эндокринопатии. Геморрагический синдром у новорожденных
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У НОВОРОЖДЕННЫХ Геморрагический синдром – повышенная кровоточивость на фоне различных по этиологии и патогенезу заболеваний у новорождённых детей, обусловленная различными нарушениями гемостаза (коагулопатии, тромбоцитопении, тромбоцитопатии и их сочетания). Гемостаз - биологическая система, обеспечивающая с одной стороны жидкое состояние крови, а с другой - предупреждение и остановку кровотечений путем поддержания целостности сосудистой стенки и быстрого тромбирования ее при повреждениях. Основными функционально-структурными компонентами системы гемостаза являются: 1) сосудистая стенка, в особенности ее эндотелиальная выстилка и субэндотелий 2) клетки крови - тромбоциты 3) плазменные ферментные системы - свёртывающая, фибринолитическая, калликреин-кининовая, комплемента Гемостаз подчинен нейрогуморальной регуляции и обладает способностью к саморегуляции, то есть к самоактивации и самоограничению. По современным представлениям, свертывание крови - цепная ферментная реакция, в которой происходит взаимодействие и последовательная активация ряда ферментов на фосфолипидных матрицах. Она делится на следующие фазы: I. Образование активного тромбопластина - осуществляется двумя путями: а) внешним (тканевым) путем - происходит при освобождении и поступлении в кровь тканевого тромбопластина, на котором активируются VII и X факторы. Длительность этого пути 20-40 секунд. В лабораторных условиях этот путь оценивается протромбиновым тестом Квика (ПТ). б) внутренним (кровяным) путем - от контактной активации XII фактора при повреждении эндотелия сосудов до образования активного X фактора с участием плазменных факторов XI, VIII, V. Длительность его 5-7 минут. Этот путь оценивается в лабораторных условиях временем свертывания цельной крови или более чувствительным микрокоагуляционным тестом (МКТ). После образования этого комплекса внешний и внутренний пути свертывания совпадают, взаимодействуя между собой, причем VII фактор занимает одно из центральных мест. I фаза свертывания заканчивается образованием активного X фактора. II. Образование активного тромбина из протромбина под влиянием активированного X фактора в присутствии ионов кальция. Длительность этого этапа около 10 секунд. III. Образование фибрина ферментным (тромбин отщепляет от фибриногена пептиды с образованием фибрин-мономеров и активацией VIII и V факторов), а затем неферментным этапом (полимеризация фибрин-мономеров под влиянием ионов кальция и XIII фактора). Длительность этапа около 5 секунд. IV. Ретракция (уплотнение) фибринового сгустка V. Фибринолиз - ферментная реакция, направленная на лизис (асептическое растворение сгустка) и деградацию фибрина под влиянием активного фермента и плазмина. При расщеплении молекулы фибрина образуются продукты деградации фибрина (ПДФ), оказывающие антикоагулянтное действие. Низкомолекулярные ПДФ угнетают адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов. В периоде новорожденности система гемостаза имеет свои особенности (см. тему «Геморрагическая болезнь»), поэтому новорождённые могут быть склонны как к тромбозам, так и к геморрагиям. Особенности гемостаза новорождённых являются проявлением физиологической нормы, необходимой для жизнедеятельности в этом периоде, и не являются проявлением неполноценности системы гемостаза. Согласно классификации Гладера (1976 г.), у новорожденных выделяют первичные и вторичные геморрагические расстройства: Первичные отмечаются у клинически здоровых детей (доношенных и недоношенных I степени). К ним относятся геморрагическая болезнь новорожденных, наследственные коагулопатии, врождённые и наследственные тромбоцитопенические пурпуры и врожденные медикаментозные тромбоцитопатии. Вторичные (симптоматические) геморрагические расстройства обусловлены асфиксией плода, недоношенностью, инфекционно-септическими заболеваниями, респираторным дистресс-синдромом и вторичной тромбоцитопенией потребления. К ним относятся ДВС-синдром, геморрагический синдром при инфекциях, гепатитах, механических желтухах, интенсивном лечении беременной антикоагулянтами, противосудорожными препаратами, салицилатами и др. Тесты для диагностики нарушений гомеостаза. Тесты для характеристики плазменно-коагуляционного звена гемостаза: 1. Время свертывания венозной крови по Ли-Уайту. 2. Время рекальцификации плазмы (ВРП). 3. Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ). 4. Одноступенчатое протромбиновое время (протромбиновый индекс, ПИ). 5. Тромбиновое время. 6. Концентрация фибриногена. 7. Тест растворимости фибринового сгустка в мочевине (активность фактора XII). 8. Определение активности факторов свертывания Тесты для характеристики сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. 1. Резистентность сосудистой стенки. 2. Число тромбоцитов. 3. Длительность кровотечения. 4. Определение ретракции кровяного сгустка Типы кровоточивости: 1.Гематомный (коагуляционный) тип кровоточивости характеризуется болезненными напряжёнными кровоизлияниями в подкожную клетчатку, мышцы, крупные суставы, брюшину и забрюшинное пространство. Наблюдают почти исключительно при гемофилиях и некоторых приобретённых коагулопа-тиях. 2. Петехиально-пятнистый (микроциркуляторный, сосудисто-тромбоцитарный, капиллярный) тип кровоточивости характеризуется петехиальными высыпаниями, синяками и экхимозами на кожных покровах и слизистых оболочках. Наблюдают при всех тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, а также при гипо- и дисфибриногенемиях, дефиците факторов протромбинового комплекса (VII, X, V и II). 3. При смешанном (микроциркуляторно-гематомном) типе кровоточивости петехиально-синячковые высыпания сочетаются с обширными плотными кровоизлияниями и гематомами. Возникает при геморрагической болезни новорождённых, тяжёлых формах болезни Виллебранда, ДВС-синдроме, передозировке антикоагулянтов и активаторов фибринолиза, выраженном дефиците факторов VII и XIII. 4. Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости проявляется геморраги-ческими или эритематозными (на воспалительной основе) высыпаниями. Характерен для васкулитов (например, болезни Шенляйна-Геноха). 5. Ангиоматозныйтип характеризуется повторными строго локализованными кровотечениями, обусловленными местными дефектами строения стенки сосудов. Параметры первичного гемостаза практически не нарушены, поэтому спонтанные и посттравматические кровоизлияния в кожу, подкожную клетчатку и другие органы и ткани отсутствуют. Этот тип кровоточивости характерен для различных форм телеангиэктазий (болезнь Рендю-Ослера) и микроангиоматозов. ДВС – синдром Код по МКБ-10: P60 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови у плода и новорожденного. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания развивается у новорожденных при тяжелом течение целого ряда патологических состояний - это неспецифический общепатологический процесс с поражением системы микроциркуляции в результате поступления в кровяное русло активаторов свертывания крови (тканевого тромбопластина, тромбина) с одновременным истощением и активацией плазменных ферментных систем (антитромбина III, протеинов C и S, ингибиторов фибринолиза). В результате срыва регуляторных механизмов поддержания жидкого состояния крови происходит преобладание процессов микротромбирования с потреблением в них прокоагулянтов и тромбоцитов, патологическим фибринолизом и одновременное развитие кровоточивости из-за дефицита гемостатических факторов. Возникает блокада микроциркуляторного русла с последующей гипоксией, ацидозом и нарушением функции внутренних органов. Встречается у 8-15% тяжелобольных новорождённых. Причины ДВС-синдрома следующие: 1) активация свертывания, обусловленная активацией тромбоцитарного звена (повышение агрегации тромбоцитов медикаментами, при гипоксии, местной механической ишемии, сосудистой катетеризации, гемодиализе, артерио-венозном шунтировании, при шоке любой этиологии, сладж-синдроме при сепсисе, сердечно-сосудистом коллапсе, переливании несовместимой крови, некротизирующем энтероколите) активацией внешнего пути свертывания (попадании в циркуляцию большого количества тканевого тромбопластина при ожогах, операциях на паренхиматозных органах, массивных трансфузиях, осложненных родах - предлежании и отслойке плаценты, внутриутробной смерти одного из плодов, эклампсии, эмболии околоплодными водами, а также при прорыве гнойных очагов в кровь). активацией внутреннего пути свертывания (хронических и затяжных инфекциях с повреждением сосудов). 2) уменьшение антикоагулянтного потенциала (при длительном применении больших доз гепарина, врожденном дефиците антитромбина III). Предрасполагающие факторы к развитию ДВС-синдрома у новорожденных следующие: низкая способность РЭС удалять из крови активированные факторы свертывания и ПДФ, незрелость белково-синтетической функции печени по синтезу прокоагулянтов и антикоагулянтов, трудность поддержания адекватной перфузии в мелких сосудах. ДВС-синдром рассматривается как непосредственная причина смерти у 75% новорожденных, а летальность при нем достигает 70-90%, особенно среди недоношенных детей. У недоношенных детей выявляются очень низкие уровни протромбина и плазминогена. Классификация ДВС-синдрома: I. Стадийность процесса (по М.С. Мачабели) 1) Стадия гиперкоагуляции 2) Стадия нарастающей коагулопатии потребления и фибринолитической активности 3) Стадия афибриногенемии и патологического фибринолиза 4) Восстановительная стадия (но паренхиматозные поражения могут стать причиной гибели) II. По течению - острое, подострое (несколько недель), хроническое (несколько месяцев) III. По распространенности - локальный и диссеминированный. А.В. Папаян и Э.К. Цыбулькин предложили рассматривать периоды гемокоагуляционных сдвигов в комплексе с изменениями сосудистого компонента системы микроциркуляции: • компенсированная стадия включает гиперкоагуляцию крови (I стадия) с явлениями централизации кровообращения • субкомпенсированная стадия - стадия коагулопатии потребления (II стадия) с переходными изменениями периферической гемодинамики • декомпенсированная стадия - стадия афибриногенемии (III стадия) с явлениями децентрализации кровообращения. ДВС-синдром является компонентом синдрома системной воспалительной реакции как инфекционной, так и неинфекционной патологии. Выделяют 3 варианта неонатального ДВС-синдрома: гипоксического, септического, операционного генеза. При всех вариантах ДВС-синдрома на фоне массивного и чрезмерного образования тромбина и плазминогена, патологического фибринолиза происходит «протеолитический взрыв», поражение сосудистого эндотелия, блокада микроциркуляции тромбами, гипоксия и деструкция клеток органов, то есть формирование полиорганной недостаточности. Клиника. Клиническая картина специфических черт не имеет и зависит от причины, приведшей к ДВС-синдрому, стадии заболевания и степени декомпенсации периферического кровотока. Типичные геморрагические расстройства следующие: 1) длительные кровотечения из мест инъекций, венепункций, хирургических травм с одновременным тромбированием иглы или катетера в вене 2) разной степени выраженности кожный геморрагический синдром (от петехий до экхимозов) 3) спонтанные кровотечения (из носа, легких, пупочной ранки, мелена) и кровоизлияния во внутренние органы и мозг 4) тромбозы сосудов с последующим некрозом тканей (кожи, почек, надпочечников) В генезе кровоточивости при ДВС-синдроме сочетаются два типа кровоточивости - петехиальный из-за нарушений в тромбоцитарном звене и гематомный из-за нарушений плазменного звена гемостаза. Общепринятым морфологическим критерием ДВС-синдрома является наличие в сосудистом русле (чаще в венах) фибриновых, эритроцитарных и смешанных тромбов. Основными органами-мишенями тромбоза у новорожденных являются лёгкие, головной мозг, надпочечники, почки, сердце, печень, вилочковая железа, селезенка. В отличие от взрослых у новорожденных почки и селезенка поражаются значительно реже. Особенностями ДВС-синдрома у новорожденных являются скоротечность, развитие кровоточивости уже в фазе гиперкоагуляции, молниеносность течения и высокая летальность даже при рациональном лечении. Лабораторная диагностика. 1) В стадию гиперкоагуляции отмечается: укорочение времени свертывания (менее 4 минут) и времени рекальцификации плазмы (менее 80 секунд) нормальное или повышенное количество тромбоцитов с увеличением их адгезии повышение активности факторов свертывания (I, V, VIII, IX, X) со снижением активности свободного гепарина положительные паракоагуляционные тесты (этаноловый, протаминсульфатный) фрагментация эритроцитов из-за повреждения их мембраны нитями фибрина 2) В стадию начавшейся коагулопатии потребления отмечается разнонаправленность коагуляционных тестов: тромбоцитопения на фоне спонтанной их агрегации снижение уровня факторов свертывания (I, II, V, VIII, XIII) и антитромбина III (природного ингибитора тромбина) на фоне положительных паракоагуляционных тестов 3) В стадию афибриногенемии отмечается: удлинение времени свертывания цельной крови (удлинение протромбинового и тромбинового времени) значительное снижение количества тромбоцитов, их повреждение резкое снижение ряда факторов свертывания (I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII) и антитромбина III положительные паракоагуляционные тесты и большое количество ПДФ (более 10 мг/мл при норме 0,7 мг/мл). Лабораторные данные при наиболее распространенных приобретенных геморрагических синдромах у новорожденных:
Лечение ДВС-синдрома: Заключается в обязательном лечении основного заболевания, осложнившегося развитием ДВС-синдрома. Поэтому необходимо следующее лечение: Þ гипоксемии, ацидоза (кислородотерапия, введение гидрокарбоната натрия), Þ гиповолемии и анемии (переливание свежезамороженной плазмы, альбумина, физ. раствора, реополиглюкина, гемодеза, эритромассы), Þ артериальной гипотензии (допамин, глюкокортикоиды), Þ инфекции (антибиотики, специфическая иммунотерапия), Þ токсикоза (инфузионная терапия, гемосорбция на фоне антиагрегантов, антикоагулянтов и вазодилятаторов). Кроме этого, необходимо лечение геморрагического синдрома. Для восполнения дефицита прокоагулянтов, антикоагулянтов, фибринолизинов (так как типичным для ДВС-синдрома у новорожденных является дефицит плазменных факторов, антитромбина III и плазминогена) показаны переливания свежезамороженной или нативной плазмы, альбумина из расчета 10-20 мл/кг капельно 2-3 раза в сутки, введение викасола. В отдельных случаях показаны переливания тромбоцитарной массы. После восполнения уровня антитромбина III у детей с клиническими признаками развития тромбозов (гангренозно-некротические изменения кожи, ОПН) показана гепаринотерапия. Гепарин (антикоагулянт прямого действия) тормозит все фазы свертывания (препятствует образованию активного тромбопластина, превращению протромбина в тромбин, активирует фибринолитические свойства крови), а также уменьшает агрегацию тромбоцитов и разрушение эндотелия сосудов. Оптимально в/в капельное введение гепарина в дозе 10-15 ЕД/кг/час. Критерием хорошей гепаринизации является увеличение времени свертывания крови в 2—3 раза по сравнению с исходными данными. Если время свертывания не удлиняется, то доза гепарина увеличивается до 25 ЕД/кг/час. Отмена гепаринотерапии производится с постепенным уменьшением дозы в течение 1-2 суток или на фоне назначения тромбоцитарных ингибиторов (ноотропил, никотиновая кислота, дипиридамол). Для уточнения возможной передозировки гепарина используют протаминсульфатный тест (этот антагонист гепарина нейтрализует отрицательно заряженные сульфогруппы гепарина своими положительно заряженными аминогруппами). Если происходит укорочение времени свертывания крови после добавления в пробирку протаминсульфата, это указывает на передозировку гепарина. При наличии признаков патологического фибринолиза (лизис тромба чужой крови при добавлении испытуемой несвернувшейся крови) дополнительно вводят ингибиторы фибринолиза. Предпочтение отдается антипротеазам (трасилол, контрикал) по сравнению с d - АКК, которая подавляет только фибринолиз без блокады других видов протеолиза, что усиливает нарушения микроциркуляции и тканевую гипоксию. Контрикал вводят в дозе 500 ЕД/кг. Особо нужно отметить, что при ДВС-синдроме следует избегать в/в введения фибриногена, несмотря на выраженный его дефицит, так как вводимый извне фибриноген может подвергнуться коагуляции, усилить тромбирование сосудов и блокаду микроциркуляции в органах, усилив легочную и почечную недостаточность. Помимо этого, фибриноген в большей степени, чем другие препараты крови, таит в себе опасность заражения больного вирусным гепатитом. Доказана опасность использования фибринолитических (фибринолизин) и тромболитических (стрептокиназа, урокиназа) препаратов, которые ведут к интенсивной деструкции не только фибрина, но и циркулирующего фибриногена, нарастанию в крови ПДФ, резкому снижению активности V и VIII факторов. Также отказались от переливаний цельной крови, которая усиливает внутрисосудистое тромбообразование. После купирования геморрагического синдрома начинается поддерживающая терапия антиагрегантами (дипиридамол, курантил, трентал, компламин, эуфиллин, тиклид), антикоагулянтами на фоне адекватной инфузионной терапии для лечения осложнений и компенсации функции пострадавших органов. |