нол. абынуА арсы заттар
 Скачать 159.5 Kb.
|
|
27.1. АЛЛЕРГЙЯҒА ҚАРСЫ ЗАТТАР Сенсиблизацияланған макроорганизм тіндерінін зақымдануын шакыратын, антигенге патологиялык жогарылаган иммунды реакциялар аллергиялык (жогары сезімталдык реакциясы) деген атка ие болды. Олар өте жиі пайда болады. Аллергиялык реакииялардың әр түрінің дамуында иммуногенездің екі механизмі катысады - антидене түзілуімен жүретін гуморалдық және жүзеге асуына көптеген иммунокомпоненетті жасушалар катысатын жасушалық. Иммунды жауап фагоциттердің, реттеуші лимфоцитгердің (Т-хелпер және Т-супрессор), эффекторлық лимфоциттердің (цитотоксикалык Т- жасушаның және антидене өндіретін В-жасушалардың) жэне бірқатар баска жасушалардың (соның ішінде мес) әсерлесуінен түзілетіні белгілі. Антигенмен белссндендірілген лимфоцттер және де моноциттер, макрофагтар иммунды жауапты реттейтін және күшейтетін биологиялыкбелсенді пепгидті косылыстарды өндіреді. Қосылыстардың бұл тобы цитокиндер' деп аталады. Лимфоциттер өндіретін цитокиндерді кейде пимфокиндер деп те атайды. Цитокиндер иммунокомпонентті жасушалардың әсерлесуін реттеуде және иммунды реакция дамуында маңызды рөл аткарады. Олар қабыну үрдісінің агьшына да үлкен эсер көрсетеді және де антипролиферативті, микробқа карсы жэне катерлі ісікке карсы әсерлері бар. Жогары сезімталдык реакциялары келесі түрлерге бөлінеді: Дереу дамитын реакция (антигенмен кайталап қатынас болғанда бірнеше минуттан немесе саг2 кейін көрінеді). Баяу реакциялар (2-3 тәуліктен кейін және кеш дамиды). Дереу дамитын реакция түрі антиген мен антидененің әсерлесуіне байланысты. Плазмоциттер антиденені өндірушілер болып табылады. Цктофилді антиденелер бірқатар жасушалардың (мес жасушалар, базофилдер және т.б.) жогары аффинді рецепторларына жабысады. Аллергеннің антиденемен әсерлесуі тіндердің әртүрлі дәрежеде айқындалган (кайтымды функционалды өзгерістерден лизиске жэне некрозға дейін) закымдануына әкеледі.Көптегендереудамитыналлергиялыкреакциялардыңдамуындамес жасушалар мен базофиддерден гистамин, "анафилаксияныңбаяу эсерлесетін субстанциясы" (МРСА, немесе 5К5А3), брадикинин, серотонин, простагландиндер, тромбоциттерді активтеуші фактор (ТАФ; РАҒ4) және т.с.с. биологиялык белсенді заттардың босап шығуы үлкен рөл аткарады. Дереу дамитын жогары сезімталдык реакцияларына аллергиялык бронхоспазм, ринит, конъюнктивит, есекжем, анафилаксиялык шок, дэрілік тромбоцитопениялык пурпура, сарысу ауруы, Артюс феномені және т.б жатады. Баяу дамитын реакциялар түрі жасушалык иммунитетпен байланысты және сенсиблизацияланган Т-лимфоциттердің катысуына тәуелді. Срңгысының беткейінде макрофагтарда орналасқан (моноциттерде және антнгеиді танытатын баска да жасушаларда) антигенді танитын арнайы рецепторлар бар және солармен әсерлеседі. Тимуста Т-лимфоциттердің прекурзорынын жетілуін, жетілген Т-лимфоциттердің пролиферациясын және дифференцировкасын ретгейтін гормондар топтары (соның ішінде тимозин) өндірілетінін ескерген жөн. Баяу дамитын аллергияда оның медиаторы біркатар цитокиндер: интерлейкин-2, лимфотоксин, макрофагтар миграциясын тежейтін фактор (МІҒ1) және т.б. болып табылады. Баяу дамитын жогары сезімталдык реакцияларына туберкулиндік сынама, жанасқан дерматит, трансплантатты кері итеру реакциясы, аутоиммунды закымданудынкейбіртүрлері1 жатады. Аллергнялык ауруларды емдеуді аллергеннін табигатын аныктаудан (өсімдіктер тозаңы, медикамент, белгілі бір тагам және т.б.) бастаған жөн. Аллергенмен жанасуды токтату жақсы нәтиже береді. Егер әртүрлі себептер салдарьшан аллергенніц эсерінен коргану мүмкін болмаса және оның табиғаты аныкгалмаса, арнайы гипосенсиблизацияны колдануға болады: аныкталган аллергеннің аз мөлшерін енгізіп, оған арнайы сезімталдыкты төмендетеді. Қажет жағдайда (эсіресе баяу дамитын аллергияда) клиникада иммуногенезді тежейтін иммунодепрессанттар тобы препараттарынын көмегімен арнайы емес гипосенсиблизацияны колданады. Аллергияны емдеуде "аллергия медиаторларының" босап шыгуын және әсерін төмендететін аллергияга қарсы заттар маңызды орын алады. Сонымен катар, кейбір жағдайда симптоматикалык емдеуге (мысалы, анафилаксиялық шокта) кажеттілік дамиды. Аллергиядалейкотриендік рецепторлартежегіштерін, лейкотриендердің тұзілуін реттейтін 5-липоксигеназа тежегіштерін және де тромбоциттерді активтейтін факторәсерлесетінрецепторлардыңтежегіштерін колданудың болашагы өте зор. Осы топтардың алгашкы косылыстары синтезделген, тәжірибелік және клиникалыкзерттеулер сатысында. Олар қабынуга карсы заттар ретінде де қызыгушылык туындатуда (26 тарауды қара). Аллергиялык ауруларды емдеудін жалпы принциптері осындай. Сонымен катар аллергиянын әр түрінің фармакотерапиясыныц өзіндік ерекшеліктері бар. Аллергияның дереу дамитын (жогары сезі м тал дык) т ү р і н д е келесі топ препараттары колданылады. 1. Сенсиблизацияланган мес жасушалар мен базофилдерден гистаминнін жэне баска биологиялык белсенді заттардын босап шыгуына кедергі жасайтын заттар. Мұндай әсер глюкокортикоидтардың (20; 20.5 тарауды қара), кромолин-натрий және кетотифеннің (13; 13.4 тарауды кара), Р-адреномиметикалық белсенділігі бар заттардың (адреналин және т.б.; 4; 4.1 тарауды кара), эуфиллинің (13; 13.4 тарауды кара) аллергияға карсы компоненті болып табьшады. 2. Бос гистаминнің оган сезімтал тіндік рецепторлармен әсерлесуіне кедергі жасайтын заттар: гистаминге карсы заттар - Н,-рецепторлардыңтежегіші (димедрол, дипразин және т.б.). 3. Аллергиялык реакциялардың анафилаксиялық шок түріндегі (ең алдымен артериялык кысымның күрт төмендеуі және бронхоспазм жөнінде айтылған) жалпы көріністерін жоятын заттар: а) адреномиметиктер (адреналин және т.б.; 4; 4.1); б) миотропты тиімді бронхолитиктер (эуфиллин және т.б.; 13; 13.4 тарауды кара). Ц. Тіндердін закымдануын азайтатын заттар. Осы максатта эдетте кабынуга карсы стероидты заттарды қолданады (20; 20.5 тарауды кара). Аллергияның баяу дамитын(жогары сезімталдык) т ү р і н д е негізінен 2 топтың препаратгары1 қолданылады: иммуногенезді тежейтін және тіндердің закымдануын азайтатын заттар. 1. Иммуногенезді тежейтін заттар (көбінесе жасушалык иммунитетті тежейтін). Иммунодепрессанттар деген атка ие болған препараттарга глюкокортикоидтар, циклоспорин, такролимус жэне цитотоксикалық затгар (34 тарауды қара) жатады. Глюкокортикоидтардың иммунодепрессивті эсері лимфоциттердің (Т-лимфоциттер) пролиферациялык фазасын тежеуге байланысты. Антигенді тану да (макрофагтарга эсері нәтижесінде) тежеледі. Біркатар интерлейкиндердің және де ү-интерферонның өндірілуі мен эсері төмендейщі. Т-лимфоцитгердің белгілі популяциясының (киллердің) цитотоксикалыгы азаяды. Макрофагтардың миграциясын тежейтін фактордың өндірілуі тежеледі. Глюкокортикоидтар емдік мөлшерде арнайы антиденелердің жэне антиген-антидене кешенінің түзілуіне айқын эсер көрсетпейді. Глюкокортикоидтардын кабынуга карсы айкын әсері бар екендігін де ескерген жөн (26 тарауды қара). Глкжокортикоидтардың иммунодепрессивті жэне аллергияға карсы әсерлерінің жұптасуы көптеген аллергиялык ауруларда олардың жогары тиімділігін аныюайды. Циклоспорин (сандиммун) тиімді иммунодепрессант болып табылады, пептидті антибиотиктерге жатады. ТоііросіасЧит ігфаіит Сатз және Суііпсігосароп ІисіЛит Вооіһ саңыраукұлақгарымен өндіріледі. Т-лимфоцитғердің антигенмен индукцияланган ерте дифференцировкасын және олардыц белсендекуін тежейді. Т-хел перлерге айкын тежегіш әсер керсетеді. Интерлейкиндердін (ИЛ-2)жәнс ү-интерферонның өндірілуін төмендетеді. Циклоспорин асқазан-ішек жолдарынан баяу сорылады және толык емес; 1|ДШ25-4О саг. Препараттың үлкен белігі бауырда метаболизденеді және непзінен өтпен шыгарылады, 10%-ке жуығы бүйрек арқылы. Циклоспориннін цитотоксикалык заттардан басты айырмашылыгы (34 тарауды қара) - қан жасаудың әлсіз тежелуі. Бірак оның нефротоксикалык әсері бар және бауырдың кызметін бұзуы мүмкін. Мүшелер мен тіндерді алмастырып салганда қолданылады. Аутоимммунды ауруларда қолданылуы мүмкін. Препаратты ішке1 жэне көк тамырға енгізеді. Шахыратын әсерлері циклоспоринге ұксас жаңа препарат т а к р о л и-м у с (ҒК-506, програф). Вігеріотусез іаикиһаепхізпен өндіріледі. Антибиотик-макролидтер тобына жатады. Такролимус Т-лимфоциттердің белсенденуін тежейді және интерлейкин-2 өндірілуін азайтады. Циклоспориннен едәуір белсенді (шамамен 100 рет). Мүшелердіңтрансплантаіщясында колданады. Энтерадды және көк тамырга енгізеді. Нефротоксикалык, нейротоксикалык әсерлері бар, гипертензия, диспепсиялык бұзылыстар, гипергликемия жэне баска жанама әсерлер шакырады. Цитотоксикалық заттарға алкилдеуші заттар (ц и к л о ф о с ф а н), антиметаболиттер (азатиоприн, метотрексат, меркаптопу-р и н), кейбір антибиотиктер (мысалы актиномицинС) және т.б. жатады (34 тарауды кара). Цитотоксикалық препараттардың иммунодепрессивті әсері негізінен, иммундык жауаптың пролиферативті фазасының тежелуіне әкелетін иммуноциттердің бөлінуіне олардың тежегіш эсеріне байланысты. Иммунитеттітежеумаксатындакөбінесеазатиопринді (имуран) қолданады. Құрылымы және сипаты бойынша меркаптопуринге ұксас, бірак азатиоприннің салыстырмалы аз цитотоксикалыгында иммунодепрессивті әсері басым. Дәрі алдындагы дәрі болып табылады. Ағзада одан басқа метаболиттерге айналатын 6-меркаптопурин түзіледі. Т-лимфоциттер пролиферациясының ерте сатысына цитотоксикалық эсер көрсетеді. В-лимфоциттерге аз дәрежеде әсер етеді. Пуриндер синтезін тежейді. Асказан-ішек жолдарынан жаксы сорыпады. Азатиоприн және оның метаболиттері бүйрек арқылы шығарылады. Азатиоприннін уытгы әсерінің негізгі көрінуі - сүйек кемігінің кшметінің тежелуі және лейкопения дамуы. Анемия, тромбоцитопения, қан кетудің жогарылауы, локсу, қуху, диарея, кейде бауыр кызметінің бұзылуы және саргыштану болуы мүмкін. Оны аутоиммунды ауруларда (ревматоидты полиартритте, жүйелі кызыл жегіде жэне т.б.) колданады жэне мүшелерді алмастырып салганда резервтегі препарат ретінде (34 тарауды қара). Циклофосфанды азатиопринді колданатын көрсетулерде тагайындайды. 2. Тіндердің зақымдануын азайтатын заттар. Аллергиялык үрдістің бұл фазасы асептикалык кабыну ошақтарының дамуымен сипатталады, сондыктан аталған жагдайда кабынуга карсы стероидты және стероидты емес заттар тиімді (26 тарауды қара). Барлык келтірілген заттардың фармакологиясы, гистаминге карсы препараттардан баскалары, басқа тарауларда каралатындыктан, осы тарауда негізгі көңіл тек гистаминнің антагонисттеріне бөлінген. 27.1.1. ГИСТАМИНГЕ ҚАРСЫ ЗАТТАР (Н,-ГИСТАМИНДІК РЕЦЕПТОРЛАРДЫҢ ТЕЖЕГІШТЕРІ) Гистаминге қарсы затгар гистаминге сезімтал тіндердің рецепторларын тежейді. Бос гистаминнің1 босап шығуы гистаминге карсы заттар әсерінен өзгермейді. Олар гистаминнің синтезіне де әсер етпейді. Бар гистаминдік рецепторлардың эртүрлі химиялык курылысты гистаминге қарсы заттарга сезімталдыгы бірдей емес, бұл олардың морфофункционалды ұйымдастыруларындағы айырмашылықтардың куәсі. Гистамин әсерлесетін рецепторлардың келесі негізгі түрлерін: Н, және Н4-рецепторларды2 ажыратады. Гистаминмен Нх- рецепторлардың ынталануы ішектің, бронхтын, жатырдың тегіс салалы бұлшык еттерін жиырылтады. Гистаминдік Н2-рецепторлар асказан бездерінің секреторлық белсенділігін, жүрек қызметін, липид алмасуын реттеуге қатысады. Сонымен қатар, Н2- рецепторлар аллергиялық және иммундык үрдістердің дамуында белгілі рөл аткарады, себебі, олар мес жасушалардың, нейтрофилдердің және базофилдік  лейкоциттердің мембраналарында табылган. Тамырларда рецепторлардың екі түрі орналасқан. Осыган байланысты гистаминге гипотензия дамуында Н,-және Н2- рецепторларда (соңгысы аз дәрежеде) қатысады. Гистаминге сезімтал рецепторлардың екі түріде ОЖЖ-де бар.Бұл тарауда аллергаялык жағдайларда колданылатын Н,- гистаминдік рецепторлардың тежегіштері берілген (27.1 кесте). Н^- рецепторларды тежейтін гистаминге қарсы заттар гистаминнің әсерлерінің келесі түрлерін: бронхтың, ішектің, жатырдың тегіс салалы бұлшык еттерінің тонусынын жогарылауын; артериялык кысымнын төмендеуін (жартылай); капиллярдын өткізгіштігінін ісінуді дамытып жогарылауын; гиперемия жэне гистамикді интрадермалды енгізгенде немесе терідегі эндогенді гистамин босап шыққанда кышыну пайда болуын жояды немесе азайтады. Бұл заттар гистаминмен асказан бездерінің секрециясының ынталануына әсер етпейді. Аса кең тараган бұл топтыц препараттары химиялык кұрылысы бойынша келесі қатарлардың косылыстарына1 жатуы мүмкін: этаноламиндер -димедрол (дифенгидрамин гидрохлориді, бенадрил), т а в е г и л (клемастин); этилендиаминдер -супрастин (хлоропирамин); фенотиазиндер -дипразин (прометазин гидрохлориді, пипольфен); хинуклидин туындылары -фенкарол (квифенадин); тетрагидрокарболиндер -диазолин (мебгидролин нападсилаты, омерил); пиперидин' туындылары -лоратадин (кларитин). Шеткі тіндердегі гистаминмен арнайы антагонизм жэне аллергияға қарсы белсенділіктерімен катар Ц-гистаминдік рецепторлардыңтежегіштері басқа да қасиеттерімен сипатталады. Мысалы, димедролга, дипразинге жэне супрастинге ОЖЖ-нетежегіш әсері (орталык Н,- рецепторлардыңтежелуіне байланысты) тән. Бұл тыныштандыратын және ұйықгатқыш эсермен көрінеді. Дипразин наркозга арналган заттардың, опиоидты анальгетиктердін және жергілікті анестетиктердің әсерлерін күшейтеді. Сонымен катар, ол аз дәрежеде дене температурасын төмендетеді. Өте үлкен мөлшерде көрсетілген препараттар кимылдық және психикалык қозу, ұйқысыздык, тремор, рефлекторлык козудың жоғарылауын шакырады. Тавегил, фенкарол және лоратадиннін элсіз тыныштандыратын әсері бар. Диазолин ОЖЖ-не мүлдем эсер етпейді, сондыктан баска препараттардан айтарлыктай ерекшеленеді (әсіресе, дипразин, димедрол және супрастиннен). Көптеген препараттар әртүрлі дәрежеде айқындалатын жансыздандыргыш қасиеттерімен сипатталады. Димедролдың айкын гангпиблокаторлык белсенділігі бар, соган байланысты артериялык қысымды төмендетуі мүмкін. Дипразин, фенотиазинкатарыныңбаскадатуындылары сиякты а-адренорецепторларды тежейді. Дипразин, димедрол және супрастиннің әлсіз спазмолитикалық касиеттері бар; біркатар заттарда м-холиноблокаторлық белсенділік анықталган (27.2 кесте). Келтірілген препараттар парентералды және энтералды енгізгенде де жақсы сіңіріледі. Димедрол, супрастин, дипразин, фенкаролдың эсер ету ұзактығы 4-6сагат, тавегил-8-12сағат,лоратадин-24сағат.Диазолиннің әсер ету ұзактығы 2 тэулікке созылады және оданда артык. Осы топтың препараттарын негізінен терінің және шырышты қабаттың әртүрлі аллергиялық закымдануларында: есекжемде, ангионевротикалық ісінуде, шөп кызбасында, ринитте, конъюнктивитте, антибиотиктер немесе баска медикаменттерді қолдануга байланысты аллергиялык жагдайларда қолданады. Бронхиалды демікпеде және анафилаксиялық шокта (соңгы жағдайда таңдау препараты адреналин болып табылады) олардың тиімділігіаз. Журектің м-холинорецепторларын тежейді. Есиерту. Плюстер саны заттардын салыстырмалы белсенділігін білддіреді. Барлык қалган жагдайларда эсерінің болуы (+) немесе болмауы (-) онын айкындылыгын керсертпей бслгіленген; т/а - тері астыііа енгізгенде. ОЖЖ-н тежейтін Н^-гистаминдік рецеітгорлардынтежепштерін кейде ұйықтатқыш жэне тыныштандыратын эсер алу максатында (мысалы, димедрол), сирек- паркинсоыизмде, хореяда, жүктілікке байланысты қусуда, вестибулярлы рсакцияларда қолданады. Препараттарды энтералды, тері астына, бұлшык етке және көк тамырга енгізеді. Тітіркендіргіш касиеттері бар (мысалы, дипразин, фенкарол, диазсшин) препараттарды ішкеенгһгенде тагамнан кейін тагайындаган жөн. Н, -гистамиидік рецепторлардың тежегіштері эдегге наукастармен жақсы көтеріледі. М-хилиноблокаторлык белсенділігі бар кейбір препараттарды қолданганда ауыз куысының шьфышты кабатының құргауы байкалады. Дипразин, димедрол, супрастин тыныштандыратын эсер, уйқышылдык шақыруы мүмкін. Тыныштандыратын эссрі бар препараттарды жогары зейінділікті және реакцияның шапшандыгын қажет ететін мамандық иелеріне (траыспорт қызметкерлері т.с.с.) жұмыс кезінде кабылдауга ұсынбайды. Аталған жагдайда әдетте ОЖЖ-не эсер етпейтін диазолинді тагайындаған жөн. Тавегил, фенкарол және лоратадинді қолдануға да болады. Дегенмен, осы препараттарға жогары сезімталдыктың жоқтығына көз жеткізген маңызды. Бауырдың және бүйректің ауруларында гистаминге карсы заттарды сактықпен колданган жөн. Фармацевтикалык кәсіпорындардың кызметкерлері және медициналык қызмет көрсетушілер дипразинмен жұмыс істегенде сактык шараларын сактау кажет, себебі терінің және шырышты кабаттың аллергиялык закымдануы дамуы мүмкін. |