иб эндокринология. история болезни рамазанова. Академическа я историяболезн и пациент
 Скачать 57.82 Kb.
|
|
А К А Д Е М И Ч Е С К А Я И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И Пациент: Иванова Е.А, 49 лет Клинический диагноз: диффузно-токсический зоб 2 ст. Сопутствующие заболевания: нет Осложнения: тиреотоксикоз 2 ст., тиреотоксическое сердце Дата начала курации: Дата окончания курации: Общие сведения Паспортная часть Ф.И.О.: Иванова Елена АлексеевнаДата рождения: 24.06.1971 года, 49 летНациональность: русскаяПрофессия: не работаетДомашний адрес: Россия, Москва, улица Смирнова 16Дата поступления в клинику:Дата курации:Жалобы Больная предъявляет жалобы на повышенную раздражительность, нервозность, плаксивость, чувство "кома" в горле при волнении, потливость, дрожание рук, постоянные сердцебиения ,которые увеличиваются даже от незначительной физической нагрузки, иногда боли в области сердца колющего характера, повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание за последние 4 месяца на 6 кг. Anamnesis morbi Со слов больной, заболевание началось около 10 лет назад, когда во время проф. осмотра был диагностирован диффузный токсический зоб. Лечилась стационарно, данные о проводимом лечении предоставить не может, но отмечает улучшение общего состояния. В дальнейшем периодически отмечает ощущение «кома» в горле, чрезмерное потоотделение, незначительное дрожание в руках, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, диспептические растройства (тошноту, поносы), приступы раздражительности, плаксивости, быстрой утомляемости, сердцебиения. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно не лечилась. За последний год отмечает резкое ухудшение общего состояния, постепенное снижение массы тела. АД 170/110 мм. рт. ст., ЧСС до 110-120 уд./в мин. Вызвала БСМП. Снята ЭКГ. Заключение: фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант с ЧСЖ 120-130 в мин. Бригадой СМП доставлена в КБ8, где была госпитализирована в инфарктное отделение. Во время перебывания в стационаре получала соответствующие лечение, была консультирована эндокринологом, который поставил диагноз: диффузный токсический зоб. Вследствие чего, после нормализации состояния, больная была переведена в эндокринологическое отделение Клинической больницы 8 с целью дальнейшего лечения. Anamnesis vitae Родилась 24 июня 1971 года в г.Москва, единственный ребенок в семье. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Социально-бытовые условия были удовлетворительные. Замужем с 20 лет, имеет двух детей. Работа была связана с сильным психоэмоциональным перенапряжением. Материально-бытовые, жилищные и санитарно-гигиенические условия: в настоящее время проживает в г.Москва в двухкомнатной квартире, социально-бытовые условия удовлетворительные. Питание полное, регулярное. Статус пациента: домохозяйка. Семейно-половой анамнез: начало половой жизни в 20 лет. Вступила в брак в 20 лет. Вредные привычки (курение, алкоголизм, употребление наркотиков, токсикомания):в настоящее время отрицает, курила на протяжении 25 лет по 1 пачке на 2-3 дня. Перенесенные заболевания: в детстве – корь, ОРЗ. Травмы отрицает. Акурешско-гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, умеренные, по 4—5 дней, через 28 дней, регулярные, болезненные в первый день. После начала половой жизни и родов характер менструального цикла не изменялся. Половая жизнь с 20 лет. Имела одну беременность. Беременность завершилась своевременными самопроизвольными родами в головном предлежании крупным плодом. Кормила ребенка грудью до года. Эпидемиологический анамнез: венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. Контакт с инфекционными больными не имела. Компоненты крови не переливались, инъекции производились. Гемотрансфузионный анамнез: со слов пациента, переливания крови и ее компонентов не проводились. Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственный анамнез: не отягощен Настоящее состояние Общий осмотр Общее состояние больной: удовлетворительное; Сознание: ясное; Положение больной в постели: свободное, активное; Телосложение: гипостенический конституциональный тип, рост 170 см, вес 50 кг. ИМТ=17,3. Осанка правильная. Походка медленная; Температура тела: 37,5℃; Поведение больной: адекватное; Выражение лица: спокойное; Психическое состояние: не изменено; Нейропсихический статус: не изменен; Кожные покровы: обычной окраски, в области голеней несколько пигментированы, кожа тёплая, влажная на ощупь. Тип оволосенения по женскому типу. Видимые слизистые: Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Зев: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены. Подкожно жировая клетчатка: выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Лимфатические узлы:(подчелюстные, яремные, шейные,подмышечные) при пальпации не увеличены,безболезненные,с окружающими тканями и между собой не спаяны. Мышцы: удовлетворительная степень развития. Тонус симметричен, сохранен. Сила мышц пониженная. Атрофий, гипертрофий не выявлено. Болезненность отсутствует. Кости: форма костей правильная, деформации отсутствуют, болезненность отсутствует. Суставы: конфигурация не изменена, отечность, болезненность при пальпации, гиперемия отсутствуют. Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях отсутствуют. Щитовидная железа: При осмотре кожа над щитовидной железой не изменена. Область щитовидной железы увеличена до 2 степени по Николаеву (железа видна при обычном положении тела). Пальпаторно определяется увеличение боковых долей щитовидной железы. Консистенция плотно – эластичная, характер поверхности неровный. Болезненность при пальпации отсутствует. Сосудистый шум над железой не выслушивается. Глазные яблоки подвижны. Экзофтальм. Энофтальм, деформации шеи не выявлены. Симптомы Грефе, Мебиуса, Елинека, Кохера отрицательны. Система органов дыхания Осмотр: Состояние верхних дыхательных путей: Hoc: нормальной формы, дыхание через нос свободное, беззвучное. Отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Болевых ощущений нет. Крылья носа в дыхании не участвуют. Гортань: нормальной конфигурации, отклонения от хода срединной линии и отечности не наблюдается, при пальпации безболезненна, осиплости голоса нет, афонии нет. Грудная клетка: симметрична, гипостенический правильной формы. Межреберные промежутки не расширены, ключицы симметричны, ход ребер умеренно косой. Эпигастральный угол меньше 900. Над- и подключичные ямки сглажены. Искривлений позвоночника не наблюдается. Динамический осмотр: Тип дыхания грудной. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. ЧДД = 18 ударов в мин.; дыхание поверхностное, ритмичное. Патологических типов дыхания (Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота) не наблюдается. Пальпация: Болезненность при пальпации по ходу межреберных нервов, мышц грудной клетки и ребер отсутствует; грудная клетка эластичная, целостность не нарушена; голосовое дрожание без изменений, одинаковое с обеих сторон. Перкуссия: 1.Данные сравнительной перкуссии: перкуторно над всей площадью проекции легких определяется ясный легочный звук. 2.Данные топографической перкуссии: верхушки легких выступают над ключицами на 3-4 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига 6 см. Топографическая перкуссия
Дыхательная экскурсия нижнего края: По средней подмышечной линии: справа 4,5 см, слева 4,5 см По среднеключичной линии: справа 3 см, слева не определяется По лопаточной линии: справа 3,5 см, слева 4 см Аускультация: Дыхание везикулярное, хрипов нет. Шум трения плевры и плевро-перикардиальный шум отсутствуют. Голосовое дрожание не изменено. Бронхофония без патологических изменений. Сердечно-сосудистая система Осмотр: Осмотр шеи: состояние наружных яремных вен и сонных артерий соответствует норме. Пульсация сонных артерий едва заметна. Шейные вены не пульсируют, в покое не заметны. Осмотр области сердца: область сердца визуально не изменена, сердечного горба нет. Видимая пульсация (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца) отсутствует. Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии; ритмичный, разлитой (площадь 5 см2), усиленный, большой высоты. Сердечный толчок не определяется. Симптом «кошачьего мурлыканья», трение перикарда отсутствуют. Пальпируется ретростернальная пульсация аорты. Пульс одинакового наполнения на обеих руках. Правильный (pulsus regularis), твердый (pulsus durus), полный (pulsus plenuus), большой (pulsus magnus), быстрый (pulsus celer). Частота пульса – 104 в минуту. Перкуссия: Определение границ относительной и абсолютной тупости сердца:
Ширина сосудистого пучка – 6 см. Аускультация: А. Аускультация сердца: I точка: выслушиваются 2 тона; тоны ритмичные, усиленные; 1 тон громче, чем 2 тон, хлопающий. Выслушивается дующий систолический шум. II точка: выслушиваются 2 тона; тоны ритмичные, усиленные; 1 тон громче, чем 2 тон. III точка: выслушиваются 2 тона; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон громче, чем 1 тон. IV точка: выслушиваются 2 тона; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон громче, чем 1 тон, выслушивается дующий систолический шум. Отмечается акцент II тона в III точке. Точка Боткина-Эрба: выслушиваются 2 тона; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон громче, чем 1 тон. Изменений конфигурации тонов ни в одной из точек аускультации нет. Ритм перепела, ритм галопа не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует. Б. Аускультация сосудов: На сонных, подключичных артериях выслушиваются 2 тона. Тоны Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье при аускультации бедренной артерии отсутствуют. Симптом Сиротинина-Куковерова отсутствует. Шум волчка при выслушивании яремных вен отсутствует. Артериальное давление 140/80 мм рт. ст. . Система органов пищеварения ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ 1. Осмотр полости рта. Язык высовывается по срединной линии, имеется белый налет; сосочки выражены, отпечатков зубов нет. Задняя стенка глотки гладкая, блестящая, физиологической окраски; налетов, кровоизлияний нет. Небо физиологической окраски, налетов, кровоизлияний нет. Миндалины физиологической окраски, налетов кровоизлияний, гнойных пробок, гнойников лакунах нет. Десны розовые, кровоточивости, гноетечения нет. Зубы: кариозные поражения отсутствуют, зубных протезов нет, все зубы присутствуют. 2. Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении. Форма живота обычная, в лобковой области имеется выпячивание; пупок втянут. Расширенные кожные вены, пигментация, цианотические участки отсутствуют. Перистальтические и антиперистальтические движения желудка и кишечника не отмечаются. 3. Поверхностная пальпация живота в вертикальном и горизонтальном положении. Местная и разлитая болезненность не отмечаются. Общее и местное напряжение отсутствует. Грыжевые отверстия, расхождение прямых мышц живота, опухолевидные образования отсутствуют. Асцит методом флюктуации не определяется. Увеличение органов брюшной полости не отмечается. 4. Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области, безболезненна, имеет форму цилиндра толщиной 2 см, плотноватой консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность – 2 см в обе стороны; урчание не отмечается. Слепая кишка прощупывается в правой подвздошной области в форме безболезненного, гладкого цилиндра мягкой консистенции, толщиной 3 см; подвижность – 1 см в обе стороны; отмечается небольшое урчание; поверхность гладкая. Терминальный отдел подвздошной кишки прощупывается в правой подвздошной области в форме безболезненного, гладкого, плотного цилиндра диаметром 1 см; подвижность – 3 см в обе стороны; урчание не отмечается. Червеобразный отросток слепой кишки не пальпируется. Малая кривизна желудка не пальпируется, большая кривизна желудка не пальпируется, привратник не пальпируется. Поперечная ободочная кишка прощупывается на 2 см ниже пупка в виде плотноватой консистенции безболезненного цилиндра толщиной 2,5 см, с гладкой поверхностью; подвижность в обе стороны – 4 см; урчание отсутствует. Восходящий отдел ободочной кишки прощупывается в области правого фланка в виде мягкой консистенции цилиндра с гладкой поверхностью, толщиной 3 см, безболезненный, малоподвижный; отмечается небольшое урчание. Нисходящий отдел ободочной кишки прощупывается в области левого фланка в виде мягкой консистенции цилиндра с гладкой поверхностью, толщиной 3 см, безболезненный, малоподвижный; урчание отсутствует. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||