних и нижних премоляров наибольший мезиоди- стальный размер определяется в области углов коронки по вести- булярной поверхности. В группе моляров измерения производятся при вертикальном положении одонтометра в окклюзионной трети коронки. Морфометрия толщины коронок зубов. При измерении толщи- ны (вестибулолингвальный размер) коронок фронтальной группы зубов, а также премоляров верхней и нижней челюсти одонтометр устанавливается в вертикальном положении с охватом наиболее выступающих точек вестибулярной и лингвальной поверхностей. При измерении толщины коронок верхних моляров положение одонтометра вертикальное, захватываются наиболее выступающие поверхности в области передних щечного и небного бугров. Изме- рение толщины коронок нижних моляров производится дважды: между наиболее выступающими точками переднего щечного и зад- него щечного и заднего язычного бугров. Наибольший по величине показатель является вестибулолингвальным параметром коронки. Описанные выше морфометрические параметры (высота, тол- щина и ширина коронки) являются определяющими величинами. Они применяются также для расчета других интегральных харак- теристик зубов. Важное значение при восстановлении зубов имеют такие показатели, как модуль, массивность, индекс коронки. Эти параметры также необходимо учитывать, особенно при сложном моделировании в области боковых зубов, так как данные величины характеризуют площадь, объем и конфигурацию коронок. = + 2 = × = 42 В завершение морфометрического обследования с помощью компьютерного объемного моделирования вычисляют объем ко- ронки и дефекта твердых тканей зуба (кариозных полостей). Степень потери твердых тканей коронки зуба рассчитывают как отношение величины объема дефекта (кариозной полости) к величине объема коронки зуба. В зависимости от степени потери твердых тканей коронки различают несколько типов дефектов зу- бов. Между величиной дефекта и объемом сохранившихся твердых тканей зуба существует прямая зависимость: чем больше объем де- фекта, тем слабее сохранившиеся ткани зуба. 2.18. Хроматическое обследование зубов. Определение цвета и прозрачности является важным и сложным процессом при плани- ровании цветовой конструкции зуба. Это наиболее субъективная часть восстановления зубов. Объективизация этого процесса воз- можна только при хорошей подготовке врача-стоматолога в области оптики. Если внимательно посмотреть на естественный зуб, то можно обнаружить некоторые его типичные оптические свойства. Поэто- му, прежде чем начинать определение цвета, следует внимательно разобраться в общем цветовом строении зуба и понять его основ- ные оптические характеристики. Хроматичность — свойство цвета иметь оттенки (определяет- ся по дентину, но также зависит от толщины и полупрозрачности эмали). Оттенок — свойство цвета, с помощью которого один цветовой ряд отличается от другого — синий от желтого, красный от зелено- го и т.д. (определяется цветом дентина). Насыщенность — свойство цвета, с помощью которого выде- ляют более желтый, более оранжевый и т.д. (чем толще эмаль, тем ниже насыщенность). Яркость — свойство, отличающее светлый цвет от темного. (Яркость показывает светосилу цвета; шкала яркости варьируется от 0 для абсолютно черного до 10 для абсолютно белого, яркость живого зуба зависит от качества и толщины эмали, дентин снижает яркость эмали.) Прозрачность — способность в той или иной степени пропу- скать свет. Опаковость — способность не пропускать свет. 43 Транслюсценция (полупрозрачность) — способность пропускать и отражать лучи сквозь эмаль. Опалесценция — способность при разном освещении перели- ваться различными цветами. Флюоресценция — способность пропускать определенную часть света и после этого рассеивать его в видимом спектре. (Эффект соз- дается ультрафиолетовыми лучами, которые, проходя сквозь эмаль, достигают эмалево-дентинного соединения, преломляются и вызы- вают интенсивно белую до светло-голубой эмиссию цвета. Дентин естественного зуба более флюоресцентный, чем эмаль, что придает зубу характерный внешний вид.) Характеризация — индивидуальные цветовые особенности зуба: окрашенные мамелоны, окрашенный режущий край, пигмен- тированные фиссуры, пятна при гипоплазии, трещины, линии ги- поминерализации эмали. Перечисленные оптические свойства влияют друг на друга в за- висимости от структуры зуба, а также изменяются в его простран- стве. Эмаль и дентин неоднородны по плотности, что придает каж- дому зубу свой индивидуальный и вид. Врач-стоматолог должен быть знаком с оптическими свойства- ми как естественных твердых тканей зуба, так и самих реставра- ционных материалов, иметь четкое представление о толщине сло- ев твердых тканей зуба и особенностях отражения, пропускания и рассеивания света в этих слоях. Внешний полихроматический вид естественных зубов опреде- ляется сочетанием основных параметров цвета и распределением оттенков вдоль их поверхности, а также различной толщиной слоев эмали и дентина, обусловленной их анатомическим строением и возрастом. Независимо от цвета, для эмали всех интактных зубов харак- терны прозрачность и «живой блеск». Отсутствие блеска, тусклая поверхность эмали, пигментация или белесоватая окраска зуба воз- никают в результате нарушения состава или структуры твердых тканей либо поражения пульпы. Нарушение цвета и прозрачности отдельных участков коронки зуба может быть связано с наличием патологического процесса в твердых тканях. На этот процесс могут влиять эндогенные или экзогенные факторы на различных стадиях формирования или функционирования тканей зуба. В этих случаях эмаль становится 44 тусклой, пигментированной или белесоватой, причем изменение ее оптических свойств иногда является единственным симптомом па- тологического процесса в твердых тканях зуба. Нарушение оптиче- ских свойств эмали может наблюдаться при гипоплазии, флюорозе, несовершенном амелогенезе, дентиногенезе, дисплазии Капдепо- на, мраморной болезни. Так, например при гипоплазии и флюорозе наблюдаются пятнистость, меловая, желто-коричневая пигмен- тация. При травме сосудисто-нервного пучка коронка сереет, при кровоизлиянии — розовеет. Изменения оптических свойств зубов наиболее часто отмечаются в результате кариозного процесса, де- витализации или некроза пульпы. При некрозе пульпы зубы приоб- ретают тусклый вид и теряют живой блеск эмали. Необратимые изменения цвета происходят в результате лечения зубов препаратами с окрашивающим эффектом. Для определения цвета каждый зуб условно делят тремя вер- тикальными и горизонтальными линиями на 9 сегментов, которые по своей локализации относятся к окклюзионным, срединным и пришеечным отделам зуба в вертикальном направлении, а также к мезиальным, медиальным и дистальным — в горизонтальном. Каждый из сегментов можно подробно охарактеризовать, присво- ить ему конкретное название, например: пришеечный, средний участок, центральная, или среднемезиальная область зуба. В каждом сегменте зуба определяют основные параметры цве- та — оттенок, яркость, насыщенность. Оттенки в различных сегментах зуба отличаются друг от дру- га. Сначала концентрируют внимание на центральных сегментах зуба, стараясь не обращать внимания на пришеечную область зуба, а также на особенности цвета его режущего края (в том числе и мамелонов). На следующем этапе осуществляют оценку цвета при- шеечных участков зуба и в области его режущего края. Пришеечная область зуба характеризуется наименьшей про- зрачностью и большей желтизной, так как здесь наиболее близко расположен дентин, который обладает этими свойствами. Центральная область зуба представлена значительным слоем эмали и приобретает большую прозрачность и меньшую желтизну. В этой области на цвет зуба больше влияет оттенок эмали, так как дентин находится в глубине. Режущий край — наиболее прозрачная часть зуба, так как в тол- ще режущего края дентин отсутствует или находится в небольшом 45 количестве. Вследствие этого режущий край имеет сероватый отте- нок, так как через него просвечивает темная полость рта. Боковые поверхности более прозрачны, чем тело зуба, в связи с истончени- ем дентина к краям. Они занимают зону около одного миллиметра от правого и левого края зуба. Все внимание необходимо сконцентрировать на очень ограни- ченном участке поверхности зуба, поскольку в средней части сет- чатки цветовые рецепторы глаз расположены очень близко друг к другу. Для лучшей фокусировки взгляда соседние участки поверхно- сти зуба закрывают, например с помощью листка картона серого цвета, который служит постоянным фоном. Серый цвет с его отра- жающей способностью в стоматологии принято считать эталонным фоном — будучи нейтральным, он не создает резкого контраста от- тенкам зуба. Кроме того, оценка цвета на серо-голубом фоне ока- зывает расслабляющий эффект на оператора, уменьшая фотоцвето- вую оптическую разницу восприятия. Во время хроматического обследования зубы пациента должны быть слегка увлажнены, а расстояние до них не должно превышать 50 см. Смотреть на участки зуба нужно в течение коротких промежут- ков времени, так как при определении цвета происходит быстрое накопление усталости глаз. Поэтому самым верным в большинстве случаев оказывается первое впечатление. При длительной концен- трации внимания человеческий глаз перестает воспринимать опре- деленные нюансы цветовой гаммы, что снижает объективность восприятия цвета. Для оценки каждого участка поверхности зуба достаточно 20—30 с, и если за это время не удается определиться с цветом, делают 3-минутный перерыв для отдыха глаз. В конце рабочего дня либо при длительном напряжении внима- ния цветочувствительность рецепторной системы глаза снижается, и врач не в состоянии различить не только малейшие отклонения и нюансы, но порой самые элементарные цвета. Зуб осматривают вначале под прямым к поверхности углом, а затем под разными углами, так как отклонение луча может повли- ять на ощущение цвета. Например, цвет становится более рассеян- ным при увеличении угла обзора. На восприятие цвета воздейству- ют анатомическая форма и рельеф поверхности зуба. Неровности поверхности способствуют рассеиванию лучей, в результате цвета 46 становятся менее контрастными. Незначительные изгибы и микро- выступы придают яркость и блеск эмали. Явление иррадиации (вза- имное влияние формы и цвета) создает зрительную иллюзию: тем- ный зуб выглядит меньше, а светлый — больше. Следует помнить о том, что результат определения цвета зависит от освещенности и спектрального состава освещающего зуб света. Необходимо обращать внимание на то, чтобы было естественное освещение, в противном случае определение цвета будет неточ- ным. Идеальным освещением считается дневной свет, падающий с северной стороны при пасмурной погоде с 11 до 13 ч дня. Чтобы исключить влияние источника света на восприятие цвета зубов (яв- ление метамеризма), желательно проводить цветовую диагностику при естественном освещении, а затем для уточнения — при искус- ственном. Хроматическое обследование предполагает определение кроме цвета и прозрачности других оптических характеристик зуба. Для этого необходимо внимательно проанализировать индиви- дуальные особенности внутренней оптической структуры зубов. С этой целью дополнительно просвечивают зуб сбоку, что позволяет получить более подробную информацию о его внутренней струк- туре, например расположении мамелонов — пальцеобразных вы- ступов дентина, идущих от центральной части коронки к режуще- му краю. Следует установить, видны ли мамелоны дентина сквозь эмалевый слой. Обычно они довольно четко просвечивают сквозь прозрачную эмаль в виде округлых или заостренных выступов, ле- пестков или же прямой линии, повторяя форму полости коронки. У зубов молодых людей мамелоны проявляются также и по режущему краю. Количество мамелонов внутри прозрачного режущего края оказывает влияние на эстетический вид зуба. Необходимо только помнить, что латеральные верхние резцы всегда имеют меньше ма- мелонов, чем центральные верхние резцы. С возрастом мамелоны размываются в зависимости от типа и степени изменения траектории физиологических и наличия пато- логических функциональных движений. При наличии выраженной стертости зуба сложный рисунок мамелонов исчезает. По самой границе режущего края резцов, а иногда и клыков вид- на тонкая светящаяся (опалесцирующая) полоса — так называемый эффект Гало. Он возникает благодаря различным показателям пре- ломления органических и неорганических компонентов эмали зуба, 47 а также способности гидроксилапатита рассеивать встречающийся свет. Результатом этого является то, что длинные волны проникают сквозь зуб, в то время как более короткие отражаются и производят при этом голубоватое мерцание. Принято считать, что природа воз- никновения данного оптического эффекта заключается в том, что в области режущего края часть света, рассеянного дентином, падает внутрь эмали под большим углом на фасетку режущего края, от- ражаясь от которой направляется в сторону наблюдателя. Эффект Гало создает контраст между темной полостью рта и голубоватой полупрозрачностью режущего края, обусловленной опалесценци- ей. Без него режущий край не имел бы очерченности и сливался бы с темным задним фоном полости рта. Во время проведения цветовой диагностики на врача-стоматолога оказывают влияние определенные негативные факторы, которые могут исказить восприятие цвета зуба, — посторонние звуки, вспышки света, температурный дискомфорт, насыщенный цвет стен в кабинете, где врач ведет прием, яркая одежда (или макияж) пациента либо просто яркий цвет коффердама. Если, например, одежда врача или пациента, цвет стен и пола в кабинете, кресла и стоматологической установки будут иметь очень яркую цветовую гамму, то определить цвет в данных усло- виях будет трудно. Падая и отражаясь от окружающих предметов, свет будет изменяться в своем спектральном составе. На восприятие цвета оказывают большое влияние возрастные изменения человека. Способность глаза воспринимать цвет начи- нает с возрастом ухудшаться, так как происходит постепенное из- менение его хрусталика. Предпочтение в определении цвета следует отдавать женщинам в возрасте до 30 лет, которые обладают лучшим цветовым восприя- тием, чем мужчины. На точность определения цвета оказывают влияние такие трудно контролируемые факторы, как опыт, усталость, а также индивиду- альные физиологические особенности врача-стоматолога. Именно поэтому визуальное определение цвета зубов является чрезвычай- но субъективной оценкой. Выбор цвета следует проводить с участием не менее трех наблюдателей — врача-стоматолога и двух ассистентов. Необходи- мо также учитывать мнение самого пациента. Каждый из них ин- терпретирует цвет по-своему, и успех определяется достижением 48 согласия всех заинтересованных сторон в отношении выбора того или иного оттенка. Принимается во внимание совпадение не менее двух мнений. Такое согласие зачастую является результатом слож- ного и кропотливого процесса. Всю информацию, отражающую особенности распределения цвета и типа прозрачности поверхности зуба, а также рисунок ма- мелонов, тщательно и последовательно заносят в хроматическую (цветовую) карту. В этой же карте отмечают расположение мор- фологических элементов (фиссур, выпуклостей, шлиф-фасеток, перикиматий и т.п.) для того, чтобы облегчить в последующем их воспроизведение. В хроматической карте можно распределить ин- дивидуальные особенности, характерные для данной группы зубов. Фиксируются такие индивидуальные особенности, как окрашен- ные трещины эмали или белые известковые пятна на вестибуляр- ной поверхности зуба. Известно, что структура зуба неоднородна и у каждого зуба существует своя, индивидуальная «хроматическая карта», которая определяет особенности распределения оттенков цвета на поверхности и в толще зуба. Цвет зубов рекомендуется документировать цифровыми фото- графиями. Современные цифровые фотокамеры достаточно точ- но воспроизводят визуальную картину цвета. Фотографии, из- готовленные с помощью боковой вспышки, являются полезным вспомогательным средством, облегчающим врачу-стоматологу выбор цвета. Необходимо только правильно выбрать время вы- держки и фокусное расстояние. Фотографии рассматриваются и анализируются на мониторе в полноэкранном режиме. Сним- ки передних зубов на темном фоне позволяют более точно оце- нить распределение цвета и изменение прозрачности различных участков зуба. Хорошая фотография зубов, по которой была про- изведена подборка цвета, в последующем позволяет избежать массы проблем. Чтобы исключить влияние окружающей обстановки, все чаще применяют аппаратурные методы цветовой диагностики зубов. Для этого разработаны специальные приборы (спектрофометр, калори- метр, цифровая камера). Принцип их работы заключается в анализе цифрового изображения, получаемого при условиях, контролируе- мых процессором прибора. Информация, получаемая с помощью таких приборов, позволяет оценить тон, яркость, насыщенность, прозрачность и другие параметры цвета. Спектр полученной ин- формации обобщается в виде комплексной хроматической карты, в которой представлены все цветовые характеристики зуба. Аппаратурный метод определения цвета позволяет с большой точностью учитывать нюансы цвета каждого зуба и, самое главное, избежать конфликтных ситуаций между врачом и пациентом. Использование данных визуального сравнения и цифровых па- раметров цвета повышает качество хроматической диагностики. Обследование зубов и зубных рядов завершают записью в меди- цинской карте зубной формулы и занесением в нее других данных (окклюзиограммы, рентгенограммы, одонтоскопии, хроматической карты, показателей морфометрии и др.). |