АЛГОРИТМЫ. Алгоритмы оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации Пособие для медицинских работников
 Скачать 1.66 Mb.
|
|
АЛГОРИТМ ЭКСПРЕСС-ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА В КОМЕ 1. Оценка общей тяжести его состояния и глубины нарушения сознания (по Шкале Глазго). 2. Выявление признаков расстройства центрального и периферического кровообращения и нарушения внешнего дыхания (показатели АД, пульса, частоты дыхания, сатурации). 3. Проведение постоянного контроля АД, пульсоксиметрии, ЭКГ. 4. Неврологическое обследование минимально, но информативно: 4.1. Выраженность общемозговой симптоматики (в первую очередь – рвота и судороги); 4.2. Наличие очаговой неврологической симптоматики (выявляются при оценке по Шкале Глазго). 5. Сразу учесть сопутствующую травматическую патологию, которая потребует срочного нейрохирургического обследования и оказания помощи. 6. Оценить выявленную при осмотре соматическую патологию, и её влияния на тяжесть комы. 7. Учесть наличие запаха алкоголя в выдыхаемом воздухе и другие признаки отравления. 8. При проведении интенсивной терапии, наблюдение за динамикой состояния. Все, полученные при первом осмотре и во время мониторинга состояния данные, обязательно фиксируются в картах вызова и в сопроводительных листах на госпитализацию пациентов. - 80 - АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ КОМЕ ОДН ? Протокол «ОДН» ДА Гипо- гликемия? Протокол «Гипогликемия» ДА Запах алкоголя ? Протокол «Отравление» ДА Судорожный синдром ? Протокол «Судороги» ДА Сознание восстановилось ? Консультация ДКЦ НЕТ Обеспечение проходимости ВДП Обеспечить внутривенный доступ Предотвращение аспирации Положение пациента лежа (8 и менее баллов по Шкале Глазго) Медицинская эвакуация с предварительным предупреждением - 81 - СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ Судороги – непроизвольное сокращение поперечнополосатых или гладких мышц, различные по продолжительности, интенсивности и распространенности, носящие приступообразный характер. По характеру мышечных сокращений судороги делятся на: − Клонические – быстро следующие друг за другом кратковременные сокращения и расслабления отдельных групп мышц, что приводит к стереотипным движениям разной амплитуды и частоты. − Тонические – более длительные (за несколько минут) сокращения мускулатуры тела, в результате чего создается эффект «застывания» (фиксации) частей туловища, конечностей, мимики в различных вынужденных позах или позициях. В клинической практике встречаются в многообразии различные комбинации этих двух типов судорог, а соответствующие симптомы и синдромы встречаются при различных заболеваниях и функциональных состояниях организма. Судороги являются признаком грубого нарушения функции нервной системы, поэтому так важно своевременно распознать этот синдром. По прогнозу неблагоприятными являются судорожные состояния в сочетании с различными формами нарушения сознания. По вовлечению в процесс мышц судороги могут быть − парциальными (локальными) – в отдельных группах мышц; − генерализованными – с захватом всей мускулатуры тела. Генерализованный приступ клонических, тонических или смешанных судорог представляет собой патологический синдром, который сопровождается агрессивным воздействием и на другие системы организма (сердечно- сосудистую, дыхательную, выделительную и прочие). - 82 - Эпилептический (судорожный) припадок – обычно кратковременный приступ с внезапным началом, клинически проявляющийся в виде сенсорных, двигательных (судорожных), психических (аффективных, когнитивных) или вегетативных симптомов. Эпилепсия – хроническое, склонное к прогрессированию заболевание головного мозга, характеризующееся повторными (двумя и более) эпилептическими припадками. При данном заболевании встречаются как судорожные, так и бессудорожные (абсансы) формы приступов (припадков). Особенность клинической картины эпилепсии – возможное сочетание двух этих форм нарушения сознания (угнетения и изменения) в состоянии пациента. Главные характеристики эпилептического припадка: внезапность, полная утрата сознания, кратковременность, полная амнезия факта пароксизма, периодичность, отсутствие жалоб пациента на здоровье до и между приступами, период сумеречного сознания после приступа (внешне осмысленными действия и поведение пациента на фоне утраченного или измененного сознания). Эпилептический статус – любой приступ судорог, длящийся не менее 30 минут, или интермиттирующая приступная активность такой же или большей продолжительности, во время которой у пациента не восстанавливается сознание. Эпилептический статус – критическое состояние, чаще развивающееся при симптоматической и идиопатических формах эпилепсии. Возможные причины развития эпилептического статуса: нарушения режима приёма, переход на новые или резкого снижения дозы препаратов (особенно бензодиазепинов и барбитуратов), инфекционные заболевания с лихорадкой, нарушения обмена, присоединение органических поражений ЦНС (остром и хроническом – внутричерепные гематомы, инсульты, нейроинфекции, экзогенные интоксикации (токсическая энцефалопатия)), при прогрессирующих наследственно- дегенеративных заболеваниях и прочие. Лечение эпилептического статуса проводится независимо от основного заболевания по принципам интенсивной терапии или реанимационного пособия и начинается с купирования генерализованного эпиприпадка. - 83 - АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ СУДОРОГАХ 1) Гипогликемические судороги: 40% декстроза 0,2 мл/кг в/в струйно, медицинская эвакуация в эндокринологическое отделение стационара. Гипокальциемические судороги: 10% кальция глюконат 0,2 мл/кг (20 мг/кг) после предварительного разведения физиологическим раствором в 2 раза в/в медленно Положение пациента лежа Сознание отсутствует? Вальпроевая кислота 30мг/кг (дети), 25 мг/кг (подростки), 15 мг/кг (взрослых) в/в без разведения Нет эффекта: диазепам 0,3-0,5 мг/кг (но не более 10 мг однократно) в/м или в/в медленно Нет эффекта: диазепам 2/3 от стартовой дозы (в сумме не более 20 мг) НЕТ НЕТ ДА Судороги продолжаются? Фокальный приступ Метаболические судороги 1) ДА НЕТ Судороги продолжаются? Консультация ДКЦ Наличие очаговой симптоматики ДА Внутривенный доступ, кислород НЕТ ДА Медицинская эвакуация Готовность к ИВЛ и реанимации Вызов в помощь бригады АиР Судороги купированы? НЕТ ДА Лечение в амбулаторных условиях Причина известна? НЕТ НЕТ Продолжительность приступа менее 5 минут? ДА ДА - 84 - ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения) – патологическое неотложное состояние, характеризующееся внезапным (в течение минут, реже часов) появлением очаговой неврологической и общемозговой симптоматики, сохраняющихся более 24 часов или приводящие к смерти вследствие причины цереброваскулярного происхождения. Основные факторы риска развития ОНМК: артериальная гипертензия, заболевания сердца, нарушение липидного обмена, сахарный диабет, болезни крови, злоупотребление алкоголем, курение и пр. Главная задача служб СМП – как можно раньше диагностировать ОНМК и тем самым ускорить возможность получения пациентами специализированной помощи. Первичная диагностика инсульта включает выявление у заболевшего признаков ОНМК и оценку темпа их появления. При тщательном опросе удается установить время заболевания (исключение – инсульт во время сна). Время начала заболевания необходимо зафиксировать в медицинской документации. Для любых медицинских работников на ДГЭ, удобен для распознавания признаков ОНМК тест «FAST: ЛИЦО + РУКА + РЕЧЬ». При его выполнении достаточно внешнего осмотра и словесного контакта с пациентом. Нужно чтобы испытуемый выполнил: «F» зажмуривание, поднятие бровей, оскал зубов (или улыбнуться). Оценивается симметричность или расслабленность половины лица. «A» пациента просят поднять или вытянуть перед собой обе руки и удерживать. Оценивают неравномерность движений или признаки непроизвольного опускания одной из рук. «S» оценивается адекватность содержания речи и её внятность. Выявление отклонений по каждому из пунктов, заставляет предположить наличие инсульта. Другими очаговыми симптомами при ОНМК могут быть: выпадение разных видов чувствительности, расстройства памяти, нарушение координации, зрения, слуха, вкуса или глотания. Общемозговые симптомы (головная боль, тошнота и рвота, головокружение, судороги) не являются признаками инсульта, но отражают общую тяжесть состояния больного. При их выраженности течение ОНМК более неблагоприятно, особенно если этому сопутствует и нарушения сознания у пациента. - 85 - Предполагать на ДГЭ в диагностике геморрагический инсульт (с внутримозговыми или субарахноидальными кровоизлияниями – САК) можно при следующей клинической картине: внезапное начало с сильной головной болью, рвотой, подъёмом АД, судорогами и очевидным угнетением сознания. При этом для кровоизлияний в вещество мозга характерно быстрое появление очаговой неврологической симптоматики: парезы конечностей, поражение черепных нервов, речевые и бульбарные расстройства, а при САК – общемозговая симптоматика и признаки внутричерепной гипертензии, с присоединением через 3-6 часов менингиального синдрома: ригидности мышц затылка, симптомов Кернига и Бехтерева, болезненности глазных яблок и прочих). Эти формы ОНМК чаще протекают с быстрым угнетением витальных функций (дыхания, гемодинамики) и требуют интенсивной терапии. Ишемические инсульты (до 75% от всех форм ОНМК) развиваются на фоне атеросклероза сосудов головного мозга, гипертонической болезни или патологических изменений крови. Клинические проявления нарастают постепенно (на протяжении многих минут), а признаки ОНМК могут появляться поочередно. Выраженность очаговой симптоматики всегда преобладает над общемозговой. Ишемические инсульты могут развиваться и на фоне нормального АД, часто он выявляются после сна, но при тромбэмболиях начало более внезапное. В первые 2-4 часа его развития – «терапевтическое окно» – при немедленной доставке пациента в региональный сосудистый центр (РСЦ), возможно использование активных методик лечения: тромболитической терапии (ТЛТ), тромбэкстракции (ТЭ), стентирования. Важными условиями для успешности применения этих технологий – предварительное устное оповещение персоналом СМП стационара и проведение симптоматической терапии на ДГЭ по конкретным показаниям и в необходимом объёме. Пациенты с расстройствами речи и памяти, с нарушениями сознания по возможности должны поступать в больницы с койками для ОНМК (ПСО) в сопровождении родственников. Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – эпизод преходящей неврологической дисфункции (чаще продолжается от нескольких минут до 2-3 часов), связанной со снижением мозгового кровотока и с полным восстановлением нормальной деятельности мозга в течении 24 часов. Она предвестник надвигающегося инсульта. - 86 - Диагноз ТИА нередко устанавливается ретроспективно, а описываемые и исчезнувшие очаговые симптомы аналогичны подобным при ишемическом инсульте. Кроме ТИА к преходящим НМК относят и острую гипертоническую энцефалопатию (ОГЭ), которая является тяжёлым осложнением течения гипертонической болезни. В клинической картине ОГЭ доминирует синдром внутричерепной гипертензии: с нарастающей головной болью, стойким повышением АД, тошнотой, рвотой и умеренно выраженной очаговой симптоматикой. В дальнейшем присоединяются судорожный синдром и угнетение сознания, и как следствие развитие отёка головного мозга. ТИА и ОГЭ должны, как и другие формы ОНМК, оперативно доставляться СМП в БИТР РСЦ и ПСО. Дифференциальную диагностику ОНМК приходится проводить: с ЧМТ, опухолями, инфекционными и воспалительными заболеваниями головного мозга, эпилепсией, эндогенными и экзогенными интоксикациями, патологией глаз или ЛОР-органов, с демиелинизирующими заболеваниями, грубыми метаболическими нарушениями, неврозами и психическими расстройствами. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОНМК АД выше нормального ИАПФ (эналаприл) и/или магния сульфат в/в медленно до уровня на 10-20 мм рт.ст. выше рабочего ДА АД низкое Инфузионная терапия: кристаллоиды 500 мл за 30 минут ДА Нарушение витальных функций Протоколы: Кома, Судороги, ОДН, СЛР, Шок ДА Обеспечить внутривенный доступ Ингаляция 50-70 % кислорода 2-6 л/мин Положение пациента лежа Медицинская эвакуация с предварительным предупреждением - 87 - ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ Гипогликемия – это патологическое состояние, характеризующееся пониженным уровнем глюкозы крови и сопровождающееся нейрогенными (компенсаторной активацией вегетативной нервной системы) и нейрогликопеническими симптомами (нарушением функционирования центральной нервной системы). Критерии гипогликемии: снижение уровня глюкозы в крови менее 2.8 ммоль/л в сочетании с клинической симптоматикой или снижение уровня глюкозы в крови менее 2.2 ммоль/л вне зависимости от наличия клинической симптоматики. Алгоритм действий: Тактика лечения определяется степенью нарушения сознания пациента При сохраненном сознании → быстрое введение через рот легко усваиваемых простых углеводов в количестве 2.0 хлебных единиц: например, 4 куска сахара (желательно растворенного в воде); → если гликемия вызвана передозировкой инсулина продленного действия или ПСМ, показан дополнительный прием смешанных углеводов в количестве 1.0-1.5 ХЕ (например, кусок хлеба). При нарушении сознания: → придать устойчивое боковое положение, произвести санацию ВДП; → внутривенное введение 40% декстрозы из расчета 0,2 мл/кг до выхода из комы, прекращения судорог (максимально 100 мл); → при восстановлении сознания: быстро усваиваемые углеводы через рот; → при сохранении нарушений сознания, судорогах: капельное введение 5% глюкозы по пути следования в стационар. Показания к доставке пациента в стационар: − Сохранение нарушения сознания, пониженного уровня глюкозы крови после повторного введения глюкозы. − Развитие гипогликемии на фоне приема препаратов сульфанилмочевины, инсулинов длительного действия. − Развитие на фоне перенесенной гипогликемии нарушений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, других систем и органов. − Повторное развитие гипогликемических состояний после успешного купирования гипогликемии. - 88 - ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ Гипергликемические состояния – группа осложнений сахарного диабета, характеризующихся повышенным уровнем глюкозы в крови и сопровождающихся нарушениями сознания, в том числе развитием комы. Классификация: − Диабетический кетоацидоз острая декомпенсация сахарного диабета, развивается при абсолютной или относительной недостаточности инсулина в организме, а также при нарушении утилизации глюкозы тканями − Гипергликемическое гиперосмолярное состояние острое состояние, характеризующееся резко выраженной гипергликемией, высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией при отсутствии кетоацидоза − Лактат-ацидоз острое состояние, характеризующееся метаболическим ацидозом и повышением уровня молочной кислоты в крови; развивается в результате анаэробного гликолиза При наличии коматозного состояния проводится исключение других причин развития комы, в том числе гипогликемии, ОНМК, травм черепа, лекарственной интоксикации и др. Алгоритм действий: → Лечебные мероприятия, направленные на поддержание функционирование жизненно важных органов. → Инфузия 0.9% раствора натрия хлорида в допустимых для пациента дозах (средняя рекомендуемая доза 0,5-1 литр в час, дети: 20 мл/кг/ч) под контролем АД, ЦВД. → При гиповолемическом шоке внутривенное введение норэпинефрина. → Медицинская эвакуация. Инсулин, калия хлорид и натрия гидрокарбонат не вводить!!! - 89 - ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ Отравления – патологические состояния, вызванные проникновением в организм человека извне токсических веществ различного происхождения. Тяжесть состояния при отравлении обусловлена: − дозой яда, − путем поступления яда, − временем экспозиции, − преморбидным фоном больного, − осложнениями (гипоксия, кровотечение, судорожный синдром, острая сердечно-сосудистая недостаточность и др.). Медицинскому работнику догоспитального этапа необходимо: − соблюдать «токсикологическую настороженность» (условия окружающей среды, в которых произошло отравление, могут представлять опасность для бригады скорой помощи); − выяснить обстоятельства, сопутствовавшие отравлению (когда, чем, как, сколько, с какой целью), у больного, если он находится в сознании, или у окружающих лиц; − собрать вещественные доказательства (упаковки лекарств, порошки, шприцы), биосреды (рвотные массы, мочу, кровь, промывные воды) для химико-токсикологического или судебно-химического исследования; − зарегистрировать основные симптомы (синдромы), которые наблюдались у больного до оказания медицинской помощи, в том числе медиаторные синдромы, являющиеся результатом усиления или угнетения симпатической и парасимпатической систем. Запахи некоторых токсичных соединений Вещество, состояние Запах Цианиды Горького миндаля Сероводород, меркаптаны, тетурам Тухлых яиц Цикута Моркови Никотин Табака Фенол, креозот Дезинфектантов Фосфор, теллур, селен, таллий, мышьяк Чеснока Марихуана, опий Горелой травы Этанол «Алкогольный» запах Хлороформ, трихлорэтилен, хлористый метил, изопропанол Ацетона (сладкий, фруктовый) |