Кровотечения в І и ІІ половине. Акушерские кровотечения в I и II половин
 Скачать 175.5 Kb.
|
|
Клинические симптомы: 1 . Болевой синдром : острая боль в проекции локализации плаценты, затем распространяется на всю матку, поясницу, спину и становится диффузным. Боль наиболее выражен при центральном отслойке и может быть не выраженным при краевом отслойке. При отслойке плаценты, расположенной на задней стенке, боль может имитировать почечную колику. 2. гипертонус матки до тетании, который не снимается спазмолитиками, токолитиками. 3. Кровотечение из влагалища может варьировать в зависимости от степени тяжести и характера (краевое или центральное отслоение) от незначительной до массивной. Если формируется ретроплацентарная гематома, наружное кровотечение может отсутствовать. диагностика: 2. Внешнее акушерского обследования : - гипертонус матки; - матка увеличена в размерах, может быть деформирована с локальным выпячивания, если плацента расположена по передней стенке; - болезненность при пальпации; - затруднение или невозможность пальпации и аускультации сердцебиения плода - появление симптомов дистресса плода или его гибель. 3. Внутреннее акушерское исследование : - напряженность плодного пузыря; - при излитии околоплодных вод - возможно их окраска кровью - кровотечение различной интенсивности с матки. 4. УЗ-исследования (эхо-негативное очаг между маткой и плацентой), но этот метод не может быть абсолютным диагностическим критерием так, как гипоэхогенная зона может визуализироваться у пациенток и без отслойки. В случае отсутствия внешнего кровотечения диагноз преждевременной отслойки плаценты базируется на повышенном тонусе матки, локальной болезненности, ухудшении состояния плода. Кровь из ретроплацентарной гематомы пропитывает стенку матки и формирует матку Кувелера (маточно-плацентарная апоплексия), которая теряет способность сокращаться, что ведет к развитию кровотечений с массивной кровопотерей за счет коагулопатии и гипотонии. лечение: 1. В случае прогрессирующего преждевременной отслойки плаценты во время беременности или в первом периоде родов, при появлении симптомов геморрагического шока, ДВС-синдрома, признаков дистресса плода, независимо от срока беременности - срочное родоразрешение путем кесарева сечения. При наличии признаков матки Кувелера - экстирпация матки без придатков. 2. Восстановление величины кровопотери, лечения геморрагического шока и ДВС-синдрома (см. Соответствующие протоколы). 3. В случае непрогрессирующее отслойка плаценты возможно динамическое наблюдение при недоношенной беременности до 34 недель (проведение терапии для созревания легких плода), в учреждениях, где есть круглосуточное дежурство квалифицированных врачей акушер-гинекологогив, анестезиологов, неонатологов. Проводится мониторная наблюдения за состоянием беременной и плода, КТГ, УЗИ в динамике. Тактика при отслойке плаценты в конце I или во II периодах - немедленная амниотомия, если околоплодных пузырь целый; - при головной передледанни плода - наложение акушерских щипцов; - при тазовом предлежании - экстракция плода за тазовый конец; - при поперечном положении второго двойни плода выполняется акушерский поворот с екстракциею плода за ножку. В некоторых случаях более надежным будет кесарево сечение; - ручное отделение плаценты и удаление последа; - сокращающие средства - в / в 10 ЕД окситоцина, при отсутствии эффекта 800 мкг мизопростола (ректально) - тщательное динамическое наблюдение в послеродовом периоде; - восстановление величины кровопотери, лечения геморрагического шока и ДВС-синдрома (см. Соответствующие протоколы). Лечение только при незначительном отслойке плаценты возможно (допустим) проводить выжидательную тактику, немедленно разрезав плодный пузырь, иногда предотвращает дальнейшее отслоение плаценты. Во всех остальных случаях рекомендуется немедленное родоразрешение путем операции наложения акушерских щипцов (при наличии условий) или (чаще всего) путем кесарева сечения. После опорожнения матки врач должен решить вопрос о целесообразности сохранения органа. Удаление матки обусловлено: 1) потерей матки способности к сокращению в связи с пропиткой ее стенки кровью 2) попаданием в кровоток с просякнена кровью стенки матки веществ типа кровяного и тканевого тромбопластина, что приводит к развитию ДВС-синдрома. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может призовет сти к развитию ДВС-синдрома. Нарушение свертываемости крови главным образом возникает благодаря попаданию в кровяное русло веществ типа тромбопластина и Фибринолизина с поврежденного участка миометрия и отложением фибрина в ретроплацентарной гематоме. Ситуационные задачи и тесты 1. Роженица 30 лет. Родился живой доношенный мальчик весом 4100 г , длиной 54 см . Через 20 минут после рождения плода родился помет и выделилось 300 мл крови. После рождения последа продолжается кровотечение. При осмотре плаценты отмечено, что сосуды проходят через край плаценты на оболочки и там обрываются. При осмотре родовых путей с помощью зеркал травмы шейки матки и влагалища не найдены. Кровотечение идет из полости матки. Вмешательства необходимо провести с целью остановки кровотечения? А. Провести ручную ревизию тела матки * В. Провести наружный массаж матки С Ввести утеротоники D . Провести тампонаду тела матки Е. Наложить клеммы на параметры "по методу Бакшеева 2. Через 5 минут после рождения ребенка самостоятельно отделился и выделился послед, началось кровотечение. При осмотре - дольки плаценты и оболочки цели. При осмотре родовых путей разрывов не обнаружено. Матка мягкая, дряблая, плохо контурируется, дно ее находится на 3 поперечных пальца выше пупка. Кровотечение не прекращается. В / в введенные утеротонических средства, сделанный наружный массаж матки. Кровотечение прекратилось, однако через 10 минут возобновилось, в течение 20 минут роженица потеряла 500 мл крови. Какое осложнение развилось у роженицы в послеродовом периоде? А. Разрыв шейки матки В. Задержка в матке частей последа С. Неполный разрыв матки D . Кровотечение из варикозно расширен них вен влагалища Е. Гипотоническая кровотечение * Задача № 1. Больная 20 лет, замуж вышла 2 года назад. От беременности стереглася. Менструации с 17 лет, без определенного ритма. Последняя менструация была 6 недель то м. Половая жизнь регулярная. По дороге на работу возникла боль в низу живота, зне притомнила. Каретой скорой помощи доставлена в гинекологическое отделение в тяжелом состоянии: кожа и слизистые оболочки бледные, AT - 80/40 мм рт. т. Пульс 112 уд / мин. Периодически непритомнюе. Какой диагноз? Что надо делать? Задача № 2. Больному 29 лет, половой жизнью живет 5 лет. За это время был один самопроизвольный аборт в 10 недель беременности. Сейчас второй раз вышла замуж. За 2 года беременность не наступала. Последняя менструация пришла с опозданием на 8 дней. При выполнении работы по некоторым напряжением остро возникли боли в низу живота, слабость, тошнота, головокружение. Через несколько минут появилась рвота. В течение двух последних дней заметила незначительные кровянистые выделения из влагалища. Больная обратилась в женскую консультацию. При обследовании выявлено увеличение матки и увеличенные и болезненные праве при датки матки. Заподозрили внематочную беременность, и больную направлено в гинекологический стационар в карете скорой помощи. Какой диагноз? Составьте план обследования и лечения больного. Задача № 3. Больная 30 лет поступила в клинику с жалобами на боли в низу живота, темные незначительные кровянистые выделения из влагалища в течение 5 дней. Утром на ра боте потеряла сознание. Из анамнеза выявлено, что последняя менструация была 2 месяца назад. Считает себя беременной. Что надо для уточнения диагноза? Какое рекомендовать лечение? Задача № 4. Беременная доставлена в роддом машиной скорой помощ ги. Бледная, пульс - 100 уд. / Мин, AT - 100/60 мм рт. ст. Резкая боль по всему животу течение часа. Беременность доношенный, 2 недели назад беременная находилась в стационаре по поводу позднего гестоза. При ощупывании матка напряженно жена, болезненная. Сердцебиение плода не выслушивается. Влагалищное исследование: маточное глазок закрыт, кровянистых выделений нету. Диагноз. Что делать? Задача № 5. С началом родов на 38-й неделе беременности в роженицы появилась кровотечение из влагалища. При исследовании установлено: шейка матки раскрыта на 8 см, с одной стороны в течение 1/3 пальпируется шероховатая ткань, с другой - околоплодный пузырь. В роженицы активная родовая деятельность. Диагноз. Что делать? Задача № 6. Беременной в сроке 22 недели при плановом УЗ-исследовании диагностировано предлежание плаценты. Какова дальнейшая тактика ведения этого случая? Задача № 7. В приемное отделение роддома скорой помощью доставлен беременную женщину в строке 27-28 недель с жалобами на яркие кровянистые выделения из влагалища, которые появились среди полного благополучия. С анамнеза: беременность V , предыдущие 3 закончились медицинскими абортами и эн дометритом после последнего аборта. Диагноз. Дифдиагноз. Что делать? 7. Рекомендуемая литература. 1. Гайструк А.Н., Гайструк Н.А., Мороз О.В. Неотложные состояния в акушкерстве. Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений. - Винница: «Книга-Вега», 2009. - 576 с. 2. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии / Под ред. проф. Степанковской К., Венцковский Б. - К .: Здоровье, 2000. 3. Степанкивский К., Михайленко А.Т. Акушерство. - К .: Здоровье, 2000. 4. Чернуха Е.А. Родовой блок. - М., 2001. 5. Акушерские кровотечения. Экстренная помощь: Учебн. Пособие / Герасимович Г.И., Колгушкина Т. Н., Можейко Л. Ф. - Мн .: Высш. шк., 1997. - 66 с. 6. Зильбер А.П., Шифман Е.М. . Акушерство глазами анестезиолога / Этюды критической медицины: Т.Н. - Петрозаводск: Изд-во ПГУ, 1997. - 397 с. 7. Степанкивский К., Михайленко А.Т. Гинекология. - Киев, Здоровье, 1999. 8. Грязнова И.М. Внематочная беременность. - М., 1980. 9. Кулаков В.И. и соавт. Оперативная гинекология. Гл. 16. - М., 1990. С. 16. 10. Стрижаков А.Н., Бунин А., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. - М., 1990. 11. Акушерские кровотечения / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, А. М. Абубакирова, И. И. Баранов. - М .: Триада- X , 1998. - 96 с. 12. Профилактика и интенсивная терапия массивных маточных кровотечений в акушерстве ( методические рекомендации ). Министерство здравоохранения Украины. - К., 2000. 32 с. |