Практика ак. Акушерские исследования методы обследования беременных и рожениц
 Скачать 5.34 Mb.
|
|
12. Определение признака отделения последа ВЕДЕНИЕ III (ПОСЛЕДОВОГО) ПЕРИОДА РОДОВ ЦЕЛЬ: Не допустить патологической кровопотери. После рождения ребенка, вывести мочу катетером, отделить ребенка от матери. Материнский конец пуповины опустить в чистый лоток для последа. III период родов ведется активно и продолжается до 20 минут (в среднем 5-10 минут). Акушерка наблюдает за состоянием роженицы, признаками отделения последа и выделениями из половых путей. ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ: Признак Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки. После рождения плода матка имеет округлую форму, дно находится на уровне пупка после отделения плаценты, матка вытягивается в длину, дно поднимается выше пупка, и отклоняется вправо от средней линии. Признак Альфельда – удлинение наружного отрезка пуповины. После отделения плаценты от стенок матки послед опускается в нижний сегмент матки, что приводит к удлинению наружного отрезка пуповины. Зажим, наложенный на пуповину на уровне половой щели, опускается на 10-12 см. Появление выпячивания над симфизом – когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка вместе с брюшной стенкой приподнимается и образуется выпячивание над симфизом. Признак Довженко – втягивание и опускание пуповины при глубоком дыхании свидетельствует о том, что плацента не отделилась, и наоборот отсутствие втягивания пуповины при входе свидетельствует об отделении плаценты. Признак Кюстнера - Чукалова – при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается во влагалище. Для установления отделения плаценты достаточно 2-3 признака. Если плацента отделилась, предлагают роженице потужиться и послед рождается, а при неэффективности потуг применяют способы выделения отделившегося последа. После изгнания последа матка плотная, округлой формы, дно ее находится на 2 поперечных пальца ниже пупка. Изгнание последа – завершающий этап физиологических родов. От того, насколько быстро и «качественно» пройдут роды плаценты и плодных оболочек, зависит здоровье женщины и необходимость проведения чистки после родов. Обычно послед отделяется и рождается самостоятельно в течение 30 минут после появления на свет малыша. Иногда этот процесс затягивается до 1-2 часов. В этом случае акушер проводит определение признаков отделения последа. Важнейшими признаками отделения последа считаются:
Отделение плаценты диагностируют по 2-3 признакам. Наиболее достоверными считаются признаки Альфельда, Шредера и Кюстнера-Чукалова. Если послед отделился, роженице предлагают потужиться. Как правило, этого достаточно для рождения плаценты и плодных оболочек. При задержке последа, отсутствии признаков его отделения, при наружном и внутреннем кровотечении проводят ручное отделение последа. 13. Определение целостности последа и оценка кровопотери в родах ОСМОТР ПОСЛЕДА НА ЦЕЛОСТНОСТЬ ЦЕЛЬ: Определение целостности плаценты и оболочек. ОСНАЩЕНИЕ: Лоток, перчатки, послед. ТЕХНИКА: Плаценту разложить на лотке материнской поверхностью вверх. Внимательно осмотреть всю плаценту: одну дольку за другой, дольки должны плотно прилегать друг к другу, отсутствие дольки на материнской поверхности называется дефектом плаценты. Внимательно осмотреть края плаценты (края целой плаценты гладкие, и не имеют отходящих от них оборванных сосудов). Перевернуть плаценту материнской стороной вниз. А плодовой кверху. Взять края разрыва оболочек пальцами. Расправить оболочки, стараясь восстановить яйцевую камеру. Обратить внимание на целостность водной и ворсистой оболочек. Выяснить, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты (наличие таких сосудов указывает на то, что была добавочная долька плаценты, которая осталась в полости матки). Выяснить место разрыва оболочек (чем ближе от края плаценты место разрыва оболочек в родах, тем ниже была прикреплена плацента, т.е. в нижнем сегменте матки). Показать плаценту врачу. Измерить плаценту, взвесить, выписать направление на гистологическое исследование. В направлении указать: название роддома, Ф.И.О. родильницы, возраст, домашний адрес, клинический диагноз, состояние новорожденного по шкале Апгар, дата и роспись акушерки. ИЗМЕРЕНИЕ КРОВОПОТЕРИ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ ЦЕЛЬ: Учет количества теряемой крови. ОСНАЩЕНИЕ: Лоток для последа, градуированный сосуд. ТЕХНИКА: 1. Вывести мочу катетером, после рождения ребенка и отделения его от матери. 2. Под таз роженицы подложить лоток и в него опустить материнский конец пуповины. 3. Кровь в III (последовом периоде) из лотка вылить в градуированный сосуд и определить количество крови в III периоде. 4.Учитывается также кровопотеря в раннем послеродовом периоде (в течение 2-х часов, когда роженица находится в род зале) таким же способом. 5. В истории родов (форма 096/У) указать общую кровопотерю путем суммирования кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах. Допустимая физиологическая кровопотеря с учетом веса роженицы в норме не более 0,5 % от веса роженицы. В среднем кровопотеря в норме составляет 150-200 мл. Для женщин, угрожаемых по кровотечению, допустимая физиологическая кровопотеря с учетом веса роженицы не более 0,3 % от веса роженицы. 400 мл - это пограничная кровопотеря, свыше 500 мл – патологическая кровопотеря. Кровотечения в последовом периоде Кровотечение из половых путей в первые 4 часа после родов, называют кровотечением в раннем послеродовом периоде. Основными причинами, вызывающими кровотечение являются: 1. Задержка в полости матки частей детского места. 2. Атония и гипотония матки. 3. Травма мягких тканей родового канала. 4. Нарушение свертывающей системы (коагулопатия). Гипотония матки - это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия. Атония матки- это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение. Этиологиягипотонического и атонического кровотечения разнообразна: 1. Истощение сил организма, центральной нервной системы в результате длительных и болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности, быстрые, стремительные роды, применение окситоцина. 2. Тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия), гипертоническая болезнь. 3. Анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или аборты, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной. 4. Функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода. 5. Предлежание и низкое прикрепление плаценты. Гипотоническое и атоническое кровотечения могут быть вызваны сочетанием нескольких перечисленных причин. Тогда кровотечение может принять более грозный характер. Учитывая, что практически сразу трудно отличить гипотоническое кровотечение от атонического, целесообразно пользоваться единым термином - гипотоническое кровотечение, а об атонии матки говорить, когда оказывались неэффективными все проведенные мероприятия. Клиника гипотонического кровотечениявыражена основным симптомом - массивным кровотечением из послеродовой матки, а отсюда и появлением других симптомов, связанных с расстройством гемодинамики и острым малокровием. Развивается картина геморрагического шока. Состояние родильницы зависит от интенсивности и длительности кровотечения и общего состояния женщины. Физиологическая кровопотеря в родах не должна превышать 0,5% массы тела женщины (но не более 450 мл). Если силы организма родильницы истощены, реактивность организма снижена, то даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину у тех, у кого уже низкий ОЦК (анемии, гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение). Выраженность клинической картины зависит от интенсивности кровотечения. Так, при большой кровопотери (1000 мл и более), в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть. Диагноз гипотонииустанавливают на основании симптома кровотечения из матки и объективных данных состояния матки: при пальпации матка большая, расслаблена, иногда плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, при наружном массаже может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется, и кровотечение возобновляется. Дифференциальный диагнозгипотонического кровотечения проводят с травматическими повреждениями родового канала. В отличие от гипотонического кровотечения при травме родовых путей матка плотная, хорошо сокращена. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, ручное обследование стенок полости матки подтверждают диагноз разрывов мягких тканей родового канала и кровотечения из них Система борьбы с гипотоническим кровотечением включает три этапа. Первый этап:Кровопотеря превышает 0,5%массы тела, составляя в среднем 401-600мл. Основная задача первого этапа -остановить кровотечение не допустить большой кровопотери, не допустить дефицита возмещения кровопотери, сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей, равное 0,5-1,0,возмещение 100%. Мероприятия первого этапаборьбы с кровотечением сводятся к следующему: 1)опорожнение мочевого пузыря катетером, лечебный дозированный массаж матки через брюшную стенку по 20-30сек. через 1мин., местная гипотермия (лед на живот), в/в введение кристаллоидов (солевые растворы, концентрированные растворы глюкозы); 2)одномоментное в/в введение метилэргометрина и окситоцина по 0,5мл. в одном шприце с последующим капельным введением этих препаратов в той же дозе со скоростью 35-40 кап. в мин. в течение 30-40мин.; 3)ручное исследование матки для определения целостности ее стенок, удаления пристеночных сгустков крови, проведения двуручного массажа матки; 4)осмотр родовых путей, зашивание разрывов; 5)в/в введение витаминно-энергетического комплекса для повышения сократительной активности матки: 100-150мл. 40% раствора глюкозы, 12-15ЕД инсулина (подкожно), 10мл. 5% раствора аскорбиновой кислоты, 10мл. раствора кальция глюконата, 50-100мг. кокарбоксилазы гидрохлорида. При отсутствии эффекта, уверенности в прекращении кровотечения, а также при кровопотере, равной 500мл, следует приступить к гемотрансфузии. Если кровотечение не остановилось или возобновилось вновь, незамедлительно переходят ко второму этапу борьбы с гипотоническим кровотечением. Второй этап:Кровопотеря 1,0-1,8%массы тела, что в среднем составляет 601-1000мл. Основные задачи второго этапа борьбы с кровотечением: остановить кровотечение, не допустить большей кровопотери, сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей 1:1,не допустить перехода компенсированной кровопотери в декомпенсированную; нормализовать реологические свойства крови, возмещение 150%. Мероприятия второго этапа: 1)капельное (до 35-40кап/мин.) в/в введение 10ЕД окситоцина в 500мл. 0,9%изотонического раствора натрия хлорида с 1мг. простагландина Е2, разведенного в 300мл. кристаллоидного раствора. 2)применение рефлекторных и механических способов остановки кровотечения (зажимы по Бакшееву). В случае отсутствия эффекта от терапии зажимов, наложенных на шейку матки, следует снимать только во время операции перед наложением зажимов на маточные сосуды. 3)инфузионно-трансфузионнаях терапия: гемотрансфузия в темпе кровотечения, переливание плазмозамещающих онкотически активных препаратов (свежезамороженная плазма, альбумин, протеин), препараты ГЭК (гемохез, инфукол), кристаллоидных солевых растворов, изотонических плазме крови. Кровопотеря возмещается свежей донорской кровью или эритроцитарной массой на 80-100%,плазмозамещающими м солевыми растворами на 20-30%.На этом этапе борьбы с кровотечением следует развернуть операционную, подготовку доноров для пряного переливания крови и быть готовым к чревосечению. Все манипуляции проводятся под адекватным обезболиванием. При восстановленном ОЦК показано введение: 40% раствора глюкозы, корглюкона, панангина, витаминов С, В1, В6, кокарбоксилазы гидрохлорида, АТФ, а также антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин). При продолжающемся кровотечении приступают к третьему этапу. Третий этап:кровопотеря, превышающая 2%массы тела, т.е. 1001-1500мл. Основные задачи третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением: удаление матки до развития гипокоагуляции, предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем500мл, сохранение объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей 2:1,своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет стабилизировать гемодинамику. Возмещение кровопотери на 200%. Мероприятия третьего этапа. При продолжающемся кровотечении показаны интубационный наркоз с ИВЛ, чревосечение, временная остановка кровотечения с целью нормализации гемодинамических и коагуляционных показателей (наложение зажимов на углы матки, основания широких связок, истмичеакую часть труб, собственные связки яичников и круглые связки матки). Выбор объема операции (ампутация или экстирпация матки) определяется темпом, длительностью, объемом кровопотери, состоянием систем гемостаза. При развитии ДВС-синдрома следует производить только экстирпацию матки. У обескровленных больных с декомпенсированной кровопотерей операцию проводят в 3этапа. 1.Лапаротомия под эндотрахеальным наркозом -временный гемостаз путем наложения клемм на магистральные маточные сосуды (восходящая ветвь маточной артерии, собственная связка яичника, артерия круглой связки). 2.Операционная пауза, когда все манипуляции в брюшной полости прекращаются на 10-15минут для восстановления гемодинамики (повышение А/Д до безопасного уровня). 3.Радикальная остановка кровотечения -экстирпация матки без придатков. Борьба с острой анемией заключается в следующем: 1. Гемотрансфузия. 2. Трансфузия кровезаменителей. 3. Введение средств, корригирующих свертывающую систему крови (свежезамороженная плазма, фибриноген и др.). 4. Введение сердечных средств и гормональных препаратов - коргликона, кокарбоксилазы, кортикостероидов. 5. Коррекция КОС крови. 6. Восстановление электролитного состава крови. 7. Восстановление нарушений микроциркуляции и перфузии тканей. При восполнении ОЦК и ликвидации гиповолемии необходимо учитывать количественное соотношение вливаемых сред, объемную скорость и длительность переливания. Если в течение первых 1-2 часов восполняется 70% потерянного объема крови, то следует надеяться на благоприятный исход. В процессе терапии критериями эффекта лечения являются окраска кожных покровов и их температура, пульс, артериальное давление, центральное венозное давление (ЦВД), почасовой диурез, показатели гематокрита, КОС крови. Критическая потеря крови - 30 мл на 1 кг массы тела. Пограничная кровопотеря - 0,5-0,7% от массы тела. В этих случаях восполнение ОЦК проводят введением кровезаменителей с высоким молекулярным весом в том же количестве, что и кровопотеря. Кровопотеря свыше 0,8% является патологической. После восстановления ОЦК и остановки кровотечения лечение больной продолжается. Инфузионно-трансфузионная терапия при патологической кровопотере
 На этом этапе борьбы с кровопотерей необходима активная многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия; объем гемотрансфузии должен соответствовать количеству потерянной крови или превышать его на 20-30%.С этой целью применяют теплую донорскую кровь, эритроцитарную массу, сохраняя оптимальной соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов(2:1).Необходимо применение кортикостероидов (преднизолон90-120мг, гидрокортизон 500-1000мг.). Основными положениями в борьбе с гипотоническим кровотечением является соблюдение последовательности мероприятий: применение современной и адекватной инфузионно-трансфузионной терапии; своевременное проведение операции удаления матки; использование только в/в способа введения лекарственных препаратов, т.к. в это время всасываемость в организме резко снижена. |