Современные методы диагностики1. А. И. Заболотный
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшеГо профессиональноГо образования «КазансКий Государственный медицинсКий университет» министерства здравоохранения российсКой федерации Кафедра терапевтической стоматологии н.а. Горячев современные методы диаГностиКи заболеваний твердых тКаней зубов Учебно-методическое пособие для студентов Казань «медицина» 2012 УДК 616.314-07(075.8) ББК 56.612.1я73 Г71 Печатается по решению Центрального координационно-методического совета ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Утверждено Министерством здравоохранения РТ 25.09.2012 г. Р е ц е н з е н т ы Р.Г. Хафизов,докт. мед. наук, профессор кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; А.И. Заболотный,канд. мед. наук, доцент кафедры терапевтической и детской стоматологии и ортодонтии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Горячев, Н.А. Современные методы диагностики заболеваний твердых тканей зубов: учеб.-метод. пособие для студентов / Н.А. Го- рячев; Казан. гос. мед. ун-т. — Казань: Медицина, 2012. — 56 с. ISBN 978-5-7645-0471-1 В учебно-методическом пособии подробно описаны методы обследо- вания при заболеваниях твердых тканей зубов. Дана характеристика как основных, так и дополнительных методов обследования зубов. Особое внимание уделено современным методам диагностики, позволяющим вы- являть доклинические стадии кариеса зубов. Представлены методы одон- тоскопического и морфометрического обследования зубов, которые дают возможность детально восстанавливать твердые ткани зубов при их пора- жении и травмах. Предназначено для студентов стоматологического факультета. Оно так- же может быть интересно для клинических ординаторов и практических врачей-стоматологов. © КГМУ, 2012 ISBN 978-5-7645-0471-1 © Горячев Н.А., 2012 Г71 3 1. ОснОвные метОды ОбследОвания зубОв 1.1. беседа с пациентом Клиническая беседа с пациентом является этапом, с которого начинается обследование, позволяющее выявить первые признаки заболевания. Первая беседа обычно носит ознакомительный характер, в про- цессе которой врач-стоматолог должен постараться наладить с па- циентом как можно более тесный контакт. Уже с первой беседы с пациентом бывает ясно, как сложатся его отношения с врачом и как они будут развиваться на протяжении всего лечения. Результат со- беседования зависит в равной мере как от способности врача вызы- вать к себе доверие благодаря грамотной постановке вопросов, его интеллигентности, так и от готовности пациента к сотрудничеству с лечащим врачом. Начиная обследование с беседы, необходимо обращать внима- ние на следующие моменты: на что жалуется пациент и чем мотивирует свое обращение к y врачу-стоматологу; чт y о пациент знает о заболевании своих зубов и откуда получе- на информация об этом; тип эмоциональной реакции на проявление болезни. y Беседа всегда начинается с выявления имеющихся у пациента на настоящий момент жалоб — как основных, так и дополнительных. В первую очередь выясняют основные проявления заболевания, которые беспокоят пациента и наиболее характерны для данной патологии. Затем более активно, в определенной последователь- ности выявляют дополнительные жалобы, обычно не связанные с основными, но появляющиеся вследствие какой-либо патологии. Способность врача выслушивать и проявлять сочувствие позволя- ют пациенту более свободно высказать свои проблемы. Искусство задавать нужные вопросы и внимательно, не пере- бивая, выслушивать пациента позволяет получить необходимую и качественную информацию, которая дает возможность правиль- 4 но провести обследование органов полости рта, и в частности зубов. Обычная беседа помогает наладить контакт с пациентом, уточнить жалобы, но не может заменить целенаправленного процесса форми- рования анамнеза. Анамнез как процесс получения информации о пациенте и его заболеваниях является одним из основных методов клинического обследования. Анамнестические сведения собирают по определенному заранее составленному плану, а полученные дан- ные используют в установлении диагноза и планировании лечения. Анамнез состоит из вопросов врача и ответов пациента. Задавая пациенту наводящие вопросы, ждут от него точных, лаконичных ответов. Ответы пациента на вопросы врача-стоматолога должны письменно фиксироваться в медицинской карте. С целью выявления заболеваний, которые могут оказывать влия- ние на проведение запланированных лечебных мероприятий, про- водят опрос пациента с использованием специальных стандартизи- рованных анкет, заполняемым им самим. Полноту и правильность сведений пациент удостоверяет своей подписью. Новым направлением в развитии анамнестического метода яв- ляется внедрение в стоматологическую практику программирован- ного опроса по определенным клиническим разделам, осущест- вляемого путем заполнения анкеты, данные которой могут быть введены в программы для компьютерной диагностики. 1.1.1. анамнез жизни пациента представляет его медицинскую биографию по основным периодам жизни. Опрос начинают с общебиографических сведений — с уточнения места рождения, регионов, в которых проживал пациент в течение своей жизни. Это дает возможность заподозрить эндемические заболевания: при избытке того или иного микроэлемента в данном регионе могут развиться патологические процессы. Так, например, при избытке фтора возникает очаг эндемического флюороза. Обяза- тельно выясняют полноценность питания — характер пищи, ре- гулярность ее приема, периоды нарушения питания. Чем подробнее анамнез жизни, тем более понятен врачу пациент с его индивидуальными особенностями, знание которых помогает уточнению диагноза, планированию лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий. Для этого необходимо в опреде- ленной последовательности собрать сведения, характеризующие физическое, психическое и социальное развитие пациента. 5 Основными разделами анамнеза жизни являются психологиче- ский, профессиональный, социальный, семейный и аллергологиче- ский анамнез. Психологический анамнез позволяет получить от пациента све- дения, касающиеся оценки его личности как сложившейся систе- мы отношения к самому себе, болезни, недостаткам внешнего вида лица и дефектам зубов. Кроме того, психологический анамнез по- могает в налаживании взаимосвязи врач — пациент. Формирование психологического анамнеза во многом зависит от готовности пациента предоставить врачу всю необходимую инфор- мацию. Для получения достоверной информации следует стимули- ровать пациента к наиболее полному раскрытию своих ощущений и переживаний. Обычно это требует спокойного эмоционального со- стояния и доверия к врачу. Особое внимание уделяют определению личностных качеств пациента, его психоэмоциональному статусу, отношению к своему заболеванию и предполагаемым стоматоло- гическим манипуляциям. Для этого наблюдают манеру речи, по- ведения пациента. Важным аспектом общения врача-стоматолога и пациента является сопоставление вербального высказывания с невербальным поведением. В структуру невербального поведения входят жесты, позы, мимика, а также экстралингвистические эле- менты, сопровождающие речь (интонация, тон голоса, скорость речи и т.п.). Анализ поведения и высказывания пациента дает более полную и достоверную информацию как о личности пациента, так и о его субъективных переживаниях, связанных с заболеванием органов полости рта. Профессиональный анамнез включает сведения о всех этапах трудовой деятельности пациента. Уточняют вид и характер дея- тельности пациента в настоящее время и в прошлом. Необходимо составить представление о профессиональных вредностях, оказы- вающих влияние на состояние органов полости рта. Важно выяс- нить мнение пациента о связи заболеваний зубов с теми или иными вредными факторами и влиянии их на трудоспособность. Профессиональные вредности могут способствовать измене- нию цвета эмали (соли тяжелых металлов), повышенной стираемо- сти тканей зуба (пары кислот), увеличению кариозных поражений (избыток углеводов). Следует учитывать такие профессиональные вредности, как игра на духовых инструментах, агрессивные про- 6 фессии и виды спорта, которые приводят к повреждению твердых тканей зубов. Профессиональный анамнез без резких границ переходит в со- циальный анамнез. Социальный анамнез предполагает выяснение условий жизни, общественного статуса, социальной активности пациента, публич- ности его деятельности (политик, актер, телеведущий и др.). Важное место занимает выявление вредных привычек, которые благоприятствуют поражению органов полости рта, и в частности зубов. Одни вредные привычки могут являться факторами риска возникновения заболеваний зубов, другие способствуют их разви- тию, третьи неизбежно ведут к их возникновению. Уточняют характер вредных привычек: употребление алкоголя, наркотиков, тонизирующих или токсических веществ. Обращают внимание на привычку некоторых людей грызть твердые предметы (ручки, зубочистки, ногти и др.) или ковырять в зубах посторонни- ми предметами (шпильки, скрепки, иголки и др.), которые могут привести к повреждению эмали. Особое внимание уделяется курению, приводящему к суще- ственным изменениям со стороны тканей пародонта, слизистой оболочки, а также пигментации эмали, дентина интактных и лече- ных зубов. Кроме того, при регулярном употреблении курительной трубки или кальяна давление мундштука на определенные участки зубов может привести к их травматическому поражению. Семейный анамнез позволяет собрать информацию о генетиче- ских и семейных заболеваниях органов полости рта (аномалии при- куса, развития твердых тканей зуба и др.), которые могут наблю- даться у пациента. В семейном анамнезе должны быть отражены сведения о том, когда и какими заболеваниями болели родители па- циента. Собирают сведения об этническом происхождении членов семьи, так как распространенность моно- и полигенных болезней неодинакова. Сопоставляя заболевания пациента с заболеваниями его родственников, делают заключение о роли наследственности в происхождении или развития того или иного заболевания зубов. К генетически обусловленным заболеваниям твердых тканей зубов относятся несовершенный амелогенез, несовершенный ден- тиногенез, наследственный опалесцирующий дентин, дисплазия дентина, одонтодисплазия и др. 7 Аллергологический анамнез позволяет выяснить, страдает ли сам пациент или его родственники каким-либо аллергическим заболе- ванием (бронхиальная астма, крапивница, аллергический ринит и др.). Выясняют, какими лекарственными препаратами и стоматоло- гическими материалами пациент пользовался длительно и часто, поскольку при многократном и длительном их применении скорее может развиться аллергическая реакция. По возможности выясня- ют аллерген или предполагают его происхождение. Узнают, име- ются ли у пациента заболевания, которые способствуют скрытой сенсибилизации организма. Особого внимания заслуживают пациенты, страдающие заболе- ваниями аллергической природы. При необходимости их направ- ляют на консультацию в аллергодиагностическое отделение для проведения проб на переносимость лекарственных препаратов и стоматологических материалов, в том числе анестетиков и поли- меров. Аллергологический анамнез помогает в уточнении диагноза, его следует также учитывать и при планировании лечения. 1.1.2. анамнез болезни пациента посвящен возникновению и течению данного конкретного заболевания. Определяют его дли- тельность, динамику течения, возможную причину развития, эф- фективность ранее проведенного лечения. Общемедицинский анамнез должен содержать в кратком изложе- нии данные, касающиеся соматического состояния здоровья паци- ента, которые позволяют минимизировать возможные риски. Врач- стоматолог получает информацию о том, какие заболевания перенес пациент, чем болен в настоящее время. Знание общемедицинских анамнестических данных позволяет определить степень влияния некоторых соматических заболеваний на состояние зубов и избрать такой метод их лечения, который не окажет отрицательного воздей- ствия на процесс стоматологического лечения или на его конечный результат. В первую очередь обращают внимание на заболевания, ограничивающие возможность осуществления анестезии (заболева- ния сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы), склонность к кровотечениям, повышенную вероятность возникновения эндокар- дита, на болезни, ограничивающие продолжительность лечения, со- стояния, вызывающие нарушения слюноотделения. Фармакологический анамнез предполагает выявление ранее упо- треблявшихся (или употребляемых) пациентом лекарственных пре- 8 паратов, уточнение дозы, способа применения, побочных эффек- тов, а также сведения об их непереносимости. Следует уточнить, в течение какого времени пациент лечился данными лекарственными препаратами, по поводу каких (в том числе сопутствующих) сома- тических заболеваний. Установлено, что длительный прием неко- торых лекарственных препаратов может привести к развитию пато- логии твердых тканей зубов (тетрациклиновая гипоплазия, эрозия, некроз эмали и др.). Учет данных фармакологического анамнеза позволяет избежать ошибочного, недостаточно эффективного или вызывающего неже- лательные последствия назначения лекарственного препарата. Стоматологический анамнез. После общемедицинского анам- неза необходимо сформировать стоматологический анамнез, за- ключающийся в опросе пациента с целью выяснения жалоб на какие-либо отклонения в челюстно-лицевой области. Задача врача- стоматолога заключается в построении диалога с пациентом таким образом, чтобы на основании анамнеза составить представление о патологических процессах, происходящих у того в полости рта. Обычно опрос начинают с нейтральных вопросов, затем задают вопросы более общего характера, постепенно переходя к специ- альным конкретным вопросам. Наводящими вопросами стараются выяснить суть проблемы. При этом важно расспросить пациента об истории развития заболевания в хронологической последова- тельности, и прежде всего о самых ранних проявлениях, о течении процесса и динамике развития, а также об эффективности ранее проведенного лечения. Пациенты могут предъявлять жалобы по поводу дефекта, де- формации зубов, вызывающих функциональные и эстетические на- рушения. В таких случаях следует выяснить причину дефекта или деформации (врожденная или приобретенная). При приобретенном дефекте важно установить его причину. Большая часть пациентов жалуются врачу-стоматологу на по- ражения твердых тканей зуба и зубную боль. Врач выясняет, как давно появились жалобы и когда пациент обратил внимание на признаки поражения зуба. Если поражены сразу несколько зубов, то следует уточнить, произошло ли это одновременно или на про- тяжении длительного периода времени. Частыми причинами обращения к врачу-стоматологу являются изменения цвета, величины и формы зубов. Все чаще пациенты 9 обращаются по поводу неэстетичного внешнего вида своих зубов, стремясь повысить качество жизни. Поэтому пациенту, заинтере- сованному в первую очередь в эстетической составляющей лече- ния зубов, больше времени должно быть отведено для того, чтобы выслушать жалобы относительно неудовлетворенности и выяснить причины ее возникновения. Следует иметь в виду, что очень часто причиной эстетической неудовлетворенности пациента являются не столько стоматологи- ческие, сколько психологические проблемы. Целенаправленными вопросами уточняют изложенные пациентом претензии по поводу внешнего вида его зубов. Обращают внимание на характер их изложения и субъективную оценку состояния зубов. Врач-стоматолог должен сформировать как можно более пол- ный анамнез, включающий подробную информацию о пациенте и состоянии его полости рта, с целью установления диагноза. В отдельных случаях последовательность при выяснении дета- лей общемедицинского анамнеза и специального стоматологиче- ского анамнеза может быть обратной. Данные анамнеза субъективны, однако на их основании врач- стоматолог может составить версию, предопределяющую ход даль- нейшего обследования пациента. Эти данные необходимо оценить как можно более точно, поскольку они оказывают непосредствен- ное влияние на установление диагноза и планирование лечения. Достоверность анамнеза оценивают при сопоставлении с дан- ными объективного обследования пациента. 1.2. Обследование зубов Для выявления патологических процессов и дефектов твердых тканей применяют систему визуального и тактильного обследо- вания зубов. Визуально с помощью стоматологического зеркала и тактильно с помощью зубного зонда проводят обследование зубов и зубной дуги. Осмотр начинают с последнего зуба первого квад- ранта (от 18-го до 11-го), затем обследуют зубы второго квадранта (от 21-го до 28-го), третьего (от 38-го до 31-го) и заканчивают чет- вертым квадрантом (от 41-го до 48-го). 1.2.1. Визуальное обследование зубов является наиболее распро- страненным, самым доступным и простым методом диагностики заболеваний зубов. При обследовании зубов и зубной дуги следует учитывать разнообразные особенности строения зубочелюстной 10 системы пациента, в частности форму зубной дуги. Определяют ко- личество и положение зубов в зубной дуге, которые часто оказыва- ют влияние на правильную окклюзию и фонетику. Обращают вни- мание на симметричность расположения зубов, в первую очередь фронтальных, их интеграцию в зубном ряду, состояние дистальных кромок. Следует также обратить внимание на равномерность рас- положения зубов, форму и величину зазоров между ними, а также уровень перекрытия кромок режущего края. Отдельно отмечают равномерность смыкания зубов, наличие зу- бочелюстных аномалий, диастем и трем. Уделяют внимание всем значимым изменениям, таким как со- стояние межзубных промежутков (открытые, слегка открытые, за- крытые), укорочение, расширение или сужение зубов. В норме зубы должны плотно прилегать друг к другу и благо- даря контактным пунктам создавать единую гнатодинамическую систему. Визуальное обследование зубов позволяет диагностировать ви- димые невооруженным глазом кариозные и другие дефекты твер- дых тканей на начальных стадиях их развития, определить степень тяжести и активность патологического процесса. Опытные врачи- стоматологи способны визуально различить даже незначительные изменения состояния твердых тканей зубов. С помощью стоматологического зеркала осматривают плохо до- ступные поверхности зуба, направляя пучок света в нужный уча- сток. Структура поверхности и цвет эмали могут маскироваться зубным налетом, который особенно легко и быстро образуется при плохом гигиеническом уходе за полостью рта. Поэтому при осмот- ре зубы должны быть чистыми, без зубного налета и сухими, для чего следует провести необходимые гигиенические мероприятия и осушить поверхность зубов потоком воздуха. Такая процедура по- вышает эффективность визуального обследования и вероятность обнаружения дефектов твердых тканей зубов. Обычно поражения эмали становятся видимыми только после по- тери около половины объема минеральных компонентов. Наличие пятен определенного цвета и контуров, отсутствие блеска могут ука- зывать на кариозное или иное поражение эмали. При определенной степени деминерализации в поверхностных слоях эмали появляются микропоры, которые приводят к нарушению однородности структу- ры и изменению ее оптических свойств. В результате этих изменений 11 возникает матовый оттенок участка зуба, эмаль становится непро- зрачной. Особенно четко это проявляется при высушивании эмали струей воздуха, поскольку испарение зубной жидкости обусловлива- ет усиление непрозрачности участка гипокальцинации. Наличие локализованных дефектов серого цвета является при- знаком кариозного поражения дентина. Начальные стадии кариеса, а также кариозные дефекты в фиссу- рах или в области межзубного пространства, как правило, визуаль- но не всегда выявляются. Возможность визуально фиксировать начальные стадии кариоз- ного процесса зависит от квалификации и профессионализма сто- матолога, а также инструментов, которые он использует. Инструментальные методы визуального обследования зубов предполагают использование средств оптического увеличения (дентальный микроскоп, бинокулярные очки, лупа, фото- и видео- камера и др.). Они позволяют провести более точную диагностику заболеваний твердых тканей зуба или уточнить диагноз при измене- нии цвета труднодоступных участков зубов. Средства оптического увеличения существенно повышают точность диагностики скрыто- го кариеса. С помощью дентального микроскопа облегчается выяв- ление ранних признаков кариеса — деминерализации, клинически проявляющейся потерей блеска, меловидным оттенком, а затем и белым пятном. Дентальный микроскоп, соединенный с цифровы- ми фото- и видеокамерами, позволяет фиксировать изображение во время обследования и лечения. Видеоисследование зубовпроводят с помощью фото- или видео- аппаратуры, снимая сектор за сектором, предварительно высушив зубы воздухом. Во время видеоисследования обращают внимание на наличие кариозных и прочих дефектов твердых тканей, ошиб- ки либо осложнения предыдущего лечения зуба, дефекты гигиены полости рта. Выявляют возможные дефекты в ямках и фиссурах, которые бывает трудно обнаружить не только при визуальном, но даже при инструментальном обследовании. Большим преимуще- ством видео- и фотосъемки является и то, что при этих видах об- следования визуализируется клиническая картина, которую нельзя получить при обычном осмотре даже при помощи средств оптиче- ского увеличения. Полученное таким образом изображение переносят на экран монитора и анализируют с помощью компьютерной программы, 12 позволяющей увеличивать и детально исследовать необходимый участок. Интраоральная камера способна выполнять функцию микроско- па, увеличивая изображение в несколько раз: онапомогает увидеть любые, даже самые незначительные изменения поверхности зубов, пломб и реставрационных конструкций. Видеосъемка с помощью интраоральной видеокамеры дает возможность зафиксировать на- личие пигментаций, микротрещин, эрозий. Интраоральная камера, оснащенная светодиодами, позволяет просвечивать и фотографиро- вать скрытые дефекты твердых тканей зубов. С ее помощью можно сделать снимки, по которым затем по измененному цвету твердых тканей становится возможным диагностировать кариозный про- цесс. Интраоральная камера дает возможность программной обра- ботки снимков зубного ряда или снимков зубов крупным планом и их сохранения. В настоящее время для диагностики кариеса, особенно скрыто- го, применяют стоматологические диагностические видеосистемы на основе цифровых технологий (SoproLife «Acteon»). Видеосисте- ма объединяет в себе LED-интраоральную цифровую видеокамеру с эффектом флюоресценции, сенсоры, компьютер с процессором, программное обеспечение и монитор. В комплект входит также специальная насадка, которая фиксируется на видеокамере спереди и препятствует прохождению дневного света, способного исказить результаты обследования. Видеосистемы позволяют с большой разрешающей способностью детально обследовать твердые ткани зуба и передавать изображение обследуемых участков на видео- монитор компьютера. Они обеспечивают 30—100-кратное увели- чение изображения зуба на мониторе в режиме дневного света и флюоресценции. При воздействии на зуб синим или ультрафиолетовым светом видеокамера фиксирует флюоресценцию его твердых тканей. Глу- бина проникновения света в ткани зуба достигает 3 мм. Интактную эмаль и интактный дентин можно легко отличить от пораженных кариесом твердых тканей зуба благодаря различию в их собствен- ной флюоресценции. Дентин и эмаль интактных зубов излучают светло-зеленый свет. Если свет попадает на кариозные ткани, где имеются продукты жизнедеятельности кариесогенных бактерий, то образуется красное свечение. Благодаря такому эффекту и на экране монитора, и в полости рта пациента легко различить, где на- 13 ходится интактная, а где — инфицированная кариозная ткань: зеле- ный цвет — здоровая ткань, красный — инфицированная. По цвету свечения тканей зуба можно диагностировать различные формы кариеса. Методы видеоисследования позволяют в 2 раза увеличить долю выявляемых кариозных дефектов, особенно скрытых. Кро- ме этого, видеосистемы дают возможность пациенту участво- вать в обсуждении клинической картины до и в процессе лече- ния зубов. |