История болезни. Гипертония. ФГБОУ ВО АГМУ МЗ Росии Кафедра факультетской терапии и профессио. Академическая история болезни
 Скачать 82.33 Kb.
|
1 2 ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗБольной ХХХ поступил 01.11. 2020 года с жалобами на повышение температуры тела до 38,4оС, колющие боли в левой подлопаточной области, кашель с выделением слизистой мокроты, одышку при небольшой физической нагрузке, общую слабость, головную боль. Болеет в течение недели, когда повысилась температура до 37,8оС, появился непродуктивный кашель, насморк, головная боль, слабость, потливость, боли в икроножных мышцах. Принимал «колдакт», проводил полоскание зева отваром шалфея, рассасывал «фалиминт». Однако состояние продолжало ухудшаться. Появилась одышка, колющие боли в груди, усилился кашель, стала отходить слизистая мокрота. Объективно: отставание грудной клетки в акте дыхания, экскурсия уменьшена, при пальпации усиление голосового дрожания в подлопаточной области слева, при перкуссии определяется притупление в подлопаточной области слева, выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в подлопаточной области слева. Из дополнительных методов исследования выявлено: лейкоцитоз (14,2 тыс/л), нейтрофилия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (простой (гипорегенеративный)), лимфопения , СОЭ ускорена. Анализ мокроты: слизисто-гнойная, вязкая, лейкоциты – 20-30 в поле зрения, альвеолярные макрофаги и эпителиальные клетки - единичные в поле зрения, КУБ и АК не обнаружены. При микроскопии - грамположительные кокки. Анализ мочи - в общем анализе мочи повышен фибриноген , обнаружен СРБ. Рентгенография органов грудной полости от 02.11.20 (Заключение: Справа без патологии. Слева - определяется инфильтративное затемнение в S9, 10 , средней интенсивности, гомогенное, что подтверждает пневмонию. Корни структурны. Диафрагма расположена обычно. Синусы свободные. Тень средостения – без особенностей.) Назначено лечение парацетамол 1000 мг 2 раза в день, NaCl 0.9% - 250 мл в/в 1 раз в сутки. Амброксол 30 мг 3 раза в сутки. Аскорбиновая кислота 2,0 * 3 раза в день. Индометацин 0,15 3 раза в день. На фоне лечения: отмечается улучшение купировалась боль в грудной клетке, уменьшилась одышка, снизилась температура тела. Планируется консультация физиотерапевта и физиолечение. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭПИКРИЗБольной ХХХ поступил 01.11. 2020 года с жалобами на повышение температуры тела до 38,4 преобладает в вечернее время , колющие боли в левой подлопаточной области усиливающиеся при кашле умеренный, приступообразный, кашель с выделением малопродуктивный, возникает в течение дня, появление ни с чем не связанно . Слизистая мокрота в небольшом количестве (70мл). Инспираторная одышка, возникающая при небольшой физической нагрузке - при подъёме на второй лестничный пролёт. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,7оС. Сатурация – 90%. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. Губы цианотичны. Зев гиперемирован. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. ЧДД – 26 в мин. Слева в нижних отделах - умеренное усиление голосового дрожания. При сравнительной перкуссии справа звук ясный, легочный, а слева, в подлопаточной области перкуторно притупление легочного звука. При аускультации легких: дыхание везикулярное, слева над участком перкуторной тупости ослаблено, в этой же области выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, верхняя – 3-е межреберье, правая – по правому краю грудины. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 98 уд./мин. АД – 110/70 мм рт. ст. Живот без особенностей. Периферических отеков нет. Из дополнительных методов исследования выявлено: лейкоцитоз (14,2 тыс/л), нейтрофилия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (простой (гипорегенеративный)), лимфопения , СОЭ ускорена. Анализ мокроты: слизисто-гнойная, вязкая, лейкоциты – 20-30 в поле зрения, альвеолярные макрофаги и эпителиальные клетки - единичные в поле зрения, КУБ и АК не обнаружены. При микроскопии - грамположительные кокки. Анализ мочи - в общем анализе мочи повышен фибриноген , обнаружен СРБ. Рентгенография органов грудной полости от 02.11.20 (Заключение: Справа без патологии. Слева - определяется инфильтративное затемнение в S9, 10 , средней интенсивности, гомогенное, что подтверждает пневмонию. Корни структурны. Диафрагма расположена обычно. Синусы свободные. Тень средостения – без особенностей.) На фоне лечения отмечается улучшение купировалась боль в грудной клетке, снизилась температура тела, уменьшилась одышка, улучшилось самочувствие. Проведено физиолечение. Рекомендации: наблюдение в течение 1 года, избегать переохлаждения, санаторно-курортное лечение в лесной зоне, витаминотерапия витрум по 1 таблетки 3 раза в день. Заключение: Прогноз в отношении благоприятный, для жизни и трудоспособности благоприятный. Больной выписан 09.11.20 исход выздоровление. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ 01.11.20. Жалобы на повышение температуры тела до 38,4 преобладает в вечернее время , колющие боли в левой подлопаточной области усиливающиеся при кашле умеренный, приступообразный, кашель с выделением малопродуктивный, возникает в течение дня, появление ни с чем не связанно . Слизистая мокрота в небольшом количестве (70мл). Инспираторная одышка, возникающая при небольшой физической нагрузке - при подъёме на второй лестничный пролёт. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Температура тела 38,7оС. Сатурация – 90%. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. Губы цианотичны. Зев гиперемирован. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. ЧДД – 26 в мин. Слева в нижних отделах - умеренное усиление голосового дрожания. При сравнительной перкуссии справа звук ясный, легочный, а слева, в подлопаточной области перкуторно притупление легочного звука. При аускультации легких: дыхание везикулярное, слева над участком перкуторной тупости ослаблено, в этой же области выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, верхняя – 3-е межреберье, правая – по правому краю грудины. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 98 уд./мин. АД – 110/70 мм рт. ст. Живот без особенностей. Периферических отеков нет. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений. Стол №15. Лечение: амоксициллин 1,0 г 4 раз в день в/в, парацетамол 1000 мг 2 раза в день, NaCl 0.9% - 250 мл в/в 1 раз в сутки. парацетамол 1000 мг 2 раза в день, NaCl 0.9% - 250 мл в/в 1 раз в сутки. Амброксол 30 мг 3 раза в сутки. Индометацин 0,15 3 раза в день. Дополнительные методы исследования: общий анализ крови(для выявления признаков воспаления), общий анализ мочи(для выявления признаков воспаления), биохимический анализ крови(для выявления СРБ и фибриногена), анализ крови на сахар(для выявления скрытой формы сахарного диабета), рентгенография органов грудной клетки(для выявления патологических изменений органов дыхания). 02.11.20. Объективно: Состояние без динамики средней степени тяжести. Температура тела 38,7оС. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. Губы цианотичны. Зев гиперемирован. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. ЧДД – 26 в мин. Слева в нижних отделах - умеренное усиление голосового дрожания. При сравнительной перкуссии справа звук ясный, легочный, а слева, в подлопаточной области перкуторно притупление легочного звука. При аускультации легких: дыхание везикулярное, слева над участком перкуторной тупости ослаблено, в этой же области выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, верхняя – 3-е межреберье, правая – по правому краю грудины. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 98 уд./мин. АД – 110/70 мм рт. ст. Живот без особенностей. Периферических отеков нет. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений. Стол №15. Лечение: амоксициллин 1,0 г 4 раз в день в/в, парацетамол 1000 мг 2 раза в день, NaCl 0.9% - 250 мл в/в 1 раз в сутки. Амброксол 30 мг 3 раза в сутки. Аскорбиновая кислота 2,0 3 раза в день. Индометацин 0,15 3 раза в день. 03.11.20. Состояние без динамики средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Температура тела 38,3 °С. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Температура тела 38,7оС. Сатурация – 90%. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. Губы цианотичны. Зев гиперемирован. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. ЧДД – 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 98 уд./мин. АД – 110/70 мм рт. Ст. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений Стол №15. Лечение: амоксициллин 1,0 г 4 раз в день в/в, парацетамол 1000 мг 2 раза в день, NaCl 0.9% - 250 мл в/в 1 раз в сутки. Амброксол 30 мг 3 раза в сутки. Аскорбиновая кислота 2,0 3 раза в день. Индометацин 0,15 3 раза в день. 04.11.20. Отмечается положительная динамика уменьшилась боль в грудной клетке при дыхании. Температура тела 38,0 °С. Объективно: экскурсия грудной клетки равномерная, усиление голосового дрожания в подлопаточной области слева, при сравнительной перкуссии легких выявляется притупление в подлопаточной области слева, при аускультации выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца не изменены АД 110/70 мм. рт. ст. ЧСС=80 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений. Стол №15. Лечение: амоксициллин 1,0 г 4 раз в день в/в, парацетамол 1000 мг 2 раза в день, NaCl 0.9% - 250 мл в/в 1 раз в сутки. Амброксол 30 мг 3 раза в сутки. Аскорбиновая кислота 2,0 3 раза в день. Индометацин 0,15 3 раза в день. 05.11.20 Отмечается положительная динамика купировалась боль в грудной клетки при дыхании, уменьшилась одышка, снизилась температура тела 36,8 °С. Объективно: экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная, ЧД=18, усиление голосового дрожания в подлопаточной области слева, при сравнительной перкуссии легких выявляется притупление в подлопаточной области слева, при аускультации выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца не изменены АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС=70 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений. Стол №15. Лечение: амоксициллин 1,0 г 4 раз в день в/в, NaCl 0.9% - 250 мл в/в 1 раз в сутки. Амброксол 30 мг 3 раза в сутки. Аскорбиновая кислота 2,0 3 раза в день. Индометацин 0,15 3 раза в день. 06.11.20. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,7°С. Объективно: экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная, ЧД=18, голосовое дрожание не изменено по всем полям легких, при сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочной звук по всем полям легких, при аускультации выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца не изменены АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС=73 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений. Стол №15. Лечение: амоксициллин 1,0 г 4 раз в день в/в, Аскорбиновая кислота 2,0 3 раза в день. 07.11.20. Отмечается положительная динамика сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,8 °С. Объективно: экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная ЧД=18, голосовое дрожание не изменено по всем полям легких, при сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочной звук, при аускультации выслушиваются везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца не изменены АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС=65 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений. Стол №15. амоксициллин 1,0 г 4 раз в день в/в Назначено физиолечение электрофорез с лидазой, ЛФК, дыхательная гимнастика 08.11.20. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,6 °С. Объективно: экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная, ЧД=18, голосовое дрожание не изменено по всем полям легких, при сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочной звук, при аускультации выслушиваются везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, бронхофония не изменена по всем полям легких. Тоны сердца не изменены АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС=73 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений. Стол №15. Назначено физиолечение электрофорез с лидазой, ЛФК, дыхательная гимнастика 09.11.20. Больной выписан с улучшением прошла боль в грудной клетки при дыхании, уменьшилась одышка, нормализовалась Температура тела 36,8 °С. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Объективно: экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная, ЧД=18, голосовое дрожание не изменено по всем полям легких, при сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочной звук, при аускультации выслушиваются везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, бронхофония не изменена по всем полям легких. Тоны сердца не изменены АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС=73 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений. Стол №15. Назначено физиолечение электрофорез с лидазой, ЛФК, дыхательная гимнастика Список литературы Клинические рекомендации: Хроническая обструктивная болезнь легких – 2018г Профессиональные ассоциации: Российское респираторное общество Клинические рекомендации: Диагностика и лечение артериальной гипертонии Гематология : учебно-методическое пособие по организации самостоятельной работы студентов 3-го курса лечебного факультета по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» / Котовщикова Е.Ф., Буевич Е.И., Белых В.И., Перегудова И.Г., Буйлова Е.В.- Барнаул: Издательство Алтайский медицинский университет, 2017г. Вдовин, В.М. Патофизиология, клиническая патофизиология : учебно-методическое пособие для самостоятельной подготовки к практическим занятиям студентов лечебного и педиатрического факультетов : в 2 ч Ч. 2 : Патофизиология органов и систем.. / В.М. Вдовин, Р.И. Кирсанов, Л.А. Костюченко и др.; под ред. В.М. Вдовина// 1-е изд. – Барнаул : Изд-во ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, 2019. Барнаул - 2020 1 2 |