Анафилактический шок. Анафилакт шок НОВОЕ. Актуальность проблемы
 Скачать 1.65 Mb.
|
Актуальность проблемыВ последние годы отмечается увеличение числа аллергических заболеваний. В том числе наблюдается рост острых аллергических реакций и состояний, нередко угрожающих жизни больного и требующих неотложной помощи.Наиболее тяжелым проявлением системных аллергических реакций является анафилактический шок.ВведениеАнафилактический шок - острая системная аллергическая реакция на повторный контакт с аллергеном, угрожающая жизни и сопровождающаяся выраженными гемодинамическими нарушениями, а также нарушениями функций других органов и систем [1].Термин был введён французским физиологом Шарлем Рише, который в 1913 году за исследование анафилаксии получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине.Коды по МКБ-10
ПричиныI. Лекарственные препараты 1.1. Антибактериальные препараты: — пенициллинового ряда (природные — бензилпенициллин, полусинтетические — ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, оксациллин и др., комбинированные препараты с полусинтетическими пенициллинами — амоксиклав, аугментин и др., особенно у больных с грибковыми заболеваниями), — сульфаниламиды+триметоприм, — стрептомицин, — левомицетин, — тетрациклины (входят в состав многих консервантов) 1.2. Гетерологичные и гомологичные белковые и полипептидные препараты: — вакцины и анатоксины, — биологические экстракты и препараты ферментов (трипсин, химотрипсин и др.), — гормональные препараты (инсулин, АКТГ, экстракт задней доли гипофиза), — препараты плазмы и плазмозамещающие растворы 1.3. Ароматические амины с аминогруппой в параположении: — хиноинин, сульфаниламиды, антибиотики — гипотиазид, парааминосалициловая кислота — парааминобензойная кислота и некоторые красители (урсол) 1.4. Препараты пиразолонового ряда, НПВС 1.5. Анестетики («cainic» allergy — аллергия к новокаину, лидокаину, тримекаину и т.д.) 1.6. Рентгеноконтрастые вещества 1.7. Йодсодержащие препараты 1.8. Миорелаксанты 1.9. Витамины, особенно группы В1 (кокарбоксилаза) II. Укусы насекомых (пчелы, осы, шершни) III. Пищевые продукты: рыба, ракообразные, коровье молоко, яйца, бобовые, арахис и др., пищевые биодобавки IV. Лечебные аллергены V. Физические факторы (общее переохлаждение) VI. Контакт с изделиями из латекса (перчатки, катетеры, резиновые пробки, маски и т.д.).ПАТОГЕНЕЗ1. Иммунологическая — на этой стадии формируется сенсибилизация организма. Она начинается с момента первого поступления аллергена в организм, выработки на него IgE и продолжается до прикрепления последних к специфическим рецепторам мембран лаброцитов и базофильных гранулоцитов. Длительность стадии — 5–7 суток. 2. Иммунохимическая: взаимодействие аллергена с двумя фиксированными на рецепторах лаброцитов или базофильных гранулоцитов молекулами IgE в присутствии ионов кальция. высвобождение лаброцитами и базофильными гранулоцитами гистамина, серотонина, брадикинина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, гепарина, простагландинов, которые воздействуют на гладкомышечные клетки и мембраны системы микроциркуляции (артериолы, капилляры и венулы), бронхиолы расширение артериол (гистамин), спазмирование венул (серотонин), увеличение проницаемости капилляров (брадикинин) возрастание градиента давления в капиллярах выход большого количества плазмы из кровяного русла гипотензия и снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) уменьшение притока крови к сердцу и ее выброс остановка сердца по типу “неэффективного сердца”. Спазм бронхиол, вызванный медленно реагирующей субстанцией анафилаксии, тромбоксаном А2, простагландинами F2 отек глотки и гортани, бронхоспазм, отек слизистой оболочки бронхов и асфиксия. 3. Патофизиологическая — проявляется клинически выраженными реакциями раздражения, повреждения, изменением и нарушением метаболизма клеток, органов и организма в целом в ответ на иммунные и патохимические процессы.Антиген + IgE Клетки-мишени I порядка: - Тучная клетка - Базофил - Лимфоцит - Тромбоцит Выброс медиаторов Клетки-мишени II порядка: - Гладких мышц сосудов - Гладких мышц бронхов - Миокарда - Миометрия - Экзокринных желез Местные проявления: -отек - Крапивница - Гиперемия - Некроз - Гиперсаливация Системные проявления: - Шок - Бронхоспазм - ДВС синдром - Активация миометрия, кишечника Клиническая классификация анафилактического шока По клиническим вариантам [1]: • типичный; • гемодинамический (коллаптоидный); • асфиксический; • церебральный; • абдоминальный. По степени тяжести [1]: • I степень – САД 100-85мм.рт.ст ДАД 60-45мм.рт.ст • II степень – САД 80-65мм.рт.ст ДАД до 40мм.рт.ст • III степень – САД 60-40мм.рт.ст ДАД около 0мм.рт.ст • IV степень – АД не определяется В зависимости от степени тяжести [1]: I степень: • незначительное нарушение гемодинамики (САД и ДАД ниже нормы на 20-40 мм рт.ст.); • начало заболевания с предвестников (высыпания, першение в горле и т.д.); • сознание сохранено; • сердечная деятельность сохранена; • легко поддается противошоковой терапии; • продолжительность АШ лёгкой степени от нескольких минут до нескольких часов. II степень: • САД в пределах 90-60 мм рт.ст., ДАД до 40 мм рт.ст; • отсутствие потери сознания; • одышка; • асфиксия (вследствие отека гортани); • тахикардия, тахиаритмия; • хорошо поддается противошоковой терапии. В зависимости от степени тяжести [1]: III степень: • САД в пределах 60-40 мм рт.ст., ДАД около 0 мм рт.ст; • цианоз; • постепенная потеря сознания; • судорожный синдром; • пульс неправильный, нитевидный; • противошоковая терапия малоэффективна. IV степень: • клиника развивается стремительно; • немедленная потеря сознания; • АД не определяется; • эффект от противошоковой терапии отсутствует; • летальный исход наступает в течение 5-40 минут. Диагностические критерии Жалобы и анамнез Жалобы [1]: • типичный вариант: остро возникающим состоянием дискомфорта в виде неопределенных тягостных ощущений (тревога, страх смерти, «ожога крапивой» или «обдало жаром») с возбуждением и беспокойством; резкая слабость, головокружение; расстройство сознания; ощущение прилива крови к голове, языку и лицу; ощущение покалывания и зуда кожи лица, рук и головы; головная боль; затрудненное дыхание; резкий кашель; боли в области сердца или сердцебиение; чувство тяжести за грудиной или сдавления грудной клетки; тошнота, рвота; боли в брюшной полости. • гемодинамический (коллаптоидный) вариант (превалированием гемодинамических нарушений с развитием выраженной гипотонии и вегето-сосудистых изменений): сильные боли в области сердца. • асфиксический вариант: кашель; осиплоасть голоса; удушье. • церебральный вариант: появление страха/возбуждения; • абдоминальный вариант (с развитием симптоматики так называемого «ложного острого живота»): резкие боли в эпигастральной области. При остром злокачественном течении шока период жалоб отсутствует. Наступает внезапная потеря сознания, остановка сердца и клиническая смерть [1]. Физикальное обследование [1] В зависимости от клинических вариантов: • типичный вариант: частый нитевидный пульс (на периферических сосудах); тахикардия (реже брадикардия, аритмия); тоны сердца глухие; АД быстро снижается (в тяжелых случаях ДАД не определяется); нарушение дыхания (одышка, затрудненное хрипящее дыхание с пеной изо рта); зрачки расширены и не реагируют на свет. • гемодинамический (коллаптоидный) вариант: резкое снижение АД; слабость пульса и его исчезновение; нарушение ритма сердца; спазм периферических сосудов (бледность) или их расширение (генерализованная «пылающая гиперемия») и дисфункция микроциркуляции (мраморность кожных покровов, цианоз). Физикальное обследование [1] В зависимости от клинических вариантов: • асфиксический вариант: развитие ларинго- и/или бронхоспазма; отёка гортани с появлением признаков тяжёлой острой дыхательной недостаточности; развитие респираторного дистресс-синдрома с выраженной гипоксией. • церебральный вариант: развитие судорожного синдрома; психомоторное возбуждение; нарушение сознания больного; дыхательная аритмия; вегето-сосудистые расстройства; менингиальный и мезенцефальный синдромы. • абдоминальный вариант: наличие признаков раздражения брюшины. Тактика неотложной помощи Немедикаментозное лечение [1,2]: • Прекратить поступление аллергена в организм (остановить введение лекарственного средства, удалить жало насекомого и т.д.). а) при парентеральном введении аллергена: — наложить жгут (если позволяет локализация) проксимальнее места введения аллергена на 30 минут, не сдавливая артерии (каждые 10 мин ослабляют жгут на 1-2 мин); б) при закапывании аллергенного медикамента в носовые ходы и конъюнктивальный мешок необходимо промыть проточной водой; в) при пероральном приеме аллергена промыть больному желудок, если позволяет его состояние. • Срочно вызвать реанимационную бригаду или скорую медицинскую помощь (если помощь пострадавшему оказывается вне медицинского учреждения). Транспортировать больного в отделение реанимации. Тактика лечения Немедикаментозное лечение [1,2]: • Уложить больного с приподнятым ножным концом, повернуть его голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами.( поза Тренделенбурга). обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и доступ кислорода. • Обеспечить поступление к больному свежего воздуха или ингалировать кислород (по показаниям). Кислород поступает через маску, носовой катетер или через воздуховодную трубку, которую устанавливают при сохранении спонтанного дыхания и отсутствии сознания. • Сохранить или обеспечить венозный доступ. • Мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений. При отсутствии возможности подсоединить монитор измерять АД, пульс вручную каждые 2-5 минут, контролировать уровень оксигенации. • Обязательно ведение письменного протокола по оказанию первой медицинской помощи при АШ. Медикаментозное лечение [1,2] • раствор адреналина гидрохлорида 0,1% (является препаратом выбора); • раствора эпинефрина 0,18%: в/м в середину передне-латеральной поверхности бедра, 0,3-0,5 мл (0,01 мл/кг веса, максимум – 0,5 мл) (В), при необходимости введение эпинефрина можно повторить через 5-15 минут; при неэффективности проводимой терапии: - в/в струйно, дробно, в течение 5-10 минут: 1 мл 0,18% раствора разводят в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия); - и/или в/в капельное с начальной скоростью введения 30-100 мл/час (5-15 мкг/мин), титруя дозу в зависимости от клинического ответа или побочных эффектов эпинефрина: 0,18% - 1 мл в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия. при отсутствии периферических венозных доступов: - эндотрахеально через интубированную трубку; - в бедренную вену или другие центральные вены. Медикаментозное лечение [1,2] ( продолжение) Инфузионная терапия (с целью ликвидации гиповолемии) (коллоидные и кристаллоидные растворы): • раствор натрия хлорида 0,9% (или другие изотонические растворы), 1-2 литра (5-10 мл/кг впервые 5-10 минут); • декстран, средняя молекулярная масса 35000-45000 Дальтон. в объеме обычно от 400 до 1200 мл (5-25 мл/кг)на одно введение, затем при повышении АД- капельный метод введения препарата со скоростью 3-3,5 мл/мин (60-80 кап/мин) Медикаментозное лечение [1,2] ( продолжение) Введение прессорных аминов с целью повышения АД (в/в капельно): • норэпинефрин, 2-4 мг (1-2 мл 0,2% раствора), разведя в 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия, со скоростью инфузии 4-8 мкг/мин до стабилизации АД. • Допамин (в/в капельно): - 400 мг растворяют в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы с начальной скоростью введения 2-20 мкг/кг/мин, титруя дозу, чтобы систолическое давление было более 90 мм рт.ст.; - при тяжелом течении анафилаксии доза может быть увеличена до 50 мкг/кг/мин и более; - суточная доза 400-800 мг (максимальная - 1500 мг). Медикаментозное лечение [1,2] ( продолжение) Гормональная терапия: в начальной дозе: • дексаметазон 8-32 мг в/в капельно; • преднизолон 90-120 мг в/в струйно; • метилпреднизолон 50-120 мг в/в струйно; • бетаметазон 8-32 мг в/в капельно; Длительность и доза ГКС подбирается индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений. Пульс-терапия ГКС не целесообразна. Медикаментозное лечение [1,2] ( продолжение) Применение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов возможно только на фоне полной стабилизации гемодинамики и при наличии показаний. Препараты выбора: • клемастин 0,1%-2 мл (2 мг), внутривенно или внутримышечно; • хлоропирамина гидрохлорид 0,2%, внутривенно или внутримышечно1-2 мл; • дифенгидрамин 25-50 мг. Медикаментозное лечение [1,2] ( продолжение) Бронхолитическая терапия при манифестировании бронхоспастического синдрома показана ингаляционная терапия: • раствор сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл (через небулайзер); • увлажненный кислород (под контролем SpO2). или При сохраняющемся бронхообструктивном синдроме несмотря на введение эпинефрина: • аминофиллин - внутривенно струйно медленно 5-6 мг/кг 2,4% раствора в течение 20 мин; - внутривенно капельно 0,2-0,9 мг/кг в час (до устранения брохоспазма). Медикаментозное лечение [1,2] ( продолжение) • Необходимо быть всегда готовым к проведению сердечно-легочной реанимации. При остановке дыхания и кровообращения проводить наружный массаж сердца, прием Сафара (в положении пациента лежа на спине разгибают голову больному, выводят вперед и вверх нижнюю челюсть, приоткрывают рот) и ИВЛ. • Взрослым компрессию грудной клетки (непрямой массаж сердца) проводить с частотой 100 в минуту на глубину 1/3 толщины грудной клетки; детям – 100 в минуту на глубину 4-5 см (младенцам 4 см). Соотношение вдохов с компрессией грудной клетки – 2:30. • У больных с нарушением проходимости дыхательных путей вследствие отека глотки и гортани необходимо интубировать трахею. В случаях невозможности или затруднений при интубации необходимо выполнить коникотомию (экстренное рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным хрящами). После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо обеспечить дыхание чистым кислородом. Перевод больных на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) показан при отеке гортани и трахеи, некупируемой гипотонии, нарушении сознания, стойком бронхоспазме с развитием дыхательной недостаточности, не купирующемся отеке легких. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): • эпинефрин 0,18%-1,0 мл, ампула • норэпинефрин 0,2% - 1,0, ампула • фенилэфрин 1% р-р -1,0 мл, ампула • преднизолон 30 мг, ампула • дексаметазон 4 мг – 1,0 мл, ампула • гидрокортизон 2,5% - 2 мл, ампула • натрия хлорид 0,9% - 400 мл, флакон • дофамин 4% - 5,0 мл, ампула • клемастин 0,1% - 2,0 мл, ампула • дифенгидрамин 1% -1,0 мл, ампула • хлоропирамин 2% - 1,0 мл, ампула Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): • калия хлорид + кальция хлорид+Натрия хлорид, 400 мл, флакон • натрия ацетат + натрия хлорид+Калия хлорид, 400 мл, флакон • декстроза 5% – 500 мл, флакон • аминофиллин 2,4% - 5,0мл, ампула • сальбутамол 2,5 мг/2,5 мл ампула • фуросемид 20 мг – 2,0 мл, ампула |