ВОП экзамен. Анытамасы
 Скачать 224.09 Kb.
|
|
1.Созылмалы панкреатит. Анықтамасы. Этиопатогенезі. Жіктелісі. Созылмалы панкреатиттің клиникалық көріністері. Созылмалы панкреатиттің клиникалық хаттамаға сәйкес диагностикасы және емі. Диспансеризация. Дәрігерлік-еңбек сараптамасының сұрақтары. Алдын алуы. Анықтамасы:Созылмалы панкреатит – диффузды немесе сегментарлы фиброзбен қосарланған, функционалды жеткіліксіздік пен этиологиялық факторлардың əсері тоқтағаннан кейін үдеумен дамитын, фокальдық некрозбен мінезделетін ұйқы безіндегі қабынулық-деструктивті процессі. Созылмалы панкреатит – бұл ұйқы безінің ұзаққа созылған ауруы бар қабыну ауруы, оның жасушалық құрылымында біртіндеп патологиялық өзгерістермен және функционалдық жеткіліксіздіктің дамуымен сипатталады. Этиопатогенезі . Жіктелісі. 
Негізгі патогенезі ретінде ұиқыбезі өзінің ферменттері белсенділігі салдарынан оның тіндерінің зақымдануы болып табылады. Соның салдарынан ұйқыбезі тіндерінің ісінуі, коагуляциялық некрозы және фиброзы дамуына әкеледі Ацинарлы жасушалар өлуі салдарынанжәне ішкі панкреатикалық қызметтер жеткіліксіздігі дамиды. Лангерганс аралшықтарының зақымдануы нәтижесінде қантты диабет дамуына әкеледі. Созылмалы панкреатиттің клиникалық көріністері: Рецидив беретін ауырулық абдоминалды синдром (жиірек құрсақтың алдыңғы қабырғасында, арқаға берілумен, диеталық жүктемелермен, алкоголь қабылдаумен). Ойықжара тəрізді ауырулық синдром, моториканың бұзылуымен сол жақтық бүйректік шаншумен клиниканы еске түсіреді. Дене салмағының төмендеуі (мальабсорбция синдромы). Сыртқы секреторлық функцияның жеткіліксіздігі (стеаторея, гипокальциемия, гиповитаминоз). Ішкі секреторлық функцияның жеткіліксіздігі (глюкозаға толеранттылықтың бұзылуы, қантты диабет). Созылмалы фиброзды-индуративті панкреатит үшін аралық сарғыштану тəн. симптом «красных капелек» - четко отграниченные ярко-красные пятна на коже живота, груди, иногда в области спины; симптом Гротта - атрофия подкожно-жировой клетчатки в зоне, соответствующей проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку; Созылмалы панкреатиттің клиникалық хаттамаға сәйкес диагностика ж/е емі: Негізгі диагностикалық шаралар тізімі: 1. Зəр, қан амилазасы. 2. Қанның жалпы анализі. 3. С-рективті ақуызды анықтау. 4. АЛТ мен АСТ анықтау. 5. Жалпы билирубин мен фракцияларын анықтау. 6. Сілтілік фосфатазаны анықтау. 7. ГГТП. 8. Қан липазасы. 9. Қан глюкозасы, қанттық қисық. 10. Копрограммаға нəжіс. 11. Ұйқы безі, өт қабын УДЗ. 12. Гастроэнтеролог консультациясы. Қосымша диагностикалық шаралар тізімі: 1. Зəрдің жалпы анализі. 2. Қан кальциі. 3. Коагулограмма. 4. Жүктемемен қант. 5. Жалпы белокпен фракцияларды анықтау. 6. Құрсақ қуысының шолулық рентген суреті (көрсетімдер бойынша). 7. Құрсақ қуысы ағзаларының компьютерлік томографиясы (көрсетімдер бойынша). 8. Ұйқы безінің биопсиясымен лапароскопия (көрсетімдер бойынша). 9. Эндокринолог, хирург консультациясы (көрсетімдер бойынша). Лабораторлық зерттеулердегі өзгерістер Ауыру ұстамасы кезінде – сарысу амилазасы деңгейінің артуы, лейкоцитарлы формуланың солға ығысуымен лейкоцитоз. Өт шығару жолдарының обструкциясы кезінде – сілтілі фосфатаза , АЛТ мен билирубин деңгейінің артуы. Қан сарысуының С-реактивті ақуызының концентрациясы, панкреатит ауырлығының сенімді корсеткіштері болып табылады. АЛТ мен АСТ айтарлықтай артуы (үшреттік) панкреатиттің билиарлы этиологиясының пайдасында. Емдеу ұзақтығы: 14 күн. Дəрі-дəрмексіз ем: Диета №5. Дəрі-дəрмектік ем: СП асқынуының ауыр дəрежесінде шұғыл жəрдемге кіреді: 1. Ұйқыбездің функционалды белсенділігінің минимумға дейін төмендеуі: аштық, мұрынасқазандық зонд арқылы асқазан ішіндегіні аспирациялау, Н2-блокаторлар (Ранитидин 150-300 мг немесе Фамотидин 40-80 мг/тəу венаіщіне) немесе протондыө помпа ингибиторлары (Омепразол 40-80 мг/тəулігіне, Пантопразол 80 мг/тəулігіне, Рабепразол 40 мг/тəулігіне). 2. Ферменттердің панкреаттық секрециясын басу (Н2-блокаторлар, протондық помпа ингибиторлары, холиноблокаторлар, глюкагон, кальцитонин, 5-фторурацил, соматостатин жəне оның аналогтары октреотид 100 мкг тəулігіне 3 рет). 3. Қан айналымнан қабыну медиаторларын алып тастау (тұзды ерітінділермен инфузиялық терапия). 4. Ауыру синдромын басу – анальгетиктер мен спазмолиттік препараттарды тағайындау. 5. Инфекциялық асқынулармен күресі үшін жəне олардың даму қауіпінде цефалоспорин қатарының антибиотиктерін немесе стандартты дозада синтетикалық пенициллиндерді тағайындау көрсетілген. Диспансеризация. Дәрігерлік-еңбек сараптамасының сұрақтары. Алдын алуы. Еңбекке уақытша жарамсыздықтың орташа мерзімдері. Жеңіл даму барысының қайталауында 10-14 күн, орта ауыртпалықты түрінің қайталауында – 18-30 күн (стационарда 3 аптаға жуық), ауыр даму барысының қайталауында – 6-8 апта. Ремиссия кезінде науқас адамдарды сәйкес жұмысқа орналастыру керек. Ауыр дене қызметімен, вибрациямен байланысты қызметпен және гастротропты улармен байланысты қызметтермен шұғылдануға болмайды. Диспансерлеу. СП ауыратын науқастарда диспансерлік есепке алу керек. Тексеріп қарау жиілігі: аурудың жеңіл дәрежесінде жылына 2 рет, орташа ауыртпалықты дәрежеде 3 рет, аурудың ауыр дәрежесінде – жылына 4-6 рет. 2.Семіздік. Метаболикалық синдром, анықтамасы. Қауіп факторлары. Диагностикасы. Амбулаторлық жағдайдағы медикаментозды емес және медикаментозды коррекция принциптері. Алдын алуы. Семіздік майдың шектен тыс жиналуымен мінезделетін созылмалы жағдай. Метаболикалық синдром- висцеральдық май массасының артуы, перифериялық тіндердің инсулинге сезімталдығының төмендеуі және компенсаторлы гиперинсулинемия, бұл өзгерістер көмірсу, май, пурин алмасуының бұзылысын, сонымен қатар артериальды гипертензияны тудырады. Метоболикалық синдромның ең негізгі қауіп-қатер факторлары: Дененің ортаңғы және жоғарғы бөліктерінде артық салмақтың жиналуынан (орталық семіру), денені «алма тәрізді» деп сипаттауға болады. Инсулинге төзімділік. Дене инсулинді қалыпты жағдайға қарағанда төмен пайдаланады. Инсулин ағзадағы қантты бақылау үшін қажет. Инсулинді тиімсіз пайдаланудың нәтижесінде, ағзадағы қант пен майдың мөлшері артады. Басқа қауіп-қатер факторына жатады: Жасы Метаболикалық синдромның пайда болуына генетикалық бейімділік Гормоналды өзгерістер Артериальды гипертония Қант диабеті, 2тип (немесе диабет алды,предиабет) ЖИА, атеросклерозбен байланысты перифериялық қантамырларының аурулары, цереброваскулярық аурулар Гиперлипедемиясы, семіздігі, қант диабеті немесе ЖИА-ы бар жақын тумаластар Аз қозғалысты өмір салты Поликистозды анабезі синдромы Эректильді дисфункция Зәр қышқылы алмасуының бұзылысы(гиперурикемия немесе подагра) Әйелдердегі менопаузалық кезең Науқас метаболикалық синдромнан зардап шегеді, егер төменде көрсетілген үш немесе одан да көп симптомдар болса: Негізгі белгісі: орталық(абдоминальды) типті семіздік – әйелдердегі бел айналымы 80 см-ден жоғары, ерлерде 94 см-ден жоғары (европеоидтар үшін). Сонымен қатар, семіздік дәрежесін және жүрек-қантамыр асқынуларының дәрежесін анықтау үшін дене массасының индексін өлшейді.
Қосымша критерийлер: АГ (АҚ>140/90 мм с. б.) ТAГ (триацилглицерин) деңгейінің артуы>1,7 ммоль/л ЖТЛП ХС мөлшерінің төмендеуі <1,03 ммоль/л ерлерде; <1,29 ммоль/л у әйелдерде ТТЛП ХС мөлшерінің артуы >3,0 ммоль/л Ашқарынға гипергликемия (ашқарынға қан плазмасындағы глюкоза> 6,1 ммоль/л) Глюкозаға толеранттылықтың бұзылуы — глюкозаға толеранттылық сынамасынан соң 2 сағаттан кейінгі қан плазмасындағы глюкоза г >7,8 и <11,1 ммоль/л аралығында. Бір негізгі және екі қосымша критерий МС диагнозын растайды. Амбулаторлық жағдайдағы медикаментозды емес және медикаментозды коррекция принциптері. Емдеу тактикасы - дəрігермен анықталады. Семіздік себебі эндокриндік жəне неврологиялық патологиялар болса – негізгі ауруды емдеу. Семіздікті емдеу үшін препараттар (орлистат, сибутрамин, рибонамант жəне басқалар) немесе семіздіктің хирургиялық емі дəрігермен тағайындалады. Семіздіктің барлық фомасында ұсынылады: 1. Өмір салтын өзгерту: - белсенді режим; - рационның калориялылығын төмендету: майлы, тəтті, картоп тағамадырн шектеу, жеміс-жидектерді көбейту; - тамақтану бөлікті болуы қажет: жиі, аздаған порциялармен (күніне 5-6 рет); - өзін өзі бақылау – емделушіні қабылданған тағам құрамын бағалауға, дене салмағының динамикасын бағалауға үйрету (айына 1 рет өлшеу). 2. Емделушіні оқыту: - емделушіде дене салмағын төмендетуге мотивацияны қалыптастыру; - өмір салтын уақытша емес, тұрақты түрде өзгерту; - емделушіні дұрыс тамақтануға үйрету. Негізгі дəрі дəрмектер тізімі: Семіздікпен байланысты аурулардың қосылуы пайда болса (ЖИА, артериалдық гипертензия, қантты диабет, миокард инфаркты, инсульт жəне т.б.) – тиісті хаттама бойынша жəрдем. Қосымша дəрі дəрмектер тізімі: Семіздікпен байланысты аурулардың қосылуы пайда болса (ЖИА, артериалдық гипертензия, қантты диабет, миокард инфаркты, инсульт жəне т.б.) – тиісті хаттама бойынша жəрдем. Алдын алу шаралары: 1. Салауатты өмір салтын ұстану; 2 Спортпен шұғылдану; 3. Көкөніс пен жемістерді көбірек жеу; 4. Артық салмақ қосқаныңызды байқаған сәттен бастап, спорт және қауіпсіз диетаның көмегімен арықтауға тырысу керек. Егер әсері болмаса, дәрігерге қаралаңыз. 3.Жедел гломерулонефрит. Анықтамасы. Этиопатогенезі. Жіктелісі. Жедел гломерулонефриттің клиникалық көріністері. Диагностикасы мен емі. Диспансеризациясы. Дәрігерлік-еңбек сараптамасының сұрақтары. Алдын алуы. Болжамы. Жедел гломерулонефрит (ЖГН) – бүйректердің тұқым қуалайтын екі жақты иммунды қабынуы; қабыну процесі алдымен және басым түрде бүйрек шумақтарын, кейін өзекшелер мен интерстициальды тінді және бүйрек тамырларын қамтиды. Этиологиясы және патогенезі. Себебіне қарай инфекциялық, инфекциялық емес, жүйелі ауруларда кездесетін және туа болатын гломерулонефриттердің түрлерін бөледі. Гломерулонефриттердің ең жиі себебі деп А тобына (49 және 12 штаммалары) жататын -гемолитикалық стрептококті есептейді. ЖГН себебі стрептококтік инфекциямен байланысты аурулардан кейін (баспа, созылмалы тонзиллит, фурункулез, скарлатина, отит, синуситтер, тілме т.б.) жиі дамиды (74-78% жағдайда). Гломерулонефрит басқа инфекциялық процестермен бірге дамиды. Гломерулонефриттер экзо- және эндогендік антигендер (сарысу, вакциналар, химиялық заттарға үстеме сезімталдық немесе оларды көтере алмау, дәрілер, жәндіктер улары, өсімдік тозаңдары, алкоголь. ЖҚЖ адамның өз клеткаларының ядролары, ісіктердің тіндері) әсерінен де туындайды. Гломерулонефриттер жүйелі ауруларда да байқалады. ГН іштен туа болған (тұқым қуалайтын) синдромдар түрінде кездеседі: Альпорт, Фабри синдромдары және т.б.Патогенезіне қарай гломерулонефриттің аз иммунды вариантын ажыратады (түйінді периартерииттегі, Вегенер гранулематозындағы гломерулонефрит). Аурудың бұл вариантында антиденелер нейтрофильдердің цитоплазмасына, протеиназаға және нейтрофильдердің миелопероксидазасына қарсы түзіліп, ақырында эндотелийді, оның ішінде бүйрек тамырларын зақымдайды. Антиденелік гломерулонефритте (Гудпасчер синдромы) антиденелер шумақ капиллярларының базальды мембранасына қарсы, жиі өзекшелердің базальды мембранасына қарсы және альвеолярлы-базальды мембранасына қарсы түзіліп, осы базальды мембраналарды зақымдайды. Гломерулонефрит патогенезінде микроциркуляцияның, қанның реологиялық қасиеттерінің бұзылулары мен гиперкоагуляцияның бой көрсетуі маңызды роль атқарады. Классификациясы. Жедел гломерулонефриттің жалпылай қабылданған классификациясы жоқ. Күнделікті жұмыста төмендегідей классификацияны қолданады: Этиологиясына қарай: а) стрептококктен кейінгі ЖГН б) инфекциядан кейінгі ЖГН: Клиникалық дамуына қарай: а) жеке ЖГН (жедел нефриттік синдром, немесе басқа инфекциядан кейін 1-4 апта өткен соң пайда болған); б) ұзара дамыған ЖГН (ісіну мен АГ 1 айдан ұзақ, ал несептегі өзгерістер – 3 айдан ұзақ сақталған). Морфологиясына қарай: пролиферативті эндокапиллярлық. пролиферативті экстракапиллярлық. мезангио-пролиферативтік. мезангио-капиллярлық. склероздаушы (фибропластикалық). Клиникасы. Гломерулонефриттің жиі симптомдары: Несептегі қан (несептің қошқыл, тот басқандай, қоңыр түске боялуы) Несептің көпіршікті болуы (несепте ақуыздың мөлшері көп болуынан) Беттің, көздің, тобықтың, табанның, аяқтың немесе іштің ісінуі Сондай-ақ, тағы басқа симптомдары кездеседі: Іштің ауырсынуы Құсықтағы және нәжістегі қан Жөтел және ентігу Диарея Несеп жүрудің жиілеуі Қызба Жалпы өзін нашар сезіну, әлсіздік, тәбетті жоғалту Бүкіл дене немесе бұлшық еттің ауырсынуы Мұрыннан қан кетуі Диагностикалық шаралар тізімі1.ЖЗА 2.Несептегі креатинин 3.ЖҚА 4. Креатинин 5. Несепнәр 6. Қан электролиттері 7. Жалпы ақуыз 8. Трансаминазалар 9. Тимол сынамасы 10. Қандағы билирубин 11. Бүйрек УДЗ 12. Бактериологиялық егуге және/немесе антистрептолизин-О-ға араңнан жағынды алу Диагностикалық критерийлер:Шағымдары және анамнез:Алғашқы дамыған жедел нефритикалық синдром: жіті несептің түсінің өзгеруінен («ет жуған шайынды»), ісінулердің пайда болуы және АҚ көтерілуі (үштік симптомы). Симптомдар стрептококты (фарингит) немесе басқа инфекциядан кейін 1-4 аптадан соң пайда болады. Инфекция ошағы, жалпы аурудың жіті көріністері орын алады. Лоқсу, құсу, бас ауыру (гипертониялық энцефалопатия, ми ісінуі). Олигурия, анурия, іштің ауыруы, бел аймағында ауырсыну. Қызба (иммунокешенді қабынудың, ошақты немесе жіті инфекцияның белсенділігі). Солқарыншалық жүрек жеткіліксіздігі (жиі гиперволемиялық) - ортопноэ, тахипноэ, тахикардия. Физикальды зерттеулер:Перифериялық ісінулер (бетте, аяқта, денесінде), жүрек шекараларының кеңеюі, АГ, олигоанурия. Зертханалық зерттеулер:Несептің түсі кофе, шай немесе «ет жуған шайынды» түстес (гематурия); эритроцитурия кезінде көзге көрінерлік өзгерістер болмауы да мүмкін (зертханалық зерттеу кезінде анықталатын микрогематурия); аздаған протеинурия тән 1-3г/тәулігіне және 3г/тәулігінде жоғары. Несеп тұнбасын зерттегенде - өзгерген эритроциттер, эритроцитарлы цилиндрлер анықталады. Аздаған иммунопатологиялық процесстер көрінісі: ЭТЖ-ның 20-30 мм/сағат дейін жоғарылауы, антистрептококкты АТ титрінің жоғарылауы (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза), С3 компонентінен және жалпы криоглобулин азаюынан гипокомплементемия. СКФ төмендеуі, креатининнің қандағы шоғырлануының жоғарылауы (азотемия). Қабынудың бейспецификалық көрсеткіштері: СРА шоғырлануының, фибриноген жоғарылап, жалпы ақуыздың, альбуминнің төмендеуі; жеңіл анемия болуы мүмкін (гидремия әсерінен). Белсенді нефритикалақ синдромнан кейін 6-8 апта ішінде қанда С3 комплемент деңгейі төмен болған жағдайда, онда мұндай көрініс МПГН-ге сәйкес болуы мүмкін, нефробиоптаттың патоморфологиялық зерттеуімен бүйрек биопсиясын жүргізуге көрсеткіш болып табылады, бұл нозологиялық диагноз қоюға мүмкіндік береді. Оны тек қатаң көрсеткіштер бойынша ғана жүргізеді: созылмалы гломерулонефритпен салыстырмалы диагностика, соның ішінде дәнекер тіннің жүйелі ауруларында да, тез дамушы гломерулонефритпен, сонымен қатар, мыналармен бірге жүретін аурудың атипиялық ағымында:· бір аптадан аса оң динамикасыз· С3 комплементінің деңгейі төмен болса· бүйрек функциясының тоқтаусыз төмендеуі (ЖПГН) Аспаптық зерттеулер: Бүйрек УДЗ: шеттері жылтыр, көлемі өзгермеген немесе үлкейген (ЖБЖ кезінде), эхогенділігі төмендегенЭКГ - АГ кезінде сол қарынша жүктемесі және ырғақ бұзылысы мүмкін. Бүйрек биопсиясы көрсеткіш бойынша. Биопсия нәтижесі бойынша пациенттердің клиникалық және лабораториялық көріністеріне байланысты саралау. Нефритикалық\нефротикалық синдром анықталған кезде люпус-нефрит болу мүмкіндігі жоғары екенін есте сақтаған дұрыс. |