Кровотечения в І и ІІ половине. Акушерские кровотечения в I и II половин
 Скачать 175.5 Kb.
|
|
Диагностика. Клинические признаки. 1. Признаки беременности: - задержка менструации - нагрубание молочных желез - изменение вкусовых, обонятельных и других ощущений характерных для беременности; - признаки раннего гестоза (тошнота, рвота и др.) - положительные иммунологические реакции на беременность (ХГЧ в сыворотке крови и мочи). 2. Нарушение менструального цикла - мажущие, кровянистые выделения из половых путей: - после задержки менструаций, - с началом следующей менструации - до наступления ожидаемой менструации 3. Болевой синдром: - односторонний схваткообразные или постоянные боли внизу живота, - внезапная интенсивная боль в нижней части живота; - перитонеальные симптомы в нижнем отделе живота, разной степени выраженности; - иррадиацией боли в прямую кишку, область промежности и ягодиц. 4. Признаки внутрибрюшного кровотечения (в случае возбужденного ПВ): - притупление перкуторного звука в фланках живота, - положительный симптом Куленкампфа (наличие признаков раздражения брюшины при отсутствии локального мышечного напряжения в нижних отделах живота); - в горизонтальном положении больного положительный двусторонний "френикус" симптом, а в вертикальном - головокружение, потеря сознания; - в случае значительного гемоперитонеума - симптом Щеткина-Блюмберга; - прогрессирующее снижение показателей гемоглобина, эритроцитов, гематокрита по результатам анализа крови. 5. Нарушение общего состояния (в случае возбужденного ПВ): - слабость, головокружение, потеря сознания, холодный пот, коллапс, гемодинамические нарушения; - тошнота, рефлекторное рвота - метеоризм, однократная диарея. Данные гинекологического обследования: - цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки; - размеры матки меньше ожидаемого срока беременности; - одностороннее увеличение и болезненность придатков матки; - нависание сводов влагалища (в случае гемоперитонеума) - резкая болезненность заднего свода влагалища ( "крик Дугласа") - болезненность при смещении шейки матки. Специфическое лабораторное обследование: - качественный или количественный тест на ХГЧ. Качественное определение ХГЧ в моче возможно в каком - либо заведении здравоохранения, тогда как количественный анализ -ХГЛ в сыворотке крови (уровень меньше ожидаемого срока физиологической беременности) выполняется в медицинских заведениях III уровня. Инструментальные методы обследования. УЗИ: - отсутствие плодного яйца в полости матки; - визуализация эмбриона вне полости матки; - выявление образования неоднородной структуры в области проекции маточных труб; - значительное количество свободной жидкости в дугласовом пространстве. Лапароскопия - визуальное установление внематочной беременности в виде: - ретортоподибного утолщение маточной трубы багрово - синюшного цвета - разрыва маточной трубы; - кровотечение из ампулярного отверстия или с места разрыва маточной трубы; - наличие в брюшной полости и в дугласовом пространстве крови в виде свертков или в жидком состоянии; - наличие в брюшной полости элементов плодного яйца. Диагностическое выскабливание стенок полости матки - отсутствие в выскреб элементов плодного яйца; - наличие в выскреб децидуальной ткани. Диагностическое выскабливание стенок полости матки выполняется при отсутствии аппарата УЗИ и при условии информированного согласия пациентки на эту манипуляцию. В случае малого срока задержки менструации, заинтересованности женщины в сохранении маточной беременности и отсутствии симптомов внутрибрюшного кровотечения необходимо выбрать выжидательную тактику, ориентируясь на клинические признаки, УЗИ в динамике наблюдения и уровень -ХГЛ в сыворотке крови. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Проводится при отсутствии аппарата УЗИ для диагностики трубного аборта. Наличие в пунктате жидкой крови - один из признаков ПО. В случае клинических признаков внутрибрюшного кровотечения пункция брюшной полости через задний свод влагалища не проводится - задержка времени начала лапаротомии. Таблица 1. Диагностические признаки различных форм трубной беременности
Для уточнения диагноза применяют дополнительные методы УЗ-диагностика, эндоскопическая диагностика (лапароскопия, кульдоскопия), прицельная пункция заднего свода. После постановки окончательного диагноза больная должна быть немедленно прооперирована: консервативно-пластическая операция на трубе. Дифференциальная диагностика. Диагностика внематочной беременности достаточно проста у пациенток с аменореей, признаками беременности, болями в нижних отделах живота и кровотечением. Но необходимо исключать следующие состояния: 1. Перекрут кисты яичника или острый аппендицит. 2. Прерывание маточной беременности. 3. Кровоизлияние в желтое тело. Лечение внематочной беременности: И. Оперативное Операции, которые применяют в случае трубной беременности: 1. сальпинготомия (туботомия). Выполняется продольная сальпингостомия. После удаления плодного яйца сальпингостому, обычно не ушивают. В случае, когда ворсины хориона не прорастают в мышечную оболочку маточной трубы ограничиваются ее выскабливанием. 2. Сегментарная резекция маточной трубы. Удаляют сегмент маточной трубы, где находится плодное яйцо, после чего выполняют анастомоз двух концов трубы. При невозможности выполнения сальпинго-сальпинго анастомоза можно перевязать оба конца и наложить анастомоз позднее. 3.Сальпингектомия. Эту операцию выполняют при нарушенной трубной беременности сопровождается массивным кровотечением. Операцию и гемотрансфузии в таком случае проводят одновременно. ИИ. Консервативное лечение внематочной беременности. Лечение прогрессирующей внематочной беременности метотрексатом Показания к применению метотрексата в случае ПВ. Чтобы избежать введения метотрексата при нормальной маточной беременности или выкидыша, не состоялся, его назначают только в следующих случаях: 1. Повышенный уровень -субъединицы ХГЧ в сыворотке крови после органосохраняющей операции на маточной трубе, которая выполнена по поводу прогрессирующей внематочной беременности. 2. Стабилизация или повышение уровня -субъединицы ХГЧ в сыворотке крови в течение 12-24 часов после раздельного диагностического выскабливания или вакуум-аспирации, если размер плодного яйца в области придатков матки не превышает 3,5 см. 3. Определение при УЗИ трансвагинальным датчиком плодного яйца диаметром не более 3,5 см. В области придатков матки при уровня -субъединицы ХГЧ более 1500 МЕ / л при отсутствии плодного яйца в полости матки. Таблица 2. Применение метотрексата при ПВ
Если уровень -субъединицы ХГЧ в сыворотке уменьшился менее чем на 15% в восьмые сутки, метротрексат вводят повторно в той же дозе. Если уровень -субъединицы ХГЧ в сыворотке увеличился более 15%, больную наблюдают, еженедельно определяют уровень -субъединицы ХГЧ до тех пор, пока этот уровень не будет менее 10 МЕ / л. КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ предлежание плаценты Наиболее частой причиной кровотечения во второй половине беременности является предлежание плаценты (0,2-0,8%). Предлежание плаценты - осложнение беременности, при котором плацента располагается в нижнем сегменте матки ниже предлежащей части плода, перекрывая полностью или частично внутренний зев шейки матки. При физиологической беременности нижний край плаценты не достигает 7 см до внутреннего зева. Предлежание плаценты встречается в 0,2-0,8% общего количества родов. причины: В группу риска возникновения предлежание плаценты, относятся женщины, перенесшие: - эндометрит со следующими рубцовыми дистрофическими изменениями эндометрия - аборты, особенно осложненные воспалительными процессами; - доброкачественные опухоли матки, в частности субмукозные миоматозные узлы; - действие на эндометрий химических препаратов; - женщины с гипопластической матки. Классификация предлежание плаценты 1. Полное предлежание - плацента полностью перекрывает внутренний зев; Неполное предлежание - плацента частично перекрывает внутренний зев: а) боковое предлежание - внутренний зев перекрыт на 2/3 его площади; б) краевое предлежание - к внутреннему глазки подходит край плаценты. 3. Низкое прикрепление плаценты - расположение плаценты в нижнем сегменте ниже 7 см от внутреннего зева без его перекрытия. В связи с миграцией плаценты или ее разрастанием вид предлежание может меняться с увеличением срока беременности. Степень предлежание уточняется при раскрытии шейки матки на 5-6 см. клиника: Любое кровотечение в сроке беременности 20-25 недель при отсутствии морфологических изменений шейки матки следует рассматривать как возможное предлежание плаценты. Маточное кровотечение - единственный клиническое проявление предлежание плаценты. Темп кровотечения не всегда соответствует степени предлежания и гораздо больше связан с характером сократительной деятельности матки. Чаще всего кровотечения при предлежании плаценты возникают после 28- 29 недель беременности, поскольку в этот период происходит формирование нижне го сегмента матки, или с началом родовой деятельности, когда нарушается связь между нижним сегментом, сокращается, но не способной к скоротлы ности плацентой. Кровотечения при предлежании плаценты имеют волнообразный характер. Ведение беременности и родов Немедленная госпитализация, при наличии интенсивной кровотечения немедленное родоразрешение путем кесарева сечения. При незначительном кровотечении и недоношенной беременности женщина остается в стационаре до родоразрешения или к установлению миграции плаценты путем УЗИ. Лучшим методом родоразрешения при предлежании плаценты счи тается операция кесарева сечения в плановом порядке. Родоразрешение через родовые пути можно осуществить тогда, когда женщина поступила в стационар в родах, без кровотечения, с частичным предлежанием плаценты, при отсутствии каких-либо дополнительных усложняющих моментов (крупный плод, узкий таз и др.). В таких случаях следует немедленно вскрыть плодный пузырь, а роды вести выжидательно, то есть при наличии кровотечения изменить тактику на оперативную. При наличии мертвого плода на его головку можно наложить кожно-головные щипцы и подвесить груз не более 400 г. При возникновении кровотечения даже при мертвом плоде следует применять оперативную тактику. Операции наложения акушерских щипцов при передле нии плаценты или извлечения плода за тазовый конец противопоказаны вследствие чрезвычайной уязвимости нижнего сегмента. Третий период родов ведется активно, с операцией ручного отслойка плаценты, потому что в основном предлежащей плацента отмечается частичным интимным прикреплением или даже приращением плаценты. лечение Тактика лечения зависит от объема кровопотери, состояния пациентки и плода, характера предлежания, срока беременности, зрелости легких плода. Принципы ведения пациенток с предлежанием плаценты : 1. В случае небольшой кровопотери (до 250 мл), отсутствии симптомов геморрагического шока, дистресса плода, отсутствии родовой деятельности, незрелости легких плода при беременности до 37 недель - выжидательная тактика. 2. При прекращении кровотечения - УЗ исследования, пидготовна легких плода. Цель выжидательной тактики - пролонгирование беременности до срока жизнеспособности плода. 3. В случае прогрессирующей кровотечения, становится неконтролируемой (более 250 мл), сопровождается симптомами геморрагического шока, дистресс плода, независимо от срока беременности, состояния плода (живой, дистресс, мертвый) срочное родоразрешение . преждевременная отслойка НОРМАЛЬНО расположенной плаценты (0,02-0,07%) Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это отслойка плаценты расположенной вне нижним сегментом матки во время беременности или в I - II периодах родов. Классификация: 1. Полное отслоение (отслоение всей плаценты). 2. Частичное отслоение: - краевое - центральное Варианты клинического течения: 1. Незначительное отслаивание кли ни чно не диагностируется до момента народ ния помета. 2. Локальное отслоение размером от одной четверти плаценты обычно имеет острое начало, локальные боли, гипертонус матки, признаки гипоксии плода (или внутриматочная смерть плода), признаки внутренней, иногда наружного кровотечения. 3. Отслойка плаценты на большой поверхности (или полное) имеет картину болевого и геморрагического шока: падение давления, частый пульс, холод ный пот, гипертонус матки, невозможность определения частей плода, внутриутробная смерть плода. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может быть у беременных в случае следующей патологии ( причины, обусловливающие) : - гестоз; - заболевания почек - изоиммунные конфликт между матерью и плодом; - перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод) - заболевания сосудистой системы; - сахарный диабет - заболевание соединительной ткани; - воспалительные процессы матки, плаценты - аномалии развития или опухоли матки (подслизистые, интрамуральные миомы). Непосредственной причиной может быть: - физическая травма - психическая травма - внезапное уменьшение объема околоплодных вод; - абсолютно или относительно короткая пуповина; - патология сократительной деятельности матки. |