Практика ак. Акушерские исследования методы обследования беременных и рожениц
 Скачать 5.34 Mb.
|
|
Определение положения головки плода во время родов При первой степени разгибания головки (передне-головное вставление) окружность, которой головка будет проходить через полость малого таза, соответствует прямому ее размеру. Эта окружность является большим сегментом при переднеголовном вставлении. При второй степени разгибания (лобное вставление) наибольшей окружности головки соответствует большой косой размер. Эта окружность является большим сегментом головки при лобном ее вставлении. При третьей степени разгибания головки (лицевое вставление) наибольшей является окружность, соответствующая "вертикальному" размеру. Эта окружность соответствует большому сегменту головки при лицевом ее вставлении. Определение степени вставления головки плода во время родов В основе определения высоты стояния головки при влагалищном исследовании лежит возможность определения отношения нижнего полюса головки к linea interspinalis. Головка над входом в малый таз: при осторожном надавливании пальцем вверх головка отодвигается и вновь возвращается в первоначальное положение. Пальпации доступна вся передняя поверхность крестца и задняя поверхность лобкового симфиза. Головка малым сегментом во входе в малый таз: нижний полюс головки определяется на 3-4 см выше linea interspinalis или на ее уровне, крестцовая впадина свободна на 2/3. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпируется в нижнем и среднем отделах. Головка в полости малого таза: нижний полюс головки на 4-6 см ниже linea interspinalis, седалищные ости не определяются, почти вся крестцовая впадина выполнена головкой. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпации не доступна. Головка на тазовом дне: головка выполняет всю крестцовую впадину, включая и область копчика, прощупываются лишь мягкие ткани; внутренние поверхности костных опознавательных пунктов труднодоступны для исследования. Матрикул - "Курация роженицы. 1. Собрать жалобы. -Поздороваться и назвать себя; - Иметь приветливое выражение лица, мягкий тон разговора. - Уточнить, как обращаться к пациентке, установить контакт; -Использовать корректный опрос, особенно в отношении интимных деталей анамнеза; 2. Собрать анамнез (обратить внимание на менструальную, генеративные, половую, секреторную функции, течение данной и предыдущих беременностей, родов, соматические заболевания). 3. -Объяснить необходимость обследования, его цель. - Объяснить детали обследования, их безопасность, возможны ощущения при этом. - Вымыть руки, надеть перчатки. Перед внешним акушерским обследованием - согреть руки. Обследование роженицы (измерение температуры тела, пульса, артериального давления, высоты стояния дна матки, оценка характера лохий). 4. Обследование молочных желез. 5. Определить сутки послеродового периода, возможные послеродовые осложнения. Планирование и прогнозирование результатов консервативного лечения После установления диагноза, планируя лечение, врач должен: - Словами, выражением лица создать атмосферу доверия. - Сообщить о необходимости каждого конкретного назначения. - Сообщить о ожидаемых результатах от каждого назначения. - Сообщить, что лечение не принесет больному лишних страданий, не повлияет негативно на одну из функций женского организма. - Заверить пациентку, что все назначения будут выполнены своевременно, а от нее требуется тщательного выполнения рекомендаций. - Получить информированное согласие пациентки на проведение лечения. При сообщении прогноза лечения. - Следить за интонацией голоса, она должна соответствовать тому, что Вы хотите сказать,. - При благоприятном прогнозе выразить удовлетворение, вербально и приятным выражением лица, интонацией убедить пациентку в этом. - В случае неблагоприятного прогноза вербально поощрять пациентку к борьбе с болезнью, отмечать каждый положительный симптом. Интонации и выражение лица не должны быть подчеркнутооптимистичны, поскольку это может вызвать недоверие. - При агрессивном поведении спокойно себя вести, вербально поддержать каждый шаг пациентки, направленный на борьбу с болезнью. - Убедитесь, что у пациентки не осталось непонятных вопросов. Завершая разговор, еще раз подчеркните положительные изменения. Матрикул - "Курация беременной". 1. -Поздороваться и назвать себя; - Иметь приветливое выражение лица, мягкий тон разговора. - Уточнить, как обращаться к пациентке, установить контакт; -Использовать корректный опрос, особенно в отношении интимных деталей анамнеза; Собрать жалобы. 2. Собрать анамнез (обратить внимание на менструальную, генеративную, половую, секреторную функции, течение данного и предыдущих беременностей, родов, соматические заболевания). 3. Обследование беременной. Объяснить необходимость обследования, его цель. - Объяснить детали обследования, их безопасность, возможных ощущений при этом. - Вымыть руки, надеть перчатки. Перед внешним акушерским обследованием - согреть руки. - Провести обследование беременной (акушерское исследование, измерение размеров таза, окружности живота, высоты стояния дна матки, выслушивание и оценка сердцебиения плода, выявления отеков). 4. Оценка дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования беременной. 5. Определить план ведения родов. Планирование и прогнозирование результатов консервативного лечения После установления диагноза, планировать лечение, врач должен: - Словами, выражением лица создать атмосферу доверия. - Сообщить о необходимости каждого конкретного назначения. - Сообщить о ожидаемых результатах от каждого назначения. - Сообщить, что лечение не принесет больному лишних страданий, не повлияет негативно на одну из функций женского организма. - Заверить пациентку, что все назначения будут выполнены своевременно, а от нее требуется тщательного выполнения рекомендаций. - Получить информированное согласие пациентки на проведение лечения. При сообщении прогноза лечения. - Следить за интонацией голоса, она должна соответствовать тому, что Вы хотите сказать,. - При благоприятном прогнозе выразить удовлетворение, вербально и приятным выражением лица, интонацией убедить пациентку в этом. - В случае неблагоприятного прогноза вербально поощрять пациентку к борьбе с болезнью, отмечать каждый положительный симптом. Интонации и выражение лица не должны быть подчеркнутооптимистичны, поскольку это может вызвать недоверие. - При агрессивном поведении спокойно себя вести, вербально поддержать каждый шаг пациентки, направленный на борьбу с болезнью. - Убедитесь, что у пациентки не осталось непонятным вопросам. Завершая разговор, еще раз подчеркните положительные изменения. Матрикул - "Курация гинекологической больной" 1. Собрать жалобы. - Поздороваться и назвать себя; - Иметь приветливое выражение лица, мягкий тон разговора. - Уточнить, как обращаться к пациентке, установить контакт; -Использовать корректный опрос, особенно в отношении интимных деталей анамнеза; 2. Собрать анамнез (обратить внимание на менструальную, генеративную, половую, секреторную функции, течение беременностей, родов, соматические заболевания). 3. -Объяснить необходимость обследования, его цель. - Объяснить детали обследования, их безопасность, возможны ощущения при этом. - Вымыть руки, надеть перчатки. Провести обследование кожных покровов, подкожно-жировой клетчатки и слизистых оболочек, пальпация лимфатических узлов, щитовидной железы, живота, молочных желез). 4. Оценка результатов осмотра в зеркалах, бимануального обследования, данных УЗИ, бактериологического и бактериоскопического обследование выделений из половых органов, результатов мазка на "гормональное зеркало", методов функциональной диагностики. 5. Диагностировать гинекологическое заболевание, составить план лечения. Планирование и прогнозирование результатов консервативного лечения После установления диагноза, планируя лечение, врач должен: - Словами, выражением лица создать атмосферу доверия. - Сообщить о необходимости каждого конкретного назначения. - Сообщить о ожидаемый результат от каждого назначения. - Сообщить, что лечение не принесет больному лишних страданий, не повлияет негативно на одну из функций женского организма. - Заверить пациентку, что все назначения будут выполнены своевременно, а от нее требуется тщательное выполнение рекомендаций. - Получить информированное согласие пациентки на проведение лечения. При сообщении прогноза лечения. - Следить за интонацией голоса, она должна соответствовать тому, что Вы хотите сказать,. - При благоприятном прогнозе выразить удовлетворение, вербально и приятным выражением лица, интонацией убедить пациентку в этом. - В случае неблагоприятного прогноза вербально поощрять пациентку к борьбе с болезнью, отмечать каждый положительный симптом. Интонации и выражение лица не должны быть подчеркнутооптимистичны, поскольку это может вызвать недоверие. - При агрессивном поведении спокойно себя вести, вербально поддержать каждый шаг пациентки, направленный на борьбу с болезнью. - Убедитесь, что у пациентки не осталось непонятных вопросов. Завершая разговор, еще раз подчеркните положительные изменения. Роды исключительно редко наступают неожиданно. Обычно перед наступлением их у беременной появляются симптомы, рассматриваемые как предвестники родов. К ним относятся опущение дна матки, предлежащей части, появление облегченного дыхания, выделение из влагалища густой тягучей слизи, выпячивание пупка, появление внизу живота и в пояснично-крестцовой области нерегулярных тянущих болей, переходящих в ощущение схваткообразного характера. Начало родов характеризуется двумя признаками: выделением слизи из шеечного канала и появлением болей схваткообразного характера, которые называются подготовительными схватками и возникают вследствие сокращения мускулатуры матки. О начавшихся родах свидетельствует появление сильных, регулярных и продолжительных схваток. Беременная называется роженицей в течение всего времени родов. Схватки – сократительная деятельность матки. Они непроизвольны, периодичны и нередко болезненны. Промежутки между ними называют паузами. Потуги – это сокращение мускулатуры матки и одновременно присоединяющиеся к ним ритмичные сокращения мышц брюшного пресса и диафрагмы. Роды подразделяются на периоды. Период раскрытия – время от начала появления регулярных схваток до полного раскрытия маточного зева. Схватки в начале родов могут продолжаться 6-10 с, в конце родов продолжительность их увеличивается до 40–50 с или несколько больше, а паузы между ними резко сокращаются. При головном предлежании плода, нормальных размерах таза и хорошем функциональном состоянии матки часть нижнего сегмента плотно охватывает предлежащую часть плода, что приводит к разделению околоплодных вод на передние и задние. Сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева у первородящих и повторнородящих протекают различно. У первородящих к началу родовой деятельности наружный и внутренний зевы закрыты, и шеечный канал сохранен на всем своем протяжении. Процесс раскрытия шейки начинается сверху. Сначала раскрывается в стороне внутренний зев, а шейка несколько укорачивается. После расправления шеечного канала шейка окончательно сглаживается, и только затем начинает раскрываться наружный зев. Прежде чем раскроется наружный зев, его края постепенно истончаются. Благодаря схваткам маточный зев раскрывается полностью и может определяться при влагалищном исследовании в виде тонкой каймы. У повторнородящих на протяжении всего периода раскрытия процессы сглаживания и раскрытия шеечного канала происходят одновременно. На высоте одной из схваток при полном или почти полном раскрытии маточного зева разрываются плодные оболочки и изливаются светлые (передние) воды в количестве 100–200 мл. Если плодный пузырь вскрывается до полного раскрытия маточного зева, то принято говорить о раннем излитии околоплодных вод. Плодный пузырь может разорваться и до начала родовой деятельности – в таком случае излитие вод называется преждевременным. Чрезмерно плотные оболочки плодного пузыря могут привести к запоздалому его вскрытию. Несвоевременное излитие околоплодных вод нередко влечет за собой нарушение физиологического течения родов и осложнения со стороны плода. Продолжительность периода раскрытия у первородящих составляет 12–18 ч (в среднем 15 ч), у повторнородящих она почти вдвое меньше, а иногда исчисляется всего лишь несколькими часами. Период изгнания начинается с момента наступления полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением плода. Схватки после излития вод обычно ослабевают, полость матки несколько уменьшается в объеме, стенки ее более плотно охватывают плод. Вскоре схватки возобновляются, и к ним присоединяются ритмичные сокращения брюшной стенки, диафрагмы, мышц тазового дна (потуги). Потуги, следуя одна за другой, увеличивают внутриматочное давление, а плод, совершая ряд вращательных и поступательных движений, постепенно приближается к тазовому дну. Сила потуг направлена на изгнание плода из родовых путей. Потуги повторяются через 5-4-3 мин и даже чаще. Наблюдается изменение со стороны промежности, которая во время потуг начинает выпячиваться. На высоте одной из потуг из половой щели показывается нижняя часть головки. В паузе между потугами головка скрывается за половой щелью, а при появлении следующей потуги вновь показывается. Это явление называется врезыванием головки и обычно совпадает с окончанием второго момента механизма родов – внутренним поворотом головки. Через некоторое время головка, продвинувшись к выходу из малого таза, еще больше показывается из половой щели во время потуг. В промежутках между потугами головка обратно в родовые пути уже не уходит. Такое состояние называется прорезыванием головки и совпадает с третьим моментом механизма родов – разгибанием головки. Родовые пути в это время настолько расширены, что из половой щели рождается вначале предлежащая часть (чаще всего головка), а затем плечики и туловище плода. С плодом изливаются задние воды, смешанные с небольшим количеством крови и сыровидной смазки. Продолжительность периода изгнания у первородящих 1–2 ч, у повторнородящих – от нескольких до 30–45 мин. Последовый период охватывает промежуток времени с момента изгнания плода до рождения последа. Продолжительность последового периода как у первородящих, так и у повторнородящих примерно одинакова (20–40 мин). Последовый период характеризуется появлением последовых схваток, которые приводят к постепенному отделению плаценты от стенок матки. Последовый период сопровождается физиологической кровопотерей, которая обычно не превышает 250 мл. В некоторых случаях при патологическом течении беременности и родов в последовом периоде могут возникнуть тяжелые кровотечения, опасные для жизни. Медицинская сестра должна знать, что производятся активные вмешательства, если кровопотеря превышает 400 мл, или последовый период продолжается при отсутствии кровотечения свыше 2 ч. Следует помнить, что роженица в последовом периоде нетранспортабельна. Женщина после рождения последа называется родильницей. Последовый период сменяется послеродовым. В первые 2–4 ч после родов могут возникнуть опасные осложнения: гипотоническое кровотечение вследствие недостаточного или плохого сокращения матки, родовой шок и др. В связи с этим медицинская сестра внимательно следит за состоянием родильницы в раннем послеродовом периоде, особенно в ближайшие 2 ч после родов. В некоторых случаях плацента может отделиться от стенки матки, но не выделиться из родовых путей. Отделившаяся плацента продолжает оставаться в матке, препятствуя тем самым ее сокращению. Поэтому, не дожидаясь истечения двухчасового срока, отделившуюся плаценту врач удаляет с помощью наружных приемов, а медицинская сестра оказывает врачу соответствующую помощь (держит стерильный лоток у наружных половых органов роженицы, показывает послед в случае его выделения, определяет кровопотерю и т. д.). Затем осматривают наружные половые органы, включая преддверие влагалища, промежность, стенки влагалища, а у первородящих – и шейку матки. При обнаружении разрывов медицинская сестра доставляет родильницу на каталке в перевязочную для зашивания. Медицинский персонал, работающий в послеродовом отделении, обеспечивает тщательный уход за родильницей, соблюдая строжайшим образом правила асептики и антисептики. В палате должны находиться только здоровые женщины. Родильниц с повышенной температурой, разошедшимися швами, зловонными послеродовыми выделениями переводят в специальное акушерское отделение, где родильницы находятся под непрерывным врачебным наблюдением. В первые 4 дня уборка в палате производится до 3–4 раз в сутки, в последующие дни – утром и вечером. Сестра следит, чтобы наружные половые органы родильницы содержались в чистоте. При подмывании обращают внимание на область заднего прохода, где после родов нередко появляются геморроидальные узлы. Если узлы болезненны, к ним прикладывают пузырь со льдом, завернутый в стерильную пеленку, в прямую кишку один раз в день вводят свечу с белладонной. Большие геморроидальные узлы, если они вскоре не уменьшатся и не исчезнут, приходится вправлять внутрь. Делают это в резиновой перчатке 1–2 пальцами, смазанными вазелином, в положении родильницы на боку. Во избежание инфицирования новорожденного не допускают соприкосновения его с постелью матери. Для этого ребенка кладут на клеенку или стерильную пеленку. Мать должна подготовиться к кормлению ребенка, руки ее должны быть чисто вымыты. Особое внимание необходимо уделять уходу за молочными железами. Рекомендуется обмывать их раствором нашатырного спирта или теплой водой с мылом утром и вечером после кормления. Соски обмывают 1 % раствором борной кислоты и обсушивают гигроскопической ватой, желательно стерильной. При небольших трещинах на сосках применяют стерильный рыбий жир, им смазывают сосок и ареолу и прикрывают сосок ваткой. Рыбий жир можно заменить мазью календулы. Рекомендуется припудривать соски порошком стрептоцида. Родильницы должны строго соблюдать правила личной гигиены. Особенно важна чистота тела, нательного и постельного белья, которое необходимо менять каждые 4–5 дней. Если родильница сильно потеет, белье следует менять чаще, особенно рубашки и простыни. Необходимо также часто менять подстилки, особенно в первые дни после родов. Должна соблюдаться строжайшая чистота палаты, постели и всех предметов ухода. Сестра следит за тем, чтобы сон родильницы был достаточным, а в палате было тихо. Особое внимание придается диете родильниц. Питание должно быть разнообразным, калорийным, с достаточным количеством овощей, фруктов. В течение дня родильница должна выпить 0,5–1 л молока. Если женщина жалуется на озноб, головную боль, боль внизу живота и т. д., необходимо измерить температуру, сосчитать пульс и сообщить об этом врачу. Специально обученная сестра или методист проводит с родильницами лечебную физкультуру в целях укрепления мышц брюшного пресса и тазового дна. Если в первые дни после родов у женщины нарушено мочеиспускание, то до катетеризации мочевого пузыря надо попытаться вызвать самостоятельное мочеиспускание: под таз родильницы подкладывают теплое подкладное судно и поливает наружные половые органы теплой водой. При отеке наружных половых органов их покрывают стерильной марлевой прокладкой, а сверху кладут пузырь со льдом. В первые 3 дня может быть затруднена функция кишечника. При отсутствии противопоказаний можно поставить очистительную клизму. Медицинская сестра обязана следить за температурой воздуха в палатах, которая не должна быть выше 18–20 °C. Регулярно должна проводиться смена полотенец, наволочек, подкладных простыней и др. Смену постельного белья производят перед влажной уборкой помещения и не менее чем за час перед кормлением новорожденных. Баки с клеенчатым мешком с плотно закрывающейся крышкой подвозят непосредственно к месту сбора грязного белья. Категорически запрещается бросать белье на пол или в открытые приемники для белья. Ежедневно не менее 3 раз в день необходимо производить влажную уборку пола, панелей, твердого инвентаря материнских палат, коридоров и всех подсобных помещений с использованием 0,15 % раствора хлорамина. Для текущей дезинфекции рекомендуется пользоваться не только хлорамином, хлорной известью, но также перекисью водорода с моющими средствами для обработки твердого инвентаря, пола, панелей. После влажной уборки палаты проветривают не менее 30 мин, затем облучают бактерицидной лампой. Свои особенности имеет уход за родильницей при наличии швов на промежности. Туалет наружных половых органов родильниц проводится в палате в течение 4–5 дней послеродового периода. Подмывание производят очень осторожно, так как область швов нельзя протирать ватой. Внутренняя поверхность бедер и наружные половые органы обмываются слабым раствором перманганата калия. Швы обрабатывают 5 % настойкой йода или присыпают стрептоцидом, при появлении налетов на швах следует обмывать их перекисью водорода и один раз в день смазывать 5 % настойкой йода. |