кал. Александр Смирнов Тактическая медицина
 Скачать 3.57 Mb.
|
|
на шею имеет свои особенности: наклады- вается ниже раны, через преграду (руку), а также необходима дополнительная точка давления (ИПП, бинт, пистолетный магазин и др.) в проекции артерии. На паховую и подмышечную область жгут накладывается в виде восьмерки (первый тур вокруг раны – кровоостанавливаю- 15 щий, второй – вокруг туловища – фиксирующий). Плотно свер- нутую ватно-марлевую подушку, ИПП, бинт (и др.) подложить под жгут для создания давления на место повреждения. При венозном кровотечении (наружном) накладывается да- вящая повязка (так же дополнительно создать точку давления в зоне повреждения) и придается возвышенное положение конечности. 3.3. Местные гемостатические средства (МГС) Из опыта современных локальных конфликтов, как правило, МГС применялись при ранениях смежных областей (область плечевого сустава, таза), а также конечностей — там, где нало- жение бинта, в том числе с дополнительной тампонадой раны марлевыми салфетками, не позволяло обеспечить уверенный гемостаз. В этом случае оставлять жгут на повреждённой ко- нечности на время транспортировки было недопустимо, так как это могло привести к её ампутации (В. В. Бояринцев, Дежур- ный А.И., 2015 г.). Общими чертами применения всех МГС без исключения яв- ляется (Самохвалов И. М., 2017 г.): Необходимость плотного контакта их непосредственно с кровоточащим сосудом (то есть помещение как можно больше в глубину раны); Необходимость давления на область раны (место их применения) в течение 3-5 минут с начала применения для более уверенного образования тромба; Желательность применения вместе с ними жгута или иного способа временной остановки кровотечения — это суще- ственно облегчает тампонаду раны. Кроме того, согласно многочисленным научным исследованиям, именно пони- женное давление крови в области применения МГС обе- спечивает более надёжный гемостаз; Желательность наложения поверх них пакета перевязочного медицинского с эластичным бандажом любой модели — они обеспечивают более плотное прижатие тканей в месте ранения и соответственно — более быстрый и надёжный гемостаз; 16 При наложении эластичных перевязочных пакетов надо быть аккуратным, чтобы не затянуть их слишком туго. Он может пережать кровеносные сосуды не хуже жгута. В этом случае, спустя 5–7 минут после наложения эластичного пе- ревязочного пакета, его можно снять и наложить повторно, с гораздо меньшей степенью растяжения. Существует несколько форм используемых МГС. Порошко- образные средства при применении обычно насыпаются на по- верхность бинта и прибинтовываются к поверхностным ранам или заталкиваются в глубину раны (тампонируются). Бинты и салфетки аналогично размещаются на или в ране. Аппликатор концом вводится в рану, поршнем из него выдавливается в глуби- ну раны кровоостанавливающий состав (больше половины), после этого, плавно вытаскивая, выводится остальная часть. Сверху он прижимается опять же бинтом или салфеткой. Если порошок не зафиксировать бинтом, то его вымоет током крови и кровоо- станавливающего действия он не окажет. Широкое распространение получили МГС на основе хито- зана. Они обладают высокой эффективностью при остановке массивного наружного кровотечения. Хитозан — вещество, по- лучаемого на основе содержащегося в панцирях насекомых и ракообразных хитина. Помимо гемостатических, хитозан обладает неспецифическими антибактериальными, противогрибковыми и противовирусными свойствами, а также может стимулировать регенерацию тканей. Наиболее эффективными препаратами отечественного про- изводства на основе хитозана являются: «Гемофлекс», «Ге- мостоп» и «Гемохит». 17 «Гемостоп» производится ФГУП Научно-производственный центр «Фармзащита» ФМБА России. Среди недостатков прежде всего – высокая температура в месте применения, которая неизбежно вызывает ожог. В случае ранений головы и туловища последствия могут быть более тяжёлыми. Известны случаи быстрой гибели бойцов сразу после применения «Ге- мостопа», после ранения в голову и живот. При оказании по- мощи он был помещён в самую глубину раны (в частности, непосредственно в головной мозг пострадавшего и в брюшную полость), а в области применения он вызывает нагрев тканей до 70 градусов, что явилось первоочередной причиной смерти (Евич Ю.Ю., 2015 г.). «Гемофлекс Комбат» во всех случаях тяжёлых ранений с повреждением крупных, в том числе магистральных, крове- носных сосудов, обеспечивал надёжный, быстрый гемостаз, в том числе и в тех случаях, когда тампонада раневого канала марлевым бинтом была неэффективной. Не вызывает термиче- ских повреждений в отличие от «Гемостопа». Не теряет свои свойства в открытом виде долгое время (больше недели), что случается с другим гемостатиком из хитозана – Celox. В частности, «Гемофлекс Комбат» был применён в случае, когда боец получил сквозное пулевое ранение в область пра- вого плеча (Евич Ю.Ю., 2015 г.): «Сразу же после ранения был наложен жгут, произведена внутримышечная инъекция обезбо- ливающего (кеторол), после чего за ним была направлена эваку- ационная группа на автотранспорте. Спустя 30 минут с момен- та ранения боец был доставлен к месту эвакуации. Ему было произведено обезболивание и предпринята попытка тампонады раны марлевым бинтом, так как отправка на дальнейший этап со жгутом сочтена нежелательной в плане прогноза сохранения конечности. Попытка оказалась безуспешной – сразу после удаления бинта началось массивное кровотечение. Жгут был наложен повторно, после чего произведена тугая тампонада раневого канала одним пакетом «Гемофлекс Комбат», причём была израсходована половина пакета. После тампонады произ- ведено прижатие области раны в течение 3-х минут, вслед за этим на рану туго наложен пакет перевязочный медицинский 18 индивидуальный с эластичным бандажом. Зафиксирована не- медленная устойчивая остановка кровотечения. После снятия жгута кровотечение не возобновлялось, больной доставлен в госпиталь без прерывания кровообращения в конечности». Так же в других многочисленных ситуациях для тампонады ран при сильном артериальном кровотечении обычно было достаточно одной упаковки «Гемофлекс Комбат» (О. Н. Эргашев, А. И. Махновский, 2017 г., Евич Ю.Ю., 2015 г.). Celox (Великобритания) – так же содержит морской биополи- мер хитозан. Выпускается в виде порошка (Celox Granules), бинта (Celox Gauze и Celox Gauze Z-fold), в шприц-тюбике — так назы- ваемом аппликаторе (Celox-A), комплект из порошка и марлевой повязки (Celox Pro). Обладает достаточно высокой эффективно- стью, способен останавливать массивные кровотечения (например из бедренной артерии — в течение 3-х минут). После применения расщепляется в организме без следа и без образования каких-либо токсичных продуктов (Самохвалов И. М., 2017 г.). Celox не использует естественную систему регуляции агре- гатного состояния крови, что может быть положительным мо- ментом, так как он действует даже в тех случаях, когда работа этой системы по каким-либо причинам нарушена. Не вызывает экзотермических реакций – что уменьшает риск ожогов тканей. Эффективен при низких температурах (Самохвалов И. М., 2017 г.). Что касается упаковки с гранулами Celox, то они бывают по 2 г – для небольших ран, по 15 г – при пулевых и резаных ранах, отрывах кисти и стопы, по 30 г – при полном отсечении бедра или плеча. Нельзя засыпать в грудную клетку, брюшную полость 19 (склеивают плевру). Так же нельзя использовать при ранениях в голову. Их тяжело поместить в глубь раны, поэтому использование только поверхностное. Аппликатор Celox используется только при ранении конечно- стей, шеи и паха (так же нельзя засыпать в брюшную, грудную полость и применять при проникающих ранениях головы). Но он заметно эффективнее гранул без аппликатора, так как позволяет поместить их в самую глубь раны – непосредственно к по- врежденной артерии и обеспечить там тугое наполнение препа- ратом. При использовании аппликатора необходимо погрузить его максимально глубоко в рану и выдавить чуть больше половины средства. Затем, постепенно вытаскивая его, использовать оставшуюся часть и наложить тугую повязку. При венозных и капиллярных кровотечениях можно исполь- зовать коллагеновые губки. Рекомендуется применение израильского производства, так как они больше и эффективнее. МГС QuikClot изготавливаются на основе цеолита (США). Его использование затрудняет первичную хирургическую обработку раны и требует удаления вещества полностью, вклю- чая мелкие частицы (при Celox такой необходимости нет) (Са- мохвалов И. М., 2017 г., Евич Ю.Ю., 2015 г.). Гемостатик WoundStat – на основе смектина (США). Обладает самым сильным эффектом, но вызывает возникновение тромбо- эмболических осложнений после его применения, а также зна- чительные повреждения стенок сосудов (что затрудняет последу- ющие сосудистые реконструктивные операции) (Самохвалов И. М., 2017 г., Евич Ю.Ю., 2015 г.). При непрекращающемся кровотечении необходимо ис- пользовать транексамовую кислоту в дозировке 15 мг/кг. Для этого 4 ампулы по 5 мл растворить в 0,5-1 л кристаллоидного раствора и ввести во время выполнения инфузии при восполне- нии объема циркулирующей крови (при этом нельзя смешивать с антибиотиками в одном пакете раствора). Выводы: Из перечисленных выше препаратов наиболее вы- раженным кровоостанавливающим действием и наименьшим количеством побочных эффектов обладают препараты на основе хитозана — Celox в различных модификациях и отечественный 20 «Гемофлекс Комбат». Препараты QuikClot, WoundStat высоко- эффективны, но обладают рядом негативных воздействий. При недостаточной эффективности остановки кровотечения необхо- димо использовать транексамовую кислоту (4 ампулы по 5 мл) в течение первого часа. 3.4. Перевязочный материал Olaes Modular Bandage (США,Tactical Medical Solutions – TMS) – 950 руб. В комплект входит трехметровый марлевый бинт, съемная защитная пластиковая прокладка и клапан дав- ления (нет необходимости осущест- влять дополнительное давление в ручную при применении гемостати- ческих средств с хитозаном). Если необходимо использовать только бинт, дополнительные приспособления можно легко отсоеди- нить. Бинт крепится без использования крючков или зажимов, что ускоряет оказание помощи. Контролирующие ленты Velcro предотвращают самопроизвольную размотку бинта и обеспечи- вают комфорт во время применения. Blast Bandage (США, TMS) – 1000руб. Повязка BlastBandage была раз- работана для обеспечения возмож- ности закрыть место травматиче- ской ампутации, ожога или большой раны. Покрывает площадь 50Х50 см, но пакуется в размер обычного широкого бинта. Blast Bandage может полностью закрыть спину или грудь пострадавшего. Может быть использован для сокрытия органов брюшной полости минимизируя потери тепла и влаги. Оборудо- ван специальными «тормозами», предотвращающими случайное развертывание бинта, что особенно важно в стрессовых ситуациях и уменьшает шанс сползания во время движения. 21 Control Wrap (США, TMS) – 390руб. Имеет клейкий состав в ленте, что предотвращает разматывание и ослабле- ние повязки. Z-PAK Gauze (США, TMS) – 500руб. Представляет собой хлопковую марлю с повышенными сорбционны- ми свойствами. FCP (Израильские повязки-бандажи) – 800-1700руб. Имеется петля для самостоятельного наложения. Выпускается в следующих форматах: 1. С одной подушечкой (для обычных травм): ● Повязка 4″ (FCP-01) (10 см) – для конечностей; ● Повязка 6″ (FCP-02) (15 см) – для конечностей; ● Повязка 12″ (FCP-09) (30 см) – для обширных травм груди или спины (абдоминальная). 2. С двумя подушечками (для сквозных ранений – одна поду- шечка на входное отверстие, вторая на выходное): ● Повязка 4″ (FCP-07); ● Повязка 6″ (FCP-05). 22 ППИ «Аполло» – 390руб. Имеется отверстие для созда- ния дополнительного давления и самостоятельного наложения. Однако при практическом при- менении израильский бандаж оказался эргономичней и не- много быстрее в применении. iTClamp (Канада, iTraumaCare) – 5500руб. Устройство для остановки кровоте- чений, которое можно использовать на конечностях, в подмышечной и паховой области, на голове и шее. Устройство закрывает края раны, чтобы минимизировать дальнейшую потерю крови. *При повязке на живот ничего инородного не извлекать! Петли кишечника не погружать обратно, только аккуратно обмотать смоченными салфетками. Наложить сверху повязку (тугое бинтование не производим). Пить и есть не даем. Перенос в полусидячем положении. 3.5. Повязки Правила наложения 1. Необходимо выбрать соответствующий размер бинта (при повязке на палец – 5-7 см шириной, на голову - 10 см, на бедро – 14 см и т.д.); 2. Повязку накладывают от периферии к центру, от неповреждённого участка к ране; 3. При наложении повязки головка бинта должна находиться в правой руке, полотно – в левой. Головка бинта должна быть от- крытой, что способствует равномерному ровному раскатыванию бинта. Свободная длина полотна не должна превышать 15-20 см; 23 4. Любую повязку начинают с наложения циркулярных туров для закрепления начала бинта; 5. Туры бинта накладывают слева направо (по отношению к бинтующему), при этом каждый последующий тур обычно перекрывает предыдущий; 6. При наложении повязки на конические участки конечности следует делать перегибы бинта; 7. Фиксировать (завязывать) концы бинта не следует на обла- сти раны, на сгибательных и опорных поверхностях. Готовая бинтовая повязка должна удовлетворять следующим требованиям: ● должна надёжно выполнять свою функцию (фиксация пе- ревязочного материала на ране, иммобилизация, остановка кровотечения и др.); ● повязка должна быть удобной для больного; ● должна быть красивой, эстетичной. 24 25 26 27 «Локус» – отечественная разработка в сфере перевязочных материалов. Пенополиуретановое покрытие с нанобемитом. При нанесении на рану вспененная субстанция толщиной 1,5 см по- лимеризуется (застывает) в течение 4-5 минут. Не допускает вто- ричного инфицирования, обладает антимикробным действием, обезболивающим эффектом и ускоряет регенерацию ткани. При- меняется при ранении, ожоге и язве, не сковывая движения. Не требует дополнительной фиксации и других манипуляций в ране (в т.ч. наложения других повязок). Применяется при отсутствии кровотечения умеренной силы. Перевязка (смена повязки) При снятии старой повязки следует исходить из двух основ- ных принципов: минимум неприятных ощущений для больного и соблюдение норм асептики. Для безболезненного снятия повязки следует не оказывать давления на область раны, не совершать резких движений. При присыхании повязки к обширным ранам в ряде случаев производят её отмачивание растворами антисептиков (3% пероксид водорода, 2-3% борная кислота и пр.). Снятие верхних нестерильных слоёв повязки (бинт, марля) осуществляют руками в перчатках (все процедуры выполняются в резиновых перчатках!). После этого снять стерильный перевязочный материал, непосредственно контак- тирующий с раной. Производить все дальнейшие манипуляции с раной можно только стерильным инструментом. Обязательный компонент любой перевязки – меры по про- филактике её вторичного инфицирования. Для этого края кожи вокруг раны обрабатывают антисептиком. Обычно для этого ис- пользуют этиловый спирт, спиртовой раствор йода, бриллиантовый зелёный. При этом обработку производят достаточно широко: на 3-5 см от краёв раны с обязательной обработкой всех швов, а также дренажей на протяжении 5 см от поверхности кожи. Если назначение перевязки заключается только в профилактике вторичной инфекции, после указанной обработки накладывают защитную асептическую повязку. 28 3.6. Определение степени кровопотери Артериальное Частота Величина Степень давление пульса кровопотери тяжести шока ( систолическое ) (уд. в мин.) Не ниже 90 До 100 До1л Легкая Не ниже 75 100–120 До2л Средняя Менее 70 Более 120 Более 2,0 Тяжелая Средние показатели кровопотери по зонам: Голова – 1-1,5 л. Таз –2,5 л. Бедро – 1,5 л. Грудь – 2 л. Плечо – 0,5 л. Голень – 0,7 л. Живот – 2 л. Предплечье – 0,4 л. Голеностоп – 0,5 л. 3.7. Основы восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) ● Кровотечение до 0,5 л не вызывает серьезных изменений. Свыше 3 л кровопотеря считается невосполнимой; ● Вводить сначала 0,5 л коллоидного раствора (дольше на- ходиться в сосудистом русле и жидкость не уходит в тка- ни) (рефортан, стабизол, волювен, инфукол), затем 1-1,5 л кристаллоидного раствора (рингер-лактат, лактасол, 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, мафусол); ● Изначально вливать от 250 мл в минуту (струйно). При стабилизации давления более 90 мм. рт .ст. переходить на капельное введение; ● При травмах головы объем солевых растворов уменьшить в два раза, а глюкозу и коллоиды запрещено вводить; ● Зимой кристаллоидные растворы замерзают, а коллоидные еще и теряют свои свойства. Поэтому необходимо использовать нагревательные элементы (химические грелки, пластины на аккумуляторных батареях). Желательно поддерживать температуру растворов не ниже 18 градусов (для предотвращения охлаждения раненого при инфузии). Возможно также размещение под одеждой в специальных карманах; ● Показателями эффективности инфузионной терапии явля- ется: систолическое давление не ниже 90 мм.рт.ст, пульс до 100 уд. в мин. 29 Выполнение инфузионной терапии при острой кровопотере (за сутки) (Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., 2011) Объем Коллоидные Кристаллоидные Плазма крови кровопотери растворы (л) растворы (л) (л) До 1 литра 1 1,5 – До 1,5 литров 1 2 0,7 До 2 литров 1,5 3 1,5 Больше 2 литров > 1,5 3–4 > 1,5 Сравнительная характеристика плазмозаменителей, применяемых для лечения массивной потери крови (Феоктистов П.И., Горобец Е.С., 2017 г.) Свойства Альбу- Поли- Желэти- ГЭК ГЭК ноль, мин глюкин 200/0,4 130/0,4 гелофузин Максимальная разре- 2000 мл 2000 мл 6%-33 50 мл – мл/кг шенная суточная доза (30 мл/кг) (30 мл/кг) 10% - 20 мл/кг мл/кг Быстрое и устойчивое + + + – + + объемозамещение Отсутствие анафилак- + – – – + + тических реакций Отсутствие влияния на + – – + – + свертывание крови Отсутствие влияния на – – – + + систему иммунитета Отсутствие воздей- + – – + + ствия на эндотелий Удержание в сосудистом + – – – + + русле при поврежден- ном эндотелии Отсутствие действия + – + + + на почки Хорошие реологиче- + + + – + – + ские свойства 30 Выводы: ● Наиболее совершенным коллоидным препаратом (КП) мо- жет быть признан препарат ГЭК (Гидроксиэтилкрахмал) 3-го поколения с молекулярной массой 130, степенью за- мещения 0,4, получивший коммерческое название «Волю- вен» («Фрезениус-Каби»); ● Это изоонкотический раствор, благодаря чему при его введении объем внутрисосудистой жидкости увеличивается пропорционально введенному объему препарата. Инфузия 500 мл препарата в течении 30 минут приводит к платообразному увеличению объема циркулирующей крови примерно на 100% от введенного объема; ● Растворы ГЭК имеют различное число гидроксиэтильных групп, присоединенных к глюкозному полимеру. Гидрок- сиэтильные группы улучшают растворимость крахмала в воде и препятствуют разрушению полимера амилазой; ● Терапевтический эффект препарата Волювен 6% при вос- полнении дефицита объема циркулирующей крови состав- ляет 100% и сохраняется не менее 6 часов; ● Запрещено вводить при продолжающемся внутричерепном или внутримозговом кровотечение; ● Дозировка суточная не более 50мл на кг (при средней мас- се 80 кг – 4 литра). Внутривенная инфузия Для проведении внутривенной инфузии необходимо: 1. Разместить пакет с раствором на разгрузке (и др., возможно с помощью карабина) установив систему (предварительно выпустив воздух из нее); 2. Обработать антисептиком место ввода, пережать пальцем (туром жгута) вену выше места ввода; 3. Ввести катетер на всю длину, прижать его пальцем в вене (для предотвращения проливания крови) и удалить иглу; 4. Присоединить систему к катетеру; 5. Закрепить круговыми турами катетер к конечности; 6. Начать инфузию струйно. 31 |