Практика ак. Акушерские исследования методы обследования беременных и рожениц
 Скачать 5.34 Mb.
|
|
Показанием к переходу от одного этапа к следующему является отсутствие эффекта от проводимых мероприятий, а также объем кровопотери. Не рекомендуется применять положение Тренделенбурга, которое резко ухудшает вентиляцию легких и функцию сердечно-сосудистой системы, повторное ручное обследование и выскабливание полости матки, перекладывание клемм, одномоментное введение больших количеств препаратов тономоторного действия. Тампонада матки как метод борьбы с послеродовым кровотечением изъят из арсенала средств как опасный и дезориентирующий врача об истинной величине кровопотери и тонусе матки, в связи, с чем оперативное вмешательство оказывается запоздалым. При продолжающемся паренхиматозном кровотечении, несмотря на экстирпацию матки, можно с успехом использовать, перевязку внутренних подвздошных артерий. С этой целью предлагается методика перевязки внутренних подвздошных артерий. ДВС-синдром Клинически ДВС-синдром может проявляться в виде острого, подострого и хронического. Острый ДВС-синдромразвивается при геморрагическом шоке, когда артериальная гипотония приводит к параличу в системе микроциркуляции, стазам, тромбозам. Попадание тромбопластина в кровеносное русло ведет к генерализации внутрисосудистого свертывания, потреблению фибриногена и блокаде фибринообразования. Кровь полностью лишается свертываемости – генерализованные кровоизлияния и кровотечения. Это наиболее частый вариант развития (89%) ДВС-синдром в акушерстве. Острый ДВС-синдром может проявить себя и при поздних гестозах в виде ПОНРП. Второй вариант – хронический ДВС-синдром и подострый.Это периодическое или постоянное поступление тромбопластина в кровяное русло. Встречается при:
Идет постоянная стимуляция внутрисосудистого свертывания с потреблением факторов свертывания и тромбоцитов, что приводит к гипофибриногенемии, активации фибринолиза и профузным кровотечениям. Выше перечисленные состояния приводят к гипоксии тканей и метаболическому ацидозу, что в свою очередь вызывает активацию кровяного и тканевого тромбопластина. Механизм развития ДВС-синдрома I фаза. Образование активного тромбопластина - самая продолжительная фаза гемостаза. В ней принимают участие факторы плазменные. (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) и факторы тромбоцитарные (3, 1). II фаза. Переход протромбина в тромбин . Происходит при действии активного тромбопластина и участии ионов кальция (фактор IV). III фаза. Образование фибрин-полимера. Тромбин (при участии ионов кальция (фактор IV) и фактора тромбоцитов (4) переводит фибриноген в фибрин-мономер, который при действии VIII фактора плазмы и тромбоцитарного фактора 2 превращается в нерастворимые нити фибрина-полимера. Изменение прокоагулянтов в звене гемостаза, активация тромбоцитарного звена приводят к агрегации тромбоцитов с выделением биологически активных веществ: кининов, простагландинов, катехоламинов и др. Они влияют на сосудистую систему. При замедленном течении крови через разветвления мелких сосудов происходит ее расслоение на плазму и эритроциты, заполняющие разные капилляры. Теряя плазму, эритроциты теряют способность к передвижению и скапливаются в виде медленно циркулирующих, а затем нециркулирующих образований. Происходит стаз, агрегация, а затем и лизис, высвобождается связанный со стромой эритроцитов кровяной тромбопластин. Поступление в кровоток тромбопластина вызывает процесс внутрисосудистого свертывания крови. Выпадающие при этом нити фибрина опутывают глыбки эритроцитов, образуя "сладжи" - комочки, оседающие в капиллярах и еще больше нарушающие однородность структуры крови. Важную роль в развитии "сладж"-феномена играют два взаимосвязанных явления - снижение кровотока и увеличение вязкости крови (М.А. Репина, 1986). Происходит нарушение кровоснабжения тканей и органов. В ответ на активацию системы коагуляции включаются защитные механизмы - фибринолитическая система и клетки ретикулоэндотелиальной системы. На фоне диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови вследствие повышенного потребления прокоагулянтов и усиления фибринолиза развивается повышенная кровоточивость. Разными авторами предложены различные классификации стадий в течении ДВС-синдрома, хотя в клинической практике синдром ДВС не всегда проявляется в такой четкой форме. М.С. Мачабели выделяет 4 стадии: I стадия - гиперкоагуляции , связанная с появлением большого количества активного тромбопластина. II стадия - коагулопатия потребления , связанная с уменьшением прокоагулянтов из-за включения их в микротромбы. Одновременно активизируется фибринолиз. III cтадия - резкое снижение в крови всех прокоагулянтов вплоть до развития афибриногенемии на фоне выраженного фибринолиза. Эта стадия характеризуется особенно тяжелыми геморрагиями. Если больная остается жива, то тромбогеморрагический синдром переходит в следующую стадию. IV стадия - восстановительная. Происходит постепенная нормализация состояния свертывающей системы крови. Нередко в этой стадии выявляются осложнения перенесенного ДВС-синдрома - острая печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения. 14. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар Оценка состояния новорожденного по шкапе АПГАР и его дыхательной функции по шкале Сильвермана-Андерсена 17 Января в 11:04 3412 0 I. Визуально определяются следующие признаки 1. Цвет кожи (розовый, синюшный, бледный, акроцианоз). 2. Дыхательные движения грудной клетки с участием вспомогательной мускулатуры: а) движения в полном объеме без западения межреберных промежутков, мечевидного отростка, без движения крыльев носа (сопровождается громким криком), соответствует неосложненной функции внешнего дыхания; б) движения в уменьшенном объеме с втяжением межреберных промежутков (сопровождается слабым криком), соответствует меренной недостаточности внешнего дыхания - чаще за счет частичного ателектаза легких; в) движения с выраженным втяжением межреберных промежутков с одновременным резким западением эпигастральной, области мечевидного отростка на вдохе (сопровождается стоном), соответствует тяжелой недостаточности функции внешнего дыхания - почти полный ателектаз легких; г) те же данные, что и п. «в» с появлением движений крыльев носа на вдохе и, особенно на выдохе, соответствуют крайне тяжелой недостаточности функции внешнего дыхания. 3. Активность самостоятельных движений (в полном объеме, частичное сгибание конечностей, отсутствие). II. Пальпаторно определяются и уточняются следующие признаки 1. Частота сердечных сокращений (более 100 в 1 мин.; менее 100 в 1 мин; отсутствует). 2. Мышечный тонус (выражен хорошо - самостоятельные движения новорожденного в полном объеме; вялый - при отсутствии самостоятельных движений; отсутствует). 3. Сосательный и глотательный рефлексы во время отсасывания слизи из ротовой полости и верхних дыхательных путей (выражен, снижен, отсутствует). IIІ. Пальпаторно-визуально оценивается пяточный рефлекс (хорошо выражен - движения конечностями и крик; слабо выражен - гримаса на лице без двигательной реакции и повышения мышечного тонуса; отсутствует). IV. Клиническая оценка состояния новорожденного по шкале Апгар (табл 1) Состояние новорожденного оценивается: удовлетворительным - при сумме баллов 7-10; средней тяжести - при сумме баллов 5-6; тяжелым - при сумме баллов 4 и менее. Прогноз считается благоприятным, если через 5 минут сумма баллов соответствует удовлетворительному состоянию; относительно благоприятным, если сумма баллов через 5 минут нарастает, хотя и не достигает 7; сомнительным, если сумма баллов остается прежней и меньше 7; неблагоприятным, если сумма баллов снижается (даже при исходной сумме 7-10 баллов). Таблица 1 Клиническая оценка состояния новорожденного по шкале Апгар
V. Шкала Сильвермана-Андерсена для диагностики и оценки тяжести синдрома дыхательных расстройств у новорожденных (рис. 1) Оценка по сумме балов: "0" - дыхательных расстройств нет; "1-2" - легкий синдром дыхательных расстройств; "3-5"- средней тяжести синдром дыхательных расстройств; "10" - тяжелый синдром дыхательных расстройств. Оценка с использованием этой шкалы проводится в динамике каждые 6 часов с момента рождения на протяжении 1-2 суток.  Рис. 1. Оценка тяжести нарушений дыхания (по Сильверману-Андерсену) ЧТО ТАКОЕ ШКАЛА АПГАР ? Таблица оценки состояния здоровья новорожденного ребёнка в первые 5-10 минут жизни с момента появления на свет называется шкалой Апгар. Каждыйноворождённый малыш тестируется с помощью этого метода сразу после рождения. Шкала Апгар помогает акушерам оценить жизнеспособность малыша в первые минуты жизни, исходя из суммы баллов 5 важных критериев : частота сердцебиения, характер дыхания, мышечный тонус, цвет кожных покровов , рефлекторная возбудимость. Если сумма баллов меньше нормы, то за новорожденным ведется более тщательное наблюдение и ,в случае необходимости,оказывается экстренная медицинская помощь. Эта самая первая проверка состояния малыша после появления на свет была предложена Виржинией Апгар (Virginia Apgar) и используется по сей день с 1952 года. Изначально врач-анестезиолог Апгар предложила оценивать состояние только что родившихся младенцев по разработанной ей шкале для выявления малышей, нуждающихся в срочных мероприятиях по реанимации. Метод оказался настолько простым, эффективным и универсальным,что стал использоваться в акушерской практике по всему миру для комплексной достоверной оценки состояния новорождённого малыша в первые минуты жизни после родов. КАК ОЦЕНИВАЕТСЯ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НОВОРОЖДЕННОГО В ПЕРВЫЕ МИНУТЫ ЖИЗНИ ? Несмотря на то,что состояние новорожденного ребёнка сразу после рождения оценивается достаточно субъективно на основании акушерского осмотра,суммарная оценка новорожденного по шкале апгар позволяет принять быстрое медицинское решение,предотвращающее угрозу жизни малыша в первые минуты жизни. Как выставляется оценка каждому из пяти показателей по шкале апгар ? 0 баллов по таблице означает отсутствие оцениваемого признака, 1 балл оценивается как средне выраженный признак,а 2 балла по шкале Апгар - отчетливо выраженный признак.  Таблица с показателями (в баллах) состояния здоровья новорожденного по шкале апгар Сумма выставленных каждому признаку балов определяет клиническую картинусостояния здоровья новорожденного малыша. Определяется состояние младенцапо значениям шкалы апгар сразу с момента появления на свет и спустя пять минут после рождения. Обычно общее количество баллов по шкале равняется 7-8 (средний показатель состояния здоровья новорожденного без выраженных патологических признаков ). ЗНАЧЕНИЯ ШКАЛЫ АПГАР Теперь рассмотрим каждый показатель из пяти по шкале Апгар более подробно. Каждый признак состояния здоровья только что родившегося малышасоответствует заглавной букве в английской транскрипции. Используются буквы фамилии врача-анестезиолога АPGАR для краткого обозначения каждого из показателей. Итак,какая буква соответствуют конкретному признаку состояния здоровья малыша по шкале Апгар : А – Activity (Muscle Tone) : физическая активность и мышечный тонус младенца. 2 балла по шкале выставляется,если ребенок энергично размахивает ручками и ножками и буквально вырывается из рук врача-акушера. 1 балл - движения не активные и не достаточно частые, а 0 баллов - слабовыраженные или практически не выраженные движения. Р – Pulse (Heart Rate) : Показатель частоты сердечных сокращений только что родившегося малыша. Если пульс составляет больше 100 ударов (норма - 120-140 ударов) в минуту,то по шкале апгар выставляется оценка 2 балла, если пульс меньше 100 ударов в минуту, то выставляется 1 балл, если сердцебиение отсутствует - выставляется 0 баллов. G – Grimace (Response to Stimulation) : показатель выраженности у малыша безусловных рефлексов. Оценивается реакция малыша на раздражение. Оценка 2 балла по шкале Апгар выставляется,если реакция ребенка на прикосновения моментальная,ярко выраженная, 1 балл - реакция слабовыраженная, о баллов - ребенок не реагирует на раздражение. A –Appearance (Color) : показатель внешнего вида малыша,а также - цвета кожи. В норме у новорожденного цвет кожи - от бледно-розового до ярко- розового. Если цвет кожи у малыша розовый,то выставляется оценка по шкале 2 балла, не сильно выраженная синюшность - 1 балл, заметно выраженная синюшность (цианоз, вызванный высоким содержанием гемоглобина в крови,что может являться признаком анемии или гипоксемии) - 0 баллов. R – Respiration : выраженность крика, дыхание новорожденного малыша. Еслиребенок закричал пронзительно и громко сразу после родов,то выставляется 2 балла по шкале Апгар, если наблюдается снижение частоты дыхания и крик заметно слабый - 1 балл, полное отсутствие этих признаков - 0 баллов. Таким образом,по шкале Апгар выставляются оценки за каждый признак и сумма баллов по пяти признакам является оценочным критерием состояния здоровья новорождённого ребёнка в первые минуты жизни. Акушер оценивает клиническоесостояние малыша на первой и на пятой минуте жизни и общая оценка по шкале имеет вид из двух цифр, разделенных дробью (например - 8/8, 9/8, 7/7, 7/8, 5/6, 6/7 ). КАК ВЫСТАВЛЯЮТСЯ БАЛЛЫ ЗА КАЖДЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА ПО ШКАЛЕ АПГАР Часто новорожденному с низкой оценкой (0-3) по шкале требуется немедленная реанимация (стимулировать сердцебиение,дыхание и т.д.) На практике низкие оценки по шкале Апгар (3 и менее 3) говорят об угрожающем здоровью младенца состоянии ,оценка 7 и более - нормальное состояние малыша,а идеальное состояние здоровья новорождённого ребенка (10 баллов) сразу после рождения встречается крайне редко в акушерской практике. Важно отметить ,что часто состояние здоровья малыша спустя пять минут после рождения улучшается (малыш быстро адаптируется к жизни в новой среде и становится более активным) и совокупность баллов по 5 показателям шкалы Апгар через 5 минут выше. Если же общая оценка по всем показателям шкалы спустя 5 минут наоборот ухудшается,то акушерский контроль за состоянием здоровья новорожденногоусиливается. В любом случае новорожденному с пятью баллами и меньше по шкале Апгар требуется гораздо более более пристальный акушерский контроль после рождения,чем ребенку, получившему 7,8,9 или 10 баллов. Тем не менее,если у новорожденного с общей оценкой 5 баллов на первой минуте жизни состояние здоровья улучшается и спустя 5 минут состояние здоровья по шкале апгар равняется 7 и более баллов, то малыш автоматически переходит в категорию детей, за состоянием здоровья которых нет необходимости слишком пристально наблюдать. Интересно,что малыши,появившиеся н свет с помощью кесарева сечения,показывают очень хорошие результаты по шкале апгар,так как не проходят достаточно сложный путь рождения через естественные роды. Обычно у кесарят состояние здоровья по шкале апгар 8/8, 8/9 или даже 9/9 баллов спустя 5 минут. ПРИМЕРЫ РАСШИФРОВКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НОВОРОЖДЁННОГО ПО ШКАЛЕ АПГАР 0/2, 1/2, 2/2 балла – состояние здоровья в первые минуты жизни после рождения, угрожающее жизни новорожденного ребенка. 2/3, 3/3 баллов - (критическое состояние). Состояние здоровья появившегося на свет ребенка (спустя 5 минут),требующее в большинстве случаев реанимационные мероприятия. 3/4, 4/4 баллов (плохое состояние) - Состояние здоровья новорождённого,требующие пристального внимания акушеров, но имеющее тенденцию к улучшению. 4/5, 5/6, 6/6 баллов (ниже среднего) - Состояние здоровья младенца по шкале апгар , также требующее тщательного наблюдения в ближайшую неделю после рождения малыша. | |||||||||||