ВОП экзамен. Анытамасы
 Скачать 224.09 Kb.
|
|
51.Жатырішілік спираль (ЖІС), спираль түрлері. Көрсеткіштері және қарсы көрсеткіштері. ЖІС салу және алу шарттары. Жатыр ішілік спираль енгізу Жатыр ішілік спираль артықшылығы: Жоғары эффективтілік Арзан бағалы контрацептив 5-8жыл бойы эффективті әсер етеді Жеңіл енгізілуі Жедел контрацепция ретінде қолданылуы ЖІС кезінде жатырдан тыс жүктіліктің төмен жиелігі Жатыр ішілік спираль келесі жағда йларда енгізілмейді: Жамбас астауы ағзаларының жедел және созылмалы қабыну ауруларында Этиологиясы белгісіз жатырлық қан кетуде Жамбас астауы ағзаларының қатерлі ісігінде Жүктілің Жатырдың анатомо-топографиялық өзгерістерінде,жатыр дамуының ауытқуында ЖІС енгізуге дайындық: Бимануальды тексеріс жүргізу. Жамбас астауы ағзаларының УДЗ,топографиясын анықтау мақсатында. Қынап тазалығын және цервикалдь канал бөлінісін тексеру Жатыр ішілік спираль енгізіледі: І-ІІ тазалық дәрежесінде, несеп-жыныс жүуйесінде,ішекте қабыну процесстері болмаған кезде. Жүктілік болмаған кезде. ЖІС енгізу мерзімі ЖІС-ді енгізудің оптимальды уақыты- етеккірдің соңғы күні немесе оның аяқталғанынан кейінгі бірінші күні Асқынусыз өткен медициналық түсіктен кейін бірден немесе 6аптадан кем емес уақыттан кейін енгізіледі Қалыпты, өздігінен босанғаннан кейін – бірден(10минуттан кейін) немесе 4-6аптадан кейін. Егер әйел лактационды аменореяны қолданып жүрген болса 5-6 айдан соң енгізіледі. Кесар тілігінен кейін-12аптадан кейін Жедел контрацепция ретінде овуляциядан кейін 5күннің ішінде Жансыздандыру әдісі Әдетте жансыздандыру қолданылмайды. Парацервикальды блокада қолдану мүмкін,әсіресе босанбаған әйелдерде. ЖІС енгізуді жүргізу Алдымен гинекологиялық креслоға отырғызамыз.. Әйел бөкселері кең ашылып, аяғы аяқ тірегішке тіреледі. Сол қолдың бас бармағы мен нұсқаушы саусақтарымен сыртқы жыныс ернеулері ашылады.Қынаптық айналарлы енгізу. Симса айнасын бірінші төменгі қынап қабарғасын төмен тартып тұрамыз, ол үшін 2-ші адам қажет. Ал өзіміз жоғарғы қабырғасын тарта тұрып жатыр мойнының жоғарғы ернеуін тартамыз, подьемник арқылы. Жатырға арналған спиральды алып, ашпай тұрып ішінен екі мұртшасын түтікшесіне қарай бағыттап майыстырамыз сосын түтікше ішіше орналастырамыз. Міндетті түрде спираль орамын ашып алмауыңыз керек. Әйел адам гинекологиялық креслода жатады стандартты қалыпта жатады. Сосын қынап қуысы мен жатыр мойнының аймағы 3% сутек тотығымен менструальды бөліністерден тазалау үшін қолданылады, сосын 2 реттік антисептикпен. Симса айнасымен қынап қуысын ашып тұрып, пулевой қысқыш арқылы жатыр мойнының жоғарғы ернеуі қысып алып, кішігірім дилатация(цервикальды каналша кеңейеді) байқалады. Содан арнайы құрылғы(зонд) арқылы жатыр куысы ұзындығын өлшейді. Зонды дәрігер оң қолы арқылы жаймен енгізеді, зондта белгіленген сандар бойынша жатыр түбіне тірелген жерін белгілеп алады. Өлшеніп алынған ұзындықта түтікше-аппликатор арқылы спиральды жаймен енгіземіз. Оны жатыр түбіне дейін енгіземіз. Белгіленіп алған жерге келген кезде спираль жатыр түбіне келіп тіреледі. Сол кезде түтікше-аппликаторды жаймен аламыз. Жатыр қуысына келіп тірелген спиральды түтікше-аппликатордан босатқан кезде оны «Т» мұртшалары босайды Осыдан соң түтікше-аппликаторды артқа тартады, тартқан кезде оның ішкі бөлігін ұстап тұрады. Ары қарай түтік пен оның ішкі бөлігін бірге алып шығады. Соңғы этапта шыға берістен 2-3 см жерден мұртшаларын қиып алады. ЖІС енгізгеннен кейінгі асқынулар: Ауырсыну синдромы Эмпульсия Енгізгеннен кейін бірінші күні серозды бөліністердің болуы Етеккір аралық қанды бөлініс-меноррагия Қабыну аурулары Жатыр перфорациясы ЖІС алып тастау техникасы ЖІС етеккір циклінің кез келген кезеңінде алып тастауға болады. ЖІС оптимальды алып тастау етеккір кезінде жүргізіледі,максимальды қан кету уақытында. Алдымен гинекологиялық креслоға отырғызамыз.. Әйел бөкселері кең ашылып, аяғы аяқ тірегішке тіреледі. Сыртқы жыныс мүшелерін етеккір бөліністерінен тазалаймыз. Жатыр мойны,қынап антисептикпен өңделеді. Синтетикалық мұртшаға тракция жасалады. 2% жағдайда ЖІС алып тастау кезінде қиыншылықтар болады. Бұл уақытта арнайы қысқыштар қолданылады. 52.Босанудан кейінгі эндометрит. Этиологиясы. Диагностика. ЖТД тактикасы. Босанудан кейінгі эндометрит жиі жеңіл формада өтеді, және жазылып кетеді. Бірақ әрбір 4 ші әйелдерде ол ауыр өтіп, асқынумен көрініп, инфекцияның генеализациясына қауіп болады. Клиникалық жағдайды және диагностикалау. Жеңіл формада ауру кеш басталады (босанудан кейін 5-12 апта), дене температурасының 38-38,5 С дейін жоғарылауы, ЭТЖ шамалы көтерілуі (25-30 мм/сағ), лейкоцитоз (9-12 шамасында). Науқастың жалпы жағдайы өзгере қоймайды, тәбеті және ұйқысы қалыпты, бас ауруы жоқ. Жатыр шамалы үлкейген, лохиялар ұзақ уақыт қанды болып келеді. Жеңіл формасында емдік шаралардан кейін тәулік ішінде әйел жағдайы жақсарады. Ауыр босанудан кейін эндометрит босанудан кейін 2-3 тәуліктен басталады. Жатыр ауыртпалы, лохиялар іріңді, дене тепературасы 38-39 С, тахикардия, тоңазыту (озноб), әлсіздік анықталады. Ауры эндометритте геммограма өзгеріске ұшырайды: гемоглобин деңгейі төмендеген, лейкоцитоз немесе лейкопения, таяқшаядролы лейкоциттер саны жоғарылай түседі. Әсіресе кесар тілігі операциясынан кейінгі эндометрит ауыр өтеді. Әйелдің басы ауырады, әлсіздік, ұйқы бұзылуы, тәбет төмендеуі, іштің төменгі бөлігінде ауырсынулар байқалады. Тахикардия, дене тепературасының жоғарылауы тән. Лейкоциттер саны қанда 14-30 дейін жетеді. Анемия әрбір 3 ші әйелде көрініс береді. Жатыр инволюциясы баяулаған. Босанудан кейінгі эндометритті диагностикалау үшін қазіргі заманауи трансвагиналді ультрадыбысты сканерлеуді қолдану нақты жауап береді алады. Бұл әдіс жоғары дәлдікпен жатыр қуысын, миометрий, және оның кері даму динамикасын көрсете алады. Сонымен қатар гистероскопияға қосымша бола алады. Гистероскопиялық көрініс босанудың түріне байланысты (өздігінен немесе кесар тілігімен) болып келеді. Жатыр қабырғасында болбыр фибринозды қалдықтар, шырышты қабаты ісінген, көгеріп цинотикалық түрде болады. Жеңіл қанайтын тамырлар көрінеді. Эндометриттің созылмалы түрде өткен босанушы әйелдерде 9-10 тәулігінде жатыр қуысындағы қабырғасында тығыз, біркелкі фибринозды жағынды (налет), іріңді қоспалармен көрінеді. Лас ақ түстен, сарғыш жасыл түске дейін болып келеді. Босанғаннан кейінгі эндометритті емдеу Ең алдымен инфекция көзі –жатырға әсер ету керек. Жатыр ішінде қалдық заттар табылса, онған вакуум-аспирация жүргізіп, жатыр қуысын жуу қажет. Аспирацияны жалпы наркозбен жүргізу керек. Ыдыраған өнімдердің сіңірілуін азайту үшін жатыр қуысын антисептиктер және антибиотиктермен жуу жүргізіледі. Кең спектрлі антибиотиктерді ерте тағайындайды. Екі антибиотиктен кем емес, максимальді дозада микрофлора сезімталдығына байланысты енгізеді. Антибиотиктер комбинациясы келесідей болуы мүмкін: оксациллин, метициллин 40 г тәулігіне; цепорин, кефзол, цефамизин 4,0 г тәулігіне; канамицин 0,5 г 4 рет тәулігіне; гентамицин 40 мг 2 рет тәулігіне. Антибиотиктермен бірге сульфаниламидті препараттар да тағайындайды. Кандидоз және дисбактериозды алдын алу үшін нистатин 5 млн. ӘБ 4 реттен тәулігіне тағайындайды. Инфекция көзі анаэробты болуын ескере отырып, цефалоспориндерді (цефотаксим, цефметазон), гентамицин клиндамицинмен бірге тағайындау ұсынылады. Гиповолемияны жою үшін детоксикация және коллоидты –осмостық бұзылыстарды түзету жүргізу керек. Ол үшін көп компонентті гидратациялық терапия ұсынылады. Ол үшін 400 мл реополиглюкин ертіндісі, 200 мл қан плазмасы, 400 мл 10% глюкоза ертіндісі, 250 мл Рингер ертіндісі қолданылады. Тәулігіне инфузияның жалпы көлемі 1250 мл болу керек. Сонымен қатар іріңді қабыну аурулары гиповитаминозы дамуымен жүретіні белгілі. Сол үшін комплексті терапияға С және В тобындағы дәрумендерді қосу керек. Босанудан кейінгі эндометритті сәтті емдеп, жазу сепсис және перитониттің алдын алу болып табылады. Себебі дәл осы аурулардың бастамасы эндометриттен басталады. 53.Лактостаз. Клиникасы. Диагностикасы. Емі. Лактостаз –сүт бездерінің өзегінде сүттің іркілуі. Сүт бездері орташа есеппен 15-25 ацинустан тұрады. Онда сүт синтезделеді. Ацинустар өзектредің емізігімен байланысқан. Егер қандай да бір ацинус бірнеше күн өзінің өнімінен босамаса немесе өзектердің біреуі қысылып қалса – сүтті тығын пайда болады, ол без секретінің сыртқа шығуына кедергі туындатады. Осылайша бір немесе бірнеше сүт беі сегментінде сүт іркілісі туындайды. Ұзаққа созылған лактостаз инфицирленбеген маститке алып келеді. Клиникасы мен диагностикасы Лактостаз тез дамиды. Сүт бездері босауы бұзылғаннан кейін бірнеше сағаттан кейін алғашқы клиникалық белгілері көрінеді: • сүт безінде ауырсыну сезімдері мен дискомфорт. • Емшекті босату кезінде немесе босатудан кейін ауырсыну сезімдері, дискомфорт пайда болады. • Сүт безі зақымдалған жағы ұлғаяды, кейде тығыздалады. • Лактостаз аймағы пальпацияда ауырсынады. • Терінің сыртқы түрі іркіліс аймағында өзгереді. • Тері қызарып, веналық сурет айқындала түседі. • Дене температурасы субфебрильдіге дейін айтарлықтай тез көтеріледі. Біріншілік лактостаз босанудан кейін 2-4 күндері пайда болады. Бұл жағдайда жылы суды шектеген жөн. Баланы жиі омырауға салу керек. Егер де , сүттің құйылуы түнде байқалса, бала ұйықтап жатса да, омырауды сауып тастау керек. Айқын лактостаз кезінде дәрілік ем тағайындалады: Синэстрол 300 бірлік (Единиц) бұлшықетке бір рет енгізу; Сүттің тұтқырлығын төмендететін дәрілер: 25% магний сульфаты ерітіндісі 30 мл-ден күніне 2 рет немесе гипотиазид 0,1 г.Сүт безінің сүтті бөліп шығару қызметін жоғарлататын дәрілік заттар: мұрынға 4-5 тамшы окситоцин тамызу және баланы емізуге 10 минут қалғанда 1 таблетка прозерин қабылдау; Екіншілік (қабынулық) лактостаз кезінде: Омыраудағы ауырсыну дене температурасының 38 градус және одан да жоғары болуымен, қалтыраумен өтсе, онда дәрілік емді 2-3 күн бойы қабынуға қарсы еммен бірге жүргізеді. Бұл кезде анасы өзінің тамақ рационын біраз шектеп, баланы омыраумен емізуді жалғастыра беруі өте маңызды! Балаға ауырған омырауды емізген кезде , омыраудың қатайған және ауыратын бөлігін емізікке қарай уқалап, баланың тұрып қалған сүтті соруына көмектесу керек 54.Климактериялық бұзылыстар. Климакстік синдром – әйелдің климакстік кезеңде туындайтын және жүйке-психикалық, вегативті-қантамырлық және алмасу-трофикалық бұзылулармен сипатталатын патологиялық ахуалы. Хаттама коды: ХАЖ-10 коды (-тары):N95.1 - Менопауза және әйелдің климакстік ахуалы Климактерийдің клиникалық жіктелуі Фазасы бойынша: -етеккір алды пременопауза -менопауза -перименопауза -постменопауза -уақытынан бұрын менопауза -ерте менопауза Менопаузаның түрлері: -хирургиялық менопауза – әйелдің жасына байланыссыз овариэктомиядан кейін келеді; -постгистерэктомия синдромы – аналық бездері сақталған гистерэктомиядан кейін әр түрлі мерзімдерде әйелдердің 30-70%-да дамитын симптомдар кешені. ДИАГНОСТИКА Диагностикалық критерийлер: *** Шағымдар: -етеккір циклының қысқаруы/ етеккірдің ұзақ тоқтап қалуы (пременопауза кезінде). Климакс синдромының ерте пайда болуы кезінде: -вегето-қантамырлы (вазомоторлы) бұзылулар: (ыстықтау, қалшылдау, аса тершеңдік, бас ауруы, артериалды гипотензия немесе гипертензия, жүректің жиі соғуы); -эмоционалды-вегетативті бұзылулар: ашуланшақтық, ұйқыбастылық, әлсіздік, мазасыздық, күйзеліс, ұмытшақтық, зейінсіздік, либидоның төмен түсуі. -урогенитальды бұзылу – қынаптағы құрғақтық (жыныстық акті кезінде ауырлық); қышу және ашыту, уретралалық синдром, цисталгия, несепті ұстай алмау; -тері мен бетіндегі қосалқылардың оның үстіндегі өсінділердің зақымдануы (құрғақтық, тырнақтың сынғыштығы, әжімдер, шаштың құрғауы мен түсуі); Анамнез: -сүт бездерінің қатерлі ісігі мен тромбоздың дамуы тәуекелі бойынша тұқым қуалаушылық қауіпі; -гинекологиялық аурулар мен басқа оталар; -соматикалық аурулар, оның ішінде эндокринопатия. Амбулаториялық деңгейде жүргізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық зерттеулер, Амбулаториялық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық зерттеулер (көрсетімдер бойынша): Физикальды зерттеу: Антропометриялық көрсеткіштер: -дене салмағының индексін бағалау (семіздіктің абдоминальды және/немесе висцералды түрінің қалыптасуымен бірге салмақтың артуы мен майдың қайта бөлнуі, бел шеңберінің ұлғаюымен расталады (>80cм), бел шеңбері БеШ қатынасы/бөксе шеңберіне қатынасы (БөШ) (>0,8); -АҚ артуы; -тырнақтың құрғақтығы, сынғыштығы, әжімдер, шаштың құрғақтығы мен түсуі; -кіші жамбас ағзаларының эстрогентәуелді ауруларының жоқтығы; -қатерлі ісік және сүт бездері қатерлі ісік алды аурулардың болмауы. Зертханалық зерттеулер: -қанды биохимиялық талдау: гиперинсулининемия, глюкозаға төзімділіктің бұзылуы, гиперхолестеринемия, дислипимедия (ЖТЛП-ХС төмендеуі, ХС-ТТЛП, ӨТТЛП -ХС артуы, атерогендік индексі – 4-тен артық); -коагулограмма: VII факторының артуы, плазминоген ұлпасының деңгейін азайту және плазминоген-1 белсендірушісінің ингибиторын арттыру (ИАП-1); -(ПАП-тест) жатыр мойнағынан алынған сүртіндіні цитологиялық зерттеу : жатыр мойнағы патологиясының жоқтығы; -қандағы ФЫГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин, тестостерон деңгейін анықтау: қан сарысуындағы эстрадиолдың төменгі деңгейі (<80 пмоль/л); қан сарысуындағы ФЫГ-тің жоғарғы деңгейі; ЛГ индексі/ФЫГ <1; эстрадиол индексі/эстрон <1; қатысты гиперандрогения немесе андрогендердің жетіспеушілігі; -қалқанша без қызметін бағалау: гипотиреоз немесе тиреотоксикоздың белгілері. Аспаптық зерттеулер: -маммография: сүт бездерінде түзілімдердің жоқтығы; -гинекологиялық трансвагинальды УДЗ: постменопаузадағы эндометрияда патологияның жоқтығы (М-эходо қалыңдығы 5 мм); -трансіншектік УДЗ: менопаузадан кейін эндометриядағы патологияның жоқтығы (Мэхо қалыңдығы 5 мм-ге дейін). ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ Емдеу мақсаттары: -дәрінің аз мөлшерімен әйелдердің аналық без гормондық функциясының орнын толтыру; -жалпы ахуалын жақсарту; -кеш алмасу бұзылуларын емдеу. Амбулаториялық деңгейдегі дәрілік емдеу: Негізгі дәрілік заттардың тізімі (100% қолдану мүмкіндігі бар): -Эстриласукцинат таблеткалар: белсенді зат: эстриол 1 немесе 2мг. суппозитарийлер: белсенді зат: эстриол 0,5 мг. жақпа май: белсенді зат: эстриол 1 мг/г. -эстрадиолвалерата драже 2 мг; гель 0,5-1,0 мг; таблеткалар, 10-20 мг; -дидрогестерон, 10-20 мг таблеткалар; -левоноргестрел, жатыр ішіндегі жүйе; -прогестерон (микронделген), қынаптық драже, 100 мг. Құрама ДҚ: -эстрадиолавалерат, таблеткалар, 2 мг, левоноргестрел, таблеткалар 0,15 мг; -17β эстрадиол, таблеткалар, 2 мг, дидрогестерон, таблеткалар, 10 мг; -17β эстрадиол, таблеткалар, 1 мг, дидрогестерон, таблеткалар, 10 мг; -17β эстрадиол, таблеткалар, 1 мг, дидрогестерон, таблеткалар, 5 мг; -17β эстрадиол, таблеткалар, 0,5 мг, дидрогестерон, таблеткалар, 2,5 мг; -17β эстрадиол, таблеткалар, 1 мг, дроспиренон, таблеткалар, 2 мг; Қосымша дәрілік заттардың тізімі (қолдану мүмкіншілігі 100%-дан аз): -тиболон, таблеткалар, 2,5 мг. Амбулаториялық деңгейде көрсетілетін емдеудің басқа түрлері: жүргізілмейді; Амбулаториялық жағдайларда көрсетілетін хирургиялық араласу: жүргізілмейді; Әрі қарай жүргізу.Емдеу тиімділігінің индикаторлары: -климакс синдромының клиникалық симптомдарын тоқтату; -гормональды фонды қалыптандыру; -климакс синдромы көрінісінің асқынулары/ кеш көрініс табуының болмауы. 55.Амбулаторлық жағдайда жүктілікті диагностикалау алгоритмі. Қауіп топтарын анықтау. Жүктілік анықталады:тексеруде ұрықтың жүрек соғысы және қозғалысы ультрадыбыста анықталса.Осы анық белгілер жүктілердің ерте кезіңнде басталады,ал одан кеш белгілер(V-VI) айда анықталады.Ерте жүктілік күмәнді және күмәнсіз белгілермен қойылады. Жүктіліктің күмәнді белгілері: Күмәнді белгілер жалпы жүктілікпен байланысты өзгерістерді жатқызады: • Асқа тәбеттің өзгеруі (ет және балық өнімдерінен жиеркену), сұраныстардың жоғарылауы(ащы тағамға,топыраққа,борға),жүрек айну,таңертеңгі құсулар. • Иістің бұрмалануы (темекі,әтір иістерінен жиеркену) • Жүйке жүйесінің бұзылуы(ұйқышылдық,ашулағыштық) • Бет,іштің,емшек ұшында терілік пигментацияның пайда болуы Күмәнсіз белгілер: Бұл топқа еттекір және жыныс ағзаларының өзгерістері жатады. • Еттеккірдің тоқтауы • Сут бездерің қысқанда уыздың шығуы • Қынап және жатыр түтіктердің көгеруі • Жатыр тығыздығының пішіні мен көлемінің өзгеруі • Лабораторлы тексеру(несеп және қанда хорион гормоның анықтау) Анық белгілері: • Әйел ішің пальпацияда ұрықтың мүшелерің анықтау (Леопольд тәсілі) • Пальпация кезінде ұрықтың қимылын анықтау • Ұрықтың жүрек соғуын тыңдау. Жүктілік анықтауда жүрек соғысың тыңдау маңызды. 20аптадан бастап тыңдалады. Жүктіліктің күмәнсіз белгілерің мына тәсілдермен анықтайды:сұрау,сүт бездерің тексергенде уыстың болуы,қынап алды және сыртқы жыныс ағзаларың тексеру;айналар арқылы,қынаптық және бимануалды зерттеу. Жүктіліктің күмәнсіз белгілеріне: жатыр ұлғайуы,Гервица-Гегар,Снегирева, Пискачека,Губарева-Гаусса,Гектер белглері. Жүктiлiк кезiндегi Горвиц-Гегар белгiсi – бұл жатырдың мойын аймағында жұмсаруы Жүктiлiк кезiндегi Пискачек белгiсi- бұл жатырдың асимметриясы. Жүктiлiк кезiндегi Гентер белгiсi- бұл жатырдың алдыңғы қабырғасының қырат тәрізді қатаюы Жүктілік кезіндегі Снегирев белгісі- бұл пальпация жасағанда жатырдың консистенциясының өзгеруі Қынапты айнамен тексеру. Әйелдің сыртқы жыныс мүшелерін толық қарап болғаннан кейін, сол қолмен жыныс еріндерін ашып, қасық тәріздес айнаны қынаптың артқы қабырғасына енгізіп, артқы күмбезіне дейін жеткізеді. Екінші қолмен көтергішті қынаптың алдыңғы қабырғасына енгізіп, артқы күмбезіне дейін жеткізеді. Екінші қолмен көтергішті қынаптың алдыңғы қабырғасына енгізіп, жатыр мойны мен қынап қабырғаларын тексереді. Бұл әдіс жатыр мойнының, қынаптың ауруларын және жүктіліктің кейбір ерте белгілерін анықтауға көмектеседі. |