АЛГОРИТМЫ. Алгоритмы оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации Пособие для медицинских работников
 Скачать 1.66 Mb.
|
|
5. Брадиаритмии при ИМ передней локализации (АВ блокады при инфаркте миокарда передней локализации) АВ блокады II-III степени чаще развиваются на уровне системы Гиса- Пуркинье и указывают на распространенное поражение миокарда, имеют высокий риск развития сердечной недостаточности, фибрилляции желудочков и асистолии. Предвестниками возникновения АВ блокады при переднем ИМ являются: − внезапное появление блокады правой ножки пучка Гиса, − отклонение электрической оси и удлинение интервала PQ(R). При наличии этих признаков вероятность возникновения полной АВ блокады составляет около 40%. Показана превентивная ВЭКС. При отсутствии возможности ВЭКС используют инфузию допамина (дофамина) 100 мг или эпинефрина 1 мг в 200 мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора NaCl (скорость введения регулируется по влиянию на ЧСС и гемодинамику). - 69 - КЛИНИКО-ТАКТИЧЕСКАЯ СХЕМА, ПРИМЕНЯЕМАЯ НА ДГЭ У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА Нарушение ритма сердца А мб ула то рно е ле чени е Меди ц инс ка я эв ак уац ия Протокол «Клиническая смерть» Аритмии с остановкой кровообра- щения Аритмии с нарушением гемодинамики Тахиаритмия Протокол «ЭИТ при тахиаритмии» Брадиаритмия Протокол «Бради- аритмия» Аритмии, требующие медицинской эвакуации Проведение урежающей терапии – при необходимости Аритмии, не требующие лечения на ДГЭ, но требующие наблюдения и лечения в поликлинике Аритмии, требующие медикамен- тозной кардиоверсии Введение антиарит- мических препаратов Синусовый ритм не восстановлен Синусовый ритм восстановлен - 70 - КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ Причины:острый коронарный синдром (инфаркт миокарда), клапанные пороки, гипертоническая болезнь, декомпенсация хронической сердечной недостаточности, тахи-/бради- нарушения ритма сердца, кардиомиопатии. Диагностика: удушье, инспираторная одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз, потливость, влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения на ЭКГ (очаговые или рубцовые изменения миокарда, гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса, различные аритмии и/или блокады сердца). Основные опасности и осложнения: молниеносная форма отека легких; обструкция дыхательных путей пеной; депрессия дыхания; тахиаритмия; асистолия; ангинозная боль; невозможность стабилизировать артериальное давление; нарастание отека легких при повышении артериального давления. Примечание − Под минимально достаточным артериальным давлением следует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. при условии, что повышение артериального давления сопровождается клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей. − Внутривенно струйно дробно можно вводить только растворы нитроглицерина, не содержащие этиловый спирт (перлинганит и аналоги). − Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин) могут быть назначены только при умеренной застойной сердечной недостаточности у больных с тахисистолической формой фибрилляции (трепетания) предсердий и при отсутствии признаков их передозировки. − Аминофиллин (эуфиллин) при кардиогенном отеке легких является вспомогательным средством и может быть показан при бронхоспазме или выраженной брадикардии (помнить о возможном проаритмогенном действии!) − Глюкокортикоидные гормоны используют при респираторном дистресс- синдроме (аспирация, инфекция, панкреатит, вдыхание раздражающих веществ и т.п.). При кардиогенном отеке легких эти препараты противопоказаны. − При аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, тампонаде сердца нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно противопоказаны. - 71 - АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ 1. Всем пациентам показаны: → оксигенотерапия, СРАР терапия (режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением); → гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно; → коррекция ЧСС (при ЧСС более 150 в 1 мин – ЭИТ, при ЧСС менее 40 в 1 мин – ЭКС). 2. При обычном или повышенном артериальном давлении: → выполнить п. 1; → усадить с опущенными нижними конечностями; → нитроглицерин аэрозоль по 0,4 мг под язык повторно через 3 мин или до 1,2 мг → нитроглицерин (изокет, динисорб) 10 мг внутривенно капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта, контролируя АД; → фуросемид 40-80 мг внутривенно болюсом; → морфин по 3 мг в/венно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг (с осторожностью у пожилых – возможно угнетение дыхания). 3. При умеренной (систолическое давление 80-90 мм рт. ст.) артериальной гипотензии: → выполнить п. 1; → уложить, приподняв изголовье; → добутамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивая скорость вливания до стабилизации артериального давления на минимально достаточном уровне; → при отсутствии добутамина использовать допамин; → фуросемид 40 мг внутривенно только после стабилизации АД. 4. При выраженной артериальной гипотензии: → выполнить п. 1; → уложить, приподняв изголовье; → допамин 100 мг в 200 мл кристаллоидного раствора со скоростью 5- 10 мкг/кг в мин (8-10 капель в мин) до стабилизации артериального давления на минимально достаточном уровне; → при повышении артериального давления, сопровождающемся нарастающим отеком легких, – дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно; → фуросемид 40 мг внутривенно после стабилизации АД. Медицинская эвакуация или вызов бригады АиР. - 72 - ИСТИННЫЙ КАРДИОГЕННЫЙ ШОК Кардиогенный шок (КШ) – самый тяжелый вариант острой левожелудочковой недостаточности, связанный со значительным повреждением миокарда левого желудочка. Характеризуется тяжелой гипотензией (САД < 80 мм рт. ст.) (у пациентов с гипертензией в анамнезе цифры АД могут быть выше), продолжающейся более 30 минут, выраженным снижением сердечного индекса (обычно < 1,8 л/мин/м ) и повышенным давлением наполнения (ДЗЛА > 18 мм рт. ст.), что ведет к органной гипоперфузии. Часто сочетается с кардиогенным отеком легких. Основная причина (80%) КШ – острый инфаркт миокарда с поражением 40% объема сердечной мышцы. Механические осложнения ИМ составляют остальные 20% – острая митральная недостаточность (разрыв, надрыв папиллярных мышц), разрыв миокарда с дефектом межжелудочковой перегородки или тампонадой перикарда, изолированный инфаркт правого желудочка, острая аневризма или псевдоаневризма сердца. Клиническая картина. Системная артериальная гипотензия, снижение пульсового АД < 20- 25 мм рт. ст. Тахикардия > 100 или брадикардия < 40, нитевидный пульс, одышка, признаки гипоперфузии – нарушения сознания, холодные конечности, мраморность, бледность, влажность кожных покровов, олигурия (< 20 мл/мин), ацидоз; слабый пульс, глухие тоны сердца, застой в легких – влажные хрипы в базальных отделах, возможно сочетание с отеком легких. Следует отметить, что у пациентов артериальной гипертензией САД может превышать уровень 80-90 мм рт. ст. Частые ошибки при оказании помощи: − Назначение сердечных гликозидов (проаритмогенный эффект в условиях гипоксии, инотропное действие отсрочено и может вызвать увеличение легочного застоя вследствие одновременной стимуляции обоих желудочков). − Введение вазопрессоров без предварительной попытки ликвидировать гиповолемию. − Применение глюкокортикоидов (нет доказательств клинической эффективности). − Использование мезатона (вызывает вазоконстрикцию без увеличения сердечного выброса). - 73 - АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ При отсутствии выраженного застоя в легких: уложить с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями (при выраженном застое в легких – протокол «Отек легких») Оксигенотерапия При ангинозной боли: морфин или фентанил Гепарин – 5000МЕ внутривенно При низком ЦВД или при отсутствии набухания вен шеи и влажных хрипов в легких провести пробу с внутривенным введением жидкости: 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно капельно за 10 мин. с контролем артериального давления, ЧСС, частоты дыхания, аускультативной картины легких и сердца (по возможности – ЦВД) каждые 2 минуты При повышении артериального давления и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии (ЦВД ниже 15 см вод. ст.) инфузионная терапия (декстран 40, 5% раствор глюкозы) со скоростью до 500 мл/ч, контролируя ЧСС, АД, ЧДД и хрипы в легких каждые 5 мин. Если артериальное давление быстро стабилизировать не удается допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания, начиная с 3 мкг/кг в 1 мин. до достижения минимально достаточного артериального давления. Нет эффекта дополнительно норадреналина гидротартрат 4 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, повышая скорость инфузии с 0,5 мкг/мин до достижения минимально достаточного артериального давления. Медицинская эвакуация в отделение интенсивной терапии - 74 - ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА) ТЭЛА – полное или частичное перекрытие просвета легочной артерии тромбоэмболом, приводящее к резкому уменьшению кровотока в легких. Диагностика − Массивная ТЭЛА проявляется внезапной остановкой кровообращения либо шоком с выраженными одышкой, тахикардией, бледностью кожи или резким цианозом верхней половины тела, набуханием шейных вен, ангинозно- подобной болью, электрокардиографическими проявлениями острого «легочного сердца». − ТЭЛА мелких ветвей проявляется одышкой, тахикардией, артериальной гипотензией, признаками инфаркта легкого (повышение температуры тела, легочно-плевральная боль, кашель, крепитирующие хрипы в легких, у части больных в дальнейшем может появиться мокрота, окрашенная кровью). Факторы риска для ТЭЛА: тромбоэмболические осложнения в анамнезе, пожилой возраст, длительная иммобилизация, недавнее хирургическое вмешательство, переломы крупных трубчатых костей, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, порок сердца, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, онкологические заболевания, беременность, ранний послеродовый период, прием пероральных контрацептивов, диуретиков, гормональная терапия. Дифференциальная диагностика В большинстве случаев – с инфарктом миокарда, острой сердечной недостаточностью (сердечной астмой, отеком легких, кардиогенным шоком), реже – с бронхиальной астмой, пневмонией, спонтанным пневмотораксом. ЭКГ-признаки ТЭЛА: − глубокий S в I отведении, глубокий Q в III отведении; − смещение переходной зоны к левым грудным отведениям; − блокада правой ножки пучка Гиса; в 20% случаев ТЭЛА изменений на ЭКГ нет. - 75 - АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ТЭЛА 1. При прекращении кровообращения – протокол «Внезапная сердечная смерть». 2. При массивной ТЭЛА с артериальной гипотензией: − оксигенотерапия; − катетеризация крупной периферической вены; − гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно; − инфузионная терапия (5% раствор глюкозы и др.); − далее гепарин внутривенно капельно со скоростью 18 ЕД /кг в 1 минуту. 1.1. При сохраняющейся артериальной гипотензии сразу же: допамин (2,5 мкг/кг/мин), или норэпинефрин (0,5-1 мкг/мин) внутривенно капельно, повышая скорость введения до стабилизации артериального давления. 1.2. Обезболивание: аналгетики (препарат выбора – морфин 10 мг или фентанил 0,01 мг) и нейролептики (дроперидол 2,5-5 мг) внутривенно. 1.3. При бронхоспазме – аминофиллин 2,4% 5-10 мл внутривенно медленно. 1.4. Нарушение витальных функций служит показанием для оротрахеальной интубации и ИВЛ. 1.5. При оказании помощи реанимационной бригадой возможно проведение тромболитической терапии. 3. При стабильном артериальном давлении: − оксигенотерапия; − катетеризация периферической вены; − гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно, затем капельно со скоростью 1000 ЕД/ч или подкожно по 5 000 ЕД через 8 ч; − аминофиллин 240 мг внутривенно. 4. Медицинская эвакуация после возможной стабилизации состояния. - 76 - РАССЛОЕНИЕ И РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ Аневризма аорты – постоянно существующее расширение аорты 3 см и более, чаще возникает в абдоминальном отделе (более 90% случаев). Расслоение аорты – разрыв интимы с последующим расслоением стенки на различном протяжении и кровотечением в срединный слой. Расслоение и разрыв аневризмы аорты сопровождается гиповолемическим шоком и имеет крайне неблагоприятный прогноз. Клиническая картина: Симптоматика зависит от локализации и распространенности поражения. − Молниеносное начало сильной боли. При поражении грудного отдела аорты боль локализуется за грудиной или в межлопаточной области. Пациент описывает боль как нестерпимую, раздирающую, сверлящую (боль обусловлена разрывом интимы). При этом АД может быть повышено, а затем снижается. При поражении брюшного отдела аорты боль локализуется в животе (чаще в эпигастрии), иррадиирует в спину, паховые области, нижние конечности. − Симптомы гиповолемического шока. Иногда внезапная потеря сознания, что еще больше затрудняет диагностику. − Общие симптомы: резкая слабость, головокружение, тошнота, икота, рвота. − Симптомы ишемии различных органов: признаки инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности, отсутствие пульса на ногах и др. Иногда нижняя параплегия может указывать на расслоение брюшной аорты. Обратить внимание при осмотре и физикальном обследовании: − Визуальная оценка: астеническая конституция (синдром Марфана), кожные покровы бледные, покрыты холодным потом (признаки гиповолемического шока), набухание шейных вен и парадоксальный пульс (признаки тампонады сердца), появление эпигастральной пульсации (разрыв аневризмы брюшной аорты). − Перкуссия: расширение сосудистого пучка. − При аускультации сердца и по ходу аорты (в межлопаточной, надчревной областях) можно выслушать: - систолический или систолодиастолический шум; - ранний диастолический шум аортальной регургитации. − Пальпация: живот мягкий, может определяться пульсирующее образование (аневризма брюшного отдела аорты). - 77 - АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ РАССЛОЕНИИ И РАЗРЫВЕ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ → Оксигенотерапия. → Обеспечение венозного доступа. → Купирование болевого синдрома: - морфин 10 мг, либо фентанил 0,1 мг, а также диазепам 10 мг. → Быстрое снижение систолического АД до 90-100 мм рт. ст. и уменьшение сократительной способности миокарда. Препараты выбора – β-адрено- блокаторы, при наличии противопоказаний к ним используют верапамил: - метопролол в/в медленно в начальной дозе 5 мг, каждые 3-5 мин повторяют ту же дозу до достижения ЧСС 50-60 в минуту, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт. ст., либо появления побочных эффектов или достижения дозы 15 мг. - верапамил в/в болюсно за 2-4 мин 2,5-5 мг с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин. Для обеспечения быстрого снижения АД и при ишемии миокарда показано применение нитратов: нитроглицерин в/в со скоростью 2-10 мкг/кг/мин. Следить за АД, ЧСС, ЭКГ! NB! Применение β-адреноблокаторов должно предшествовать введению нитратов, потому что они могут вызвать тахикардию. → При наличии признаков гиповолемического шока (АД < 90 мм рт. ст.) проводят возмещение объема жидкости: 400 мл 0,9% натрия хлорида. → Контроль показателей гемодинамики и сатурации, поддержание витальных функций. → Медицинская эвакуация в стационар кардиохирургического профиля Транспортировка в положении лежа со слегка приподнятым головным концом. Ацетилсалициловая кислота и гепарин противопоказаны! Часто встречающиеся ошибки − Использование ненаркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома (необходимо обеспечить быстрое и адекватное обезболивание). − Применение нитратов до снижения ЧСС β-адреноблокаторами. - 78 - КОМА Кома – это тяжелая форма угнетение сознания (полная его утрата) с резким ограничением адекватных реакций на любые внешние раздражители или их полным отсутствием. Главная клиническая черта любой комы – «неразбудимость» пациента. Комы подразделяют на цереброгенные, деструктивные, метаболические соматогенные, гипоксические или неуточненной (неясной) этиологии. Цереброгенные комы, первичные по развитию, обусловлены: − грубым повреждением вещества мозга (кровоизлияния, инфаркты, абсцессы, опухоли), как правило, выявляется различная очаговая неврологическая симптоматика; − грубым раздражением коры головного мозга или мозговых оболочек (менингиты, САК, канцероматозы, менингоэнцефалиты): общемозговая и менингиальная симптоматика всегда преобладает над очаговой. При всех остальных разновидностях коматозных состояний, поражения головного мозга будут уже вторичного характера и очаговые симптомы не обнаруживаются или выражены не резко. На ДГЭ при недостаточности анамнестических сведений в диагнозе можно указывать «Кома неуточненная ?» в сочетании с предполагаемыми её причинами. Допустима «синдромальная» оценка и фиксация причин патологического состояния. Темп и объем оказываемой бригадами СМП помощи зависит от степени тяжести комы. При любой коме фельдшерским бригадам рекомендуется вызывать в помощь бригады АиР. Необходимо учесть, что тяжесть состояния больного (пострадавшего) не позволяет уделить достаточно времени сбору анамнеза. Опрос приходится сократить: главное выяснить точное время и обстоятельства утраты сознания, жалобы перед этим и сопутствующую патологию. |