Сепсис акушерский. Акушерский сепсис Проверила Абдыкалыкова Б. И

Название	Акушерский сепсис Проверила Абдыкалыкова Б. И
Дата	02.04.2020
Размер	333.78 Kb.
Формат файла
Имя файла	Сепсис акушерский.pptx
Тип	Документы #114475

Акушерский сепсис

Проверила : Абдыкалыкова Б.И

Выполнила: Яры Г.Т.

Курс: 7

Группа: АиГ 18-003

«С.Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ» КЕАҚ

НАО «КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д. АСФЕНДИЯРОВА»

План:

І. Вводная часть :

Сепсис.(Этиология. Классификация. Эпидемиология)

ІІ. Основная часть:

Диагностика

Лечение

Критерии септического шока

Шкала qSOFA. SOFA

ІІІ. Заключение.

Сепсис – патологическое состояние, обусловленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, характеризующееся несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям и частым образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях.
Септический шок – тяжёлый сепсис, сопровождающийся стойкой гипотензией и перфузионными нарушениями, не поддающимися коррекции путём адекватной инфузионной, инотропной и вазопрессорной терапии.

Сепсис – патологическое состояние, обусловленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, характеризующееся несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям и частым образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях. Эта патология наиболее тяжелая форма послеродовой инфекции. Характерная особенность – развитие органно-системных повреждений.

Эпидемиология

Среди всех форм инфекционных осложнений в акушерстве распространённость сепсиса составляет 0,2–0,3%. Чаще всего послеродовый сепсис возникает на фоне эндометрита (90%), значительно реже при наличии раневой инфекции, мастита, инфекции мочевых путей (апостематозный нефрит) или постинъекционного абсцесса

Структура материнской смертности

44%

Структура акушерского сепсиса и летальность

Классификация

По характеру и длительности клинического течения выделяют:
· молниеносный (1-3 дня): тяжелое бурное течение, резко выраженная интоксикация, возникает обычно в первые часы или дни после родов;
· острый сепсис (до 6 недель);
· подострый или затяжной (более 6 недель);
· хронический: позднее начало, отсутствие явного очага инфекции, протекает с периодическими обострениями септического процесса без образования отдаленных гнойных очагов. В анамнезе есть указание на перенесенный эндометрит после родов или аборта.

Cепсис

Системный ответ на инфекцию, который характеризуется 2 или более признаками SIRS. Системная реакция манифестирует в виде двух или более признаков: Облигатные диагностические критерии сепсиса: — температура выше 38°С или гипотермия ниже 36°С: — тахикардия (ЧСС > 90 в мин); — тахипноэ (ЧД>20 в мин или раСО2<32 мм рт. ст.); — лейкоциты > 12 • 109/л, или < 4 • 109/л или незрелые формы более 10%. Факультативные диагностические критерии сепсиса: — бактериемия (выявляется не более чем в 40% случаев); — эндотоксемия (выявляется в 60-80%); — тромбоцитопения (< 100 - 109/л) - в 10% случаев; снижение AT-III < 70% (выявляется в 80% случаев).

Тяжелый сепсис

Характеризуется нарушением функции органов, гипоперфузией тканей и артериальной гипотензией. Возможны лактатацидоз, олигурия, нарушения сознания. Сепсис, связанный с дисфункцией органов, нарушением перфузии или гипотонией: — нарушение психического статуса (психоз, делирий, оглушение, сопор); — гипоксия: ра02 < 75 мм рт. ст.; — лактатемия; — олигурия (диурез < 30 мл/час); — коагулопатия (тромбоцитопения или ДВС-синдром); — нарушение функции печени (холестаз). Гипотония определяется как систолическое АД < 90 мм рт. ст. или снижение систолического АД > чем на 40 мм рт. ст. от исходного при отсутствии других причин гипотонии.

Септический шок

Сепсис с артериальной гипотензией, развивающейся, несмотря на адекватную инфузионную терапию, гипоперфузия тканей, лактатацидоз, олигурия, нарушения сознания. При инотропной поддержке АД удается стабилизировать, но гипоперфузия остается.

Терминология, принятая на Североамериканской согласительной конференции, 1991 г.

Различают следующие фазы течения гнойной инфекции:. Местная гнойная инфекция.. Общая гнойная инфекция:
. Гнойно-резорбтивная лихорадка
. Начальная форма сепсиса
. Септицемия
. Септикопиемия

Также выделяют классификации в зависимости от локализации первичного очага инфекции (матка, почки, молочные железы, тяжелая раневая инфекция) и возбудителя (бактерии, вирусы и т.д.).

В акушерстве, в зависимости от срока заболевания, различают ранний сепсис, развивающийся в первые 14 дней после аборта или родов, и поздний сепсис - после 14 дней.

По длительности течения выделяют (Я.П. Сольский с соавт., 1979):

— молниеносный сепсис, который возникает в первые часы или дни после родов, характеризуется тяжелым течением, часто заканчивается летальным исходом в течение суток;
— средний по продолжительности сепсис течет остро 2-3 недели;
— затяжной сепсис длится до 2-3 месяцев.
Акушерский сепсис чаще всего развивается в результате недостаточного лечения локальных гнойно-септических осложнений

Для того, чтобы поставить диагноз «сепсис», должно быть не менее двух из четырех следующих признаков:

Клинические симптомы

температура тела >38°С

или <36°С;

число дыхательных

движений >20 в мин.

или РаС02 <32 мм.рт. ст.

частота сердечных

сокращений >90 в 1 мин.;

лейкоциты >12000/мл или <4000/мл,

более 10% незрелых нейтрофилов

Тяжесть синдрома определяется числом имеющихся признаков нарушения функций органов у данного пациента.
При наличии 2 признаков синдром оценивают как умеренной (легкой) степени тяжести, 3 - как средней степени тяжести, 4 - как тяжелой.
При 3 и 4 признаках синдрома системного ответа на воспаление риск прогрессирования болезни, развития органной недостаточности, сепсиса и летального исхода резко возрастает.

В настоящее время всё чаще возбудителями септических состояний являются представители условно-патогенной флоры, составляющие часть нормальной микрофлоры организма и проникающие в кровоток в процессе транслокации (транслокаця - пассаж различных бактерий через эпителий слизистой оболочки кишечника).
Парадоксальность ситуации заключается в том, что иммунная система человека не предназначена для борьбы с условно-патогенной флорой, поскольку микрофлору биоценозов макроорганизма вообще можно представить как особую «пятую» тканевую структуру, наряду с эпителиальной, мышечной, соединительной и нервной тканями.
И поэтому иммунная реакция на неё не может быть выраженной в здоровом организме.
Кроме того, в патогенезе септических состояний важна не только качественная, но и количественная оценка возбудителя, т.е. адекватность микробной нагрузки защитным силам организма.

Этиология

Акушерский сепсис относят к полиэтиологическим заболеваниям.
Его могут вызывать большинство патогенных и условнопатогенных микроорганизмов.
Основные возбудители: энтеробактерии (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и др.), грамположительные кокки (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Staphylococcus epidermidis, Streptococcus A и B spp.), а также неспорообразующие анаэробы (бактериоиды, пептококки, пептострептококки и др.).
Наиболее тяжело протекает сепсис, обусловленный смешанной бактериальновирусной инфекцией.

Факторы риска:

· кесарево сечение; · остатки плодных оболочек или плодного яйца после аборта; · амниоцентез или другие инвазивные процедуры; · цервикальный серкляж; · длительный спонтанный разрыв околоплодных оболочек; · травма влагалища, эпизиотомия, разрывы промежности, раневая гематома; · множественные (более 5) вагинальные осмотры; · анемия; · ожирение; · нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет; · снижение иммунитета/прием иммунодепрессантов; · выделения из влагалища; · GAS инфекции (стрептококковая инфекция группы А).

Диагностические критерии (The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock - Sepsis-3). Обязательным критериями для диагноза сепсиса являются: очаг инфекции и признаки полиорганной недостаточности. Жалобы: · повышение температуры тела; · одышка; · гриппоподобные симптомы; · диарея, рвота; · абдоминальная боль; · сыпь; · боли в молочных железах.

Физикальное обследование: · гипертермия или гипотермия (температура<36C/более 38С), пик и температуры указывают на абсцесс; NB! нормальная температура может быть связана с жаропонижающими средствами или НПВС. · тахикардия (пульс>100 уд / мин,); · тахипноэ (>20 вдохов / мин); · судороги; · диарея или рвота (могут указывать наналичие экзотоксина – ранний токсический шок); · лактостаз/покраснение груди; · сыпь (генерализованная макуло папулезная сыпь); · боль при пальпации живота; · инфекция раны (кесарево сечение, рана на промежности, на стенках влагалища, шейки матки) – распространение целлюлита или выделения; · обильные выделения из влагалища (зловонные, наводящие на размышления об анаэробах; серозно-геморрагические, наводящие на мысль о стрептококковой инфекции); · продуктивный кашель; · задержка инволюции матки, обильные лохии; · общие неспецифические признаки, такие как летаргия, снижение аппетита; · признаки декомпенсации органов (гипоксемии; гипотония; холодные конечности (снижается наполнение капилляров)); олигурия и т.д.; · некоторые случаи сепсиса в послеродовом периоде манифестируют только с сильной абдоминальной болью, при отсутствии лихорадки и тахикардии

ССВО - наличие 2 или более симптомов: · температура тела выше 38С или ниже 36С; · тахикардия более 90 уд/мин; · тахипное более 20 в минут или снижение парциального давления СО2, 32мм.рт.ст.; NB! Согласно критериям Сепсис-3 «Сепсис – это жизнеугрожающая органная дисфункция, вызванная нарушением регуляции реакции организма на инфекцию», критерий «Тяжелый сепсис» является излишним.

Критерии сепсиса : · подозрение на инфекцию или документально подтвержденная инфекция; · органная дисфункция (оценка два балла и более по шкале SOFA). Шкала qSOFA – упрощенная шкала SOFA для быстрой оценки на догоспитальном этапе и вне палаты интенсивной терапии

Шкала qSOFA.

Показатель	qSOFA, баллы
Снижение АД (АД систолическое ≤ 100 мм.рт.ст.)	1
Увеличение частоты дыхания (≥ 22 дыханий/мин)	1
Нарушение сознания (по шкале Глазко < 15)	1

NB! Количество баллов по шкале qSOFA 2 и более – сильный предиктор неблагоприятного исхода и пациентка требует перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии.
NB! В отделении интенсивной терапии должна использоваться шкала SOFA

Шкала SOFA	0	1	2	3	4
Дыхание PaO2/FiO2, мм.рт.ст.	Более 400	Менее 400	Менее 300	Менее 200 с респираторной поддержкой	Менее 200 с респираторной поддержкой
Коагуляция Тромбоциты, х 103/мм3	Более 150	Менее 150	Менее 100	Менее 50	Менее 20
Печень Билирубин, мкмоль/л	20	20-30	33-101	102-204	>204
Сердечно-сосудистая Гипотензия	АД ср. более 70 мм.рт.ст.	АД ср. менее 70 мм.рт.ст	Допамин менее 5, или добутамин (любая доза)	Допамин 5-15, или адреналин <0,1, или норадреналин <0,1	Допамин >15, или адреналин >0,1, или норадреналин >0,1
ЦНС Шкала комы Глазко	15	13-14	10-12	6-9	<6
Почки Креатинин, мг/дл, ммоль/л	Менее 1,2 (110)	1,2-1,9 (110-170)	2,0-3,4 (171-299)	3,5-4,9 (300-440)	Более 4,9 (440)
Диурез	-	-	-	<500 мл/сут	<200 мл/сут

Критерии септического шока: · персистирующая артериальная гипотензия, требующая применения вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления 65 мм.рт.ст.; · уровень лактата более 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию; NB! При наличии этих критериев вероятность внутрибольничной смерти превышает 40%.

Лабораторные исследования при подозрении на сепсис:\
посев крови до назначения антибиотиков;
определение лактата в сыворотке крови;
клинический анализ крови (повышенные количества лейкоцитов или низкое количество лейкоцитов - более 12-109,, менее 4*109), тромбоциты;
коагулограмма;
электролиты плазмы;
общий анализ мочи;
бактериологическое исследование в зависимости от клиники (лохий, мочи, отделяемого из раны, носоглодки);
биомаркеры (С-реактивный белок – более 7 мг/л, прокальцитонин, пресепсин).
NB! Эти биомаркеры имеют относительную диагностическую ценность в отношении генерализации бактериальной инфекции и указывают на наличие критического состояния. Нормализация уровня прокальцитонина может служить одним из критериев отмены антибактериальной терапии

Инструментальные методы исследования: Исследования, направленные на поиск источника инфекции (УД-D): · рентгенограмма легких; · УЗИ органов брюшной полости; · УЗИ органов малого таза; · Эхо-КС. Показание для консультации специалистов: · консультация реаниматолога – при появлении симптомов требующих реанимационных мероприятий · клинический микробиолог (при наличии специалиста) – при необходимости верификации результатов бактериологических анализов · клинический фармаколог – для коррекции дозировки и комбинации лекарственных препаратов. · консультация хирурга - при подозрении на некротизирующий фасцит.

Ранняя целенаправленная терапия включает:
· санация очага инфекции; · инфузия кристаллоидов, при неэффективности подключение вазопрессоров и инотропных препаратов; · применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия; · адъюватная терапия (ИВЛ, трансфузионная терапия, почечная заместительная терапия, нутритивная поддержка и т.д.). NB! Санация очага инфекции должна быть проведена в первые 6-12 ч после диагностики сепсиса и септического шока

В течение первого часа от постановки диагноза сепсис и септический шок обеспечивается :
· венозный доступ; · контроль диуреза; · лабораторный контроль, взятие проб на бактериологическое исследование. NB! Эффективная, быстрая и высочувствительная диагностика внутрибольничных инфекций, а также программы предоперационного и догоспитального скрининга с применением современных диагностических методов позволяют правильно поставить диагноз пациенту в течение 1-2 часов, провести комплекс необходимых мер по предотвращению распространения заболевания внутри стационара, избежать ненужного эмпирического лечения антибиотиками широкого спектра. · начало внутривенной инфузии кристаллоидов в объеме до 30 мл/кг, при отсутствие эффекта применяются растворы альбумина

NB! Ограничение объема инфузии требуется, когда ЦВД увеличивается без гемодинамической стабилизации (АД,ЧСС), а также при поражении легких (пневмония, ОРДС). NB! Препараты гидроксиэтилированного крахмала при сепсисе и септическом шоке противопоказаны. NB! Антибактериальная терапия начинается в течение первого часа после постановки диагноза сепсис и септический шок.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:
внутривенная антибактериальная терапия должна быть начата в течение первого часа от постановки диагноза сепсиса;
первичная эмпирическая антимикробная терапия должна включать один или более препарат, активный против вероятного патогена, способного проникнуть в предполагаемый очаг сепсиса. Выбор препарата зависит от спектра действия и предполагаемого очага инфекции (приложение);
эмпирическая антибактериальная терапия не должна проводиться более 3-5 суток, далее необходимо ориентироваться на чувствительность микроорганизмов к препаратам;
оценка эффективности антибактериальной терапии проводится ежедневно;
средняя продолжительность антибактериальной терапии составляет 7-10 суток, но может быть продолжена у отдельных пациенток.
при вирусной этиологии сепсиса и септического шока требуется назначение противовирусных препаратов. Эмпирический выбор антимикробной терапии у пациентов с абдоминальной инфекцией с учетом стратификации риска полирезистентных возбудителей и инвазивного кандидоза

Антибиотики

Антибиотики
При сепсисе или септическом шоке: · пиперациллин-тазобактам 4,5 г 8-часовую или ципрофлоксацин 600 мг 12-часовой плюс гентамицин 3-5 мг / кг в день в разделенных дозах каждые 8 часов; · карбапенемы, таких как меропенем 500 мг до 1 г 8-часовой + / гентамицин; · метронидазол 500 мг 8-часовой может рассматриваться для обеспечения анаэробных возбудителей; · если есть подозрение на группы стрептококковой инфекции, клиндамицин 600 мг до 1,2 г три или четыре раза в день, 8-часовой более эффективен чем пенициллины; · если существуют факторы риска для MRSA септицемии, добавить теикопланин 10 мг / кг 12-часовой в течение трех доз, затем 10 мг/кг в 24-часовой или линезолид 600 мг 12-часовой.

Препарат	Доза
Норэпинефрин	0,1-0,3 мкг/кг/мин
Допамин	1-4 мкг/кг/мин
	4-20 мкг/кг/мин
Адреналин	1-20 мкг/мин
Фенилэрин	20-200 мкг/мин
Вазопрессин	0,01-0,03 ЕД/мин
Добутамин*	2-20 мкг/кг/мин
Левосимендан*	0,05-0,2 мкг/кг/мин

Вазопрессоры и инотропные препараты:

При отсутствии эффекта от инфузионной терапии 30 мл/кг необходимо подключить возопрессоры для целевого значения среднего артериального давления болеее 65 мм/рт/ст/: · препарат первой линиии – норэпинефрин, который применятся один или в сочетании с адреналином или вазопрессином;

Цели, достигаемые оптимально в первые 6 ч: 1. Санация очага инфекции 2. Достижение необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза: · ЦВД (CVP) 8-12 мм рт. ст. – за счет инфузионной терапии; · САД (MAP) ≥ 65 мм рт. ст. – инфузионная терапия +вазопрессоры; · диурез ≥ 0,5 мл / кг / час.; · насыщение кислорода в центральной вене (верхняя полая вена) равно или более 70% или в смешанной венозной крови равно и более 65%

Дальнейшая поддерживающая терапия: · ИВЛ; · почечная заместительная терапия; · компоненты крови; · нитритивная поддержка; · седация, аналгезия, миоплегия; · профилактика стресс-язв ЖКТ (ингибиторы протонной помпы); · тромбопрофилактика.

Препарат	Профилактические дозы
Нефракционированный гепарин	5000 ЕД подкожно через 8-12 ч
Эноксапарин	20-40 мг 1 раз в сутки
Дальтепарин (не зарегистрирован в Казахстане)	2500-5000 МЕ 1-2 раза/сут
Надропарин	0,3-0,6 мл (2850-5700 МЕ) 1 раз/сут
Бемипарин	2500-3500 ЕД п/к
Парнапарин натрия (не зарегистрирован в КАзахстане)	0,3 (3200 анти – Ха МЕ) – 0,4 мл (4250 анти – Ха МЕ)

Тромбопрофилактика : Для тромбопрофилактики используются препараты гепарина и низкомолекулярного гепарина.

Таблица. Профилактические дозы препаратов для тромбопрофилактики

Искусственная вентиляция легких:
Искусственная вентиляция легких (инвазивная, неинвазивная) показана при остром повреждении легких/остром респираторном дистресс синдроме Критерии начала респираторной поддержки при сепсисе: Абсолютные: · отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы дыхания; · нарушение проходимости дыхательных путей; · снижение респираторного индекса менее 200 м.рт.ст.; · септический шок; · нарушение гемодинамики (жизнеопасные нарушения ритма, стойкая тахикардия более 120 в мин, гипотензия).

Относительные (комбинация 2 и более факторов является показанием к началу респиратороной поддержки):

снижение респираторного индекса менее 300 мм рт ст при комбинации с другими критериями;

·      развитие септической энцефалопатии и отека головного мозга с угнетением сознания и нарушением ФВД;

·               гиперкапния или гипокапния (РаСО2 менее 25 мм.рт. ст);

·               тахипноэ более 40 мин (или 24 при обострениее хронического обструктивного заболевания легкого) и прогрессирующее увеличение минутного объема вентиляции;

·               снижение ЖЕЛ менее 10 мо/кг массы тела; ·               снижение податливости менее 60 мл/см вод.ст.; ·               увеличение сопротивления дыхательных путей более 15 см вод.ст,/л/с; ·               усталость пациента, вовлечение вспомогательных дыхательных мышц.
Терапия выбора: ·               применение дыхательного объема менее 10 мл/кг массы тела (рекомендуется 6 мл/кг); ·               оптимальное ПДКВ (выше 10 см вод/ст/); ·               предпочтительно применение вспомогательных режимов респираторной поддержки; ·               применение маневров открытия альвеол; ·               при отсутствии эффекта от изложенного п.п 1-4 применение вентиляции лежа на животе. Терапия резерва: ·               при отсутствии эффекта от пп 1-5 применение инверсного соотношения вдоха в выдоху; ·               при отсутствии эффекта от изложенного в пп 1-6 ингаляционное введение оксида азота в дозе 5 ppm; ·               при снижении респираторного индекса менее 70 мм рт ст и отсутствии эффекта от изложенного в пп 1_6 применение экстракорпоральной мембранной оксигенации.

Терапия выбора: · применение дыхательного объема менее 10 мл/кг массы тела (рекомендуется 6 мл/кг); · оптимальное ПДКВ (выше 10 см вод/ст/); · предпочтительно применение вспомогательных режимов респираторной поддержки; · применение маневров открытия альвеол; · при отсутствии эффекта от изложенного п.п 1-4 применение вентиляции лежа на животе. Терапия резерва: · при отсутствии эффекта от пп 1-5 применение инверсного соотношения вдоха в выдоху; · при отсутствии эффекта от изложенного в пп 1-6 ингаляционное введение оксида азота в дозе 5 ppm; · при снижении респираторного индекса менее 70 мм рт ст и отсутствии эффекта от изложенного в пп 1_6 применение экстракорпоральной мембранной оксигенации.
NB! При отсутствии противопоказаний больные на ИВЛ должны находиться в полусидячем положении (до 45 градусов) для снижения риска вентилятор зависимой пневмонии. Гиперкапния (или пермиссивная гиперкапния) у больных СОПЛ вполне допустима, если это необходимо для снижения плато давления и ДО.

Принципы безопасной ИВЛ:

Принципы безопасной ИВЛ:

Компоненты крови:

Компоненты крови:
· поддерживается уровень гемоглобина 70-90 г/л (EL-1В). Свежезамороженная плазма в дозе не менее 15 мл/кг используется при наличии кровотечения и при инвазивных процедурах на фоне коагулопатии; · свежезамороженная плазма не должна использоваться только для коррекции лабораторных изменений при отсутствии кровотечения или инвазивных процедур; · поддерживается количество тромбоцитов выше 50 000 в мкл. Седативная терапия, аналгезия и нервно-мышечная блокада:
· при проведении седации необходимо придерживаться протокола [36]. В протокол должны быть включены такие критерии, как глубина седации, оцениваемая на основании стандартных шкал; · режим проведения седации может быть основан либо на болюсном введении препаратов, или на их постоянной инфузии с ежедневным прерыванием седации в дневное время (или переводом больного в менее седативное состояние); · применение мышечных релаксантов при сепсисе необходимо по возможности избегать. Если необходимость в их применении все же есть, то необходим мониторинг глубины блока (ТОF); · контроль глюкозы в плазме крови – менее 8,3 ммоль/л (150 мл/дл); · почечная заместительная терапия рекомендована при наличии почечной недостаточности, а постоянная гемофильтрация показана для регулирпования водного баланса у гемодинамически нестабильных пациентов. В настоящее время оценка степени тяжести почечной дисфункции/недостаточности проводится по шкалам RIFLE (показание для почечной заместительной терапии стадия «F”), AKIN (показание для почеченой заместительной терапии стадия “3”), стадия 3 по критериям острого почечного повреждения (KDIGO). Значение этих критериев особенно важно, т.к. тяжелый сепсис и септический шок в акушерстве в 70-80% случаев протекают с поражением функции почек.

Хирургическое вмешательство:
NB! Для удаления источника сепсиса может потребоваться хирургическое вмешательство (вскрытие абсцесса, удаление остатков плодного яйца) после стабилизация состояния и ликвидация гемодинамических нарушений.
NB! Раннее выявление признаков системного поражения и манифестации полиорганной недостаточности является ключевым моментом для решения вопроса об оперативном вмешательстве и радикальной санации очага инфекции в акушерстве и гинекологии.

Рисунок 5. Алгоритм определения тактики санации очага (гистерэктомия)

Показания к удалению матки: · помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обуславливающих тяжесть состояния и нарастание симптомов ПОН; · при несоответствии ухудшения клинической картины и симптомов основной патологии («необъяснимые» симптомы); · появление и прогрессирование признаков полиорганной недостаточности (снижение АД, олигоурия, ОПЛ/ОРДС, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения) и их прогрессирование; · диагностированный хорионамнионит; · нарастание воспалительной реакции на фоне интенсивной терапии – неэффективность консервативной терапии; · рост уровня биомаркеров (уровень прокальцитонина может повышаться и при других критических состояниях, что в принципе не уменьшает его диагностической ценности); · антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации.

Показания к удалению матки: · помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обуславливающих тяжесть состояния и нарастание симптомов ПОН; · при несоответствии ухудшения клинической картины и симптомов основной патологии («необъяснимые» симптомы); · появление и прогрессирование признаков полиорганной недостаточности (снижение АД, олигоурия, ОПЛ/ОРДС, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения) и их прогрессирование; · диагностированный хорионамнионит; · нарастание воспалительной реакции на фоне интенсивной терапии – неэффективность консервативной терапии; · рост уровня биомаркеров (уровень прокальцитонина может повышаться и при других критических состояниях, что в принципе не уменьшает его диагностической ценности); · антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации.

Когда необходимо решать вопрос о сохранении матки :

· верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менинигит, пневмония, отит, флегмона, абцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит м др) – это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки; · не прогрессирует полиорганная недостаточность – системные проявления септического процесса; · нет клиники септического шока (наличие септического шока – показание для родоразрешения, а при верифицированном и сканированном очаге инфекции другой локализации – не показание для удаления матки); · не прогрессирует воспалительная реакция – эффективная консервативная терапия; · не увеличен прокальцитониновый тес, пресепсин; · живой плод.
NB! Решение вопроса о гистерэктомии должно проводиться коллегиально

Дальнейшее ведение:

Дальнейшее ведение:
Проведение реабилитационных мероприятий с целью восстановления репродуктивного здоровья, грудное вскармливание, послеродовая контрацепция, лечебно-оздоровительная гимнастика, при наличии проявлений полиорганной патологии консультация смежных специалистов.

Индикаторы эффективности лечения:

· санация (удаление) очага инфекции; · уменьшение, отсутствие признаков инфекционного процесса; · нормализация гемодинамических показателей (АД, ЧСС); · нормализация функции почек (отсутствие признаков почеченой недостаточности); · восстановление сознания; · отсутствие признаков ОРДС и/или пневмонии; · прекращение ИВЛ.

Литература

Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «27» декабря 2017 года. Протокол № 36
2016 Клинические рекомендации «Послеродовый сепсис» Российское Общество акушеров – гинекологов
Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджиева Э.Д. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии - Санкт-Петербург: СпецЛит 2005.
Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве - Санкт-Петербург: ЭЛБИ-СПб, 2004 - С. 258-273.
Саенко В.Ф.В.И. Десятерик, Т.А. Перцева, В.В. Шаповалюк Сепсис и полиорганная недостаточность - Кривой Рог: Минерал, 2005.
.Козлов В.К. Сепсис. Этиолоrия, иммунопатоrенез, концепция современной иммунотерапии - Киев: АННА-Т, 2007.