боли в спине. Алгоритм Синдром боли в спине
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
План исследования, для уточнения болей в спине. Обследование пациента с неспецифической БНС (по данным международных рекомендаций): 1) в международных клинических рекомендациях по диагностике и лечению неспецифической БС указывается на отсутствие необходимости в лабораторно-инструментальных методах исследования 2) согласно Европейским рекомендациям по диагностике и лечению острой неспецифической БС, при отсутствии «знаков угрозы» обследование пациента может быть отсрочено, по крайней мере, на 4–6 недель, которые обычно необходимы для купирования боли 3) применение любых видов обследования в случаях, когда нет «знаков угрозы», считается нецелесообразным из-за отсутствия связи между клиническими проявлениями БС и выявляемыми изменениями в результатах лабораторно-инструментальных методов диагностики 4) при продолжительности БС более 6 недель показано обследование: клинический анализ крови, биохимия крови, уровень простат-специфического антигена (ПСА), рентгенография поясничного отдела позвоночника; 5) при подозрении на наличие одного из опасных состояний (обнаружение «знаков угрозы») врач должен назначить обследование и направить пациента к соответствующему специалисту (невролог, нейрохирург, онколог и т.д.); 6) применение рентгенографии позвоночника оправдано при наличии «знаков угрозы», при острой БНС длительностью более 1 месяца, всем больным с хронической БНС; 7) применение КТ/МРТ позвоночника обосновано при прогрессировании неврологической спинальной и корешковой симптоматики, подозрении на инфекционный процесс, высокой вероятности необходимости хирургического лечения из-за грыжи межпозвонкового диска; 8) денситометрия показана: всем женщинам с БНС старше 65 лет, женщинам в постменопаузальном периоде моложе 65 лет при наличии факторов риска, мужчинам старше 70 лет, взрослым с переломами при минимальной травме, при заболеваниях и состояниях, приводящих к снижению минеральной плотности костной ткани; 9) клинический анализ крови и общий анализ мочи показаны при «знаках угрозы»; 10) определение уровня простат-специфического антигена показано при подозрении на злокачественное образование предстательной железы; 11) сцинтиграфия проводится (после рентгенографии) по показаниям, для диагностики онкологических заболеваний; 12) электронейромиография не показана в диагностике хронической неспецифической боли в спине; возможно ее использование в дифференциальной диагностике у пациентов с радикулопатией и спинальным стенозом. Обследование пациента с неспецифической БС (МКБ-10: М 54.4; М 54.5) в общей врачебной практике: 1) клиническое обследование; 2) общий анализ мочи; 3) клинический анализ крови; 4) рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника; 5) по показаниям: рентгенография таза, КТ или МРТ поясничного отдела позвоночника, сцинтиграфия костей. Обследование пациента с БС и радикулопатией: 1) консультация невролога; 2) рентгенография поясничного отдела позвоночника; 3) МРТ или МСКТ поясничного отдела позвоночника; 4) электронейромиография нижней конечности на стороне корешкового синдрома показана при выявленных признаках «выпадения» функции корешка (анестезия, снижение глубокого рефлекса, периферический парез в соответствующем миотоме). Обследование пациента с БС, обусловленной серьезной патологией позвоночника и спинного мозга: 1) консультация специалиста (невролог, нейрохирург, онколог и др.); 2) рентгенография поясничного отдела позвоночника; 3) МРТ или МСКТ поясничного отдела позвоночника; 4) клинический анализ крови и общий анализ мочи; 5) биохимический анализ крови; 6) определение уровня ПСА; 7) денситометрия; 8) сцинтиграфия костей. Инструментальные методы обследования После физикального обследования ставится предварительный диагноз, который требует уточнения при помощи инструментальных исследовательских методов. Чаще всего при лечении заболеваний позвоночника врач вертебролог назначает следующие виды диагностики: Рентгенография. УЗИ позвоночника. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Компьютерная томография (КТ). Миелограмма. Радиоизотопное сканирование. Электромиография. Диагностическая блокада фасеточных суставов. Люмбальная пункция. Дискография. Веноспондилография. Денситометрия. Большинство современных врачей стремятся как можно реже прибегать к таким методам исследований как миелограмма, радиоизотопное сканирование, диско- и веноспондилография, так как они относятся к инвазивным методикам, кроме того к их недостаткам относится возможная индивидуальная непереносимость и аллергические реакции на введенные рентгеноконтрастные вещества. Рентгенография Изучение костных структур организма человека, которое выполняется посредством воздействия на них рентгеновскими лучами с последующим отображением результатов на специальной пленке или бумаге. Чаще всего рентгенография выполняется при диагностике и лечении остеохондроза, различных переломов, опухолей позвоночника. На снимках явно отображаются различные дегенеративные изменения позвоночника: остеофиты (костные наросты на краях тел позвонков), изменение высоты самых позвонков и расстояния между ними, гипертрофия фасеточных суставов, наличие некоторых инфекционных поражений, например, спондилит. Функциональная рентгенография – один из подвидов основного исследования, который предназначен для определения нестабильности двигательных сегментов позвоночника. Снимки выполняются при максимальном сгибании и разгибании спины. Плюсами этого вида исследований является широкий спектр диагностируемых проблем, полная безболезненность и высокая скорость получения результатов. К недостаткам можно отнести высокую лучевую нагрузку, из-за чего количество обследований за период времени и категории пациентов ограничиваются, например, беременные женщины, подростки и дети проходят рентгенографию в самых крайних случаях. Также на рентгенограмме не визуализируются мягкие ткани, поддерживающие опорно-двигательный аппарат – мышцы, связки, межпозвонковые диски и т.д. УЗИ позвоночника Самый безопасный и недорогой на сегодняшний день метод инструментального исследования состояния пациента, УЗИ показано всем категориям больных, даже беременным женщинам и детям. По результатам УЗИ определяются патологии мягких и хрящевых тканей, и частично визуализируются костные ткани позвоночного столба, структуры спинномозгового канала с более высокой, чем у рентгенографии детализацией. Этот метод исследования применяется при сколиозе, при лечении остеохондроза, грыжи межпозвонковых дисков, остеохондроза, ревматизма и многих других заболеваниях и патологических состояниях позвоночника. Магнитно-резонансная томография (МРТ) МРТ – это современный высокоточный метод получения изображений тканей и органов при помощи обработки электромагнитными волнами. Полученные при проведении томографии цифровые данные передаются на компьютер, и после обработки представляются в виде серии срезов в продольной и поперечной проекции. В настоящее время МРТ считается «золотым стандартом» диагностики патологических изменений нервных структур, мышц, связок и других мягких тканей. На снимках хорошо отображаются дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, стеноз позвоночного канала, межпозвонковые грыжи, гипертрофия фасеточных суставов и подобные патологии. Плюсами этого метода является: полная безболезненность; быстрое получение результатов исследования; полная безопасность для пациента ввиду отсутствия лучевой нагрузки, что позволяет использовать его для всех больных без ограничений, а также неоднократно проводить МРТ для одного пациента для контроля процесса терапии, например, от остеопороза, лечение этого заболевания занимает много времени и требует постоянного наблюдения со стороны врача. Компьютерная томография (КТ) КТ – метод исследования тканей и органов человека при помощи рентгеновского облучения. Полученная информация обрабатывается на компьютере, и так же, как и при МРТ проходит компьютерную обработку для получения снимков органов и тканей в продольных и поперечных срезах. Компьютерная томография дает возможность исследовать как костные структуры, так и для мягких тканей, сочетая возможности рентгена и МРТ. Исследование эффективно для выявления патологических процессов в костных тканях, например, гипертрофии фасеточных суставов, разрастания остеофитов. Из недостатков КТ можно отметить лучевую нагрузку на организм пациента, а также пониженную точность и четкость томографического снимка по сравнению с МРТ-снимками. Нередко для повышения информативности обследования при диагностике состояния мягких тканей и их патологий КТ сочетают с проведением миелограммы. Миелограмма Это рентген-исследование уже много лет применяется для диагностики патологий спинного мозга и позвоночного канала. Его особенность – введение под оболочки спинного мозга рентгенконтрастного вещества посредством люмбальной пункции в поясничной области. Вещество распространяется по позвоночному каналу, обтекает спинной мозг, нервные корешки. Обследование проводится на операционном столе, который периодически меняет свое положение. Контрастное вещество распространяется в разных направлениях, облегчая визуализацию структур позвоночника на разных уровнях. На миелографии выявляются опухоль позвоночника, грыжа межпозвонкового диска, перелом позвоночника, диагностируется компрессия дурального мешка, в котором расположены спинной мозг и спинномозговая жидкость, нервные корешки, изменения циркуляции спинномозговой жидкости. Радиоизотопное сканирование Радиоизотопная диагностика проводится посредством регистрации радиоактивного излучения организма после введения в него радиоактивного препарата. Обследование выполняется в специальной гамма-камере. Изотоп перераспределяется по организму и по-разному накапливается в определенных тканях и органах. В нормальных здоровых тканях изотопы накапливаются равномерно, а в патологических участках происходит недостаточное или избыточное накопление, формируя холодный или горячий очаг соответственно. Для диагностики различных патологий, например, изменений в щитовидной железе, легких, в костных тканях, используются разные изотопы. При заболеваниях позвоночника радиоизотопная диагностика применяется для определения патологических изменений позвонков, обнаружения опухолевых заболеваний позвоночника, метаболических нарушений в костях, например, остеопороз. Для организма человека радиоизотопное сканирование не представляет опасности, так как период полураспада медицинских изотопов составляет всего несколько часов при крайне низкой интенсивности излучения. Электромиография Электромиография – это исследование при помощи электрических импульсов функции периферических нервов, нервно-мышечных соединений и мышц. На поверхности кожи или в толще исследуемой мышцы пациента размещается электрод, через которые распространяются волны. Компьютером регистрируются спонтанные потенциалы мышц, а также их электрическая активность во время специальных электрофизиологических тестов. На основе данных электромиографии делается вывод о проводящей способности волокон, диагностируются различные заболевания мышц и нервных тканей. Электромиографическое исследование безопасно и практически безболезненно для пациента, однако может вызвать определенный дискомфорт при сокращениях мышц. Диагностическая блокада фасеточных суставов Фасеточные суставы – это специальные структуры позвоночника, которые с одной стороны стабилизируют позвонки, а с другой – позволяют им сохранить гибкость для поворотов туловища, головы во время ходьбы, поворотов и наклонов. Фасеточные суставы присутствуют во всех отделах позвоночника, и как любые другие суставы человеческого организма подвержены воспалениям, повреждениям и могут стать источниками болевого синдрома. Для исключения наличия патологии этих суставов и выполняется их диагностическая блокада анестетиком. Если после введения раствора в полость фасеточного сустава и последующей блокады нервных волокон болевой синдром проходит, то источником проблем пациента является именно эта часть позвоночника. Неудачная блокада свидетельствует о том, что у пациента другое заболевание позвоночника со схожими симптомами. Люмбальная пункция Ликвор – это прозрачная спинномозговая жидкость, которая содержит белки, глюкозу и другие вещества в определенной концентрации, и в норме не должна содержать лейкоциты или эритроциты. Забор ликвора для исследования и измерения внутричерепного давления называется люмбальная пункция. Лабораторное исследование люмбальной пункции позволяет установить наличие опухоли мозга, субарахноидальных кровоизлияний, различных инфекционных поражений нервной системы, например, менингит, туберкулез, сифилис и т.п. Выполняется пункция ниже II поясничного позвонка, чтобы исключить повреждение спинного мозга. Специальная тонкая игла вводится между остистыми отростками позвонков до прокола оболочки спинного мозга. Во время пункции одновременно проводится измерение давления ликвора в оболочке и забор нескольких мл жидкости для последующего лабораторного анализа. Дискография Это рентгеноскопическое обследование с дополнительным введением точно в центр межпозвонкового диска контрастного вещества. Чаще всего необходимость в дискографии возникает перед проведением операции для точной установки патологий дисков. В результате диагностируются самые разные нарушения межпозвонковых дисков – грыжи и протрузии, разрывы фиброзного кольца, изменение формы или высоты диска. У пациента во время введения контрастного вещества в пораженном диске возникает выраженные болевые ощущения, специалисты считают это отдельным диагностическим тестом и называют провокационной дискографией. Это исследование полезно при определении состояния межпозвоночных дисков, например, при отсутствии заметных признаков их повреждения. Но большинство специалистов все реже прибегают к этой методике, так как технически она достаточно сложна, и существует множество других доступных неинвазивных и более щадящих способов визуализации состояния дисков. Веноспондилография ВСГ – это рентгенографическое исследование венозных сплетений позвоночника с контрастированием венозных путей благодаря введению в губчатые ткани остистых отростков позвонков рентгеноконтрастного вещества. Используется этот метод для оценки состояния венозных сплетений и ранней диагностики объемных образований в эпидуральном пространстве. Денситометрия Это современный высокоточный метод ранней диагностики и контроля хода лечения остеопороза, при котором анализируется плотность костной ткани и потери костной массы по сравнению с усредненными показателями по группе. Результаты, отличные от нормы, являются серьезным поводом для обращения за консультацией остеопата. К объективным плюсам этого метода относятся его полная безболезненность, безопасность для пациента, доступная цена, денситометрию эффективно используют не только для диагностики остеопороза, но и для промежуточных обследований во время длительного лечения пациента от этого заболевания. Зачастую изучение образца крови или суставной жидкости помогает врачу подтвердить определенный диагноз. Например, наличие высокого уровня ревматоидного фактора крови – антитела, которое является антагонистом циклического цитруллинового пептида (анти-ССР или АЦЦП), может являться признаком ревматоидного артрита. Высокий уровень содержания антиядерных антител (ANA) – аномальный защитный ответ иммунной системы, направленный против ядер клеток, может указывать на волчанку или другое воспалительное заболевание. У людей с поражениями позвоночника артроидной природы выявление в крови специфического генетического маркера, известного как HLA-B27, поможет врачу диагностировать такие разновидности спондилоартропатии как анкилозирующий спондилоартрит или реактивный артрит. Хотя указанный фактор часто наблюдается у пациентов с этими заболеваниями, его присутствие возможно и у здоровых людей. В связи с этим положительный результат теста на наличие HLA-B27 не означает автоматически диагностирование одной из перечисленных болезней. Все эти виды диагностики осуществляются совместно со взятием различных анализов. Основное значение для диагностики имеет анализ крови. В жидкости содержится большое количество белых и красных кровяных клеток. Воспалительный процесс в мягких тканях вызывает активацию аутоиммунных процессов. Эти процессы необходимы для защиты организма от различных болезнетворных инфекций и микробов. Чтобы усилить выведение данных микроорганизмов, необходима помощь лейкоцитов. Они захватывают бактерию и выводят ее через почки. Усиление воспаления сопровождается повышением количества белых кровяных клеток в жидкости. Также воспаление мягких тканей оказывает негативное воздействие на скорость оседания эритроцитов. Чем больше развивается воспалительный процесс, тем выше становится скорость.  Общие принципы терапии в амбулаторных условиях. Острая боль в спине является доброкачественным, как правило, самоограничивающимся состоянием, при котором основной задачей лечения является купирование болевого синдрома и сохранение повседневной активности, предотвращение рецидивов и хронизации. Лечение острой боли в пояснице в первичной медико-санитарной помощи состоит из следующих принципов: 1) информирование пациента о причинах острой боли в спине, необходимости сохранения активного двигательного режима, методах терапии. Необходимо успокоить пациента, объяснив, что острая боль в нижней части спины, как правило, не является серьезным заболеванием и в большинстве случаев завершается быстрым восстановлением, не нуждается в проведении рентгенологического обследования Дополнительными эффективными способами информирования, улучшающими функциональную активность, являются образовательные программы: беседа с медицинской сестрой, выдача учебной брошюры с краткой информацией, беседа по телефону с медицинским работником (уровень C). 2) назначение адекватной симптоматической терапии. Парацетамол. Является препаратом первого выбора для уменьшения боли (уровень А).используется для терапии болевого синдрома слабой или средней интенсивности. Для получения обезболивающего эффекта препарат необходимо назначать в терапевтических дозировках через равные интервалы времени (0,5 г до 4 раз в сутки.). Суточная доза не должна превышать 4 г., длительность терапии не более 5 дней. При соблюдении режима дозирования имеет низкий риск развития побочных эффектов. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) позволяют снизить выраженность боли, улучшить самочувствие и ускорить восстановление нормальной функции при острой неспецифической боли в спине (уровень А). Назначаются при высокоинтенсивном болевом синдром, как препараты первой линии или при неэффективности адекватных доз парацетамола. Сила анальгетического эффекта НПВП больше, чем парацетамола. Не было показано преимуществ каких-либо селективных и неселективных НПВП в терапии острой боли в спине, ответ «индивидуален» у каждого пациента. Подбор лекарственного средства в каждом конкретном случае должен осуществляться с учетом «класс-специфических» побочных эффектов после оценки кардиоваскулярного и желудочно-кишечного риска. Важно помнить, что НПВП не влияют на корешковый болевой синдром. Рекомендуемые средние дозы некоторых НПВП Неселективные ингибиторы циклооксигеназы 2: Диклофенак 75 – 150 мг/сут в два приема Кетопрофен 100-300 мг/сут в два приема Декскетопрофен 25 – 75 мг/сут в 1 – 3 приема Лорноксикам 8 – 16 мг/сут в два приема Кеторолак 20 мг/сут в два приема (не более 5 дней) Селективные ингибиторы циклооксигеназы 2: Нимесулид 200 мг/сут в два приема Целекоксиб 200 – 400 мг/сут в два приема Миорелаксанты. Рекомендованы при наличии признаков мышечного спазма и неэффективности монотерапии парацетамолом или НПВП (уровень А). Назначаются короткими курсами (до 7 дней). Применение любого миорелаксанта при острой боли в спине, как бензодиазепинового (диазепам, тетразепам), так и небензодиазепинового (тизанидин, толперизон, баклофен, циклобензаприн, флупиртин и др.) более эффективно, чем плацебо. Применение ограничено в связи с побочными эффектами, требующими мониторирования (слабость, головокружение, снижение артериального давления). Доза препаратов устанавливается индивидуально в зависимости от клинической картины и переносимости. Для уменьшения выраженности побочных эффектов и улучшения переносимости терапию рядом миорелаксантов предлагается назначать с небольшой дозы в вечерние часы с постепенным увеличением (титрованием) дозы до достижения ожидаемого результата. Рекомендуемые средние дозы некоторых миорелаксантов: Тизанидин 2-4 мг 2-3 раза в день Толперизон 150 мг 3 раза в день Изолированное применение опиоидных анальгетиков не показало большей эффективности, чем НПВП. При неэффективности монотерапии парацетамолом или НПВП могут использоваться комбинации препаратов: НПВС и мягкий опиат (трамадол), парацетамол и мягкий опиат. Например, фиксированная комбинация – препарат Залдиар, содержащий 325 мг парацетамола и 37,5 мг трамадола. Средний режим дозирования – по 1 таб. 2-3 раза в день. Разовая доза не более 2 таб., максимальная суточная – 8 таб. НПВС и миорелаксант 3) сохранение активного двигательного режима, насколько позволяет болевой синдром, раннее возвращение к нормальной деятельности, в том числе, работе. Сохранение активности по сравнению с постельным режимом ассоциируется с более быстрым уменьшением боли и восстановлением двигательной способности (уровень А). Длительность постельного режима в случае выраженного болевого синдрома не должна превышать 2 суток. Большая продолжительность постельного режима может привести к развитию тугоподвижности суставов, мышечным дистрофиям, потери минеральной плотности костной ткани и венозной тромбоэмболии. Кроме того, длительный постельный режим повышает вероятность инвалидизации и ухудшает возможности реабилитации. 4) Лечебная физкультура (в том числе, направленная на укрепление, растяжение, сгибание и разгибание) при острой боли в спине не рекомендуется. Данные различных исследований об эффективности и целесообразности лечебной физкультуры при острой боли в спине диаметрально противоположны. Единых строгих доказательств в пользу их назначения нет. 5) Пассивные методы лечения (в том числе, постельный режим, корсет, массаж, ультразвук, чрескожнаяэлектронейростимуляция, лазерная терапия) не следует назначать в качестве монотерапии, так как они могут увеличить риск болевого поведения и привести к хронизации острой боли в спине. Нет четких доказательств эффективности таких часто используемых вмешательств при острых болях в спине, как иглоукалывание, согревающие или охлаждающие аппликации, электротерапия, ультразвук, лекарственное обкалывание триггерных точек). |