История болезни. Гипертония. ФГБОУ ВО АГМУ МЗ Росии Кафедра факультетской терапии и профессио. Академическая история болезни
 Скачать 82.33 Kb.
|
1 2 ФГБОУ ВО АГМУ МЗ Росии Кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней Зав.кафедрой, д.м.н. профессор. Осипова И.В. КУРАТОР: студентка Брауэр Регина Александровна 429 гр. СРОК КУРАЦИИ: ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Калинина Инга Викторовна АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Шифр (МКБ-10) J13-J18 Дата и время поступления Дата и время выписки Отделение палата № 4 Переведен в отделение Проведено койко-дней в т.ч. в реанимации Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти Группа крови _______________________ Резус-принадлежность __________________ Побочное действие лекарств (непереносимость)____________________________________ (название препарата, характер побочного действия) 1. Фамилия, имя, отчество ХХХ 2. Пол муж 3. Возраст 49 лет (09.01.1971) Рост 173 Вес 70 ИМТ 23.39кг/м2 4. Постоянное место жительства: (вписать адрес, указав для приезжих - область, район, населенный пункт, адрес родственников и N телефона) 5. Место работы, профессия или должность: экономистом по планированию в Алтайской топливной компании Страховой полис ОМС: Серия Номер Наименование СМО Страховой полис ДМС: Серия Номер Наименование СМО СНИЛС Паспорт гражданина РФ Серия Номер 6. Кем направлен больной 7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет Через ___часов после начала заболевания, получения травмы; ___ госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть). 8. Диагноз направившего учреждения 9. Диагноз при поступлении
11. Диагноз заключительный клинический а) основной: б) осложнение основного: в) сопутствующий: 12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего - _______ раз. 13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.
Результаты гистологического исследования 14. Другие виды лечения 15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности Первичный л/н с ___________________ Текущий л/н c _________________ продлен по ______________ № ______________ с _______________ по _________________ на работу/продлен № ______________ с________________ по _________________ на работу/продлен 16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ______________________________________ (название лечебного учреждения) Умер в приемном/профильном отделении: дата и время _________________________. 17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть) 18. Для поступивших на экспертизу - заключение Лечащий врач____________________ Заведующий отделением ____________________ подпись подпись 19. Особые отметки Вирусными гепатитами болел / не болел Осмотр на педикулёз Опрос на гельминты Флюорография № _______ от "___"__________20___г. Жалобы Основные: Больной жалуется на на: повышение температуры тела до 38,4 преобладает в вечернее время , колющие боли в левой подлопаточной области усиливающиеся при кашле умеренный, приступообразный, кашель с выделением малопродуктивный, возникает в течение дня, появление ни с чем не связанно Слизистая мокрота в небольшом количестве (70мл) Инспираторная одышка, возникающая при небольшой физической нагрузке - при подъёме на второй лестничный пролёт жалобы на общую слабость, головную боль, насморк, потливость, приступообразные тупые боли в икроножных мышцах при ходьбе. История заболевания (Anamnesis morbi) Считает себя больным в течение недели, когда повысилась температура до 37,8, появился непродуктивный кашель, насморк, головная боль, слабость, потливость, боли в икроножных мышцах. Заболевание связывает с переохлаждением на работе (был включён кондиционер на полную мощность). Лекарственных препаратов не принимал, вызвал участкового врача. Был поставлен диагноз ОРВИ и назначен прием: Фалиминт – Внутрь, по 25-50 мг 3-5 раз/сут (не более 10), не разжевывая, держат во рту до рассасывания, Аскорбиновая кислота – 500 мг в сутки, нафазолин – по 1-3 капли раствора (0,10%) 3-4 раза в день, орошение зева отваром шалфея 2-4 раза в день, циклоферон по схеме, Колдакт Флю Плюс – по 1 капсуле каждые 12 часов в течении 3-5 дней. В течении недели больной принимал «колдакт», проводил полоскание зева отваром шалфея, рассасывал «фалиминт». Состояние продолжало ухудшаться. Появилась инспираторная одышка возникающая при физической нагрузке - при подъёме на второй лестничный пролёт, колющие боли в груди, усилился кашель, стала отходить слизистая мокрота. Поднялась температура до 38,4 С, которая не спадала, даже при приёме жаропонижающих средств. Пациент повторно вызвал участкового врача. Было принято решение госпитализировать пациента в КГБУЗ ГБ № 8 города Барнаул с диагнозом направления - пневмония. История жизни (Anamnesis vita) Общебиографические сведения:Родился 09.01.1971 г в г. Благовещенске единственный ребенком в семье. В 1982 году вместе с семьей переехал в г.Барнаул. Семейно-половой анамнез: семейная обстановка нормальная, был единственным ребенком в семье, материально-бытовые условия удовлетворительные, питание было достаточным. Живет вместе с женой. Количество детей-1 (сын) Детство: рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. После окончания 11 классов школы поступил в институт, где отучился на специальность бухгалтерия. Трудовой анамнез: После учебы начал работать бухгалтером с 06.08.1994 г. на Новоалтайской Хлебопекарни. С 2005 года работает экономистом по планированию в Алтайской топливной компании. Профессиональные вредности: Больной работает экономистом, работа, связанная с длительным нервно-психическим напряжением, длительным нахождением в положении сидя. Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной квартире вместе с женой, отношения в семье доброжелательные. Питание:удовлетворительные, питание регулярное, разнообразное, полноценное. Перенесенные заболевания: В детстве часто болел ангиной, 1-2 раза в год, ветряная оспа в 12 лет без осложнений. Туберкулез, вирусные гепатиты В и С, сифилис, СПИД, болезнь Боткина отрицает. Эпидемиологический анамнез по СOVID-19: 14 дней до появления симптомов заграницей не был, тесные контакты за последние 14 дней с лицом, находящимися под наблюдением COVID-19, который в последующем заболел и/или с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19 - отрицает. Трансфузионный анамнез: трансфузий крови не было, трансфузии растворов и инъекции переносит нормально. Аллергологический анамнез: не отягощен Хронические интоксикации: Вредные привычки отрицает. Наследственность: мать, 71 год, страдает сахарным диабетом, гипертонической болезнью, отец, 75 лет, страдает хроническим гастритом. Семейная родословная    С Г !  Легенда: I. Дед, Бабка; II. Отец - 75 лет, страдает хроническим гастритом; Мать - 71 год, страдает сахарным диабетом, гипертонической болезнью; ее братья и сестры; III. Больной, Жена больного; IV.Дети больного Заключение: в родословной не выявляются наследственные заболевания Настоящее состояние (Status praesens communis) ОБЩИЙ ОСМОТР Общее состояние: средней степени тяжести Сознание: ясное, бреда и галлюцинаций нет Выражение лица: спокойное Положение больного: активное Телосложение: пропорциональное Конституция: нормостеническая Длина шеи и конечностей пропорциональна длине туловища. Походка: тяжелые Осанка: прямая Рост = 173 см, вес = 70 кг, ИМТ = 23.39кг/м2 Температура тела: фебрильная (38,7 °C) Сатурация: 90%. ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА Кожные покровы Цвет: бледные Эластичность кожи: сохранена Истончение или уплотнение кожи: не наблюдается, отсутствие кератодермии Влажность кожных покровов: повышенная влажность Сыпи: отсутствуют Ногти Форма: овальной формы Ломкость, поперечная исчерченность: отсутствует Подкожная клетчатка Развитие подкожно-жирового слоя: умеренное Места наибольшего отложения жира: на животе Отеки: отсутствуют Лимфатические узлы Пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы справа и слева, размерами с горошину (не превышают 1 см в диаметре), округлой формы, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью, изъязвлений и свищей нет. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, биципитальные, подколенные лимфоузлы не пальпируются. Подкожные вены Малозаметные. Тромбов и тромбофлебитов не выявлено. Голова Форма: овальная Размеры: нормоцефалия Положение головы: прямое Дрожание и качание (симптом Мюссе) - отрицательный Шея Искривление: не наблюдается. Пальпация щитовидной железы: Щитовидная железа не увеличена, расположена на шее впереди трахеи и на боковых стенках гортани, прилегая частично к щитовидному хрящу, при пальпации безболезненная, мягко-эластичной консистенции, подвижная при глотании. Лицо Выражение лица: живое. Глазная щель: не изменена. Веки: птоз, отечность, дрожание, ксантелазмы, ячмень, дерматомиозиновые очки отсутствуют, окраска розовая. Глазные яблоки: выпячивание, западение, резистентность отсутствуют. Конъюнктива: бледная, подконъюнктивальные кровоизлияния, сухость отсутствуют. Склеры: белые. Зрачки: круглой формы, реакция зрачков на свет прямая и содружественная сохранена. Симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса – отрицательные. Нос: орлиный, изъязвления кончика носа нет, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Губы: Губы цианотичны, сухие, углы рта симметричны, открывание рта полное, патологических высыпаний (герпетическая сыпь, телеангиоэктазы, язвы) нет. Полость рта: Зев гиперемирован, запаха изо рта нет. Десны: бледно-розового цвета, не кровоточат. Зубы: квадратные, плотно расположенные. Зубного камня, шатающихся зубов нет. Зубная формула   8 7 К 5 4 В 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 К 8 Обозначения: К – кариозный зуб О – зуб отсутствует В – вставной зуб КР – коронка Язык: Язык больной высовывает свободно, цвет языка розовый, дрожание языка нет, язык обложен белым налетом, нормальной величины, тещины, прикусы, язвочки, отпечатков зубов нет. Миндалины правильной формы, не выступают из-за дужек, розового цвета, налета, гнойных пробок и язвочек нет. Миндалины: не увеличены, поверхность бугристая, не выступают из-за дужек, бледно-розового цвета, налет, гнойные пробки, язвочки отсутствуют. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: по данным общего обследования отдельных частей тела выявлены патологии ротовой полости и кожных покровах больного ИССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Осмотр Конфигурация суставов: припухлость, дефигурация, деформация, девиация отсутствует Величина окружности суставов
Окраска кожи над суставами: не изменена. Степень развития мышечной системы: умеренная, контрактур нет. Поверхностная пальпация Температура кожи над суставами не изменена. Оценка подвижности и болезненности суставов: - болезненность по ходу суставной щели и в периартикулярных точках отсутствует; – боль при движениях отсутствует; – болезненность при активных (изометрических) движениях в суставах отсутствует; – объем активных или пассивных движений в полном объеме – симптомы: сжатия кисти в кулак (пациентка без затруднений сжимает и разжимает кисть в кулак) – отрицательный; симптом Томайера (8 см), подбородок-грудина (пациентка свободно касается подбородком грудины), симптом Форестье (пациентка касается затылком стены) – отрицательный, симптом Отта (4 см) – отрицательный; симптом Шобера (4 см) – отрицательный; симптом Кушелевского (отсутствие воспалительных явлений в крестцово-подвздошных суставах). Наличие суставных шумов: не определяется. Глубокая пальпация Наличие выпота в полости сустава или утолщения синовиальной оболочки – отсутствует. Выявление болезненности: при бимануальной двупальцевой пальпации болезненность отсутствует Наличие «суставных мышей»: отсутствуют. Оценка мышечной системы: статическая – больной активно сопротивляется усилиям куратора согнуть/разогнуть конечность; динамическая – больной делает движения, преодолевая руки куратора. Перкуссия При поколачивании костей болезненность не выявлена. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: по данным общего обследования опорно-двигательного аппарата патологий не выявлено ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Осмотр грудной клетки Статический осмотр Форма грудной клетки: нормостеническая. Наличие асимметрии: симметричная. Лопатки равномерно прилегают к грудной клетке Динамический осмотр. Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании: Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Тип дыхания: смешанный Частота дыхательных движений в одну минуту – 26 раз/мин, дыхание ритмичное, равномерное. Экскурсия грудной клетки 5 см. Пальпация грудной клетки Определение эластичности: эластичная. Болезненность: безболезненная. Голосовое дрожание: Определение голосового дрожания проводится в 9 парных точках: 2 межреберье по среднеключичной линии; над ключицами; под ключицами; 3 межреберье по средней подмышечной линии; 5 межреберье по средней подмышечной линии; над лопатками; верхний угол межлопаточного пространства; нижний угол межлопаточного пространства; под нижним углом лопатки. Голосовое дрожание: Слева в нижних отделах - умеренное усиление голосового дрожания. Ощущение трения плевры при пальпации: нет. Перкуссия Сравнительная перкуссия легких Второе межреберье по среднеключичной линии. Над ключицами по среднеключичной линии. Под ключицами по среднеключичной линии. 3-4 межреберья по среднеподмышечной линии (в глубине подмышечной впадины). 5-6 межреберья по среднеподмышечной линии. Над лопатками. В верхней части межлопаточной области. В нижней части межлопаточной области. Под лопатками. Качество перкуторного звука над легкими: справа звук ясный, легочный, а слева, в подлопаточной области перкуторно притупление легочного звука Топографическая перкуссия
Нижние границы легких:
Активная подвижность нижнего легочного края.
Аускультация легких Аускультация легких в 9 парных точках (справа и слева): Второе межреберье по среднеключичной линии. Над ключицами по среднеключичной линии. Под ключицами по среднеключичной линии. 3-4 межреберья по среднеподмышечной линии (в глубине подмышечной впадины). 5-6 межреберья по среднеподмышечной линии. Над лопатками. В верхней части межлопаточной области. В нижней части межлопаточной области. Под лопатками. Характер основных дыхательных шумов: дыхание везикулярное, слева в подлопаточной области (над участком перкуторной тупости) ослаблено. Побочные дыхательные шумы: влажные мелкопузырчатые хрипы нижней доли слева в подлопаточной области Бронхофония: усиление бронхофонии в нижней доли слева ЗАКЛЮЧЕНИЕ: по данным общего обследования дыхательной системы выявлены патологии ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Осмотр области сердца и сосудов Дефигурации: сердечный горб, ограниченное выпячивание грудной клетки, в других участках сердечной области не выявляются. Пульсации в области сердца: верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения в области верхушечного толчка нет, пульсации во 2 и 4 межреберьях слева нет. Пульсации во внесердечной области: «пляска каротид», пульсация шейных вен, в яремной ямке, эпигастральная пульсация, пульс Квинке не выявляются. Пальпация области сердца и сосудов Основные свойства верхушечного толчка: верхушечный толчок пальпируется на 2 см кнаружи от левой средне - ключичной линии в V межреберье, несколько усиленный, приподнимающийся, шириной 2 см Сердечный толчок: не определяется. Эпигастральная пульсация: отсутствует. Наличие систолического и диастолического дрожания (симптом «кошачьего мурлыканья») не определяется. Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют Пульс и его свойства: синхронный на обеих руках, частота 62 уд/мин, ритмичный, дефицита пульса нет, твердый, полный, большой, скорый, напряжённый. Перкуссия Границы относительной и абсолютной тупости сердца
Конфигурация сердечного притупления: аортальная Аускультация сердца и сосудов Тоны и их характеристика Сила: Тоны сердца приглушены, ритмичные. Тембр: не изменен Частота: 98 уд./мин (нормокардия). Ритм: правильный Количество тонов: Раздвоения и расщепления, дополнительные тоны не определяются. Внутрисердечные шумы: Внутрисердечные шумы не определяются Внесердечные шумы (шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум трения; кардиопульмональный): не выслушиваются. Сосудистые шумы: шум «волчка», двойной шум над брюшной аортой и почечными не выслушиваются. АД: на правой руке 110/70 мм рт. ст., на левой руке 110/70 мм рт. ст. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: по данным общего обследования сердечно-сосудистой системы выявлены патологии ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Осмотр живота Форма: плоский, правая и левая половины живота симметричны Наличие перистальтических и антиперистальтических движений желудка и кишечника: отсутствуют. Развитие подкожных венозных анастомозов: симптом «головы медузы» отрицательный. Пальпация живота Болезненность: местная и разлитая отсутствует. Напряжение брюшной стенки: мягкий. Наличие грыжевых отверстий: отсутсвуют Симптом Щеткина – Блюмберга: отрицательный. Опухолевых образований и грыжевых отверстий не обнаружено. Глубокая пальпация Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, плотная, безболезненная, диаметром 3 см, в виде цилиндра с гладкой поверхностью, подвижна, не урчит Слепая кишка пальпируется в виде цилиндра в правой подвздошной области, цилиндр расширяется книзу, диаметром 3 см, безболезненна, урчит при пальпации. Восходящая, нисходящая кишка пальпируются над правой и левой подвздошными областями, в виде умеренно плотного цилиндра диаметром 3,5 см, безболезненны, не урчат при пальпации, подвижны. Червеобразный отросток не палпируется Желудок пальпируется в эпигастральной области, безболезненный, подвижный, поверхность гладкая. Нижняя граница желудка определяется методами пальпации, аускульто-перкуссии и аускульто-аффрикции на 2,5 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка кишка мягкой, эластичной консистенции, безболезненна, легко и значительно смещается, не урчит. Размер 4 см. Поджелудочная железа не пальпируется. Пальпация печени Передне-нижний край печени плотный, ровный, гладкий, из под края реберной дуги не выходит. Пальпация желчного пузыря Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье, Френикус феномен, симптом Образцова – Мерфи –отрицательные. Пальпация селезенки Селезенка в двух положениях (на спине и правом боку по Сали) не пальпируется. Перкуссия живота Перкуторный звук: тимпанический. Симптом Менделя: отрицательный. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. Границы печени по Курлову: 9*8*7 см. Симптомы: Ортнера, Василенко, Захарьина – отрицательные. Размер селезенки по Курлову: 6*8 см. Аускультация живота При аускультации – перистальтика умеренная, шум трения брюшины, си- столический шум над аортой, почечными и другими артериями не определяются. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: по данным общего обследования пищеварительной системы патологий не выявлено ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ Осмотр При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи не выявлено. Наличия выпячивания над лобком не отмечается. Пальпация: почки, мочевой пузырь не пальпируются. Перкуссия: симптом поколачивания, симптом Пастернацкого с обеих сторон – отрицательные. Перкуторный звук в надлобковой области тимпанический Аускультация живота При аускультации – перистальтика умеренная, шум трения брюшины, систолический шум над аортой, почечными и другими артериями не определяются ЗАКЛЮЧЕНИЕ: по данным общего обследования мочевыделительной системы патологий не выявлено Предварительный диагноз и его обоснование На основании жалоб больного на повышение температуры тела до 38,4оС, преобладает в вечернее время , колющие боли в левой подлопаточной области, усиливающиеся при кашле, умеренный, приступообразный, кашель с выделением малопродуктивный, возникает в течение дня, появление ни с чем не связанно, слизистая мокрота в небольшом количестве (70мл) одышка смешанного характера, возникающая при небольшой физической нагрузке (при подъёме на второй лестничный пролёт). Жалобы на общую слабость, головную боль, насморк, потливость, приступообразные тупые боли в икроножных мышцах при ходьбе. На основании жалоб и объективного исследования можно выделить следующие синдромы: Синдром инфильтрации легочной ткани, т.к у больного колющие боли в левой подлопаточной области, усиливающиеся при кашле, умеренный, приступообразный, кашель с выделением слизистой мокрота в небольшом количестве (70мл), возникает в течение дня, появление ни с чем не связанно, одышка смешанного характера, возникающая при небольшой физической нагрузке (при подъёме на второй лестничный пролёт). При осмотре отмечается отставание грудной клетки в акте дыхания слева. При пальпации отмечается усиление голосового дрожания в нижней доли слева, уменьшение экскурсии грудной клетке. При перкуссии определяется притупление звука в нижней доли слева, уменьшена подвижность нижнего легочного края в нижней доли слева. При аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в нижней доли слева. Синдром интоксикации, т.к у больного отмечается повышение температуры тела до 38,4°С, слабость, головная боль. Синдром ДН-I, т.к у больного появляется одышка смешанного характера, появляющиеся при одышка смешанного характера, возникающая при небольшой физической нагрузке (при подъёме на второй лестничный пролёт). Сатурация: 90%. Синдром гипертрофии левого желудочка на основании объективных данных: смещение верхушечного толчка влево, усиление верхушечного толчка, расширение границ относительной сердечной тупости влево, аортальная конфигурация сердечного притупления. На основании выявленных синдромов можно предположить о: Пневмонии т.к. имеется синдром инфильтрации легочной ткани, синдром интоксикации. Внебольничная, т.к. заболевание началось вне больницы, острое начало. Нижнедолевая слева т.к имеется слева в нижних отделах - умеренное усиление голосового дрожания. При сравнительной перкуссии справа звук ясный, легочный, а слева, в подлопаточной области перкуторно притупление легочного звука. При аускультации легких: дыхание везикулярное, слева над участком перкуторной тупости ослаблено, в этой же области выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Средней степени тяжести т.к частота дыхания более 25, пульса – около 100 в минуту, температура тела до 390С, умеренно выражена интоксикация. На основании всего выше перечисленного можно поставить предварительный диагноз: внебольничная пневмония нижней доли слева легкого, средней степени тяжести, ДН – 1, Гипертрофия левого желудочка Дифференциальный диагноз (основного заболевания) Инфильтративный туберкулез легких: отсутствует эффект от противомикробной терапии. Рентгенологически инфильтрат имеет округлую или овальную форму с четкими контурами, не редко виден симптом дорожки в виде тонко линейной тени, идущей к корню легкого. Характерно наличие очагов-отсевов. Многократное исследование мокроты и промывных вод бронхов позволяет обнаружить микобактерии туберкулеза. Периферический рак легкого: прорастание опухоли в плевру сопровождается болевым синдромом. Прорастание опухоли в бронх сопровождается кашлем, появлением мокроты и кровохарканьем. Часто локализуется в передних сегментах верхних долей. В рентгенологической картине рака легкого выделяют такие характерные признаки, как лучистость контура, увеличение тени на динамических снимках. Опухолевый процесс с прогрессировании дает метастазы. Для подтверждения диагноза рака легкого показаны цитологическое исследование мокроты, томография, пункционная биопсия. Ателектаз легкого характеризуется смещением средостения в сторону поражения, подъемом купола диафрагм и сужением межреберных промежутков на стороне поражения. Над местом поражения отмечается укорочение легочного звука, ослабление дыхания. Рентгенологически определяется повышенная прозрачность при отсутствии легочного рисунка, резко ограничена треугольная тень уменьшенного сегмента или доли легкого. ТЭЛА: чаще развивается у больных, страдающий тромбофлебитом нижних конечностей и таза пребывающих длительное время в постели, при мерцательной аритмии, в послеоперационном периоде. У молодых женщин легочные тромбоэмболии иногда развиваются на фоне приема пероральных контрацептивов. Для инфаркта легкого характерна, боль в груди, при полисегментарном поражении - одышка и цианоз, тахикардия и артериальная гипотензия. Аускультация может выявить ослабления дыхания и шум трения плевры. При поражении одного сегмента на рентгенограммах выявляют гомогенную тень треугольной формы, обращенную основанием к висцеральной плевре, а верхушкой - к воротам легких. Информативно проведение перфузионного радиозотопного сканирования, при котором онаруживают ишемические «холодные» зоны в легких. На ЭКГ появляется картина острой или подострой перегрузки правых отделов сердца. План дополнительных методов исследования больного Лабораторные исследования: Клинический анализ крови (определение лейкоцитоза, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) для выявления воспалительного процесса. Так же определение антител класса IgA, IgM и/или IgG (для исключения COVID-19) Анализ крови на сахар. - определение скрытой формы сахарного диабета Анализ мокроты Общий анализ мокроты - на БК. Анализ мокроты на атипические клетки - для исключения онкопатологии. Анализ мокроты на определение микроорганизма – с целью выявления возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Общий и биохимический анализ мочи - для выявления воспалительного процесса (определение фибриногена, СРБ, общего белка) Мазок со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки методом ПЦР для выявления РНК SARS-CoV-2 или антигена SARS-CoV-2 (для исключения COVID-19) Инструментальные исследования: Обзорная рентгенография органов грудной клетки: с целью диагностики и регистрации на рентгеновской пленке патологических изменений органов дыхания. (Оценивается распространенность инфильтрации, особенности легочного рисунка, состояние корней легких, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции (свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных возбудителей кишечной группы и анаэробов), признаков сердечной недостаточности. ) Ложноотрицательный результат Р-графии возможен: Обезвоживание Глубокая нейтропения Ранняя стадия заболевания (24-48 ч.) Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных больных Спирография - определения функции внешнего дыхания. Электрокардиография (ЭКГ) – выявление патологий сердца. признаки ГЛЖ на (индекс Соколова–Лайона > 35 мм, или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм x мс или корнельский вольтажный индекс >28 мм); Результаты дополнительных методов исследования больного Клинический анализ крови: Нb - 140 г/л, лейкоциты - 12,3 тыс./л, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 68%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 13%, моноциты - 8%, СОЭ - 37 мм/ч. Заключение: В клиническом анализе мочи выявлены патологии: лейкоцитоз (14,2 тыс/л), нейтрофилия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (Простой (гипорегенеративный)), лимфопения , СОЭ ускорена Анализ мокроты: слизисто-гнойная, вязкая, лейкоциты – 20-30 в поле зрения, альвеолярные макрофаги и эпителиальные клетки - единичные в поле зрения, КУБ и АК не обнаружены. При микроскопии - грамположительные кокки. Анализ мочи: уд. вес - 1018, белок - отрицательно, лейкоциты – 2 -3 в поле зрения, эпителий плоский – единичный в поле зрения. СРБ: ++, фибриноген – 5,6 г/л. Заключение: в общем анализе мочи повышен фибриноген , обнаружен СРБ Выявление иммуноглобулинов класса M и класса G к SARS-CoV-2 Заключение: Анализ отрицательный, новой коронавирусной инфекции (COVID-19) не выявлено Рентгенография органов грудной полости: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях определяется инфильтративное затемнение слева в S9, 10 , средней интенсивности, гомогенное. Корни структурны. Диафрагма расположена обычно. Синусы свободные. Тень средостения – без особенностей. Электрокардиография (ЭКГ): признаки ГЛЖ на электрокардиограмме (индекс Соколова–Лайона > 35 мм, корнельский вольтажный индекс >28 мм); КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании выполненных лабораторных обследований выявлено в общем анализе крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, нейтрофилия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что свидетельствует о воспалительном процесс. При инструментальном обследовании: рентгенография органов грудной клетки - справа без патологии. Слева - определяется инфильтративное затемнение в S9, 10 , средней интенсивности, гомогенное, что подтверждает пневмонию. Таким образом, на основании данных дополнительных методов обследования можно подтвердить синдром легочной инфильтрации, что подтверждает предварительный диагноз: внебольничная пневмония нижней доли левого легкого, S9, S10, средней степени тяжести, ДН-1. Также было выявлено осложнение основного заболевания – при инструментальном иследовании на электрокардиограмме признаки ГЛЖ Таким образом, клинический диагноз: ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Внебольничная пневмония нижней доли левого легкого, S9, S10 средней степени тяжести, ДН – 1 ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: Гипертрофия левого желудочка ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ (ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ) Причиной пневмонии могут быть более 100 различных видов микроорганизмов. Однако на практике пневмонию вызывают ограниченное число возбудителей. Наиболее часто внебольничную пневмонию (ВП) вызывают следующие возбудители: − Streptococcus pneumoniae (30 – 60% случаев заболевания) − Haemophilus influenzae (до 10% случаев) − Mycoplasma pneumoniae (5 – 50% случаев) − Chlamydophila pneumoniae (5 – 15% случаев) − Enterobacteriaceae, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, др. (3-10% случаев). − Staphylococcus aureus (3 – 10% случаев) − Pseudomonas aeruginosa − Streptococcus pyogenes, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii, Legionelle pneumophila, − др. (редко). Существует несколько основных патогенетических механизма развития пневмонии: − Микроаспирация секрета ротоглотки. Это основной путь инфицирования легочной паренхимы при ВП и НП. У 70% здоровых лиц наблюдается микроаспирация (преимущественно во время сна). Однако в норме кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, легочные макрофаги и иммуноглобулины обеспечивают удаление инфицированного секрета из нижних дыхательных путей. При нарушении механизмов неспецифической резистентности, например, при острой респираторной вирусной инфекции, создаются условия для развития пневмонии. При аспирации большого количества содержимого верхних дыхательных путей и/ил желудка может развиться химический пневмонит (при попадании в дыхательные пути и респираторные отделы легких соляной кислоты желудка развивается синдром Мендельсона), механическая обструкция, аспирационная пневмония (развивается при аспирации содержимого ротоглотки, а также при присоединении бактериальной инфекции при химическом пневмоните и механической обструкции). К аспирации предрасполагают: угнетение сознания (алкогольное и наркотическое опьянение, судорожный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма, наркоз, передозировка лекарственных препаратов); дисфагия (заболевания пищевода, ГЭРБ, др.); неврологические заболевания; механические нарушения защитных барьеров (назогастральный зонд, эндотрахеальная интубация, ФГДС, др.); рвота, анестезия глотки. − Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. − Гематогенное распространение возбудителей из внелегочного очага инфекции (например, в случае инфекционного эндокардита правого сердца – S.aureus). Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Диета: сбалансированное, калорийное, витаминизированное питание Антибактериальная терапия: Rp: Amoxycillini 50% – 2.0 ml D. t. d. № 28 in ampulis S: По 1,0 развести в 2мл 0,5% раствора новокаина, водить в/в 4 раз в сутки в течении 7 дней. Препарат относят к антибиотикам действующим преимущественно на грамположительные бактерии, стафилококки, не продуцирующие пенициллиназу, стрептококки пневмококки. Антибиотик широкого спектра действия. Дезинтоксикационная терапия: Rp: NaCL 0.9% - 250 ml D. t. d. № 5 S: для в/в ведения капельно 1 раз в сутки в течении 5 дней. С целью улучшения микроциркуляции, уменьшения интоксикации, повышения защитных сил организма. Противовоспалительная терапия Rp: Indometacini 0,15 D. t. d. № 15 in tabulettis S: по 0,15 г 3 раза в день, в течение 5 дней С целью ликвидации воспалительного отёка, улучшения микроциркуляции и вентиляции лёгких. После окончания антибактериальной терапии, с целью рассасывания инфильтрата легочной ткани. Обладает противовоспалительным эффектом, анальгетическим, жаропонижающим. Антиоксидантная терапия: Rp: Acidi ascorbinici 2,0 D. t. d. № 10 in tabulettis S: По 1 таблетки 3 раза в сутки, в течении 5дней. Основные эффекты кислоты связаны с ее участием в окислительно-восстановительных процессах. В результате окисления кислоты аскорбиновой в дегидроаскорбиновую. Процесс обратимый и сопровождается переносом водородов. Учувствует в образовании основного вещества соединительной ткани и синтезе коллагена. Мембраностабилизирующий эффект. Отхаркивающие препараты: Rp: Tabulettas «Ambrocsolum»№ 30ml D. S. По 1 таблетки 3 раза в сутки в течении 7 дней. Муколитическое действие препарата обусловлено деполимеризацией мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты, что приводит к ее разжижению. Стимуляция продукции эндогенного поверхностно-активного вещества (сурфактанта), образующегося в альвеолярных клетках. При этом нормализуется секреция бронхиальных желез, улучшаются реологические свойства мокроты, уменьшается ее вязкость, облегчается выделение мокроты из бронхов. С целью улучшения дренажной функции. С целью улучшения дренажной функции. Жаропонижающее ( симптоматически) Rp. Tab. Paracetamoli 1,0 D.t.d.N. 10 S. по 1 таблетке при повышении температуры тела выше 38, 3 Физиолечение: Электрофорез с лидазой в течении 10 дней. 9. ЛФК - дыхательная гимнастика. 1 2 |