кал. Александр Смирнов Тактическая медицина
 Скачать 3.57 Mb.
|
|
Шприц-пистолет BIG – 12000руб. Использование: Продезинфицировать зону, отрегулировать глубину введения иглы, прижать шприц под углом 90 градусов к месту введения и вытащить красную заглушку в верхней части. Нажать на устройство (как на поршень шприца) и игла выстреливает, пробивая ткани и погружаясь в кость. Затем вытащить шприц аккуратными вращательными движениями вверх и оставшуюся иглу использовать в виде катетера. Промыть ее физиологиче- ским раствором 10 мл с помощью шприца (быстрым введением) и начинать инфузию. Автоматический шприц-пистолет NIO– 8900руб. Использование: Продезинфицировать зону, прижать шприц перпендикулярно месту введения. Повер- нуть шток на 90 градусов, разблокировав тем самым механизм. Прижать к месту введения и нажать на устройство. После прокола аккуратно убрать рукоятку вверх, оставив иглу. Промыть ее физиологиче- ским раствором 10 мл с помощью шприца (быстрым введением) и начинать инфузию. Пункция на большеберцовой кости проводится в медиальной части от бугристости. Глубина иглы 2,5 см. 32 4. НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ДЫХАНИЯ При отсутствии сознания у пострадавшего необходимо при- нять меры по предотвращению западения языка и аспирации жидкости. Для этого необходимо предварительно очистить от инородных тел полость рта, выполнить тройной приема Сафара и Установить воздуховод. Дополнительно уложить в положение на боку. При травмах позвоночника транспортировка и остальные мероприятия осуществляются только на спине в неподвижном положении. При этом воздуховод не защищает от аспирации рвотных масс, поэтому необходимо использовать ларингеальную маску. 4.1. Установка ларингеальной маски (Раненый без сознания) Для установки маски необходимо использовать размер № 4 (на 50-70 кг). Извлечь из стерильной упаковки, удалить заглушку клапана магистрали для раздувания манжеты. С помощью приема Сафара визуально оценить проходимость дыхательных путей. Запрокинуть голову и отвести нижнюю челюсть. Ввести маску, продвигая в сторону гортани. При введении осуществлять легкие вращательные движения для лучшего прохождения. Голубая линия на трубке ориентирована вертикально вверх. В момент, когда кончик маски достигнет верхней границы пищевода, возникает ощущение сопротивления. Маска вставляется до того, как специальная разметка на трубке достигнет уровня резцов. 33 С помощью шприца вводится воздух для раздувания манжеты и лучшей фиксации трубки (при правильном положении маска при этом слегка выдвигается наружу). Зафиксировать маску пластырем вокруг шеи. Возможно подсоединение мешка Амбу для проведения искусственной вентиляции легких. 4.2 . Установка орофарингеального воздуховода Провести санацию верхних дыхательных путей с помощью приема Сафара. Слегка отвести голову назад, а нижнюю че- люсть вниз. Вставляем воздуховод изогнутой частью вверх, проводим вперед на половину длины, разворачиваем изогнутой частью вниз и вводим во внутрь. Убеждаемся в наличии дыха- ния через него. 4.3. Установка назофарингеального воздуховода Ввести трубку в носовой ход таким образом, чтобы скошенное окончание было направлено в сторону перего- родки. Медленно поворачивая трубку пальцами, ввести ее глубже в носовую 34 полость параллельно к основанию черепа, пока не будет до- стигнута желаемая глубина. 4.4. Выполнение коникотомии Используется как метод срочного восстановле- ния проходимости дыхательных путей при механиче- ской асфиксии, ожоге гортани, ранении и травме нижней челюсти или аллергического отека. Перекрытие воздушного потока в области гортани и выше требует немедленного вскрытия перстневидной связки (еще называют мембраной). Техника выполнения (несколько секунд): 1. Голосовые связки находятся над мембраной, сосуды и нервы идут вдоль, но для большей безопасности необходимо мак- симально откинуть голову назад (нижняя челюсть поднята). Можно дополнительно подложить валик под шею сзади. Об- работать кожу антисептиком; 2. Большим и средним пальцем зафиксировать щитовидный хрящ за боковые поверхности, а указательным пальцем на- щупать мембрану. По ногтю указательного пальца провести прокалывание кожи и подлежащих тканей (предварительно ограничив глубину около 1 см). Появляется ощущение провала (инструмент в гортани); 3. Потом расширить рану и ввести пластиковую или металличе- скую трубку. Зафиксировать ее пластырем циркулярно вокруг шеи. 35 4.5. Пневмоторакс (скопление воздуха в грудной полости) При открытом пневмо- тораксе плевральная по- лость сообщается с внеш- ней средой, поэтому в ней создается давление, равное атмосферному. Легкое при этом спадается, поскольку условием для его расправле- ния является отрицательное давление в плевральной полости. В результате оно выключает- ся из дыхания и в нём не происходит газообмен. Поэтому рану необходимо герметично закрыть и наложить повязку. После чего придать полусидячее или сидячее положение, обезболить и ввести антибиотик. Закрытый пневмоторакс – рана закрылась после проникно- вения воздуха в плевральную полость и сообщение полностью отсутствует. Необходимо принять полусидячее или сидячее по- ложение, наложить окклюзионную повязку, провести обезболи- вание, дать антибиотик и наблюдать за динамикой. При напряженном пневмотораксе (на вдохе происходит попадание воздуха в плевральную полость, а на выдохе клапан препятствует его выходу) легкое под дав- лением сжимается, сме- щаются органы средостенья и нарушается кровообращение. Показана пункция плевральной полости во 2 межреберье по среднеключичной линии. Так же необходимо закрыть рану ок- клюзионной повязкой (при наружном клапане). Обезболить, дать антибиотики, обеспечить сидячее или полусидячее поло- жение. 36 4.6. Пункция плевральной полости При напряженном пневмотораксе наблюдаем отек нижней части шеи и лица, крепитация при надавливании на межре- берные промежутки вверху (звук ходьбы по снегу), поверх- ностное частое дыхание. При гемотораксе может пузыриться кровь изо рта при дыхании. Смерть наступает в течение 25- 30 минут при неоказании помощи. Порядок действий: Находим ключицу. От середины ключицы отступаем 3-4 см (второе межреберье). В полусидячем положении приставляем иглу к месту вкола. Ударом (не полностью погружая иглу!) вто- рой руки сверху по игле протыкаем мышцы (ощущаем провал) и слышим свист. Потом вынимаем стальную иглу, выбрасываем ее, а пластиковый катетер остается в плевральной полости. Фиксируем его пластырем к телу. Средства для восстановления дыхательной функции при пневмотораксе Декомпрессионная игла H&H – 1595руб. 37 Декомпрессионная игла ARS – 1490руб. Декомпрессионная игла Tytek – 1480руб. Пластырь HyFin – 1420руб. Нет функции сброса давления. Пластырь представлен в размере 15 х 15 см. Комплект пластырей HyFin VENT (entry/exit) – 2080руб. Двойной прозрачный клейкий пластырь с 3-мя каналами для сбро-са давления 15х15 см. Для закрытия проникающего ранения груди. Пластырь HyFin VENT – 1530руб. Пластырь с 3-мя каналами для сброса дав- ления 15х15 см. 38 Пластырь Asherman Chest Seal (ACS) – 1440 руб. Имеет встроенный клапан сброса избы-точного давления.14 см в диаметре. Пластырь Sam Chest Seal – 2720руб. Так же оснащен клапаном для сброса давления. Размер пласты- ря: 23х19 см. Комплект пластырей Sam Chest Seal Combo – 4085 руб. Включает в себя удобно упакованные пластыри с односторонним клапаном и без клапана. Комплект позволяет обрабатывать сквозные ранения. Размер 24х16 см. Комплект пластырей Halo Seal – 2450 руб. Для закрытия сквозного ранения, без клапана. Размер 14х21 см. 5. ПОМОЩЬ ПРИ ТЕРМИЧЕСКОМ ПОВРЕЖДЕНИИ 5.1. Действия при ожогах Рекомендуется не одевать синтетическую одежду, потому что она плавится и наносит дополнительные повреждения коже при термическом воздействии. 39 1. Необходимо снять обожженную одежду (приклеившиеся к обожженной поверхности фрагменты одежды не отрываются, а срезаются); 2. При поверхностном ожоге обработать прохладной водой (18-22 градуса) в течение 10-15 минут; 3. На область поражения накладывается повязка с использованием противоожогового средства «Аполло» (антибактериальное, охлаждающее, обезболивающее действие). Так же для местного использования при поверхностных ожогах 1 и 2 степени хорошо подходит средство «Пантенол» или «Олазоль» (запрещено при глубоких степенях повреждения!). Нельзя обрабатывать кожу антисептиками, наносить мази и крема, вскрывать пузыри, отдирать следы одежды; 4. При жалобах на сильную боль использовать противошоко- вый набор. При умеренной боли произвести обезболивание та- блетированными средствами или внутримышечно ввести Кето- рол (Акупан); 5. Утоление жажды, компенсация потерь жидкости и электролитов осуществляются питьем подсоленной воды или внутривенной инъекцией 1 литра кристаллоидного раствора; 6. Выполнить транспортную иммобилизацию; 7. При поражении дыхательных путей для устранения спаз- ма бронхов и уменьшения отека слизистой гортани внутри- мышечно ввести дексаметазон (2 ампулы по 1 мл). При неэф- фективности и продолжающейся асфиксии из-за отека гортани необходимо выполнить коникотомию. При отеке легких (хри- пы, поверхностное частое дыхание) пораженным придать по- лусидячее положение. 40 5.2. Действия при холодовых поражениях Основной принцип помощи: отогревать пострадавшего из- нутри - сначала восстанавливается температурный режим в глубже лежащих тканях, затем – в более поверхностных. 1. Наложить теплоизолирующую повязку (но не давящую) на охлажден- ные конечности. Укутать пострадав- шего в теплую одежду, спальный ме- шок, использовать термоодеяло и др. Нельзя употреблять алкоголь, так как он ухудшает трофику тканей. Химиче- ские грелки предварительно обернуть в ткань для предотвращения прямого контакта с кожей. Положить их в область шеи, паха, подмышек; 2. Не допускается растирание повреждённого места (в том числе тканью и спиртом) и использование открытых источников огня (повреждение поверхностных слоев кожи); 3. Нельзя согревать конечности быстрее туловища, что вызо- вет нарушение механизмов терморегуляции и отток большего объема крови от внутренних органов; 4. При тяжелом переохлаждении нельзя кормить и поить по- страдавшего, потому что функция глотания и переваривания за- труднены; 5. Внутривенно вводится 500 мл теплого кристаллоидного раствора с добавлением двух ампул дексаметазона по 1 мл. 6. ДЕЙСТВИЯ ПРИ УТОПЛЕНИИ 1. При «мокром» утоплении в дыхательные пути попадает большое количество воды, поэтому нужно перевернуть постра- давшего на живот, перекинуть его через бедро. Очистить полость рта пальцем и, похлопывая по спине, сжимать грудную клетку; 2. Надавить на корень языка, вызвав рвотный рефлекс; 3. Если нет кашля и рвоты, зрачки не реагируют на свет, от- сутствует дыхание и сердцебиение, нужно приступать к сер- 41 дечно-легочной реанимации (при выбросе жидкости из лёг-ких голову резко, но аккуратно поворачивают на бок). При «сухом» утоплении происходит рефлекторный спазм, как правило в холодной зимней воде, который приводит к асфиксии. При таком виде утопления необходимо сразу приступать к СЛР, предварительно проверив наличие дыхания, сердцебиения и реакцию зрачков на свет (Мирошниченко А.Г., Руксина В.В., 2007 г.). 7. ДЕЙСТВИЯ ПРИ УКУСЕ ЗМЕИ 1. Для профилактики нужно одевать обувь с высоким берцем и обеспечивать практически полное закрытие тела одеждой; 2. Следует уложить пострадавшего, наложить давящую повязку выше укуса (для остановки венозного оттока); 3. При укусе запрещено останавливать кровотечение из ранки. Выдавливать и отсасывать из ранки яд около 15 минут, при этом часто сплевывая и споласкивая рот водой; 4. Промыть ранку антисептиком, наложить повязку, произве- сти иммобилизацию конечности и придать ей приподнятое по- ложение. По возможности обильное питье (Мирошниченко А.Г., Руксина В.В., 2007 г.). 8. ДРУГИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ При развитии горной бо- лезни необходимо спуститься на 500-800 метров вниз или до 2 км над уровнем моря. При появлении тошноты и рвоты эффективно использование метоклопрамида. Появление головной боли купируется нестероидными противовос- палительными препаратами («Целебрекс», «Найз»). Для профи- лактики развития отека легких и мозга применяется дексаме- тазон в/м 2 ампулы (8мг), затем по 1 ампуле каждые 6 часов в течение суток. Для подавления пенообразования дыхание осу- 42 ществляется через ткань смоченную спиртом. Акклиматизация к выполнению операций на высоте 2500-3000 м составляет 5-7 дней, к 3000-4000 м – 7-12 дней и только через 2 месяца происходит полная перестройка организма (Смирнов А.А., Трошко И.В., 2014). Усиленная солнечная ра- диация на больших высотах может вызвать солнечные ожоги кожи и световую оф- тальмию.Развитие послед- ней наиболее опасно так как боец группы полностью вы- ходит из строя, что ставит под угрозу своевременное выполнение операции. При развитии световой офтальмии использовать «Тобрадекс» (глазные капли с дексаметазоном и тобрамицином) и «Инокаин» (с анестетиком). Необходимо временно обеспечить изоляцию глаз от света и прикладывать водные примочки (Смирнов А.А., Трошко И.В., 2014). При сочетании тяжелых физических нагрузок и воздействия гипоксии повышается риск развития ишемии миокарда. Для купирования болей широко применяется нитроглицерин су-блингвально (Национальные клинические рекомендации по кар-диологии 2009). При неэффективности мероприятий помощи и сохранении неудовлетворительного состояния во всех перечисленных ситуациях требуется эвакуация пострадавшего. 9. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ (СЛР) В случае остановки кровообращения и дыхания, а так же яв- ных признаков биологической смерти необходимо выполнить СЛР. Для этого следует освободить доступ к грудной клетке, положить пострадавшего на ровную твердую поверхность. Обе- спечить проходимость дыхательных путей и выполнить тройной прием Сафара (санировать ротовую полость). Давить на грудную клетку нужно на 3-5 см выше мечевидного отростка и строго по средней линии (т.е. на грудину). Ладонь одной руки необходимо положить на тыл другой (создать замок) и выпрямить руки в локтях. 43 Не сгибая их, надавливать на грудину в установленном месте с такой силой, чтобы она прогнулась на 5-6 см. Давить нужно весом всего тела. Частота нажатий на грудную клетку должна быть 100-120 раз в минуту. Сразу таких нажатий должно быть 30. После 30 нажатий необходимо перейти к искусственной вен- тиляции легких: запрокинуть голову, одной рукой взяться за лоб, другой под шею и разогнуть голову (если нет перелома шейного отдела позвоночника). Заткнуть ноздри пострадавшему и совершить два выдоха (обычного объема). После чего опять приступить к массажу сердца. Таким образом, вы осуществляете циклы сердечно-легочной реанимации, состоящие из 30 нажатий на грудную клетку и 2 вдохов изо рта в рот. После 3-5 таких циклов необходимо заново оценить пульс и дыхание пострадавшего. Если вы почувствуете биение сонной артерии, увидите самостоятельные вдохи человека, безусловно, реанимацию стоит прекратить. Если же сердечная деятельность не возобновилась, про-должайте сердечно-легочную реанимацию в течение 40 минут. Признаки эффективности сердечно-легочной реанимации: ● Появление пульса на сонной артерии; ● Порозовение кожи; ● Реакция зрачков на свет. 44 10. БОЛЬ и ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Обезболивание является неотложным мероприятием при оказании любого вида медицинской помощи раненым. В за- висимости от характера ранения и возможностей этапа меди- цинской эвакуации обезболивание осуществляется различными методами. Наркотические анальгетики Обезболивание при тяжелых ранениях осуществляется вну- тримышечным введением анальгетика из шприц-тюбика (1 мл 2% раствора промедола, бупренорфина). Вводить нужно в непо- врежденную область (где кровоток не остановлен). Наркотические анальгетики рекомендовано сочетать с не- стероидными противовоспалительными препаратами, что удлиняет их эффект и, соответственно, снижает суточную дозировку. Важно обеспечить качественную иммобилизацию и перевязку. Обязательно сделать пометку на лбу раненого об использовании опиатного анальгетика («П 13:40»). Сопутствующее психоэмоциональное возбуждение при ока- зании доврачебной помощи купируется транквилизаторами (0,001 г феназепама перорально). Противопоказанием для применения наркотических аналь- гетиков являются проникающие ранения черепа с тяжелыми расстройствами сознания (травматическая кома), из-за угрозы угнетения дыхания, и острая дыхательная недостаточность (ис- пользовать Кеторол). Раненым, способным передвигаться самостоятельно, проме- дол также не вводится, чтобы не вызвать головокружения и не ослабить их. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) Сильным обезболивающим эффектом обладает «Кеторол». Использовать внутримышечно ампулу по 1 мл (30 мг/мл). Мак- симальная суточная доза 90 мг (3 ампулы). Обезболивающий эффект наступает через 30 минут и длится 4-6 часов. 45 Хорошо зарекомендовал себя препарат «Акупан» в ампулах по 2 мл (10 мг/мл). Максимальная суточная доза 120 мг (6 ампул). Вводится так же внутримышечно. При наличии сознания и умеренной боли можно использо- вать таблетированные НПВС с содержанием целекосиба и не- мисулида. Местная анастезия 1. Поверхностная терминальная анестезия. При повреждении глаз и попадании в них инородных тел ре- комендуется использовать «Инокаин» (оксибупрокаин) в виде глазных капель. Для обезболивание слизистых оболочек носа, глотки и трахеи использовать спрей «Лидокаин» (10%). 2. Инфильтративная анестезия. При ранении мягких тканей на расстоянии 2-3 см от края раны внутрикожно, создавая «тугой ползучий инфильтрат», необходимо ввести 40-60 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением антибиотика для профилактики инфекционных осложнений. 3. Блокада места перелома кости. При закрытых переломах длинных трубчатых костей, ребер, пальцев, костей стопы применяется блокада места перелома. Для этого: ● Область перелома обрабатывается антисептиком, отгора- живают стерильным материалом; ● Над местом перелома тонкой иглой вводят в кожу и под- кожную клетчатку 0,25% новокаина; ● Используя 1% раствора новокаина или лидокаина (одевается большая игла), игла проводится до кости в месте перелома, предпосылая новокаин; ● Затем оттянув обратно, после упора на 2 мм, проверить нахождение в гематоме (затянуть немного поршень – появляется кровь в шприце); 46 ● После этого в гематому вводят 30-40 мл 1% новокаина (лидокаина); ● Обезболивание наступает через 5-10 минут. При переломах ребер производится межреберная проводни- ковая блокада. Раненый лежит на здоровом боку. Блокада осуществляется в области углов ребер (на середине расстояния от остистых отростков рудных позвонков до медиального края лопатки). Кожу спину обработать антисептиком и медленно ввести но- вокаин, продвигая иглу до упора в ребро. Оттянуть на 3 мм назад и направить книзу, смещая мягкие ткани. Соскальзывая с нижнего края ребра, игла попадает в область нервно-сосудистого пучка. После обязательного выполнения аспира- ционной пробы (близость париетальной плевры и межреберных сосудов) вводится 3- 5 мл 1-2% новокаина (лидокаина). Не вынимая иглы, ее продвигают по наружной поверхности ребра к его верхнему краю и вводят 2-3 мл 1-2% новокаина. С учетом зон сочетанной и перекрестной иннервации межре- берная блокада выполняется не только на уровне поврежденного ребра, но и в области выше-и нижележащего ребер. При переломе нескольких ребер процедуру повторяют в не-скольких межреберьях. Противопоказаниями для выполнения новокаиновых блокад являются: ● Критическое состояние раненого из-за невосполненной острой крово-потери – систолическое артериальное давление менее 70 мм рт.ст., бледно-серый кожный покров, острая ды-хательная недостаточность тяжелой степени, положительный симптом «белого пятна» (при надавливании на кожу лба со-храняется пятно белого цвета не менее 10 с), анурия; 47 |