А.В.Каплан Повреждения костей и суставов. А. В. Каплан повреждения костей и
 Скачать 7.46 Mb.
|
|
Симптомы и распознавание. В верхнем отделе голени при переломе мыщелков часто имеются припухлость и разлитая гематома. Отмечается выраженный в большей или меньшей степени гемартроз коленного сустава. Контуры его сглажены. В коленном суставе, особенно в верхнем завороте, определяется зыбление, надколенник баллотирует. Если наружный мыщелок смещен книзу или имеется компрессионный перелом его, голень отклоняется кнаружи (genu valgum); при таком же стоянии внутреннего мыщелка голень отклоняется кнутри (genu varum). В области мыщелков поперечник голени по сравнению со здоровой стороной увеличен, особенно при переломе обоих мыщелков. Область мыщелков при надавливании болезненна, иногда ощущается крепитация. Определяется боковая подвижность голени в коленном суставе: Поколачивание по пятке вызывает боль в области поврежденного мыщелка. Функция коленного сустава нарушена, активные движения невозможны. Небольшое пассивное сгибание голени возможно. По мере увеличения сгибания усиливается сопротивление движению. Чем больше кровоизлияние и гемартроз, тем труднее распознавание, особенно при переломах мыщелков без значительного смещения. Решающее значение для правильного диагноза имеют рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях. Дифференцировать переломы мыщелков большеберцовой кости приходится от ушиба коленного сустава, разрыва боковой связки, перелома надколенника и перелома мыщелков бедра. Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости без смещения При переломах одного или обоих мыщелков голени без смещения из коленного сустава удаляют кровь и вводят в него 20 мл 2% раствора новокаина; затем, накладывают лонгетно- циркулярную гипсовую повязку от ягодичной складки. Повязка фиксирует коленный сустав, согнутый под углом 5°, и стопу под прямым углом. В области коленного сустава повязка должна быть хорошо отмоделирована. Со 2-3-го дня назначают активные движения в тазобедренном суставе, поднимание ноги в гипсе и ритмические сокращения мышц (в особенности четырехглавой) иммобилизованной конечности. Через 5-10 дней разрешают ходить, вначале с помощью костылей без нагрузки на ногу: Гипсовую повязку снимают через 4 нед, назначают движения в коленном и голеностопном суставах, массаж, парафинотерапию. После 8 нед больному разрешают нагружать ногу. Трудоспособность восстанавливается через 2,5-3 мес после травмы. Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости со смещением При переломе внутреннего мыщелка в результате смещения отломка книзу колено устанавливается в варусном положении, а при переломе наружного мыщелка – в вальгусном. Переломы эти в большинстве случаев бывают вколоченными. Нужно поднять отломившийся мыщелок кверху и удерживать его в репонированном положении до тех пор, пока не произойдет костное сращение перелома и восстановление функции коленного сустава. Если мыщелок не удается поставить на место, статика и динамика конечности будут нарушены. Для правильной ориентировки очень важно иметь в прямой и боковой проекциях рентгенограммы коленного сустава. Из коленного сустава через прокол отсасывают кровь и в сустав вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Для того чтобы поднять отломок кверху, поставить оба мыщелка на одном уровне и восстановить нормальную ось конечности, при переломе внутреннего мыщелка голень в колене отводят кнаружи, а при переломе наружного мыщелка, наоборот, приводят. В первом случае внутренняя боковая связка, прикрепляющаяся к внутреннему надмыщелку бедра и мыщелку голени, натягивается и поднимает внутренний мыщелок голени. Во втором случае наружная боковая связка, прикрепляющаяся к наружному надмыщелку бедра и к головке малоберцовой кости, натягивается и поднимает наружный мыщелок голени. Достигнутое положение следует фиксировать гипсовой повязкой. При переломах внутреннего мыщелка больного укладывают на столе так, чтобы ноги, начиная от ягодичной складки, выступали за край стола. Здоровую ногу, согнутую в коленном и голеностопном суставах под прямым углом, ставят на табуретку. Больную ногу в выпрямленном положении поддерживает один из помощников за стопу. Наружную поверхность колена смазывают клеолом и к ней приклеивают топкую ватную подушечку размером 10х6 см. Берут 2 м марлевого бинта шириной 10 см, складывают вдвое и середину сложенного бинта кладут на приклеенную подушечку. Один конец проводят спереди, а другой - сзади колена; концы нетуго завязывают одним узлом. Концы бинта («вожжи») передают помощнику, который тянет их снаружи внутрь. На внутреннюю поверхность надлодыжечной области тоже приклеивают подушечку с такими же «вожжами», свободные концы которых направлены в наружную сторону. «Вожжи» передают другому помощнику, который тянет за них нижнюю часть голени кнаружи. При вправлении внутреннего мыщелка один помощник тянет за «вожжи» колено внутрь, а другой тянет нижнюю часть голени в наружную сторону. При вправлении перелома наружного мыщелка положение обратное: одну подушечку приклеивают к внутренней поверхности колена, а другую – к наружной поверхности надлодыжечной области. За верхние «вожжи» тянут колено кнаружи, а за нижние тянут голень кнутри (рис. 172). Тягу следует производить плавно, с силой, достаточной для того, чтобы подтянуть мыщелок кверху. Таким образом выравнивается положение мыщелков и устраняется варусное и вальгусное положение колена при переломах одного мыщелка со смещением. Разошедшиеся в стороны мыщелки большеберцовой кости следует сблизить. Это достигается одномоментным сдавлением их между обеими ладонями и при помощи винтовых тисков, которые сразу после сжатия снимают. Сжатие мыщелков и наложение гипсовой повязки производят при непрекращающемся действии двух боковых тяг. Накладывают заднюю лонгету шириной 15 см в 6-7 слоев от ягодичной складки до кончиков пальцев, затем ногу бинтуют 5-6 гипсовыми бинтами шириной 15 см и длиной 5 м. Во время накладывания гипсовой повязки нужно тщательно моделировать место приложения тяги к колену и надлодыжечной области. Когда гипсовая повязка подсохнет, тягу за «вожжи» прекращают и концы их срезают, а отверстия в гипсовой повязке, через которые проходили «вожжи», загипсовывают. Положение отломка и оси сустава контролируют рентгенограммами. В некоторых случаях для дополнительного сближения отломков мы применяем пневматическую компрессию. Для этого на область мыщелка большеберцовой кости до или после наложения гипсовой повязки (через вырезанные окна) помещают два воздушных (пневматических) пелота с ниппельными клапанами. Концы клапанов выстоят наружу из-под гипсовой повязки. После того как гипсовая повязка высохнет, подкачивают в пелоты немного воздуха велосипедным насосом. Больные при этом должны испытывать небольшое давление. Со 2-го дня назначают активные движения в тазобедренном суставе, поднимание ноги в гипсе и ритмические сокращения мышц, прежде всего четырехглавой. На 4-й неделе гипсовую повязку снимают и накладывают новую – без подушечек. Конечность удерживают в том же положении, чтобы не произошло смещения мыщелка книзу. Больным разрешают ходить с помощью двух костылей без нагрузки на конечность. Гипсовую повязку снимают через 8 нед после перелома и делают Контрольную рентгенограмму. Назначают лечебную гимнастику (движения в коленном суставе, ритмические сокращения четырехглавой мышцы), массаж, парафинотерапию, а в более позднем периоде – механотерапию и грязелечение. После снятия гипсовой повязки полная нагрузка не разрешается в течение еще 6-8 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3,5-5 мес. Лечение таких переломов можно также проводить вытяжением по длине с боковыми вытяжениями. Нередко одновременно с наружным мыщелком ломается головка малоберцовой кости (рис. 173). Техника лечения не изменяется. Лечение перелома обоих мыщелков большеберцовой кости со смещением. Верхний отдел диафиза большеберцовой кости внедряется между обоими мыщелками и раздвигает их (рис. 174). Чтобы вправить отломки, необходимо низвести диафиз большеберцовой кости и сблизить разошедшиеся мыщелки. Рис. 172. Вправление перелома внутреннего (а) и наружного (б) мыщелков большеберцовой кости со смещением книзу. Мы применяем следующий способ лечения. После клинического и рентгенологического исследований из коленного сустава пункцией удаляют кровь и вводят в него 20 мл 2% раствора новокаина. Ногу укладывают в выпрямленном в колене положении на предложенной нами шине с одной наклонной плоскостью для бедра и голени (рис. 175). Производят вытяжение за спицу, проведенную через надлодыжечную область большеберцовой кости или через пяточную кость. Стопу подвешивают обычным способом и больного переносят на кровать со щитом. К дуге подвешивают 7-9 кг груза. Через 2-3 дня делают контрольную рентгенограмму. Обычно к этому времени диафиз большеберцовой кости под влиянием вытяжения уже низведен, но мыщелки остаются разошедшимися. Если в коленном суставе определяется жидкость, ее удаляют и одновременно вводят 20 мл 2% раствора новокаина. После этого, сдавливая мыщелки обеими ладонями или специальными винтовыми тисками или применяя пневматическую компрессию, накладывают гипсовую повязку при непрекращающемся вытяжении. Груз постепенно уменьшают до 5-7 кг к 15-му дню, а к 30-му - до 4-5 кг. С первых дней назначают лечебную гимнастику (ритмические сокращения мышц, движения в тазобедренном и голеностопном суставах, «игра» коленной чашкой и т. п.). Через 1,5 мес повязку удаляют, а еще через 2-4 нед снимают скелетное вытяжение. Назначают движения в коленном суставе, массаж, парафино-, грязе- или озокеритотерапию. Через 2,5-3 мес после травмы разрешают ходить при помощи двух костылей с небольшой, постепенно увеличивающейся нагрузкой на ногу. Трудоспособность восстанавливается через 3,5-4,5 мес после травмы. При переломе обоих мыщелков голени со смещением мы применяем еще один метод лечения. Производят местное обезболивание, из коленного сустава отсасывают кровь. Через надлодыжечную область большеберцовой кости проводят спицу, на которую надевают дугу. После этого на ортопедическом столе производят форсированное вытяжение выпрямленной конечности за дугу. Тут же делают рентгенограмму. Если диафиз низведен, а мыщелки остались раздвинутыми, их сближают, сдавливая обеими кистями или тисками или применяя пневматическую компрессию. Тут же накладывают гипсовый тутор. В области колена, мыщелков бедра и голени гипсовая повязка должна быть хорошо моделирована. Во избежание вторичного смещения ногу укладывают на шину с наклонной плоскостью. Вытяжение производят за спину. К дуге подвешивают груз в 6-8 кг. Дальнейшее лечение такое же, описано выше. Закрытый компрессионный остеосинтез переломов мыщелков большеберцовой кости (по Чанли, Вороновичу, Юсупову и другим способам), имеющий целью плотно сблизить и фиксировать разошедшиеся мыщелки, применяется в тех случаях, когда они не раздроблены. Обычно для этого используют тонкие спицы (2 мм) с небольшим упорным расширением или площадкой на расстоянии 5-10 см от тупого конца спицы. Мы пользуемся спицами толщиной 2- 2,5 мм, длиной 30 см, имеющими на расстоянии 7 см от тупого конца петлеобразное или булавовидное расширение (рис. 176). Для того, чтобы сблизить и фиксировать отломавшиеся мыщелки (один или оба), с помощью дрели проводят через оба мыщелка параллельно две такие спицы на расстоянии 1-2 см во фронтальной плоскости. Одну спицу проводят снаружи кнутри, другую – в обратном направлении. Затем острые концы обеих спиц помещают, временно не зажимая, в соответствующее фиксирующее ложе на обеих ножках дуги Киршнера или другого аппарата. В каждую ножку дуги Киршнера вставляют по растягивающему винтовому приспособлению, в котором временно фиксируют концы спиц. Затем обе спицы натягивают. По мере натягивания упорное расширение спицы приближают к коже. Узким остроконечным скальпелем соответственно месту вхождения спицы прокалывают кожу с обеих сторон и продолжают натягивать спицы до полного погружения их упорного расширения в кость. Делают еще несколько дополнительных поворотов ручек винтовых растягивателей до плотного сближения мыщелков, что контролируется рентгенологически. Затем спицы окончательно зажимают гаечным ключом в фиксирующих приспособлениях дуги Киршнера и удаляют оба натягивающих винтовых приспособления. Места входа и выхода спиц закрывают стерильными наклейками. Рис. 173. Перелом наружного мыщелка большеберцовой кости и головки малоберцовой кости. Одномоментное вправление путем приведения голени и наложения гипсовой повязки. а - до лечения: мыщелок смещен книзу и повернут, вальгусное положение голени; б - через 2,5 мес после вправления – костное сращение перелома, полное анатомическое восстановление наружного мыщелка голени. Рис. 174. Перелом обоих мыщелков большеберцовой кости со смещением отломков. Вправление путем вытяжения по длине (а) и сжатия мыщелков ручным (б) способом или при помощи компрессионного аппарата (в). Рис. 175. Скелетное вытяжение за пятку на шине Каплана при переломе обоих мыщелков большеберцовой кости. Под колено и ахиллово сухожилие подложены валики, коленный сустав почти выпрямлен. Для иммобилизации на выпрямленную в колене ногу накладывают гипсовую лонгетно- циркулярную повязку от ягодичной складки до кончиков пальцев на 1-2 нед. Со 2-го дня назначают ритмические сокращения мышц бедра и лечебную гимнастику (не снимая аппарата). После снятия гипсовой повязки начинают движения в коленном суставе. Через 4--6 нед после проведения спиц их удаляют и назначают такое же лечение, как и после других способов иммобилизации. В течение всего периода нахождения спиц в мыщелках большеберцовой кости нужно следить, чтобы предупредить инфекцию. При малейшем подозрении на инфекцию спицы должны быть удалены. Закрытый компрессионный остеосинтез может быть применен также после одномоментного вправления или вскоре после вправления перелома мыщелков постепенным скелетным вытяжением. Для лечения переломов мыщелков большеберцовой кости используют также компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова и шарнирный аппарат Волкова-Оганесяна (рис.177, 178). Оперативное лечение переломов мыщелков большеберцовой кости. Сращение переломов мыщелков большеберцовой кости со смещением отломков в порочном положении приводит к нарушению нормальной оси, статики и динамики конечности, уменьшению ее устойчивости, а также к ограничению подвижности, развитию в последующем деформирующего артроза и постоянным ноющим болям в коленном суставе. Предупредить эти осложнения можно только хорошим вправлением отломков. Если описанными выше приемами репонировать внутрисуставной перелом мыщелков невозможно или не удается, показано оперативное вмешательство. Остеосинтез лучше всего выполнять на 3-5-й день после травмы. Операцию производят под внутрикостным, спинномозговым или общим обезболиванием. Соответственно на передненаружной или передневнутренней поверхности коленного сустава делают продольный, или дугообразно изогнутый книзу и кзади разрез, который начинается на уровне верхнего края надколенника и идет вниз, огибая поврежденный мыщелок по направлению к бугристости большеберцовой кости. Таким путем вскрывают сумку сустава без пересечения боковых связок и обнажают место перелома. Из коленного сустава удаляют кровь и сгустки. Полость сустава промывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если разорван мениск, его удаляют. В тех случаях, когда центральная часть суставной площадки мыщелка вдавлена (второй тип перелома мыщелков со смещением) в губчатую кость, с помощью подъемника и кюретки осторожно приподнимают отломки до нормального уровня. Затем приподнимают, прижимают и устанавливают в правильном положении крайний отломок мыщелка. Надо следить, чтобы суставная поверхность отломавшегося мыщелка (при переломах первого и второго типа) оказалась на одном уровне с неповрежденным мыщелком и точно сошлась с ним. Рис. 176. Закрытый остеосинтез переломов мыщелковой большеберцовой кости при помощи двух встречных спиц с упорными площадками, которые натягиваются в дуге. Для хорошей фиксации вправленного мыщелка через оба мыщелка во фронтальной плоскости проводят металлический болт. В некоторых случаях мыщелки можно соединить при помощи длинного винта или костного штифта. Образовавшуюся полость в губчатой кости после поднятия вдавленной центральной части мыщелка плотно заполняют кортикальной и губчатой костной щебенкой (рис. 179). При переломе одного мыщелка рану зашивают послойно наглухо и накладывают глухую бесподстилочную гипсовую повязку, фиксирующую коленный сустав под углом 5° и стопу под прямым углом. Швы снимают на 8-й день. Дальнейшее ведение такое же, как при переломах мыщелков без смещения. Болт удаляют через 6-8 мес после остеосинтеза. Операцию по поводу перелома обоих мыщелков со смещением производят по такому же принципу. Делают лоскутный разрез, обнажающий оба мыщелка сразу без пересечения боковых связок и собственной связки надколенника. Отломки соединяют с помощью одного или двух болтов. Операцию поднятия мыщелка большеберцовой кости с созданием костной подпорки по способу Ситенко производят при значительных компрессионных застарелых переломах. Делают такой же разрез, как для остеосинтеза одного мыщелка. Из коленного сустава удаляют кровь и сгустки. Широким остеотомом на 1-2 см под плоскостью перелома и параллельно ей производят остеотомию мыщелка голени. Отделившийся мыщелок по всей ширине поднимают кверху до уровня неповрежденного мыщелка. Образовавшийся под мыщелком дефект заполняют или заклинивают костным трансплантатом, взятым несколько ниже перелома или с передней поверхности той же большеберцовой кости (рис. 180). Рану зашивают наглухо и на 2 мес накладывают гипсовую бесподстилочную повязку на бедро и голень. В течение этого времени больной должен производить ритмические сокращения мышц иммобилизованной конечности, двигать коленной чашкой, поднимать и опускать ногу и др. Швы снимают на 8-й день. После снятия гипсовой повязки назначают движения в коленном суставе. Нагрузка на ногу разрешается не раньше 3 мес после операции Рис. 177. Перелом наружного мыщелка большеберцовой кости (а), закрытый остеосинтез при помощи спиц с упорными площадками на аппарате Волкова-Оганесяна (б). |