Современные методы диагностики1. А. И. Заболотный
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
2.9. Рентгенологическое обследование зубов. Многообразие рентгеновских методов исследования требует от врача-стоматолога умения выбрать способ, обеспечивающий получение максималь- ной информации в отношении обследуемого пациента. Для рентгенографического исследования твердых тканей зубов применяют традиционные методы, радиовизиографию, панорамную рентгенографию и ортопантомографию. Традиционный метод наи- более простой, но менее безопасный в отношении лучевой нагрузки. При его использовании изображение фиксируется на пленке. При радиовизиографии используются рентгеновские аппараты с беспленочной системой визуального контроля. Радиовизиогра- фия превосходит традиционную рентгенографию по скорости и ка- честву получения изображения, а также снижению лучевой на- грузки. 23 Компьютерная радиовизиография с цифровой обработкой сним- ков и денситометрическим анализом дает возможность манипули- ровать полученным изображением, улучшая его качество. Панорамная рентгенография позволяет одновременно на одном снимке получить развернутое изображение всего зубного ряда как верхней, так и нижней челюсти, что дает достаточно большой объ- ем информации. В основе ортопантомографии лежит томографический эффект, позволяющий получить развернутое изображение верхней и ниж- ней челюсти и оценить состояние верхнего и нижнего зубных рядов. При первичном обследовании пациента рекомендуется обязатель- но сделать диагностическую ортопантомограмму либо прикусные рентгенограммы. Повторное рентгенографическое обследование рекомендуют проводить через 12—24 мес в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. При анализе рентгенограмм зубов различают следующие рент- генологические признаки дефектов твердых тканей: рентгенопрозрачность во внешней половине слоя эмали озна- y чает нулевую вероятность существования дефекта; рентгенопрозрачность во внутренней половине слоя эмали — y вероятность существования дефекта составляет 10,5%; рентгенопрозрачность во внешней половине слоя дентина — y вероятность существования дефекта 40,9%; рентгенопрозрачность во внутренней половине слоя денти- y на — вероятность существования дефекта 100%. Кариозные дефекты выявляются на рентгенограммах лишь в случаях, когда твердые ткани зуба в зоне поражения теряют не ме- нее 1/3 состава минералов. По степени деструкции твердых тканей зубов выделяют несколь- ко типов рентгенологически определяемых кариозных дефектов: С 1 — кариозный дефект располагается только в пределах эмали и занимает не более половины ее слоя; С 2 — кариозный дефект поражает слой эмали более чем на по- ловину ширины, но не доходит до эмалево-дентинной границы; С 3 — кариозный дефект, при котором поражение занимает не менее половины слоя твердых тканей до полости коронки; С 4 — кариозный дефект захватывает слой дентина больше чем на половину его ширины, но не сообщается с полостью коронки. 24 На окклюзионной поверхности зубов кариозные дефекты типа С 3 и С 4 рентгенологически определяются не всегда, чему мешает большая толщина слоя эмали. При описании рентгенограмм зубов целесообразно использо- вать именно эту классификацию кариозных дефектов. Кариозные поражения эмали, как правило, на рентгенограмме определяются не всегда, так как маскируются тенью соседних непо- врежденных участков эмали, имеющей высокую рентгеноконтраст- ность. Кариозные поражения дентина на рентгенограмме выглядят как участки просветления в соответствующей области коронки. При среднем и глубоком кариесе, когда в процесс вовлекается ден- тин, кариозный дефект имеет округлую или неправильную форму, неровные, зазубренные контуры. Часто выявляется несоответствие между размером дефекта в эмали и распространенным поражени- ем дентина. Вторичный кариес представлен дефектом с нечеткими, неровными, подрытыми контурами. Рентгенологически это выра- жается в уменьшении размеров дефекта коронки. Рентгенологический метод может быть полезен и в определе- нии глубины кариозных дефектов, особенно в тех случаях, когда возникают затруднения, в частности при локализации процесса в фиссурах. Обычно в стоматологической практике к рентгенографическому обследованию прибегают при подозрении на образование дефекта на аппроксимальной поверхности зуба и тесном расположении зубов, когда дефект твердых тканей недоступен осмотру и зондированию. Рентгенологическое обследование помогает выявить кариозный дефект при полном отсутствии его клинических проявлений. Этот феномен известен как «скрытый кариес» — состояние, при котором зуб клинически выглядит интактным, но при помощи других диа- гностических средств в нем выявляется наличие кариозного дефек- та. Качество рентгенодиагностики скрытых кариозных поражений улучшает использование радиовизиографии с цифровой обработ- кой снимков и денситометрическим анализом рентгенограмм. По данным ряда авторов, точность диагностики кариеса с по- мощью рентгенографии составляет в среднем 60%. Следует отметить, что отрицательный результат рентгеноло- гического обследования (отсутствие на рентгенограмме дефекта твердых тканей) не является абсолютной гарантией отсутствия в зубе кариозного поражения. 25 П о к а з а н и я м и для рентгенографического исследования при восстановлении зубов являются: кариозные поражения, труднодоступные при объективном об- y следовании; скрытые кариозные поражения; y определение глубины кариозного процесса, близости к пульпе y зуба; обширные кариозные дефекты; y кариозные зубы с сопутствующей патологией тканей пародон- y та; зубы, многократно запломбированные; y кариозные зубы, служащие опорой для ортопедической и орто- y донтической конструкций; кариозные поражения при патологической стираемости и па- y тологическом прикусе. 2.10. Клиническая оценка скорости реминерализации эмали зу- бов (КОсРЭ-тест) позволяет оценить соотношение процессов де- и реминерализации эмали зубов в полости рта конкретного пациента. Этот способ следует использовать при планировании мероприятий по профилактике и лечению кариеса зубов. Он технически прост, а анализ полученных с помощью этого теста результатов не пред- ставляет трудностей. Методика проведения КОСРЭ-теста: тщательно очистить поверхность исследуемых зубов (верх- – них центральных резцов); нанести на поверхность эмали каплю соляно-кислого буфера – (рН 0,3—0,6); удалить через 1 мин деминерализирующий раствор; – нанести на 1 мин на протравленный участок 2% раствор ме- – тиленового синего; удалить излишки красителя; – оценить интенсивность окрашивания протравленного участка – путем сравнения его с оттеночной типографской цветовой шкалой синего цвета. С этой целью используют 10-польную шкалу, в кото- рой наименее прокрашенная цветовая полоска принята за 10%, а наиболее насыщенная — за 100%. Через сутки проводят повторное прокрашивание ранее про- травленного участка эмали зуба; деминерализирующим раство- ром при этом не воздействуют. Если протравленный участок эмали 26 зуба окрашивается, то эту процедуру снова повторяют через сутки. Утрата свойства протравленного участка эмали снова прокраши- ваться расценивается как полное его восстановление. В зависимо- сти от того, на какой день протравленный участок эмали зуба теряет способность прокрашиваться, судят о реминерализующей способ- ности слюны. Степень податливости эмали зубов к действию кис- лоты (деминерализация или растворимость эмали) рассчитывают в процентах, а о реминерализующей способности слюны судят по промежутку времени, необходимого для полного восстановления структуры эмали. Для кариесрезистентных лиц характерны низкая степень подат- ливости эмали зубов к действию кислоты (меньше 40%) и высо- кая реминерализирующая способность слюны (от 1 до 3 сут), а для кариесподверженных лиц — высокая степень податливости эмали зубов к действию кислоты (больше или равна 40%) и низкая реми- нерализующая способность слюны (4 сут и более). 2.11. тест определения эмальрезистентности (тЭР) позволяет определить показатель кислотоустойчивости эмали и предрасполо- женности к кариесу зубов. Методика определения эмальрезистентности: тщательно очистить от зубного налета, промыть, высушить – вестибулярную поверхность 11-го и 21-го зубов; нанести каплю 1н. раствора соляной кислоты диаметром 2 мм; – смыть кислоту через 5 с, высушить поверхность; – окрасить протравленную поверхность 1% раствором метиле- – нового синего или другим кариесиндикатором; удалить краситель с поверхности эмали. – Интенсивность окраски обычно соответствует глубине трав- ления эмали, т.е. достигнутой ее шероховатости. Оценку интен- сивности окрашивания проводят по стандартной типографской 10—12-польной шкале синего цвета. В соответствии с интенсивностью окрашивания обследуемые могут быть разделены на четыре группы. 1-я группа — пятно окраски бледно-голубого цвета, оцени- вается в 1—3 балла, свидетельствует о высокой структурно- функциональной резистентности эмали, выраженной устойчивости зубов к кариесу. Прогноз благоприятный. 2-я группа — пятно окраски голубого цвета, оценивается в 4— 6 баллов, свидетельствует о средней структурно-функциональной 27 резистентности эмали, умеренной устойчивости зубов к кариесу. Прогноз относительно благоприятный. 3-я группа — пятно окраски синего цвета, оценивается в 7—9 баллов, свидетельствует о понижении структурно-функциональной резистентности эмали. Риск возникновения кариеса относительно высокий. 4-я группа—пятно окраски темно-синего цвета, оценивается в 10—12 баллов, свидетельствует о крайне низкой структурно- функциональной резистентности эмали. Максимальный риск воз- никновения кариеса. При высокой прогностической надежности и использовании 10- польной шкалы показатели соответственно корректируют. ТЭР характеризуется высокой прогностической надежностью еще на донозологической стадии заболевания кариесом, что весь- ма ценно в практическом отношении. Следует отметить, что тест эмальрезистентности можно использовать как для первичного об- следования зубов, так и для определения эффективности профилак- тических мероприятий. 2.12. биохимическая диагностика — метод,позволяющийс по- мощью теста Clinpro Cario Diagnosis L-Pop (3M ESPE) по уровню молочной кислоты определить риск возникновения кариеса и выя- вить невидимые при обычном обследовании кариозные поражения. Применение данного теста дает возможность установить взаимо- связь между дефектами эмали и активностью мягкого зубного на- лета. Целью этого метода является обнаружение кариесогенных бак- терий в мягком зубном налете. Для этого используется мазок с чув- ствительным индикатором, который вступает в химическую реак- цию с молочной кислотой и изменяет цвет. По уровню концентрации молочной кислоты в мягком зубном налете можно оценить активность кариозного процесса. Темно- синий цвет индикатора свидетельствует о высокой активности ка- риеса. Локализацию дефектов выявляют в ходе тщательного клини- ческого обследования. Кариозные поражения выявляются не всегда сразу после положительного результата теста, поскольку повышен- ная концентрация кариесогенных бактерий в мягком зубном налете может наблюдаться за 12—18 мес до появления первых очевидных признаков наличия кариозного поражения. Тем не менее на основе результатов теста можно сразу же приступить к проведению меро- 28 приятий, направленных на улучшение гигиены полости рта и сти- муляцию реминерализации твердых тканей зуба с целью предот- вращения дальнейшего развития кариозного процесса. 2.13. бактериальная диагностика — метод исследования, позво- ляющий с помощью теста Saliva-Check Mutans (GC) определить в слюне количество кариесогенных (S. Mutans) бактерий. Метод основан на использовании высокоспецифической иммунохромато- графической технологии, при которой используется индикатор им- мунного ответа на кариесогенную микрофлору. Иммунотест обес- печивает получение результатов через 15 мин без необходимости использования специализированного оборудования и культивации культур бактерий. Бактериальные тесты слюны помогают в динами- ке отслеживать возможность развития кариеса у пациента. Данные, полученные в результате определения бактериальной флоры — на основе теста Saliva-Check Mutans, позволяют совместно с другой информацией увидеть комплексную картину имеющейся ситуации и объяснить ее пациенту. 2.14. Окклюзионная диагностика зубов — метод выявления и реги- страции окклюзионных контактов. Для маркировки окклюзионных контактов используются тонкие пластинки воска, фольга или арти- кулярная бумага в виде разноцветных подковообразных (по форме зубных рядов) шаблонов различной (8; 12; 40; 60; 100; 200 мкм) толщины, а для регистрации отпечатков и получения окклюзио- граммы — тонкая, прозрачная регистрационная бумага такой же формы. Совместное применение артикулярной и регистрационной бумаги позволяет получить отображения результатов окклюзион- ной диагностики. Исследование проводят в нескольких окклюзионных соотноше- ниях: красную бумагу обычно используют для отметки центриче- ских суперконтактов, а синюю и зеленую — эксцентрических. Рельефный оттиск окклюзионных контактов на окклюзиограм- ме используется для первичной диагностики суперконтактов при всех видах окклюзии. Окклюзиограммы, выполненные на регистрационной бумаге, позволяют более наглядно и в динамике анализировать результа- ты окклюзионных исследований в процессе лечения пациента. С их помощью пациенту удобнее объяснить и продемонстрировать имеющиеся у него нарушения окклюзии. Однако на окклюзио- грамме, полученной с помощью артикулярной бумаги, невозможно 29 измерить окклюзионные нагрузки, а также проследить последова- тельность возникновения контактов во времени и определить по отпечаткам бумаги, находится окклюзия в норме или нет. Следует подчеркнуть, что все существующие до последнего времени мето- ды окклюзионной диагностики основывались в основном на субъ- ективных ощущениях пациента, которые не могут являться основ- ным ориентиром исследования и коррекции окклюзии. Для этого необходимо исследовать компоненты баланса окклю- зии: силу окклюзионного контакта, процент его участия в общей окклюзии, продолжительность контактирования, вектор направле- ния окклюзионных сил и их равнодействующую. В последнее время стали применять цифровые системы окклю- зионной диагностики, например такие как компьютерная система T-Scan (Texcan). Система T-Scan состоит из сенсора и специального датчика в форме зубной дуги. Для определения окклюзионных кон- тактов с помощью сенсора пациенту дают прикусить датчик (сен- сорную пластинку), после чего на экране компьютера появляются данные об окклюзии в системе реального времени. Компьютерная система T-Scan позволяет проанализировать серию последователь- ных окклюзионных контактов, их локализацию, долю нагрузки, приходящуюся на каждый зуб, сбалансированность окклюзии в каждом конкретном случае и другие компоненты баланса окклю- зии, которые невозможно определить с помощью артикулярной бу- маги. На окклюзиограмме, полученной с помощью компьютерного исследования, окклюзионные контакты представлены в виде двух- (точечного и контурного) и трехмерного отображения. Время ок- клюзионного контакта и его продолжительность отражены графи- чески. Компьютерную окклюзионную диагностику следует использо- вать перед оперативно-восстановительным лечением зубов и на всех его этапах. Окклюзиограмма является не только диагностическим, но и юридическим документом, который должен храниться в медицин- ской карте стоматологического больного. 2.15. Оценка состояния прикуса зубов. По соотношению зубов верхней и нижней челюсти можно судить о функциональной цен- ности жевательного аппарата, т.е. о прикусе — характерном смыка- нии зубов. В зависимости от положения зубов в окклюзии различа- 30 ют физиологические и патологические прикусы. Выделяют четыре формы физиологического прикуса: ортогнатический, прямой, би- прогнатический и опистогнатический. К патологическим относятся дистальный, мезиальный, глубо- кий, открытый и косой прикусы. Им присущи нарушения взаимо- отношения зубных рядов, которые приводят к расстройству функ- ций жевания, языка, содействуют развитию различных заболеваний зубов и пародонта. 2.16. Одонтоскопическое обследование зубов. Под одонтоскопи- ей понимают визуальное изучение и описание строения зуба. Врач- стоматолог прежде чем приступить к реставрации зубов должен получить подробные сведения об их морфологических параметрах, одонтоглифике и других особенностях строения. Это позволит ему правильно оценить пространство и рельеф поверхности зуба, а также провести детальный анализ его индивидуальных морфо- логических особенностей. Четкое представление о разнообразии и расположении всех морфологических элементов на поверхности зуба является важнейшим условием высококачественной рестав- рации зубов. Морфологические особенности зуба запоминаются и воспроизводятся значительно легче, если их визуальная оценка со- четается с тактильным восприятием. Получив таким образом объективную информацию о морфо- функциональных особенностях зубов пациента, врач-стоматолог имеет возможность восстановить утраченные ткани в гармоничном режиме. Структуру и рельеф поверхности зуба изучают в проходящем свете, используя для этого средства оптического увеличения (би- нокулярные очки, дентальный микроскоп), которые дают возмож- ность должным образом оценить состояние поверхности зуба. Микроскопическое изучение рельефа и структуры поверхности зуба позволяет более точно избрать тактику лечения. При использова- нии дентального микроскопа можно легко выявить архитектонику ок- клюзионной поверхности зуба, обратив должное внимание на микро- бороздки, микрофиссуры и другие мелкие морфологические детали. Для уточнения структуры зуба можно воспользоваться фотографиями, компьютерным изображением, диагностическими моделями. Для описания внешнего вида зуба необходимо оперировать та- кими понятиями, как величина, форма, рельеф, цветовая гамма, прозрачность и блеск поверхности зуба. В числе важнейших эсте- 31 тических характеристик следует назвать положение в зубной дуге, а также соразмерность (пропорциональность) зубов с антропомет- рическими данными индивида. Восстанавливая зуб при его пора- жении, следует уметь имитировать эти параметры. Каждый зуб должен быть оценен с точки зрения его величины, формы, контуров, степени выраженности морфологических эле- ментов, их пространственного расположения по отношению друг к другу, макро- и микрорельефа, а также степени разрушенности твердых тканей. Порядок изучения зуба предполагает последо- вательную оценку его вестибулярной, язычной, окклюзионной и аппроксимальных поверхностей. Каждой поверхности дают про- странственную характеристику, рассматривают отношение ее к со- седней поверхности, особенности перехода одной поверхности в другую, описывают наличие выступающих участков (валики, гре- бешки, бугорки), а также углублений (борозды, ямки) на коронке зуба. Все поверхности зуба взаимосвязаны, а не существуют изоли- рованно друг от друга. Именно сочетание различных поверхностей формирует морфологию зуба. Следует внимательно изучить поверхность зуба и особенности его морфологических образований. Морфологические элементы (бугры, гребни, скаты, фиссуры, ямки, углубления) на поверхности зуба имеют свои очертания и свое предназначение. Их расположе- ние, степень дифференциации являются индивидуальным кодом каждого индивидуума и содержат в себе разнообразную информа- цию. Следует помнить, что рельеф поверхности зубов разных лю- дей неповторим так же, как неповторимы отпечатки пальцев рук. При потере зубом в результате патологического процесса или травмы твердых тканей утрачивается значительный объем инфор- мации об его индивидуальных особенностях, в частности формы и рельефа поверхности. Разрушенный зуб перестает полноценно функционировать как орган. А если нет формы, то нет и функции, а значит, и эстетики. С этой точки зрения большое значение имеют профессиональ- ные знания и опыт врача-стоматолога, которые он должен исполь- зовать для воспроизведения основных структурных и эстетических особенностей естественных зубов. Схемой одонтоскопического обследования зубов должно быть предусмотрено последовательное, поэтапное изучение строения коронки реставрируемого, соседнего и симметричного зубов. 32 Большое значение имеет анализ соседних зубов. Их позиция и расположение морфологических элементов позволяют получить полезную информацию об исходной структуре восстанавливаемых твердых тканей зуба. Кроме того, при планировании реставрации зубов очень важно учитывать индивидуальные характеристики аналогичных зубов, расположенных на противоположной стороне челюсти. Морфоскопической оценке должны быть подвергнуты как от- дельные зубы, так и весь зубной ряд в целом. Структуру зубного ряда следует рассматривать как единую систему, в которой каждый зуб является ее неотъемлемым элементом и служит эффективному выполнению своих функциональных задач. Важен не столько вид одного отдельно взятого зуба, сколько влияние, которое он оказыва- ет на всю общую композицию. Таким образом, утрата или же изме- нение одного из элементов зуба влечет за собой соответствующее изменение всей зубочелюстной системы в целом. Одонтоскопия дает достаточное количество информации о со- стоянии зуба, а опытный врач-стоматолог, оценивая ее, может опре- делить состояние здоровья пациента в период развития и формиро- вания зубов. Оценка величины коронки зуба. Величина коронки зубов опреде- ляется конституциональными и половыми особенностями пациен- та. Она оказывает влияние на формирование и восприятие внешне- го вида лица пациента, в частности его улыбки. Красивую улыбку определяют нормальная величина и правильное положение фрон- тальных зубов. В норме зубы соответствуют средней величине со- гласно их групповой принадлежности. Следует определить, совпадает ли величина клинической ко- ронки с анатомической, уточнить размеры клинической коронки в сравнении с анатомической. Обнаружение фасеток стираемости в области режущего края свидетельствует о снижении высоты клинической коронки в срав- нении с анатомической. Рецессия десны с обнажением шейки и корня зуба является признаком увеличения вертикального размера клинической коронки. С возрастом зубы становятся короче в области режущего края и удлиняются в пришеечной части. После установления идеальной величины зубов необходимо определить их геометрическую фор- му. 33 Оценка геометрической формы коронки зуба. Одним из кри- териев эстетики зуба является его геометрическая форма, которая предопределена генетически. Все зубы делятся на группы, отличающиеся формой коронки: лопатообразная (резцы), конусовидная (клыки), цилиндрическая двухбугорковая (премоляры), цилиндрическая многобугорковая (моляры). Форма верхних фронтальных зубов часто является предметом математических, функциональных и психологических интерпре- таций. При осмотре фронтальных зубов определяют направление боковых граней зуба. Они могут быть параллельны, расходиться книзу или быть закругленными. Их направление придает вести- булярной поверхности зубов определенную форму, которая может быть самой разнообразной. Различают три основных типа формы вестибулярной поверхно- сти фронтальных зубов: к зубам первого типа относят зубы прямо- угольной формы, второго — треугольной, третьего — овальной. Зубы первого типа наблюдаются примерно в 54,6% случаев и характеризуются следующими признаками: поперечные раз- меры вестибулярной поверхности в придесневой области, эк- ваторной и у режущего края близки по значению, в результате проксимальные поверхности практически параллельны; при- знак угла чаще слабо выражен; соприкосновение между зуба- ми начинается у вершины десневого сосочка и заканчивается у режущего края. При зубах второго типа, который встречается в 38,8% случаев, поперечные размеры вестибулярной поверхности увеличивают- ся от шейки к режущему краю. Проксимальные поверхности рас- ходятся — коронка расширяется к режущему краю. Признак угла коронки хорошо выражен. Протяженность контакта с соседними зубами незначительна. Зубы третьего типа встречаются в 6,6% случаев. Они характе- ризуются близкими значениями поперечных размеров вестибуляр- ной поверхности в пришеечной области и вблизи режущего края. Наиболее велики поперечные размеры в области экватора. Прокси- мальные поверхности имеют вид выпуклых дуг. В природе отмечают своеобразную зависимость между типом зубов и формой лица. Считается, что людям с квадратным лицом соответствуют зубы первого типа, с коническим — зубы второго 34 типа. При овальной форме лица пациенты имеют зубы, характер- ные для третьего типа. Внешний вид и форму зубов определяет их вестибулярная по- верхность. На зрительное восприятие геометрической формы зу- бов могут оказывать влияние особенности зубодесневого контура. При осмотре боковых зубов оценивают форму коронки, количе- ство и форму бугорков, состояние краевого гребня. Форма коронки моляров близка к прямоугольной или пятиуголь- ной в зависимости от количества и формы бугорков на жевательной поверхности. Если форма фронтальных зубов важна в основном с эстетической точки зрения, то форма жевательной поверхности мо- ляров и премоляров играет важную роль в функциональном плане. С течением времени форма естественных зубов претерпевает возрастные изменения, поэтому необходимо принимать в расчет помимо других факторов и возрастную специфику. В результате процесса старения возникают изменения в зубах в виде снашивае- мости и истираемости, которые сопровождаются, например, уко- рочением центральных резцов. Со временем их длина становится такой же, как у латеральных резцов и клыков. По мере укорочения центральных резцов (в то время как ширина остается более или менее постоянной) их форма становится квадратной, и процентное соотношение ширины и длины составляет уже не 60, а 100 и бо- лее. Первоначально выпуклый режущий край зуба с возрастом упло- щается в результате истирания и может стать даже вогнутым. Необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие при- знаков абразивного износа поверхности коронки, при котором при- тупляется режущий край, стираются мамелоны и тем самым созда- ются более острые мезиодистальные углы. Все возрастные особенности формы зуба в их сочетании опре- деляют вид зубного ряда. Следует отметить, что хронологический возраст пациента не всегда совпадает с зубным возрастом. В слу- чаях, когда пациент имеет значительный абразивный износ зубов, зубной возраст может превосходить хронологический. Отклонение от обычной формы зубов может быть обусловле- но их аномалией. Известно, что некоторые аномалии формы зубов (зубы Гетчинсона, Фурнье, Пфлюгера и др.) могут быть признаком некоторых соматических заболеваний. Часто форма зубов отражает также общее состояние организма, наличие изменений со стороны 35 внутренних органов, активность кариозного процесса, устойчи- вость твердых тканей к истиранию. Травмы, кариозные дефекты, участки гипо- и гиперплазии, кли- новидные дефекты, трещины эмали и повышенная ее истираемость приводят к необратимым процессам, в результате чего изменяет- ся форма коронки зубов. Известно, что изменение формы коронки даже одного зуба приводит к нарушению функционального состоя- ния как самого зуба, так и всей зубочелюстной системы. Это важно помнить при восстановлении формы зубов. Врачу-стоматологу следует детально изучить морфологические особенности, различные варианты формы каждого зуба и связать их с архитектоникой лица пациента. Оценка признаков групповой принадлежности зуба Признак угла коронки: выражен (медиальные углы острее дистальных); – обратный (медиальные углы больше дистальных); – не выражен (медиальные и дистальные углы равны). – Признак кривизны коронки: точка наибольшей выпуклости смещена медиально; – точка наибольшей выпуклости смещена к средней линии; – точка наибольшей выпуклости смещена дистально (обратный – признак кривизны коронки). Признак отклонения корня: выраженная степень отклонения; – невыраженная степень отклонения. – Оценка макрорельефа поверхности коронки зуба. Следует оце- нить тип макрорельефа и другие индивидуальные особенности зуба (форма зубодесневого контура, протяженность контактной площа- ди между зубами). Поверхность коронки зуба представляет собой сочетание множества геометрически неправильных поверхностей. Макрорельеф поверхно- сти зуба представлен в основном вертикальными морфологическими элементами — буграми, фиссурами или другими углублениями. Каж- дый из морфологических элементов имеет свои очертания, направлен- ность, продольные и поперечные оси. Состояние макрорельефа зуба позволяет ощутить последовательность ритмических изменений дета- лей, как бы развитие, гармонию всей композиции. При оценке макрорельефа врач-стоматолог должен вниматель- но рассмотреть каждую поверхность зуба под разными углами, 36 поскольку только в этом случае возможно получить четкое пред- ставление об ее реальном состоянии. Так, например, вестибуляр- ная поверхность зуба никогда не представляет собой равномерно выпуклую дугу, а несколько раз изменяет свою форму и степень кривизны. Сочетание выпуклых и вогнутых участков в конечном счете и формирует более или менее рельефную, в зависимости от степени абразивного износа, поверхность. Рельеф поверхности влияет на яркость эмали зуба — отражение от гладкой поверхности зубов у пожилых пациентов является более выраженным и однородным, что ухудшает внешний вид эмали. Напротив, шероховатая поверх- ность зубов молодых пациентов, особенности отражения лучей света и динамические характеристики эмали создают более при- ятный эстетический вид. Чтобы оценить поверхность зуба, ее следует разделить на не- сколько сегментов (ярусов), что позволит более четко определить топографическое положение того или иного морфологического эле- мента. В верхнем сегменте оценивают форму зубодесневого конту- ра и смещение вершины десневого купола в дистальную сторону. В центральном сегменте определяют признак кривизны коронки. В нижнем сегменте изучают индивидуальные особенности режущего края, выраженные различной степенью его прозрачности и рисун- ком мамелонов. Контакты между зубами, а также вертикальные эмалевые вали- ки оценивают в мезиальном и дистальном отделах на всем протя- жении среднего и нижнего сегментов. У фронтальных зубов тип макрорельефа оценивают по следую- щим признакам: выражены все три эмалевых валика (медиальный, дистальный, y срединный); выражены медиальный и дистальный эмалевые валики; y более выражен срединный эмалевый валик; y гладкая поверхность; y наличие затеков эмали. y Для центральных резцов верхней челюсти характерна вестибу- лярная поверхность с выраженными эмалевыми валиками. У ла- теральных резцов обычно преобладает по высоте срединный эма- левый валик, который у клыков превращается в более выпуклый бугор. В центральном сегменте вестибулярной поверхности корон- 37 ки находится либо срединный эмалевый валик, либо широкая впа- дина (борозда) между боковыми валиками. Во всех случаях мак- рорельеф вестибулярной поверхности имеет важное эстетическое значение: в сочетании с характерными цветовыми оттенками и про- зрачностью эмали он придает зубу естественный вид. Возрастные изменения макрорельефа в виде физиологической истираемости зубов в вертикальной плоскости приводят к образованию гладкой вестибулярной поверхности. У боковых зубов тип макрорельефа оценивают по количеству и состоянию бугорков, фиссур, ямок, форме узора фиссур и по дру- гим морфологическим особенностям. Обычно валики и бугорки выступают, а борозды, углубления и фиссуры — западают. Окклюзионная поверхность боковых зубов представлена не- сколькими бугорками, разделенными фиссурами. Ее морфология определяется результатом сочетания различных бугорков. Степень развития каждого бугорка определяет его отношение к другому бугорку, что, в свою очередь, определяет направление, толщину и локализацию соединения между ними. Это оказывает влияние на локализацию, выраженность и глубину фиссур, ямок и других мор- фологических элементов зуба. Величина и взаимное расположение бугорков коррелируют с ре- льефом фиссур, которые образуют разнообразные узоры. Наличие этих узоров обусловлено многообразием пересечения фиссур, в ре- зультате чего образуются сложные рисунки жевательной поверхности с нарастающим числом точек слияния фиссур. Среди них выделяют фиссуры I, II, III порядка. Фиссуры I порядка межбугорковые, наи- более глубокие. Структурные компоненты бугров разделены внутри- бугорковыми фиссурами II порядка. Они менее глубокие, разделяют «косые гребешки» в пределах бугорка. Фиссуры III порядка отделя- ют дополнительные бугорки коронки зуба (бугорки Корабелли). При этом фиссуры I порядка (медиальная, дистальная, вестибулярная и язычная) могут формировать самые разнообразные узоры. Наиболее часто встречаются узоры в виде знака «+» (плюс), букв «Y» (игрек), «Х» (икс), «H» и «Ж». Соответственно этому различают +- образный тип рельефа, Y-образный, Х-образный и т.д. Каждому из моляров соответствует свой тип узора фиссур. Различные варианты окклюзионной поверхности боковых зу- бов связаны с морфологией структурных элементов. Для каждого 38 структурного элемента окклюзионной поверхности боковых зубов природой предназначена своя функция, а особенности морфоло- гического строения этих структурных элементов определяют рас- положение окклюзионных контактов, удерживающих высоту при- куса. Знание топографии и анатомии окклюзионной поверхности помогает ориентироваться в особенностях ее архитектоники и пра- вильно восстанавливать коронку зуба. Форму зубодесневого контура определяют в верхнем сегменте по характеру верхней границы коронки зуба: уплощенный контур, округлый, куполообразный; смещение вершин десневого контура в дистальную сторону. Протяженность контакта между центральными зубами оце- нивают по следующим параметрам: протяженность контакта от десневого сосочка до режущего y края; контакт в области экватора зубов; y контакт в области режущего края; y протяженность контакта от экватора до режущего края; y контакт отсутствует (диастема, тремы). y Контакты между зубами, а также вертикальные эмалевые вали- ки оцениваются соответственно в мезиальном и дистальном отде- лах на всем протяжении среднего и нижнего сегментов. Оценка микрорельефа поверхности коронки зуба. На макро- рельеф поверхности зуба накладывается микрорельеф. Наш глаз со временем начинает распознавать более мелкие детали, как бы подповерхности, отмечая при этом множество гребней, бугорков, впадин, борозд, ямок и т.д. Микрорельеф более заметен на горизонталь- ных поверхностях зуба, он отражает границы роста эмали зуба. Мелкие детали поверхности зуба столь же значимы и способны заполнять пространства и удерживать форму. При одонтоскопическом обследовании следует обратить внима- ние на выраженность микрорельефа, характерного именно для дан- ного зуба либо отдельно взятой поверхности. Для более детального изучения микрорельефа фронтальных зубов коронковую часть зуба условно делят на три части по горизонтальной плоскости (режу- щую, среднюю, пришеечную) и на три части по вертикальной (ме- диальную, среднюю и дистальную). В пришеечной области текстура зуба хаотична, имеет вид ряби, вертикальная текстура не очень выражена. В средней части вестибу- 39 лярной поверхности коронки зубов наблюдается усиление текстур- ного рисунка — как горизонтального, так и вертикального. Рисунок сохраняет системность на всем протяжении. В зоне режущего края микротекстура достаточно широкая и редкая. На поверхности твердых тканей зубов существует огромное ко- личество борозд, которые переплетаются между собой, впадают одна в другую, создавая удивительные сочетания и формы микро- рельефа. При тщательном изучении на вестибулярной поверхности зубов видно много тонких, мелких неровностей, а также заметны слегка смещенные прямоугольные очертания. На фронтальных зу- бах хорошо выражены перикиматии — небольшие валикообразные образования за счет выступающих на поверхности эмали линий Ретциуса. На протяжении 1 мм поверхности эмали насчитывается около 25—30 перикиматий. Они проходят параллельно друг другу и постепенно исчезают у режущего края коронки зуба. Для анализа микрорельефа окклюзионной поверхности боковых зубов ее делят на несколько отдельных сегментов и изучают каж- дый из них по отдельности. Анализ микрорельефа поверхности зубов является чрезвычайно важной задачей. Состояние микрорельефа поверхности зуба ока- зывает влияние на его цвет и особенно блеск. Грубая поверхность рассеивает отраженный свет, в то время как плоская, гладкая по- верхность значительно увеличивает блеск поверхности зуба. Микрорельеф поверхности зубов варьирует в широких преде- лах. Встречаются индивидуумы с четко выраженной одонтоглифи- кой, однако есть пациенты с более скромной исчерченностью твер- дых тканей. Микрорельеф поверхности естественных зубов более выражен у молодых пациентов. С возрастом микрорельеф поверх- ности зуба изменяется: изменению подвергается как вертикальная, так и горизонтальная текстура, перикиматии истираются, микропо- ры исчезают, поверхность эмали становится более гладкой, выра- женность рассеивающих свойств снижается, появляются трещины эмали, ее истираемость по режущему краю и т.д. Что касается эмалевых трещин, то они присутствуют в большей или меньшей степени почти у всех людей старше 25 лет независи- мо от пола. У молодых людей трещины эмали более тонкие и вид- ны за счет преломления света только при боковом и оральном осве- щении. У пожилых людей трещины эмали более широкие, имеют четкие текстурные очертания и, как правило, пигментированы. 40 На основании анализа одонтоскопического обследования вы- полняется эскиз, в котором должны быть обозначены такие при- знаки, как контур режущего края, зона дентина, зона прозрачности, краевые переходы, валики, утолщения, а также возможные анома- лии развития твердых тканей зубов. Завершив на основании одонтоскопии изучение строения зуба, переходят к морфометрии (одонтометрии). |