АЛГОРИТМЫ. Алгоритмы оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации Пособие для медицинских работников
 Скачать 1.66 Mb.
|
|
рован гестоз нет 36- 40 нед 30- 35 нед 24- 30 нед Гипотрофия плода нет нет отставание в развитии на 1-2 нед отставание в развитии на 3 нед и более Фоновые заболевания нет проявление заболевания до беременности проявление заболевания во время беременности проявление заболевания до и во время беременности Интерпретация результатов: до 8 баллов – умеренная преэклампсия 9- 11 баллов – тяжелая преэклампсия; 12 баллов и более – эклампсия. - 112 - АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ Осуществление эффективного венозного (внутрикостного) доступа Медицинская эвакуация (при тяжелой преэклампсии, эклампсии – на носилках) Магния сульфат 2,5 г в 200 мл изотонического раствора в/в капельно со скоростью 16-30 кап/мин Умеренная преэклампсия При отсутствии эффекта от терапии: Нейролептоаналгезия (в/в): диазепам 10 мг + + дифенгидрамин 20 мг + дроперидол 5 мг + фентанил 0,05 мг Тяжелая преэклампсия, эклампсия Информирование оперативного отдела для принятия тактического решения о необходимости прибытия бригады АиР Респираторная поддержка (ингаляция 50 % О 2 ) Медикаментозная терапия: → Гипотензивная терапия: пропранолол 10 мг (под язык) или клонидин 0,15 мг (внутрь) или клонидин 0,05-0,1 мг в 10-20 мл изотонического раствора в/в → Инфузионная терапия: мафусол 400 мл или трисоль/дисоль 400-500 мл капельно декстраны (реополиглюкин) 400 мл → Дротаверин 40 мг в/в → Профилактика гипоксии плода: аскорбиновая кислота 150 мг в 20 мл 40% раствора глюкозы в/в → При отсутствии эффекта: фуросемид 20-80 мг (во время инфузионной терапии) → Аминофиллин 240 мг в 10 мл изотонического раствора в/в (в конце инфузии) - 113 - РОДЫ Роды – физиологический процесс, завершающий беременность и заключающийся в изгнании плода и последа из матки по родовым путям матери Классификация По сроку гестации: − преждевременные (от 22 нед. до 37 нед.) − срочные (37 нед. 1 дн. до 41 нед. 6 дн.) − запоздалые (42 нед. и более) По периодам родов: − I – раскрытия, − II – изгнания плода, − III – последовый период Общий и акушерский анамнез −оценка общего состояния роженицы: жалобы, наличие головокружения, головной боли, нарушений зрения, степень болевых ощущений, время начала родовой деятельности, время излития околоплодных вод, цвет околоплодных вод, желание потужиться; −указание на наличие или отсутствие шевеления плода до начала родовой деятельности (когда ощущалось в последний раз); − количество беременностей, родов и их исходов, самопроизвольных выкидышей, абортов, наличие гинекологических заболеваний; − течение настоящей беременности по данным обменной карты; особое внимание на: − наличие жалоб, указывающих на острое инфекционное или паразитарное заболевание: озноб, лихорадка, катаральные явления верхних дыхательных путей и органов зрения, зуд, высыпания и местные воспалительные явления на коже, явления острой кишечной инфекции; − ФЛГ сроком давности не более года на момент постановки на учет в ЖК по беременности или наличие сведений из ПТД, что беременная состоит на учете по туберкулезу или по контакту с больным туберкулезом; − анализы крови на сифилис (RW) и ВИЧ – 3-х кратно: - при первом посещении / в 30 нед. / в 37-38 нед. − анализы крови на HBSAg и анти-HCV – 2-х кратно: - при первом посещении / в III триместре беременности − микроскопия мазка из вульвы и влагалища на гонококк (GN) – 2-х кратно - при первом посещении / в 30 нед. Общее объективное исследование − цвет кожных покровов, измерение пульса и артериального давления на обеих руках, термометрия, наличие периферических отеков, время последнего мочеиспускания, характер стула. - 114 - Акушерское исследование − определить период родов: начало схваток, их регулярность, продолжительность, интенсивность, болезненность; − с помощью приемов наружного акушерского исследования: - определить высоту стояния дна матки, - положение плода (продольное, поперечное, косое), - позицию плода (при первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй – к правой), - характер предлежащей части (головка или ягодицы) и её отношение к плоскости входа в малый таз (прижата ко входу в малый таз, в полости малого таза, на тазовом дне); − провести аускультацию плода: в норме сердцебиение плода ясное, ритмичное с частотой 120-140 уд./мин; − оценить шевеление плода (ощущает хорошо, плохо, не ощущает – с какого времени); − оценить характер выделений из половых путей: кровянистые выделения, подтекание околоплодных вод (цвет, наличие в них мекония). Схема формулировки диагноза: − Роды по счету у данной пациентки: первые, вторые и т.д. − По сроку: срочные, преждевременные, запоздалые − Период родов: I (раскрытия), II (изгнания, III (последовый), ранний послеродовый (2 часа с момента рождения последа) − Характер излития околоплодных вод: преждевременное , раннее, своевременное − По характеру родовой деятельности: стремительные, быстрые, затяжные − Осложнение беременности и родов − Пособия в родах (например, выделение последа) − Особенности акушерско-гинекологического анамнеза − Сопутствующие заболевания. При запросе роддома необходимо сообщить о наличии результатов обследования в обменной карте и выявленных сопутствующих заболеваниях. При родах вне лечебного учреждения заполняются две карты вызова: на роженицу и на новорожденного - 115 - РОДЫ НА МЕСТЕ II ПЕРИОД РОДОВ → Оценить состояние роженицы. → Контрольное измерение пульса, АД. → Осуществить эффективный венозный доступ. → Решить вопрос о необходимости экстренной медицинской эвакуации. Экстренной медицинской эвакуации в ближайшее родовспомогательное учреждение в случаях наличия родовой деятельности требуют: - Кровотечение из половых путей любой интенсивности! - Поперечное или косое положение плода! - Любая форма предлежания плода за исключением головного предлежания затылочного типа! - Угрожающий разрыв матки! - Тяжелая преэклампсия! - Угрожающая гипоксия плода! Если нет показаний для экстренной медицинской эвакуации, роды при наступлении второго периода ведутся на месте. В карте вызова указать время начала потуг. → Вымыть руки, обработать руки антисептиком. → Обработать наружные половые органы и промежность роженицы 3 % раствором перекиси водорода, антисептиком (повидон-йод). → Мониторинг сердечной деятельности плода: Выслушивание сердцебиения плода проводится после каждой потуги в середине паузы. Колебания частоты сердечных тонов плода во втором периоде родов от 110 до 130 уд. в мин., если оно выравнивается между потугами, следует считать нормальным. Стойкое замедление сердечных тонов ниже 120 в минуту и ниже, равно как и учащение до 160 в минуту и выше указывает на начавшуюся внутриутробную гипоксию плода. → Профилактика внутриутробной гипоксии плода: − 5 мл 5 % аскорбиновой кислоты в 20 мл 40 % глюкозы – внутривенно. − Ингаляция кислородно-воздушной смеси. - 116 - → Подготовка к приему ребенка: − Вымыть руки, обработать руки антисептиком. − Раскрыть стерильный акушерский комплект. → Оказание акушерского пособия при врезывании головки плода (ручное пособие в родах): − Уменьшение напряжения промежности разведенными пальцами в период прорезывания и рождения теменных бугров. − Воспрепятствование преждевременному разгибанию головки (своевременным разгибанием головки является момент, когда подзатылочная ямка плода подойдет под лонную дугу и образуется точка фиксации). − Бережное выведение головки вне потужной деятельности. − После рождения головки: - дать возможность развернуться плечикам самостоятельно, - проверить, нет ли обвития пуповины, При тугом обвитии пересечь пуповину между 2 зажимами, при не тугом – ослабить натяжение пуповины и дождаться следующей потуги. Не спешить! - отсосать слизь из дыхательных путей ребенка, - предложить роженице потужиться. − Освобождение плечиков и выведение туловища. − Расположение рожденного ребенка должно быть ниже или на уровне промежности матери с целью предотвращения анемии у новорожденного ребенка. − Отделение от пуповины произвести при отсутствии пульсации в пуповине или через 1 минуту после рождения ребенка. Рассечение промежности производится по строгим показаниям (угроза разрыва промежности, острая гипоксия плода, высокое АД у матери) → Указать время рождения ребенка. → Профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде − в момент рождения переднего плечика плода вводят окситоцин 10 ЕД внутримышечно или 5 ЕД внутривенно медленно на 10 мл физиологического раствора. - 117 - → Первичный туалет новорожденного: − Ребенка принять на теплое стерильное белье, уложить между ног матери так, чтобы не было натяжения пуповины. − Отсосать слизь из дыхательных путей ребенка. − Осмотр, оценка по шкале Апгар (на первой и 5 минуте). − Пересечение пуповины: - наложить зажимы (лигатуры, скобы): первый на расстоянии 8-10 см от пупочного кольца, второй – на расстоянии 15-20 см; - обработать место пересечения пуповины 95 % раствором этилового спирта; пересечь пуповину. − Новорожденного завернуть в стерильный материал, тепло укутать и доставить в родильный дом. Дальнейшую обработку новорожденного (кожу, пуповину, профилактику офтальмобленнореи) проводят только в акушерском стационаре. III ПЕРИОД РОДОВ В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход последовых схваток и правильное отделение плаценты. Естественное отделение плаценты позволяет избежать кровотечения. В этот период основное внимание уделяют новорождённому, общему состоянию роженицы и признакам отделения плаценты. → Оценка кровопотери: − По объему отделения крови из родовых путей (поставить емкость под таз родильницы). Допустимая кровопотеря у здоровых женщин не должна превышать 0,5% от веса тела. Однако, при наличии анемии, преэклампсии, сердечной патологии допустимая кровопотеря должна составить не более 0,3 % веса тела. Малый объем внешней кровопотери может не соответствовать тяжести состояния пациентки, так как кровь может быть депонирована в полости матки. − По показателям гемодинамики родильницы. Повышение пульса больше 100 ударов в минуту, снижение АД более чем на 15-20 мм рт. ст. по сравнению с исходным. - 118 - → Профилактика атонического кровотечения: − Местная гипотермия (лед на живот). − Опорожнение мочевого пузыря катетером (с целью улучшения сокращения мускулатуры матки). − Внутривенное введение кристаллоидов (солевые растворы). − Введение утеротонических препаратов через 15 мин после изгнания плода: окситоцин 5 ЕД в 500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно капельно. → Признаки отделения плаценты: − Признак Альфельда: если отделение плаценты произошло, то зажим, наложенный на культю пуповины у половой щели опустится на 10 см и более. − Признак Довженко: роженице предлагают сделать глубокий вдох и выдох. Если отделение плаценты произошло, при вдохе пуповина не втягивается во влагалище. − Признак Клейна: роженице предлагают потужиться. Если отслойка плаценты произошла, пуповина остаётся на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище. → Для того, чтобы произошло рождение последа, роженице дают указание потужиться. Тянуть послед за пуповину запрещается (риск выворота матки). → Указать время отделения последа. Послед доставляется вместе с родильницей в родильный дом. При отсутствии признаков отделения последа незамедлительно осуществить медицинскую эвакуацию родильницы в ближайший родильный дом с продолжающейся инфузионной терапией изотоническими растворами. → Оценить объем кровопотери в последовом периоде! → Контроль показателей гемодинамики пациентки (пульс, АД). После рождения последа дно матки находится посередине между лоном и пупком, пальпируется как плотное округлое образование. - 119 - ТАКТИКА ПРИ РОДАХ Дно матки на уровне пупка. Кровянистые выделения из родовых путей. Признаки отделения плаценты III п ерио д ро д ов - Холод, груз на живот - Выпустить мочу катетером - Определение признаков отделения плаценты - Экстренная медицинская эвакуация в ближайший родильный дом (до машины и в машине лежа на носилках) Отсутствие потуг Головка плода не достигает тазового дна как во время схватки, так и вне схватки - При отхождении вод, наличии кровянистых выделений – доставка роженицы в машину на носилках - В прочих случаях доставка роженицы до машины – по состоянию - В машине транспортировка предпочтительнее лежа на боку, противоположном позиции плода I п ерио д ро д ов Желание роженицы тужиться Выпячивание предлежащей части плода из родовых путей во время схватки и/или вне схватки Продольное положение плода, предлежит головка, не осложненный АГА Роды на месте - Вызов в помощь педиатрической бригады - Оказание ручного пособия Поперечное, косое, тазовое или другое неясное предлежание плода Угрожающая гипоксия плода - При необходимости: вызов в помощь реанимационной бригады - Медицинская эвакуация роженицы в ближайший родильный дом лежа на носилках до машины и в машине II п ери од ро д ов - 120 - АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ Роды «на дому» Зафиксировать время рождения (время отделения младенца от пуповины) Сбор анамнеза, постановка диагноза Медицинская эвакуация Первичный туалет новорожденного Санация ВДП, О 2 маска, ИВЛ мешком «Амбу» лицевой маской Состояние улучшилось? Интубация трахеи. Эпинефрин эндотрахеально 0,01 мг/кг в 2 мл 0,9 % NaCl. Закрытый массаж сердца. ДА НЕТ ДА Расширенная СЛР. Инфузионная терапия 0,9 % NaCl 2 0 мл/кг за 30 мин. Состояние улучшилось? НЕТ ЧСС ≥ 100 в 1 мин 40 ≤ ЧД ≤ 60 в 1 мин Движения активные Рефлексы живые Крик громкий ЧСС ≤100 в 1 мин 40 ≥ ЧД ≥ 60 в 1мин Мышечная гипотония Гипорефлексия Осмотр новорожденного - 121 - АЛГОРИТМ ОСМОТРА НОВОРОЖДЕННОГО 1. Цвет и температура кожных покровов. 2. Состояние пупочной ранки. 3. Состояние нервной системы. 4. Оценка внешнего дыхания. 5. Оценка гемодинамики. 6. Живот, физиологические отправления. 7. Пульсоксиметрия, глюкометрия, термометрия. Если ребенок рожден на дому в нашем присутствии и бригада является первыми медицинскими работниками, осматривающими ребенка, то в алгоритм осмотра вносится: 8. Фиксация времени рождения: - время рождения «в присутствии» – время отделения младенца от матери, пересечение пуповины; - если роды «до прибытия» – время фиксируется приблизительно, со слов. 9. Оценка зрелости. 10. Обследование на наиболее часто встречающиеся пороки развития. АЛГОРИТМ СБОРА АНАМНЕЗА МАТЕРИ 1. Возраст матери. 2. Какая по счету беременность; чем закончились предыдущие беременности. 3. Какие по счету роды; что с детьми от предыдущих родов. 4. Состояла ли на учете в женской консультации, с какого срока. 5. Течение данной беременности (угрозы, токсикоз). 6. Гинекологические заболевания матери. 7. Хронические соматические заболевания матери, применение препаратов во время беременности. 8. Хронические инфекционные заболевания (гепатиты, ВИЧ, туберкулез), получала ли профилактику. 9. Перенесенные венерические и урогенитальные инфекции (в каком году, получала ли лечение, снята ли с учета). 10. Острые инфекционные заболевания во время настоящей беременности. 11. Хроническая никотиновая, алкогольная или наркотическая зависимость, при наркотической зависимости – время последней инъекции. 12. Срок настоящей беременности. 13. Длительность безводного промежутка. - 122 - Если роды в присутствии медицинского персонала, то анамнез должен быть дополнен следующими данными: 1. Характер и особенности околоплодных вод: количество, цвет, примеси (меконий / кровь), запах. Околоплодные воды с меконием или кровью говорят о возможной интранатальной гипоксии. На догоспитальном этапе, при наличии околоплодных вод с патологическими примесями, необходима интубация и санация трахеобронхиального дерева. 2. Оценка по шкале Апгар. 0 1 2 ЧСС Отсутствует Менее 100 Более 100 Дыхание Отсутствует Брадипноэ, нерегулярное Громкий крик, дыхание ритмичное Рефлексы Отсутствуют Гримаса Кашель, чихание |