эндокринопатии. Геморрагический синдром у новорожденных
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Синдром сахарного диабета у новорожденных. (код по МКБ-10: P70.2 Сахарный диабет новорожденных) Это врожденное заболевание, обусловленное недостаточностью инсулина из-за гипо- или аплазии поджелудочной железы или незрелости ее инсулярного аппарата (бета-клеток) у недоношенных детей. Поражение β-клеток может быть обусловлено β -цитотропными вирусами (несколько вариантов Коксаки В, особенно В4, вирусы эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы, кори, цитомегаловирус), токсическими медикаментами (вакор — средство для дератизации, стрептозоцин — противоопухолевый препарат, аллоксан — краситель, пентамидин, гипотензивный препарат диазоксид, β -адреномиметики, тиазиды, дилантин, α-интерферон и др.). Недостаточность инсулина приводит к уменьшению поступления глюкозы в клетки инсулинзависимых тканей, развитию постоянной гипергликемии, глюкозурии, осмотического диуреза, быстрого эксикоза из-за особенностей водно-солевого обмена. Клиника. Клиническая картина сахарного диабета у новорожденных характеризуется отсутствием прибавки массы тела и даже ее снижением, беспокойством ребенка, жаждой на фоне нормального или сниженного аппетита. На коже часто выявляются упорные опрелости на ягодицах и внутренней поверхности бедер, вульвиты у девочек и баланопоститы у мальчиков, полиурия, липкая моча (оставляет на белье «крахмальные» пятна). Довольно быстро нарастают явления эксикоза с появлением сухой морщинистой кожи и слизистых, западением большого родничка. Признаки метаболического ацидоза (срыгивания, анорексия, рвота, шумное токсическое дыхание, кома) появляются чаще на 2 месяце жизни и могут привести к летальному исходу. Размеры печени у таких детей обычно увеличены, стул жидкий, иногда отсутствует. Клинические симптомы заболевания нарастают постепенно в течение 2-3 недель, после чего появляется полный симптомокомплекс заболевания, который позволяет поставить диагноз. При транзиторном сахарном диабете (псевдодиабете, транзиторном гипоинсулинизме) отмечается транзиторное снижение активности -клеток поджелудочной железы, нормализующееся к 2-х недельному возрасту. Обычно это заболевание развивается у детей низкого гестационного возраста (при сроке гестации менее 30 недель), перенесших асфиксию, сепсис, менингоэнцефалит. Типичными проявлениями являются полиурия, тяжелая дегидратация, ацидоз, кетонемия, вялое сосание, массивная гипергликемия (более 10 ммоль/л) и глюкозурия. Гипергликемией у новорожденного считается повышение уровня глюкозы в крови больше 6,5 ммоль/л натощак и более 8,9 ммоль/л в любое время. Диагноз врожденного сахарного диабета устанавливают при выявлении гипергликемии более 9,0 ммоль/л натощак в нескольких пробах и более 11,0 ммоль/л через час после кормления. В моче обычно более 1% глюкозы. При транзиторном сахарном диабете содержание глюкозы в крови натощак обычно в пределах 5,5-9,0 ммоль/л и после кормления 8,5-11,0 ммоль/л. Лечение. При врожденном сахарном диабете рекомендовано применение инсулина короткого действия (актрапид или др.) в дозе 0,05-0,1 ЕД/кг/час в/в микроструйно или в/м каждый 1-4 часа. Дозу препарата подбирают таким образом, чтобы уровень глюкозы в крови находился в пределах 3,5-9,0 ммоль/л. При наличие эксикоза, повторных рвот и срыгиваний проводят инфузионную терапию 5% раствором глюкозы. Через 1-3 дня после начала инсулинотерапии переходят на более редкие подкожные инъекции инсулина в общей суточной дозе 0,3-0,5 ЕД/кг. Можно использовать как инсулины короткого действия (актрапид, каждые 4-6 ч), так и пролонгированные (протофан, каждые 12—24 ч). Наиболее целесообразно грудное вскармливание, а при его отсутствии адаптированные смеси, не содержащие глюкозу. Необходимо поить водой также без добавления сахара. При транзиторном сахарном диабете также назначается инфузионная поддерживающая терапия и инсулинотерапия микроструйно в дозе 0,1 ЕД/кг/час. Гипергликемия у таких детей сохраняется обычно до начала 3-ей недели жизни. Надпочечники формируются у плода к 40 дню внутриутробного развития, а уже на 3-4 месяце гестации начинают превышать размеры почек. Кора надпочечников плода определяет адаптацию новорожденного в первые дни жизни, а в последующем - ответ организма ребенка на вакцинацию, инфекции, оперативные вмешательства. Кора надпочечников синтезирует три группы стероидов: глюкокортикоиды, минералокортикоиды, половые гормоны. Острая надпочечниковая недостаточность (Код МКБ-10: Е 27.2) в неонатальном периоде обуславливается следующими причинами: кровоизлияния в надпочечники (при родовой травме, асфиксии, геморрагической болезни, острых инфекционных заболеваниях) или их острая ишемия. наследственные дефекты биосинтеза глюкокортикоидов (аутосомно-рецессивное заболевание). врожденная гипоплазия коры надпочечников (аутосомно-рецессивное или сцепленное с Х-хромосомой заболевание). Клиника. Начальными симптомами ОНН являются адинамия, мышечная гипотония, угнетение рефлексов, бледность, анорексия, снижение артериального давления, тахикардия, олигурия. В дальнейшем отмечается резкое прогрессирование гипотонии, появляются признаки коллапса в виде нарушения микроциркуляции, акроцианоза, «мраморности» кожных покровов. Пульс становится нитевидным, а тоны сердца - глухими. Затем присоединяются рвота, частый жидкий стул, приводящие к эксикозу, анурии, коме. Течение заболевание часто молниеносное, смерть возможна в течение первых часов заболевания. Если острая недостаточность коры надпочечников возникает на фоне инфекционного заболевания, то клиническая картина дополняется повышением температуры, резким цианозом, одышкой, судорогами, реже петехиальной сыпью на коже. Диагностика. Как правило, времени на исследование содержания глюкокортикоидов в крови и их метаболитов в моче нет, поэтому рекомендованы следующие этапы диагностики острой надпочечниковой недостаточности: • Анализ клинических и анамнестических данных; • Определение контролируемых корой надпочечников биохимических параметров (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипогликемия, резкий лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия) и ЭКГ-данных (признаки гиперкалийгистии на ЭКГ). Дальнейшая диагностика: • Исследование базальных уровней гормонов коры надпочечников и экскреции их метаболитов с мочой (набрать кровь для исследования до начала гормональной терапии!). В крови снижено содержание кортизола, 17-оксикортикостероидов и повышен уровень АКТГ, понижена экскреция 17-оксикортикостероидов с мочой. • Проведение функциональных тестов (для диагностики хронических и стертых форм патологии надпочечников). Таким образом, при лабораторном исследовании выявляются гиперкалиемия (значительно больше 5,76 ммоль/л), гипонатриемия (менее 130 ммоль/л), гипохлоремия (менее 96 ммоль/л), гипогликемия (менее 2,2 ммоль/л), в гемограмме - резкий лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия. При исследовании гормонального профиля выявляется снижение в крови кортизола (!), 17-гидроксипрогестерона (17-ОНП) и повышение уровня АКТГ, в моче - снижение экскреции 17-кетостероидов. На ЭКГ - признаки гиперкалиемии (высокий, острый зубец Т, укорочение интервала S-T, увеличение интервала P-R, сердечная блокада). При УЗИ надпочечников - увеличение и изменение их структуры с созранением их треугольной формы. Однако в связи с быстротой развития симптоматики времени на гормональное обследование часто нет и диагностика основана на анализе клинико-анамнестических данных. Неотложная терапия при острой надпочечниковой недостаточности:
Врожденная гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром) Код по МКБ-10: E25.0 Врожденные адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом ферментов. Это группа заболеваний, обусловленных нарушением синтеза гормонов корой надпочечников и имеющих различную клиническую картину. Причиной врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН) является патология генов, кодирующих ферменты стероидогенеза или транспортные белки гормонов коры надпочечников. Возникает наследственный дефект ферментов, участвующих в стероидогенезе, в основном кортизола, за счет врожденного дефицита ряда ферментных систем. Все формы заболевания наследуются по аутосомно-рецессивному типу. В подавляющем большинстве случаев (95%) встречается недостаточность 21-гидроксилазы, сопровождающаяся нарушением синтеза кортизола и альдостерона с накоплением промежуточных продуктов синтеза стероидов, прежде всего, 17-гидроксипрогестерона и прогестерона. Недостаточность кортизола приводит к повышению секреции АКТГ с развитием острой или хронической надпочечниковой недостаточности, гиперплазии сетчатой зоны коры надпочечников и гиперпродукции андрогенов, синтез которых не зависит от 21-гидроксилазы. Дефицит альдостерона сопровождается активацией ренин-ангиотензиновой системы с явным или скрытым синдромом потери солей. В зависимости от тяжести недостаточности фермента 21-гидроксилазы выделяют классическую (тяжёлую форму) или неклассическую (лёгкую форму). Т.о., главное звено патогенеза всех форм врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН)— нарушение синтеза кортизола. Дефицит кортизола по принципу отрицательной обратной связи стимулирует секрецию АКТГ, что служит причиной гиперплазии коры надпочечников. Избыток АКТГ приводит к усилению стероидогенеза. Возрастает уровень не только тех стероидов, которые образуются на этапах, предшествующих заблокированному, но и тех, путь синтеза которых минует заблокированный этап. При многих формах ВГКН усиливается секреция надпочечниковых андрогенов, что приводит к вирилизации девочек. Поэтому ранее ВГКН называли врожденным адреногенитальным синдромом. Клиника. В периоде новорожденности выявляют лишь явные формы недостаточности 21-гидроксилазы: простую (неосложненную) и сольтеряющую. Классические формы ВГКН, как правило, распознаются после рождения или в раннем детстве из-за нарушения формирования гениталий, синдрома потери соли или проявлений вирилизации. Простая (вирильная) форма ВГКН у новорожденных характеризуется внутриутробно начавшейся гиперандрогенией. У девочек отмечаются признаки нарушения половой дифференцировки уже при рождении из-за избытка синтеза андрогенов надпочечников в период внутриутробного развития. При этом развитие матки и маточных труб из мюллеровых протоков происходит нормально. Фактор регрессии мюллеровых протоков не секретируется. Образование производных вольфовых протоков не происходит, так как отсутствуют яички. При осмотре: гипертрофия клитора, мошонкообразные большие половые губы, урогенитальный синус у девочек. У мальчиков клинические проявления плохо распознаются в неонатальном периоде, возможна макрогенитосомия. Дети часто рождаются от переношенной беременности, с плотными костями черепа и малыми размерами родничка. При гормональном обследовании активность фермента 21-гидроксилазы менее 5 %. Вследствие хронического избытка АКТГ у части детей имеется гиперпигментация. В дальнейшем у таких детей отмечается ускорение физического развития и темпов окостенения скелета, а после 1-2 лет появляются признаки ложного преждевременного полового развития по изосексуальному типу у мальчиков и гетеросексуальному - у девочек. При стрессовых ситуациях, заболеваниях возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности, вероятность которой увеличивается при осложненных родах, гипоксии, а также в подростковом возрасте. При классической вирильной форме концентрации электролитов и глюкозы крови в норме, уровень кортизола снижен, уровни АКТГ, дегидроэпиандростерон-сульфата, тестостерона, активность ренина плазмы повышены, 17-гидроксипрогестерона— значительно повышен (более, чем в 10 раз). Суточная экскреция 17-кетостероидов значительно повышена, а 17-оксикортикостероидов— снижена. При ультразвуковом исследовании выявляют гиперплазию надпочечников, внутренние гениталии соответствуют генотипу. Сольтеряющая (классическая) форма ВГКН встречается у 2/3 больных с дефицитом 21-гидроксилазы. При рождении клиника не отличается от клинической картины простой формы, но уже с 1-4 недели жизни развиваются симптомы острой недостаточности надпочечников: плохие прибавки и прогрессирующая потеря массы тела, срыгивания, рвота «фонтаном», диарея, полиурия, сменяющаяся олигурией и анурией, дегидратация, «мраморность» кожных покровов, снижение артериального давления, тахикардия, глухость сердечных тонов, цианоз. При отсутствии соответствующей терапии больные погибают в первые 1-3 месяца жизни. Диагноз заболевания подтверждается выявлением в крови повышенных уровней 17-гидроксипрогестерона (более 15 нмоль/л), АКТГ (более 15 нмоль/л), активности ренина плазмы (более 10 нмоль/л/час) и пониженного содержания кортизола в крови (менее 100 нмоль/л). В моче - повышенная экскреция 17-кетостероидов (более 1 мг/сут) и пониженная экскреция 17-ОКС (менее 0,2 мг/сут). При сольтеряющей форме также выявляются электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия), признаки гиперкалиемии на ЭКГ, метаболический ацидоз, повышение гематокрита. При гормональном обследовании активность фермента 21-гидроксилазы менее 1 %. При ультразвуковом исследовании выявляют гиперплазию надпочечников, внутренние гениталии соответствуют генотипу. Врожденная гипоплазия коры надпочечников наследуется сцепленно с Х-хромосомой. В основе заболевания лежит нарушение поступления холестерина - предшественника всех стероидов - в клетки коры надпочечников. В результате этого снижается синтез всех трех групп кортикостероидов (глюкокортикоидов, минералокортикоидов, андрогенов). В тяжелых случаях признаки острой надпочечниковой недостаточности появляются в первые часы-дни жизни. Ребенок (чаще мальчик) рождается с нормальной массой тела, с пигментацией сосков, белой линии живота, области гениталий. Затем начинается прогрессивное снижение массы тела, возникают анорексия, вздутие живота, срыгивания, рвоты, диарея, полиурия, снижение артериального давления, появляется тахикардия, частый слабый пульс, глухость тонов сердца, цианоз, гипотермия, потеря сознания, судороги, холодный пот, нарушения дыхания. Указанные симптомы прогрессируют в течение нескольких суток, приводя к летальному исходу при отсутствии заместительной терапии. В более легких случаях у больных отмечается задержка роста, снижение прибавок массы тела, гиперпигментация, гиподинамия. Периодически, особенно после прививок, на фоне интеркуррентных заболеваний и стрессовых ситуаций, прорезывания зубов у детей появляются боли в животе, рвота, анорексия, жидкий стул, снижение артериального давления, обмороки, гипогликемия. Типична тяга к соленой пище уже в раннем возрасте. Диагноз основывается на анализе анамнестических и клинических данных. При гормональном обследовании в крови выявляется повышение уровня АКТГ и снижение кортизола, альдостерона и андрогенов надпочечников, а в моче - снижается экскреция 17-ОКС и 17-КС. При кризе выявляются гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, признаки гиперкалиемии на ЭКГ, метаболический ацидоз, повышение гематокрита. Лечение острой надпочечниковой недостаточности (ОНН) не зависит от ее причины и включает заместительную гормональную и инфузионную терапию. Инфузионная терапия начинается с в/в капельного введения изотонического раствора хлорида натрия и 10% раствора глюкозы в соотношении 1:1 (при нормализации уровня натрия в сыворотке вводят только 10% раствор глюкозы). При низком артериальном давлении и выраженных расстройствах циркуляции показано введение плазмы или 10% раствора альбумина в дозе 7-10 мл/кг. Общий объем вводимой жидкости рассчитывают, исходя из физиологической потребности: у детей с массой более 2500 г в 1-2 день жизни требуется 60-80 мл/кг, на 3-7 сутки -100-150 мл/кг, на 8-30 сутки - 120-180 мл/кг. По возможности часть суточного объема жидкости вводят внутрь, для коррекции ацидоза используют 4% раствор гидрокарбоната натрия под контролем показателей КОС и натрия в крови. При тотальной надпочечниковой недостаточности при лечении используют аналоги естественных глюкокортикоидов, обладающих слабой минералокортикоидной активностью (гидрокортизона гемисукцинат, солюкортеф) и другие препараты для в/в и в/м введения в суточной дозе 10-15 мг/кг массы. В течение первых 3 суток лечения целесообразно в/в микроструйное введение препаратов с равномерным распределением дозы в течение суток. При более легком течении ОНН можно половину суточной дозы ввести в/в струйно, а вторую половину - в/м равными частями каждые 2-3 часа или ограничиться только в/м введением препарата каждые 2-4 часа. Можно использовать и преднизолон в суточной дозе 1-2 мг/кг с аналогичным режимом введения, но обязательно в сочетании с ДОКСА в дозе 0,3-0,5 мг/кг в/м ежедневно или через день. На 2-3 сутки дозу глюкокортикоидов снижают на 30-50%, сокращают кратность введения (каждые 4-6 часов) и далее постепенно переводят на пероральный приём поддерживающей дозы кортизон ацетата 12-25 мг/сут, разделеннойна 3-4 приема. При врожденной гипоплазии коры надпочечников около половины суточной дозы дают утром, а при врожденной гиперплазии коры надпочечников - на ночь. При необходимости добавляют минералокортикоиды - кортинеф 25-300 мкг/м2 1-2 раза в сутки. При синдроме Уотерхауса-Фридериксена надпочечниковая недостаточность, как правило, транзиторная и нет дефицита минералокортикоидов. Поэтому глюкокортикоиды применяют в течение 1-3 дней в момент шока, артериальной гипотонии, а минералокортикоиды не применяют. При пожизненной заместительной терапии глюкокортикоидами дозу гормонов подбирают с учётом секреции кортизола (в норме составляет 8-12 мг/м2 в сутки) и в зависимости от формы заболевания: при вирильной форме доза глюкокортикоидов в пересчёте на гидрокортизон составляет 10-12 мг/м2 в сутки. Дозу равномерно распределяют на 3 приёма, при стрессовых ситуациях (интеркуррентные заболевания, оперативные вмешательства) дозу увеличивают в 2-3 раза. при сольтеряющей форме – терапия гормонами с минералокортикоидной функцией. Дозу подбирают по активности ренина в плазме и она составляет 0,05-0,15 мг в сутки (делится на 2 приёма). О передозировке минералокортикоидов свидетельствует гипокалиемия, тенденция к алкалозу, быстрое нарастание весовой кривой. На фоне интенсивной гормональной терапии, особенно в сочетании с введением растворов, содержащих натрий, возможно развитие отека мозга, легких, артериальные гипертензии с внутричерепными кровоизлияниями, метаболического ацидоза. Поэтому необходим тщательный контроль артериального давления, уровней натрия и калия в сыворотке крови каждые 6-8 часов, показателей КОС каждые 8-12 часов, ЭКГ и динамики массы тела не реже 2 раз в сутки. Это позволяет своевременно корригировать инфузионную терапию, дозу и частоту введения гормонов. При длительном приеме глюкокортикоидов в повышенных дозах отмечается развитие синдрома Иценко-Кушинга, проявляющегося задержкой роста, неравномерным ожирением, атрофией мышц, гипокалиемией и задержкой натрия, гипергликемией. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||