эндокринопатии. Геморрагический синдром у новорожденных
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Тромбоцитопении Код по МКБ-10: P61.0 Преходящая неонатальная тромбоцитопения Неонатальная тромбоцитопения, обусловленная: обменной трансфузией, идиопатической тромбоцитопенией у матери, изоиммунизацией Это частая группа заболеваний и синдромов, при которых кровоточивость обусловлена значительным снижением числа тромбоцитов в крови (менее 150 х 109/л). Участие тромбоцитов в гемостазе определяется их функциями: • ангиотрофической - способностью поддерживать нормальную структуру и функцию микрососудов, их устойчивость к повреждающим воздействиям, непроницаемость по отношению к эритроцитам; • способностью поддерживать спазм поврежденных сосудов путем секреции (реакции высвобождения) вазоактивных веществ - адреналина, норадреналина, серотонина и др.; • способностью закупоривать поврежденные сосуды путем образования тромбоцитарной пробки (тромба) - процесс, зависящий от приклеивания тромбоцитов к субэндотелию (адгезивная функция), способность склеиваться друг с другом и образовывать комья из набухших тромбоцитов (агрегационная функция), а также образовывать, накапливать и секретировать вещества, стимулирующие адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов; • участием в свертывании крови. В неонатальном периоде их возникновение может быть связано со следующими механизмами: 1) нарушением образования тромбоцитов в костном мозге (амегакариоцитозы) 2) повышенным разрушением тромбоцитов антитромбоцитарными антителами (иммунные формы) 3) повышенным потреблением тромбоцитов при ДВС-синдроме, массивных тромбозах, ИВЛ, гемолитико-уремическом синдроме, синдроме Казабаха-Мерритта, синдроме Вискотта-Олдрича, синдроме Бернара-Сулье, синдроме Мая-Хегглина 4) вторичные тромбоцитопении при употреблении матерью медикаментов или в результате инфекционных заболеваний, гипоксии, шока Иммунные тромбоцитопении в периоде новорождённости встречаются чаще других. Различают первичные (у клинически здоровых новорожденных) и вторичные (при гипоксии, ацидозе, инфекциях, шоке). Иммунные тромбоцитопении делятся на 3 группы: 1) Трансиммунные (аутоиммунные, ТТП) - возникают спонтанно вследствие поступления к плоду материнских антитромбоцитарных антител или сенсибилизированных к аутотромбоцитам лимфоцитов от матери, болеющей идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ИТП), , системной красной волчанкой (СКВ), синдромом Эванса, или мать имеет медикаментозную аллергию. Материнские антитела при этих заболеваниях направлены против собственных антигенных структур тромбоцитов (гликопротеинов). Эта форма встречаются у 35-75% детей от больных матерей. Клинические варианты течения трансиммунной формы в неонатальном периоде: - бессимптомный: наличие только тромбоцитопении, повышение уровня тромбоцитов без лечения к 3-й нед жизни. - ранняя манифестация геморрагического синдромА: появление с первых суток жизни распространяющихся петехиальных элементов на коже, реже могут быть легочные, кишечные, почечные кровотечения, внутричерепные кровоизлияния. Пурпура у детей может высыпать на коже через несколько часов после рождения, но чаще через 2-3 дня. Чем позднее после рождения появилась кровоточивость, тем легче протекает болезнь. Тромбоцитопения выраженная, достигает низких цифр после рождения, её длительность около 1,5-2 мес, но с двухнедельного возраста тяжесть геморрагического синдрома резко ослабевает. - поздняя манифестация заболевания на 7-20-е сут жизни: клинические проявления в виде кожных геморрагий развиваются параллельно снижению тромбоцитов. Протекает легко, но характерно длительное волнообразное течение до 2-3-месячного возраста с рецидивами геморрагических высыпаний Лабораторно выявляется тромбоцитопения, удлинение длительности кровотечения. В костно-мозговом пунктате число мегакариоцитов нормальное. В крови и грудном молоке матери выявляются антитромбоцитарные антитела и IgG на поверхности тромбоцитов у матери. Рекомендовано: 1. Кормить донорским молоком или молочными смесями. 2. Медикаментозная терапия показана только при выраженном геморрагическом синдроме. Применяют иммуноглобулин человека нормальный для в/в введения (0,8 г/кг 1-3 раза) или преднизолон из расчета 1-2 мг/кг/сут. В тяжёлых случаях схема лечения полностью совпадает с таковой при аллоиммунной тромбоцитопении новорожденного 2) Изоиммунные (аллоиммунные, АТП) - возникают при несовместимости крови плода и матери по тромбоцитарным антигенам (плод имеет отцовский PLA1-антиген). Принципиально механизм развития этой формы тот же, что и при несовместимости по эритроцитарным антигенам (ГБН), но встречается значительно реже, так как 98% всей популяции людей содержат этот тромбоцитарный антиген. Чем позднее после рождения появляется кровоточивость у этих детей, тем он тяжелее протекает. Встречаются у 1 ребёнка на 3000-5000 новорождённых. В анамнезе таких матерей имеются повторные выкидыши, мертворождения, геморрагический синдром у старших детей в раннем неонатальном периоде. При АТП материнские антитела против тромбоцитов плода могут циркулировать с 17-й нед беременности, на 20-й нед беременности возможно развитие тромбоцитопении. Во время первой беременности геморрагический синдром, как правило, диагностируется после рождения ребенка в виде петехии, экхимозов, кровоточивости слизистых оболочек и внутричерепных кровоизлияний. Частота возникновения внутричерепных осложнений составляет 10-30%, и примерно половина из них возникает еще внутриутробно. В данной группе новорожденных детей частота летальных исходов достигает 10%, неврологических осложнений - 25%. В ходе последующих беременностей плод также подвержен риску развития заболевания в аналогичной или более тяжёлой форме, если тромбоциты содержат целевой антиген. Реакция кроветворной системы плода на АТП бывает разной и может включать в себя компенсаторный экстрамедуллярный гемопоэз. В редких случаях развивается водянка плода. Лабораторно выявляется выраженная тромбоцитопения, удлинение длительности кровотечения. В коагулограмме – протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время в норме, продуктов деградации фибрина нет. Выявляется положительная реакция агглютинации тромбоцитов ребенка с сывороткой крови матери. Содержание IgG на тромбоцитах ребенка повышено. Тромбоциты у матери могут оставаться в пределах нормы. Через 2-3 нед после того, как её антитела выводятся из организма, концентрация тромбоцитов ребёнка начинает возрастать, с полной нормализацией к 4-12-й нед жизни. 3) Гетероиммунные тромбоцитопении обусловлены нарушением антигенной структуры тромбоцитов вирусами, лекарствами, прививочным материалом, которые являясь гаптенами, вызывают выработку антитромбоцитарных антител. Лекарственные препараты вызывают гематологические нарушения, включая нейтропению, анемию, тромбоцитопению, развитие тромбозов и коагулопатии. Лабораторно – умеренная тромбоцитопения (↓), длительность кровотечения норма или несколько удлинена, время свертывания норма. В иммунограмме повышено содержание антител Ig G и ЦИК на тромбоцитах ребенка. При всех перечисленных формах болезни на фоне гибели тромбоцитов и выработки к ним антител происходит лишение из-за тромбоцитопении эндотелиальных клеток ангиотрофических воздействий. Эндотелий подвергается дистрофии, что ведет к повышению проницаемости сосудов, скоплению эритроцитов вокруг капилляров и образованию петехий. Повышается ломкость сосудов, возникают положительные эндотелиальные пробы, от малейших травм - экхимозы на коже и кровоизлияния на слизистых. Клинически для всех иммунных форм тромбоцитопений характерен геморрагический синдром по петехиально-пятнистому (микроциркуляторному) типу в виде петехий, экхимозов, кровоизлияний в мозг, на слизистые, из матки, носа, кишечника. Характерными чертами этого геморрагического синдрома являются полихромность, полиморфность, несимметричность и спонтанное их возникновение или после легких травм. Клинически изоиммунный вариант тромбоцитопении протекает более тяжело, чем трансиммунный: обильный кожный геморрагический синдром часто сочетается с желудочно-кишечными кровотечениями, гематурией, внутричерепными кровоизлияниями и кровоточивостью слизистых. Лабораторно для всех форм иммунных тромбоцитопений характерно: увеличение длительности кровотечения (более 4 минут), так как кровотечения капиллярного типа останавливаются за счет первичных тромбоцитарных тромбов снижение количества тромбоцитов (менее 150 х 109/л) нормальное время свертывания и рекальцификации плазмы отчетливое понижение ретракции кровяного сгустка (более 2 часов) при трансиммунных формах отмечается выявление на поверхности тромбоцитов матери большого количества Ig G или антитромбоцитарных антител, а при изоиммунных формах - выявление антитромбоцитарных антител в сыворотке крови матери при нормальном количестве Ig G на ее тромбоцитах или агглютинацию тромбоцитов ребенка сывороткой крови матери. Лечение тромбоцитопений. При изо- и трансиммунных формах новорожденного кормят донорским грудным молоком в течение 2-3 недель, а затем прикладывают к груди под контролем количества тромбоцитов в крови ребенка. При других формах кормят обычно, в соответствии с возрастом ребенка. Ø При обильном геморрагическом синдроме, кровоточивости слизистых, количестве тромбоцитов 10 х 109/л и менее, кровоизлиянии во внутренние органы рекомендовано назначение с патогенетической целью глюкокортикоидов. Основными их эффектами при тромбоцитопениях будет стимуляция тромбоцитопоэза в костном мозге, повышение резистентности сосудистой стенки («укрепление» эндотелия), улучшение адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов, уменьшение разрушения тромбоцитов в селезенке и повреждающего действия на них антител. Преднизолон назначают внутрь в дозе 2 мг/кг на 3-5 дней с дальнейшим снижением дозы препарата и отменой препарата через неделю. Ø Ø Показания для переливания тромбоцитарной массы у новорожденных детей:
Новорожденному переливают одну дозу тромбоцитарной массы (30-50 мл тромбоконцентрата), но на длительный эффект от этого переливания рассчитывать не приходится, так как тромбоцит - короткоживущая клетка. В тяжелых случаях рекомендованы заменное переливание крови, плазмоферрез. Ø В последние годы с успехом применяют в/в введения больших доз высокоочищенного g-глобулина G (сандоглобулин, веноглобулин) в дозе 0,4-1,0 г/кг ежедневно в течение 3-5 дней. Он способствуют купированию геморрагического синдрома, увеличению числа тромбоцитов до нормы, возникновению стойкой клинико-гематологической ремиссии, блокаде синтеза антитромбоцитарных антител и связыванию их иммуноглобулинами. Метод показан при тромбоцитопении менее 20х109/л, наличии кровотечений. Возможны анафилактические реакции. Рекомендуется сочетать лечение с иммуноглобулинами и преднизолоном. Ø В последние годы стали применять метод лечения тромбоцитопений препаратами интерферона: лейкинфероном, активирующим Т-лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы, фагоцитоз (10000 ME в/м через 2-3 дня), человеческим лейкоцитарным интерфероном (0,1-0,25-0,5 млн. ME через 2-3 дня) и рофероном А, оказывающим противовирусное действие (1-3 млн.ЕД в/м ежедневно в течение 10 дней, а затем через 2-3 дня в течение месяца). В большинстве случаев тромбоцитопении протекают лишь с кожными геморрагиями. В таких случаях рекомендована симптоматическая терапия: d-АКК в дозе 0,05 г/кг 4 раза в день (для угнетения фибринолитической активности и снижения проницаемости капилляров). препараты, улучшающие адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов, назначают при отсутствии кровотечения и умеренной тромбоцитопении более 20-30х109/л. К ним относятся: пантотенат кальция 0,01 г х 3 раза в день внутрь, этамзилат натрия (дицинон) 0,05г х 3 раза внутрь, адроксон, АТФ, хлорофиллин натрия, рутин, карбонат лития и другие. При гетероиммунной форме иммунных тромбоцитопений рекомендована отмена медикаментов (гаптенов), являющихся тромбоцитарными ингибиторами: - аспирин и другие медикаменты из группы нестероидных противовоспалительных средств. - карбенициллин, пенициллин, ампициллин, цефалотин. - нитрофураны, сульфаниламиды - антигистаминные препараты, фуросемид, верапамил - витамины Е, К, С, РР, В1, В6. - фенобарбитал, гемодез, аминазин. - эуфиллин, теофиллин, курантил, папаверин, трентал, нитроглицерин. - делагил, цитостатики, гепарин. Если необходимо у тяжело больного ребенка использовать более 3-х тромбоцитарных ингибиторов, то их не следует назначать одновременно, надо из «разнести по времени» так, чтобы пиковая концентрация их в плазме и максимальный эффект не совпадали. Наследственные тромбоцитопенические пурпуры у новорожденных встречаются редко и связаны с недостаточным образованием тромбоцитов в костном мозге или с их повышенным разрушением. Гипопластические тромбоцитопенические пурпуры обусловлены изолированной гипоплазией мегакариоцитарного ростка костного мозга (с амегакариоцитозом или мегакариоцитарной гипоплазией), как правило, сочетаются с другими пороками развития (фокомелией или отсутствием лучевых костей - синдром Ландольта). Реже они обусловлены гипоплазией всех ростков кроветворения (апластическая анемия, панцитопения Фанкони, врожденный лейкоз), хромосомными аномалиями - трисомии по 13-15, 18 парам хромосом, сочетающиеся с различными нарушениями пигментации, врожденными аномалиями скелета, глаз, ушей, сердца. Наследование аутосомно-рецессивное. Кровоточивость и тромбоцитопения в типичных случаях появляются в первые дни жизни. Прогноз неблагоприятный: более половины больных умирает в возрасте до года. Повышенное разрушение тромбоцитов может также происходить, помимо действия антитромбоцитарных антител, вследствие повышенного потребления в тромбах и агрегатах клеток крови (при ДВС-синдроме, болезни Мошковица, гемолитико-уремическом синдроме) или в больших кавернозных гемангиомах (синдром Казабаха-Меррита). Из наследственных тромбоцитолитических пурпур наиболее изучены синдром Вискотта-Олдрича (рецидивирующие гнойные инфекции, геморрагический синдром из-за тромбоцитопении, экзема), синдром Бернара-Сулье (тяжелая кровоточивость с первых месяцев из-за снижения количества и функциональной активности тромбоцитов), синдром Мая-Хегглина (умеренная кровоточивость на фоне тромбоцитопении). Указанные синдромы могут проявиться уже в период новорожденности из-за патологических процессов в перинатальном периоде, приводя к появлению кровоточивости у детей с наследственным дефектами тромбоцитов. Наследственные коагулопатии Код по МКБ-10: D65-D69 Нарушения свертываемости крови, пурпура и другие геморрагические состояния. Это заболевания, при которых отмечается кровоточивость гематомного или смешанного типа, обусловленная наследственным дефектом или молекулярной аномалией плазменных факторов свертывания. Около 83-90% коагулопатий приходится на две разновидности дефицита VIII фактора - гемофилию А (70%) и болезнь Виллебранда (9-18%), а также на гемофилию В (6-13%). Дефицит факторов VII и V регистируется в 0,5-1,5%, фактора X - в 0,3-0,5% случаев. В периоде новорожденности кровоточивость при наследственных коагулопатиях чаще всего появляется при отсутствии XIII фактора (афибриназемии) в 80-100%, I фактора (афибриногенемии) - в 67%, дефиците X фактора (болезнь Стюарта-Пауэра) - в 39%, дефиците VII фактора (гипоконвертинемии) - в 18%, дефиците VIII, IX, II факторов (гемофилия А, В и гипотромбинемия) - в 10%, дефиците V, XI факторов (гипоакцелеринемия, гемофилия С) - в 5% случаев (Кюнзер В., 1968 г.). Редкому проявлению наследственных гемофилий в периоде новорожденности способствуют гемостатические свойства материнского молока, особенности реактивности организма и гемостаза новорожденных детей. Однако, любая неонатальная патология (асфиксия, родовая травма, инфекции и др.) увеличивают риск выявления наследственного дефекта гемостаза. Коагулопатии подразделяют на: - гемофилии - при дефиците факторов I фазы свертывания (VIII, IX, XI ф.) - псевдогемофилии - при дефиците факторов II фазы свертывания (VII, V, XIII, II ф.) Тяжесть геморрагических проявлений связана с уровнем коагулянтной активности антигемофильных факторов (ВОЗ, 1975 г.): крайне тяжелое течение - если активность их от0 до1%, тяжелое течение - активность факторов от1 до 2%, среднетяжелое течение - активность от 2 до 5%, легкое течение - активность от 5 до 10-15%, латентное течение - активность факторов более 15-20% Клиническая картина. Общими проявлениями наследственных коагулопатий в периоде новорожденности могут быть длительные кровотечения у здоровых детей после подрезания короткой уздечки языка или обрезания крайней плоти, после инъекций, сильных травм, из пупочной ранки. У таких детей могут выявляться большие кефалогематомы, гематомы в местах инъекций на ягодицах. Для афибриноземии (дефиците плазменного фибринстабилизирующего XIII ф.) из-за образования структурно-нестабильного фибринового сгустка типично также медленное заживление пупочной ранки и другие ран с образованием келоидных рубцов. Кровотечения при коагулопатиях обычно возникают не в момент травмы или операции, а через некоторое время после них и характеризуются длительностью, обильностью и высокой частотой возникновения после нарушения целостности кожи и слизистых. Кровоточивость носит гематомный или смешанный характер и чаще у новорожденных проявляется кефалогематомами, желудочно-кишечными кровотечениями (мелена, кровавая рвота), а в более старшем возрасте - кровоизлияниями в клетчатку, мышцы, полости, суставы, в мозг. Диагностика наследственных коагулопатий основывается, прежде всего, на семейном геморрагическом анамнезе (кровоточивость по материнской линии по гематомному типу). При лабораторном исследовании выявляются: удлинение времени свертывания (более 8 минут) по Ли-Уайту нормальное количество тромбоцитов нормальная длительность кровотечения снижение (менее 50%) уровней факторов свертывания (VIII, IX, XI, XIII и др.) снижение (менее 80%) потребления протромбина на фоне нормального содержания фибриногена и протромбина (то есть, нарушение I фазы свертывания) удлинение АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени) при нормальном протромбиновом времени. Лечение. Наличие кровоточивости требует экстренной заместительной терапии. Поэтому еще до окончательного установления вида дефицита приступают к струйному введению нативной или свежезамороженной плазмы, в которой содержатся все факторы свертывания крови (в том числе VIII, IX, X факторы) в дозе 10-20 мл/кг. Однако, эта доза плазмы повышает уровень VIII фактора лишь на 15-20%, что часто недостаточно для остановки кровотечения. При гемофилии А и болезни Виллебранда более эффективен препарат плазмы - криопреципитат, содержание в котором VIII фактора колеблется от 20 до 50%. Доза криопреципитата 15-50 ЕД/кг в/в струйно 1-2 раза в сутки (сразу после размораживания и без смешивания с другими растворами). Переливание 1 ЕД криопреципитата повышает уровень VIII фактора на 2%. Доказано, что для остановки и предотвращения «малой» кровоточивости необходимо повышение уровня VIII фактора до 15-20%, а при более выраженной кровоточивости - выше 30-40%. Ребенку ни при каких обстоятельствах не должны проводиться в/м инъекции, а все хирургические вмешательства должны выполняться под прикрытием антигемофильных препаратов и адекватном лабораторном контроле. Таким детям недопустимо назначение нестероидных противовоспалительных средств, а в качестве жаропонижающего рекомендован парацетамол. При носовых и желудочных кровотечениях вместе с криопреципитатом используют внутрь d-АКК, аналог вазопрессина - адиуретин, а также грудное молоко. Тромбин на место кровотечения на кожу или слизистые. Тугая тампонада носа при носовых кровотечениях не рекомендована. При тяжелой степени постгеморрагической анемии, снижении уровня гемоглобина менее 70 г/л применяют переливание эритромассы, а в остальных случаях - оральные препараты железа. ЭНДОКРИНОПАТИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ В период беременности появляется дополнительная железа внутренней секреции - плацента, берущая на себя ряд функций, связанных, с синтезом и обменом обычных и новых гормональных веществ, обеспечивающих нормальное развитие беременности и течение родов. Основными гормонами плаценты являются хорионический гонадотропин и плацентарный лактоген, которые влияют на выработку рилизинг-факторов гипоталямусом и гонадотропинов гипофизом в организме матери, обеспечивая оптимальную для соответствующего срока гестации секрецию гормонов яичников. Таким образом, с наступлением беременности создается новая фето-плацентарная система (мать-плацента-плод), от деятельности которой зависит время своевременного наступления родов, уровень лактации, гормональное состояние и адаптационные возможности новорождённого. Гипергормональный фон, необходимый плоду для адекватного развития, после рождения утрачивает свою биологическую целесообразность и имеющиеся материнские и плацентарные гормоны исчезают из крови и тканей новорожденного со скоростью, пропорциональной периоду их полураспада. Адаптация новорожденных к внеутробному существованию значительно нарушается при неблагоприятно протекающей беременности у матери. Чем раньше начинается патологическое воздействие во время беременности, тем серьезнее нарушения в развитии эндокринной системы плода, вплоть до эмбриональных опухолей гипоталямуса. Характерно, что вслед за стадией тревоги наступает угнетение функциональной активности плодовой гипоталямо-гипофизарной системы с выпадением стадии резистентности. Аденогипофиз плода на кратковременное отрицательное воздействие (поздние токсикозы, сердечно-сосудистая патология, профессиональные и бытовые вредности) отвечает активизацией своего функционального состояния, а на длительное воздействие -угнетением. Нарушение функции эндокринных желез у беременной относится к факторам высокого риска развития перинатальной патологии, внутриутробных эмбриофетопатий. При недостаточной гормональной активности какой-либо эндокринной железы у матери у плода возникает гипертрофия и гиперплазия аналогичного эндокринного органа, сопровождающаяся повышением его функции для покрытия имеющегося дефицита у матери. |