Кровотечения в І и ІІ половине. Акушерские кровотечения в I и II половин
 Скачать 175.5 Kb.
|
|
РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
1. Актуальность темы: данная тема актуальна для будущих врачей как семейной медицины и акушер-гинекологов так и для врачей стоматологов, поскольку пациентами этих категорий врачей зачастую являются беременные женщины. Знание данной темы способствует снижению материнской смертности и перинатальной заболеваемости. Знание алгоритма действий врача при акушерских кровотечениях жизнь пациенту. 2. Конкретные цели: 1. Знать классификацию акушерских кровотечений. 2. Анализировать этиологию и патогенез внематочной беременности. 3. Классифицировать п озаматкову беременность в зависимости от локализации. 4. Объяснять клинику и симптоматику внематочной беременности. 5. Уметь выявить симптомы внутреннего кровопотери и нарушение гемодинамики. 6. Научиться оценивать результаты пункции брюшной полости через задний свод (дифференцировать кровь из вены и из брюшной полости). 7. Знать основные принципы диагностики и диагностических ческие ошибки при внематочной беременности. 8. Составить план обследования больного с внематочной беременностью. 9. После прочтения оценить результаты клинико-лабораторного обследования больного с внематочной беременностью. 10. Проводить дифференциальную диагностику у больной с внематочной беременностью и другими нозологическим формам. 11. Знать основные принципы лечения внематочной беременности. 12. Знать клинику и тактику врача при предлежании плаценты и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. 13. Дифференцировать причины кровотечений во время беременности. 14. Уметь поставить диагноз предлежания плаценты или преждевременного ее отслойка. 15. Определить и описать степень предлежания плаценты. 16. Составить и обосновать индивидуальный план родоразрешения при предлежании плаценты и при преждевременной отслойке плаценты. 17. Уметь оценить объем кровопотери. 19. Базов и знания
18. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
Теоретические вопросы к занятию: 1. Что такое кровотечение? 2. Классификация кровотечений. 3. Какие кровотечения встречаются во время первой половины беременности?. 4. Тактика лечения кровотечений первой половины беременности. 5. Какие кровотечения встречаются во время второй половины беременности? 6. Тактика лечения кровотечений второй половины беременности 8. Диагностика кровотечения во время родов. Тактика врача. 9. Ранние послеродовые кровотечения Методы остановки кровотечения. 10. Поздние послеродовые кровотечения. Алгоритм действий врача. 11. Методы остановки акушерских кровотечений. 12. Основные принципы лечения акушерских кровотечений. 13. Методы определения степени кровопотери. 14. Показания к экстирпации матки при акушерских кровотечениях. 15. Реабилитация женщин после перенесенной акушерского кровотечения. Практические работы (задачи), которые выполняются на занятии: 1. Определять степень кровопотери в родах. 2. Составить схему лечения кровотечений I и II половины беременности. 3. Отработать на манекене тактику врача при акушерских кровотечениях. 4. Составить таблицу методов остановки акушерских кровотечений. 5. Составить схему терапии акушерских кровотечений. 6. Разработать схему реабилитации женщин, перенесших кровотечение. 2. 3. Организация содержания учебного материала (описывается учебный материал, приводятся структурно-логические схемы, таблицы, рисунки, отражающие содержание основных вопросов темы занятия). Среди различных видов акушерской патологии маточные кровотечения занимают от не из ведущих мест среди причин материнской смертности. наиболее не без ные кровотечения возникают в поздние сроки беременности, в родах и в раннем послеродовом периоде. Этот вид патологии требует предоставления ургентной квалифицированной помощи. Врач любой специальности должен уметь правильно организовать мероприятия по борьбе с кровотечением.Ни одна патология в акушерстве не требует столько знаний, выдержки и умения, как кровотечение. Классификация акушерских кровотечений Кровотечения в I половине беременности: - самопроизвольный выкидыш; - кистозный занос; - внематочная беременность (в том числе шеечная беременность). Кровотечения во II половине беременности: - предлежание плаценты - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - разрыв матки. Кровотечения во время родов: И период: - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - предлежание плаценты - разрыв матки; - разрыв шейки матки. ИИ период: - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - разрыв матки. ИИИ период: - патология прикрепления плаценты - задержка, защемления плаценты - разрыв мягких тканей родовых путей. Послеродовое кровотечение: - гипотоническая кровотечение - задержка частей последа; - разрыв мягких тканей родовых путей - разрыв матки; - эмболия околоплодными водами; - коагулопатична кровотечение. Кровотечения, не связанные с беременностью: - полип шейки матки; - рак шейки матки. КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПЕРВОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ внематочная БЕРЕМЕННОСТЬ Внематочной беременностью считается беременность, когда плодное яйцо имплантируется и развивается вне полости матки. Имплантация и развитие плодного яйца вне полости матки представляет большую угрозу здо охранения и жизни женщины, а несвоевременное предоставление квалифицированной медицинской помо моги может привести к трагическим осложнений. Частота внематочной беременности по отношению к количеству гинекологических больных, по данным разных авторов, от 11,8 до 26%. По данным Института им. М. В. Склифософского, частота этой патологии за последние 25 лет - 26%. В последнее время наблюдается некоторое увеличение частоты внематочной беременности Это можно объяснить изменением характера и частоты воспалительных о цес женских половых органов, нарушением гормональных взаимоотношений в организме женщины в связи с употреблением контрацептивов, увеличит нием количества абортов и осложнений от них, улучшением диагностики по заматочных беременности и др. Современная классификация выделяет частые и редкие формы внематочной беременности. К формам, часто встречаются принадлежит трубная локализация (до 98,5% случаев). Трубную беременность подразделяют на: беременность в ампулярном отделе маточной трубы (43% случаев), в истмическом отделе (53,8%), в интерстициальном отделе (2,8%). Возможны переходные формы труб ной беременности: трубно-брюшная, трубно-яичниковая, фимбриального (0,4%). За ходом трубную беременность подразделяют на: - прогрессирующую; - возбужденное (трубный аборт, разрыв маточной трубы); - замершую беременность. К редким формам внематочной беременности относятся: 1. Яичниковая (0,1-0,2% случаев), которая подразделяется на интрафоликулярну и овариальной формы. Интрафоликулярна - внематочная беременность, когда после разрыва фолликула сперматозоид проникает в его полость и там оплодотворяет зрелую яйцеклетку. Овариальная - когда плодное яйцо оплодотворяется и прививается на поверхности яичника. Возможно, яичниковая беременность возникает чаще, чем распознается, так во время операции эта патология расценивается как кровотечение из разорванного желтого тела. Развивается в случае оплодотворения яйцеклетки в полости фолликула. Частота яичниковой беременности составляет 0,5-1% от всех внематочной беременности и занимает второе место по частоте после трубной беременности.Единственным фактором риска этого варианта внематочной беременности является использование внутриматочных контрацептивов. Диагностика. Клинические признаки такие же, как и при трубной беременности. При нарушении яичниковой беременности возможна клиника геморрагического шока. В 75% случаев яичниковой беременности ошибочно выставляют диагноз апоплексии яичника. В диагностике помогает УЗИ органов малого таза, особенно трансвагинальным датчиком, когда плодное яйцо визуализируется в области яичника и положительная качественная реакция на ХГЧ. Признаки яичниковой беременности при УЗИ: - маточная труба на пораженной стороне не изменена; - плодное яйцо находится в проекции яичника; - плодное яйцо соединено с маткой собственной связкой яичника; - среди плодовых оболочек визуализируется ткань яичника. Лечение. Хирургическое лечение включает удаление плодного яйца и клиновидную резекцию яичника. В случае массивного поражения яичника и значительной внутрибрюшного кровотечения выполняют овариектомию. 2. Беременность в зачаточном роге матки (0,9%). С анатомической точки зрения эту локализацию следует отнести к маточной беременности, но по клиническим признакам эта беременность протекает как трубная и заканчивается, как правило, разрывом плодовмистилища и сильным кровотечением. 3. Брюшная, или абдоминальная, беременность (0,003%). Различают первичную и вто Ринне брюшную беременность. Под первичной брюшной беременностью понимают имплантацию оплодотворенной яйцеклетки на брюшину, сальнике и других органах. Вторичная эктопическая беременность формируется как следствие трубной беременности, когда целое плодное яйцо выходит из трубы и вторично прививается в брюшной полости, иногда в таких случаях брюшная беременность может развиваться до поздних сроков. Наиболее частой локализацией брюшной беременности является прямокишечно-маточное углубление. Материнская смертность при брюшной беременности в 7-8 раз выше, чем при трубной, и в 90 раз выше, чем при маточной. Диагностика. Клинические проявления зависят от срока беременности: 1. В первом и в начале второго триместра они мало отличаются от симптомов трубной беременности. 2. В более поздние сроки беременные жалуются на боли во время шевеления плода, ощущение шевелений в эпигастральной области или внезапное прекращение шевеления плода. 3. При физикальном исследовании легко пальпируются мягкие части плода и отдельно матка небольших размеров. Брюшная беременность также диагностируется при отсутствии сокращений матки после введения окситоцина. 4. Для диагностики используют УЗИ. Если УЗИ неинформативный, диагноз подтверждают с помощью рентгенографии, КТ и МРТ. На рентгенограмме брюшной полости, снятой в боковой проекции, визуализируется тень скелета плода, которая накладывается на тень позвоночника матери. Лечение. Учитывая высокий риск материнской смертности, сразу после установления диагноза проводят хирургическое лечение. Во время оперативного лечения выделяют и перевязывают сосуды, снабжающие кровь к плаценте, и по возможности удаляют ее. Если это невозможно в связи с сильным кровотечением, плаценту тампонируют. Тампоны удаляют через 24-48 часов. Если выделить эти сосуды не удается, проводят перевязку и отсечение пуповины, а плаценту оставляют. Послеоперационный период. В случае нахождения плаценты после операции в брюшной полости ее состояние оценивают с помощью УЗИ и определение уровня ХГЧ. В этих случаях очень высок риск кишечной непроходимости, свищей, сепсиса.Применение метотрексата противопоказано, так как это сопровождается тяжелыми осложнениями, прежде всего сепсисом. Причиной сепсиса является массивный некроз плаценты. 4. Мижзвьязкова (внутришньозвьязкова) внематочная беременность (0,1%). Иногда плодное яйцо, имплантируется в трубе, начинает развиваться в сторону параметральную пространства, погружается между листками широкой связки матки. 5. Беременность в рябь матки. 6. шейного беременность - это один из редких и тяжелых вариантов внематочной беременности, когда имплантация оплодотворенной яйцеклетки состоялась в канале шейки матки. Диагностика. 1. Анамнез, в том числе гинекологический. Обращают внимание на количество абортов и ход послеабортные периода, перенесенные воспалительные заболевания внутренних гениталий, в том числе шейки матки. 2. Осмотр шейки матки в зеркалах. Визуализация цианотично бочкообразной шейки матки. 3. Осторожное бимануальное гинекологическое обследование. Матка вместе с шейкой в виде «песочных часов». 4. Ультразвуковое исследование органов малого таза. Ультразвуковые признаки шеечной беременности: - отсутствие плодного яйца в полости матки; - гиперехогеннисть эндометрия (децидуальная ткань) - неоднородность биометрия; - матка в виде песочных часов; - расширение канала шейки матки; - плодное яйцо в канале шейки матки; - плацентарная ткань в канале шейки матки; - закрытое внутреннее маточное глазок. Дифференциальная диагностика. Шеечных беременность дифференцируют с самопроизвольным абортом, миомой, раком шейки матки, выпадением субмукозной миомы на ножке, трофобластических опухолью, предлежанием и низким расположением плаценты.УЗИ позволяет достаточно четко провести дифференциальную диагностику, выявить различия между шеечно беременностью и другой акушерско-гинекологической патологией. Лечение. 1. В случае диагностированной шеечной беременности - категорический отказ от проведения выскабливания стенок полости матки, которое может привести к развитию профузной кровотечения. 2. Метод лечения шеечной беременности - хирургический (экстирпация матки). 3. После подтверждения диагноза шеечной беременности определяют группу крови и Rh- фактор, устанавливают венозный катетер, получают информированное письменное согласие больного на выполнение экстирпации матки. В отделении трансфузиологии заказывают одногруппную свежезамороженную плазму, свежезаготовленной эритроцитарную массу, готовят препараты гидроксиэтилкрахмала. Пр ичин и и механизм и возникновения внематочной беременности. Д о развитии этой патологии собств одят причины, которые задерживают нормальный транспорт плодного яйца по трубе. 1. Основной причиной нарушения функции маточной трубы являются различные анатомические изменения в ее стенке или в окружающих тканях и органах, чаще всего является следствием различных воспалительных процессов. Первое место среди причин занимают воспалительные процессы женских половых органов, что приводит к повреждению тканей трубы. Особую роль играет специфическая инфекция. Значительное место отводится искусственном аборта как причине патологических изменений в трубах и яичниках. Воспаление и дистрофия слизистой оболочки приводят к склеиванию внутренних стенок трубы между собой с образованием спаек, ки шень, что существенно нарушает проходимость труб. Воспалительный процесс повреждает также мышечную оболочку и нарушает сократительную функцию трубы. Повреждения серозной оболочки воспалительным процессом приводит к образованию спаек и срастающихся трубы с окружающими органами, образованию перегибов, закрытию абдоминального конца трубы. Одновременно значительно повреждается нервный аппарат трубы (варикозное расширение, извитость, фрагментация нервных волокон), что нарушает также функциональное состояние трубы. 2. Источником инфицирования придатков матки часто бывает червеобразный отросток или другие отделы кишечника. С этим связана большая частота правосторонней трубной беременности. Наличие в анамнезе аппендэктомии - фактор риска возникновения внематочной беременности. 3. Оперативные вмешательства на других органах малого таза также могут бут и этиологическими факторами внематочные вой беременности, поскольку после операции нередко образуются спайки и сросшиеся ния, которые изменяют анатомические соотношения в малом тазу, а также влияет ют на нормальные перистальтические движения трубы. Опухоли матки и придатков, е ндометриоидни гетеротопии в трубах, инфантилизм маточных труб, дисфункции яичников и других эндокринных расстройств могут стать причиной трубной беременности. Факторы риска. 1. Воспалительные заболевания матки и придатков матки в анамнезе. 2. Рубцово - спаечные изменения органов малого таза вследствие перенесенных ранее операций на внутренних половых органах, пельвиоперитонита, абортов. 3. Нарушение гормональной функции яичников. 4. Генитальный инфантилизм. 5. Эндометриоз. 6. Длительное использование внутриматочных контрацептивов. 7. Вспомогательные репродуктивные технологии. Клиническое течение. Возможны следующие варианты клинической течения внематочной беременности: - прогрессирующая беременность (не нарушена), - возбуждено внематочная беременность по типу трубного аборта и развития перитубарных гематомы, - возбуждено внематочная беременность по типу разрыва трубы. При прогрессирующей позамат ной беременности в организме женщины происходят изменения, которые присущи нормальной маточной беременности на ранних сроках. В яичнике развивается желтое тело, а в матке возникает децидуальная оболочка, макроскопическое не отличается от таковой при маточной беременности. Только микроскопическое опред ся отсутствие элементов плодного яйца. Матка размягчается и увеличивается незначительно в размерах. Функционирующий хорион вырабатывает хорионический гонадотропин, который определяется в исследованиях. В организме женщины виника ют те же изменения, как и при нормальной беременности. Появляются сомнительные и вероятные признаки беременности: задержка менструации (в 15-20% случаев при внематочной беременности задержки нет), нагрубает молочные железы, появляется молозиво, возникают нарушения со стороны нервной системы (раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения), пигментация кожи лица, белой линии живота, сосков. Появляется цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки. В слизистой оболочке матки появляется децидуальная ткань. Могут наблюдаться ранние гестозы беременных. При вагинальном исследовании отмечается размягчение матки, особенно перешейка, однако после 6 недель беременности матка отстает в размерах. Определяются признаки Горвица-Гегара, Гентера, Губарева, однако отсутствуют признаки Снегирева и Пискачека. Следует уделять большое внимание анамнеза. При прогрессирующей внематочной беременности иногда могут беспокоить незначительные боли в проекции придатков. Общий анализ крови без особенностей. При двуручном исследовании обращает на себя внимание мягкое, опухолевидное образование эластичной консистенции, так Люче и пульсирующее при пальпации сбоку от матки. Симптоматика прогрессирующей внематочной беременности ограничена, однако ее бывает достаточно, чтобы примерно поставить диагноз и немедленно госпитализировать больного для обследования и ди ческий ухода. Врач должен помнить, что прогрессирующая внематочная беременность в любой момент может нарушиться возникновением массивного кровотечения в брюшную полость, с тяжелым исходом для здоровья больного. Для уточнения диагноза применяют дополнительные методы УЗ-диагностика, эндоскопическая диагностика (лапароскопия, кульдоскопия), прицельная пункция заднего свода. После постановки окончательного диагноза больная должна быть немедленно прооперирована: консервативно-пластическая операция на трубе. Позамат кова беременность прерывается обычно на 4 -6 недели беременности по типу трубного аборта (внутренний разрыв плодного вместилища) или разрыва трубы . При нарушении трубы из разорванных сосудов начинается кровотечение в брюшную полость, которая приводит к анемии и геморрагического шока. Чем ближе развивается беременность в трубе к матке, тем чаще вы бродит разрыв трубы и массивное кровотечение. Диагностика, как правило, не вызы кает затруднений. В таких случаях наблюдается картина массивной внутреннего кровотечения. Больная считает себя беременной. Среди полного здоровья внезапно возникают резкие боли в низу живота, особенно в одной из подвздошных участков, отдают в задний проход, поясницу, нижние конечности. Часто бывает кратковременная потеря сознания, головокружение, тошнота, рвота. Появляется тяга к дефекации. Больная бледная, зрачки расширены, на лице холодный пот, губы бледные, с синюшным оттенком. В анамнезе те же характерные особенности, что и при прогрессирующей внематочной беременности. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Максимальный и минимальный артериальное давление снижено. Отмечается одышка. Появляется френикус-синдром. Живот вздут. Перкуссия и пальпация его резко болезненная, определяются симптомы раздражения брюшины. Если кровотечение продол ся, то картина перитониального шока нарастает, анемия прогрессирует. В общем анализе крови равномерно снижаются эритроциты и гемоглобин, анемия носит нормохромный, а затем преобладает гипохромный ха тер. Со стороны белой крови кратковременная лейкопения и тромбоцитопения. ускорести СОЭ. Гинекологическое исследование следует проводить очень осторожно. В большинстве случаев кровянистые выделения из влагалища сразу после прерывания беременности отсутствуют, потому что децидуальная оболочка не успевает отслоиться. При осмотре в зеркалах шейка матки цианотично, глазок закрыт. Влагалищное исследование резко болезненно. Особенно болезненно смещение шейки матки. Матка несколько увеличена в размерах, мягкая, резко болезненная при пальпации. Иногда складывается впечатление, что матка плавает в жидкости - симптом "плавающей матки». Через одно из боковых сводов определяются придатки без четких контуров. Задний свод выпячены, пальпация его резко болезненна. Поэтому исследования следует проводить очень осторожно. Диагностика прерванной внематочной беременности не вызывает затруднений. Дифференциальную диагностику следует проводить с самопроизвольным абортом при малых сроках маточной беременности, апоплексия яичника, острым пельвиопе-ритонитом, перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и др. Дополнительные методы исследования: УЗ-диагностика, пункция заднего свода (наличие крови), выскабливание стенок матки с микроскопией соскоба (дециду альная ткань без ворсин хориона), диагностическая лапароскопия. Как только установлен диагноз прерванной внематочной беременности, больную немедленно нужно прооперировать с адекватной гемотрансфузией (целесообразно провести реинфузию, если после разрыва трубы прошло более 12:00). Трубный аборт происходит чаще, чем разрыв трубы. Клиническая картина при трубном аборте развивается медленно. При трубном аборте происходит внутренний разрыв плодного вместилища. Кровь, которая попала в брюшную полость, стекает в внематочной пространство и образует внематочную гематому. Иногда кровь вытекает из трубы медленно, небольшими порциями и утво ет вокруг нее кровяное слепок - перитубарных гематому. Клиническая картина зависит от интенсивности кровотечения. Как правило, в связи с медленным раз витком заболевания, клиническая картина не типична, симптоматика не четкая, общее состояние больного длительное время остается удовлетворительным. Поэтому диагностика часто вызывает трудности. |