АЛГОРИТМЫ. Алгоритмы оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации Пособие для медицинских работников
 Скачать 1.66 Mb.
|
|
Менингит Септический шок Нарушения микроциркуляции: выраженная бледность, холодные конечности, время наполнения капилляров > 3 сек Тахикардия Тахипноэ, ацидотическое дыхание Артериальная гипотензия Олигоурия или анурия SpO 2 < 92 % Геморрагическая сыпь - 143 - АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ 1) Время прибытия в помощь бригады АиР должно быть меньше времени доставки ребенка в ближайший профильный (!) стационар. Данный пункт оценивается оперативным отделом. 2) При недостаточном объеме гидрокортизона добавить другой глюкокортикоид (дексаметазон, преднизолон) в указанной дозировке до нужного объема. Использование лазикса не рационально: отек головного мозга не купируется, наступает риск более выраженной дестабилизации гемодинамики за счет относительной или абсолютной гиповолемии при ухудшении состояния. Поддержание адекватной вентиляции и оксигенации: при SpO 2 < 95 % ингаляция 50-70% О 2 через маску. Поддержание системной гемодинамики: осуществление эффективного венозного (внутрикостного) доступа. Стартовая инфузионная терапия 10 мл/кг/час. Первичная оценка состояния. При необходимости информирование оперативного отдела для принятия тактического решения о прибытии бригады АиР. 1) При компенсированном шоке и транспортировке более 1 часа до стационара: антибиотикотерапия: цефотаксим 50 мг/кг или цефтриаксон 80 мг/кг внутривенно капельно в течение 30 минут. Симптоматическая терапия: Судороги: диазепам 0,5 мг/кг. Лихорадка: метамизол натрия 10-15 мг/кг (но не более 500 мг). При угнетении сознания (кома) – перевод на ИВЛ. Гидрокортизон 25 мг/кг, при отсутствии: дексаметазон 1 мг/кг или преднизолон 10 мг/кг. 2) Кристаллоиды 20 мл/кг за 20 минут. Нет эффекта: кристаллоиды 20 мл/кг за 20 минут. Нет эффекта: допамин 10 мкг/кг/мин. При преобладании септического шока При преобладании менингита !!! при стабильной гемодинамике !!! Возвышенное положение головного конца на 10-15°. Инфузионная терапия ограничена, чтобы не усугубить отек головного мозга натрия хлорид 0,9% пациенту 10 кг – 30 мл/ч, 20 кг – 45 мл/ч, 30 кг – 50 мл/час. Дексаметазон 0,3 мг/кг. - 144 - ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ Обструкция дыхательных путей – это специфический клинический синдром, возникающий в результате нарушения проходимости бронхиального дерева, ведущим проявлением которого является острая дыхательная недостаточность, часто угрожающая жизни. Классификация: − Обструкция верхних дыхательных путей (носовой полости, рта, глотки или гортани, трахеи) аллергический отек гортани, инородное тело гортани, ложный круп при ОРВИ, истинный круп при дифтерии, эпиглоттит, заглоточный, паратонзиллярный абсцессы, инфекционный мононуклеоз и др. − Обструкция нижних дыхательных путей (бронхов, бронхиол) бронхиальная астма, бронхиолит, инородное тело бронхов, аспирационный синдром, опухоль и т.д. Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) – это обструкция верхних дыхательных путей, имеющая вирусную или вирусно-бактериальную этиологию, сопровождающаяся развитием ОДН и характеризующаяся лающим кашлем, дисфонией, инспираторным стридором и стенозом гортани различной степени выраженности. Диагностика степени стеноза Осиплость голоса. «Лающий» кашель. Инспираторная одышка / стридор Безуспешные попытки вдоха, асфиксия. Тотальный цианоз. Кома. Стеноз IV Только при нагрузке (плач, беспокойство). Вспомогательная мускулатура не участвует. Стеноз I В покое. Участие вспомогательной мускулатуры. Незначительное втяжение над- и подключичных ямок. Стеноз II В покое. Участие вспомогательной мускулатуры. Резко выраженное втяжение над- и подключичных ямок, межреберий, эпигастральной области. Акроцианоз. Возбуждение. Угнетение сознания. Стеноз III - 145 - АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ СТЕНОЗЕ Ингаляция через небулайзер: 0,025 % нафтизина 2 мл в течение 10 мин Стеноз купирован: Оставить дома, активное наблюдение через 4 часа Стеноз I Стеноз НЕкупирован: Ингаляция через небулайзер: 1000 мкг будесонида Стеноз купирован: Оставить дома, активное наблюдение через 4 часа Стеноз НЕкупирован: Ингаляция через небулайзер: 1000 мкг будесонида Медицинская эвакуация Стеноз II Ингаляция через небулайзер: 0,025 % нафтизина 2 мл + + 2000 мкг будесонида до окончания вещества Стеноз купирован или частично купирован (стеноз I): медицинская эвакуация Стеноз НЕкупирован: глюкокортикоиды 2 мг/кг (по преднизолону) Медицинская эвакуация Признаки ДН сохраняются: ингаляция О 2 50-70 % Медицинская эвакуация Стеноз III Ингаляция через небулайзер: 0,025 % нафтизина 2 мл + + 2000 мкг будесонида до окончания вещества Стеноз купирован или частично купирован (стеноз I-II): медицинская эвакуация Вызов в помощь бригады АиР. При нарастающих признаках ДН – интубация. Глюкокортикоиды 5 мг/кг (по преднизолону) Ингаляция О 2 50-70 % Стеноз IV Вызов в помощь бригады АиР Осуществление эффективного венозного (внутрикостного) доступа. Интубация трахеи, либо коникотомия. Оксигенотерапия: ИВЛ. - 146 - ЭКСИКОЗ Эксикоз (обезвоживание) развивается у детей при острой потери организмом значительных количеств воды и солей в результате поносов, рвоты, пареза кишечника и т.д. В результате уменьшается объем плазмы, внеклеточной сосудистой жидкости, нарушается реология крови, что приводит к гиповолемическому шоку. Неотложная терапия определяется типом и степенью эксикоза Признаки Степень тяжести эксикоза I II III Потеря массы тела До 5% 5-10% Более 10 % Стул Нечастый (4-6 раз в сутки) До 10 раз в сутки Частый (более 10 раз в сутки), водянистый Рвота Однократная 3-4 раза в сутки Многократная Жажда Умеренная Резко выраженная Отказ от питья Тургор тканей Сохранен Снижен, складка не расправляется более 1 с Снижен, складка не расправляется более 2 с Слизистые оболочки Влажные или слегка суховаты Суховаты Сухие, яркие Цианоз Отсутствует Умеренный Резко выраженный Большой родничок Норма Слегка запавший Втянутый Глазные яблоки Норма Мягкие Западают Голос Норма Ослаблен Часто афония Тоны сердца Громкие Слегка приглушены Глухие Тахикардия Отсутствует Умеренная Выраженная Диурез Сохранен Снижен Значительно снижен Показатели (система, орган) Тип эксикоза вододефицитный изотонический соледефицитный Температура тела Гипертермия Субфебрильная Нормальная или гипотермия Кожа Теплая, эластичность снижена Сухая, холодная Дряблая, цианотичная Слизистые оболочки Очень сухие, запекшиеся Сухие Покрыты вязкой слизью Мышцы Без изменений Тестообразные Низкий тонус Дыхание Гипервентиляция Без особенностей Медленное дыхание, влажные хрипы Артериальное давление Часто нормальное Снижено или повышено Низкое Желудочно- кишечный тракт Частый жидкий стул, редкая рвота Жидкий стул, изредка рвота Рвота частая обильная, стул водянистый, парез кишечника Нервная система Общее беспокойство, возбуждение Вялость, сонливость Судороги, сопор, кома - 147 - АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ЭКСИКОЗЕ 1) Оральная регидратационная терапия Проводится при эксикозе I-II степени с использованием глюкозо-солевых растворов (регидрон, цитроглюкосолан, оралит, гастролит) в 2 этапа: − 1- й этап (первые 6 ч от начала лечения) при I степени эксикоза – 50-80 мл/кг за 6 ч; при II степени эксикоза – 100 мл/кг за 6 ч. − 2- й этап (поддерживающая терапия, адекватная продолжающимся потерям) Регидратация проводится дробно по 2,5-15 мл каждые 5-10 мин Средний объем жидкости – 80-100 мл/кг в сутки до прекращения потерь Глюкозо-солевые растворы следует сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника, каротиновая смесь) в соотношении: − 1 : 1 – при изотоническом типе эксикоза; − 2 : 1 – при соледефицитном типе эксикоза; − 1 : 2 – при вододефицитном типе эксикоза. Эксикоз Диурез сохранен НЕТ Оральная 1) регидратация На месте. Актив участкового врача ДА Гиповолемический шок Осуществление эффективного венозного (внутрикостного) доступа Кожные покровы серые Медицинская эвакуация в инфекционный стационар Кристаллоиды 20 мл/кг/час Кристаллоиды 20 мл/кг за 20 минут. Нет эффекта: кристаллоиды 20 мл/кг за 20 минут. Нет эффекта: допамин 10 мкг/кг/мин. ДА АД снижено ≥15% от возрастной нормы ? Парез кишечника НЕТ Есть эффект НЕТ ДА ДА НЕТ - 148 - ЛИХОРАДКА Лихорадка – защитно-приспособительная неспецифическая реакция организма, возникающая при действии пирогенов и проявляющаяся повышением температуры тела вследствие перестройки центров терморегуляции на новый уровень функционирования. Показания для госпитализации: − ректальная температура выше 38,3°С без каких-либо очевидных причин у ребенка младше 1 месяца; − ректальная температура выше 39,4°С без каких-либо очевидных причин у ребенка младше 6 месяцев; − пациенты пожилого и старческого возраста; − наличие геморрагической сыпи, даже при единичных элементах; − если лихорадка сопровождается судорогами, отеками, гематурией; − пациенты с тяжелой сопутствующей патологией; − отсутствие эффекта от лечения на дому; − невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства; − подозрение на инфекцию, на которые распространяются международные медико-санитарные правила (2005 г.). Физические методы охлаждения, адекватная регидратация. Парацетамол 10-15 мг/кг (но не более 500 мг) или метамизол натрия 10-15 мг/кг (но не более 500 мг). Лихорадка Возраст до 3-х месяцев, больше 60 лет. Сопутствующие заболевания, предрасположенность к судорогам. Индивидуальная плохая переносимость лихорадки. Температуру не снижать. Частое обильное питье. ДА ДА t выше 38,0 °С НЕТ НЕТ t выше 39,0 °С НЕТ ДА Нарушение периферического кровообращения Метамизол натрия 10-15 мг/кг (но не более 500 мг). Хлоропирамин 0,5-2 мг/кг (но не более 20 мг) с 1 мес. Дротаверин 1 мг/кг (но не более 80 мг) с 3 лет. Физические методы охлаждения не применять !!! ДА НЕТ - 149 - - 150 - ПРИЛОЖЕНИЕ Т АКТИКА БРИГАД СМП ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ И ПОРЯДОК МАРШРУТИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи) при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий. Целью медицинской эвакуации является доставка пациента в лечебное учреждение, способное в полном объёме оказать необходимую медицинскую помощь. Показания к медицинской эвакуации пациента в стационар определяет старший по бригаде СМП медицинский работник (врач, фельдшер). Перед началом медицинской эвакуации следует: − Определить транспортабельность пациента в условиях данного профиля бригады исходя из оценки его состояния на момент осмотра медицинским работником скорой медицинской помощи. При необходимости обеспечить передачу пациента бригаде АиР на месте оказания помощи, либо (по согласованию) по пути следования в лечебное учреждение. − Оценить риск ухудшения состояния пациента во время транспортировки. − Провести лечебные мероприятия для стабилизации состояния пациента. При наличии болевого синдрома транспортировка должна предваряться обезболиванием. − Выбрать средства перемещения пациента до автомашины СМП в соответствии с медицинскими показаниями, условиями и возможностями (на руках, на носилках, на кресле-каталке и т.п.) и способ перемещения (лежа, в сидячем или полусидячем положении, с приподнятыми нижними конечностями и т.п.). − Изучить путь переноски пациента, при необходимости привлечь окружающих в помощь, контролировать действия добровольных помощников. В пути следования врач должен находиться рядом с больным и контролировать его состояние, продолжая оказывать медицинскую помощь. При ухудшении состояния, при необходимости, вызвать в помощь специализированную бригаду, известив оперативный отдел о своем маршруте следования в стационар. - 151 - Маршрутизацию пациентов определяет врач-эвакуатор Отдела медицинской эвакуации (ОМЭ). Выбор лечебного учреждения, в которое осуществляется медицинская эвакуация пациента (маршрутизация) осуществляется: − в лечебное учреждение по профилю заболевания в соответствии с установленным диагнозом и тяжестью состояния пациента; − в лечебное учреждение соответствующего уровня; − по кратчайшему плечу эвакуации; − санитарным транспортом, обеспечивающим эвакуацию в кратчайшее время (автомобильным, водным, воздушным); − с учетом оперативных данных о наличии у стационара возможности приема пациента в данное время. В исключительных случаях в целях спасения жизни пациента по согласованию с врачом-эвакуатором ОМЭ медицинская эвакуация может быть осуществлена в ближайшую медицинскую организацию, имеющую в своей структуре реанимационные койки. Уровни лечебных учреждений: 1 уровень Маломощный стационар (менее 300 коек), оказывающий первичную специализированную медицинскую помощь. Основной профиль лечения – терапия (70-75%). Наличие ПИТ и дневного стационара. 2 уровень Крупные многопрофильные стационары более 300 коек, оказывающие специализированную медицинскую помощь, преимущественно в экстренной и неотложной форме, кроме высокотехнологичной помощи. Основные профили: хирургия, травматология, гинекология, кардиология, неврология, терапия, анестезиология-реаниматология 3 уровень Крупные многопрофильные стационары, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую, помощь в экстренной и неотложной форме. Профили: сердечно-сосудистая хирургия, торакальная хирургия, нейрохирургия (кроме легкой черепно-мозговой травмы), урология (кроме почечной колики и острой задержки мочи), челюстно-лицевая хирургия (гнойные заболевания и костные травмы), офтальмология (по согласованному перечню). - 152 - При поступлении экстренного пациента в стационар 1-го уровня проводятся мероприятия по стабилизации состояния и в течение нескольких часов осуществляется медицинская эвакуация (перевод) в стационар 2-го или 3- го уровня в соответствии с установленными правилами осуществления перевода. Пациенты с диагнозом ОКС (с подъемом и без подъема интервала ST) и диагнозом ОНМК в Санкт-Петербурге доставляются в РСЦ региональных или федеральных многопрофильных стационаров по согласованию с ОМЭ или профильным врачом-консультантом. Больные с тяжелой сочетанной (комбинированной) травмой доставляются в травмацентры 1 уровня региональных или федеральных многопрофильных стационаров по согласованию с ОМЭ или профильным врачом-консультантом. Бригада СМП во время транспортировки обязательно предупреждает стационар о поступлении пациента. Стационар принимает меры к безотлагательному приёму пациента. Маршрутизацию пациентов в отделении скорой помощи стационара определяет дежурный врач данного отделения. Маршрутизация основывается на степени тяжести состояния пациента. − Пациенты в тяжелом и крайне тяжелом состоянии направляются в красную зону и передаются врачу-реаниматологу. − Пациенты в состоянии средней тяжести, требующие интенсивного лечения, направляются в оранжевую зону и передаются врачу ПИТ. − Пациенты в состоянии средней тяжести и неспособные к самостоятельному передвижению, направляются в желтую зону и передаются медицинскому работнику зоны. − Пациенты в удовлетворительном состоянии направляются в зеленую зону и передаются медицинскому работнику зоны. − Пациенты, находящиеся в состоянии алкогольного и иного токсического опьянения, а также асоциальные больные направляются в отдельный клинико-диагностический блок. При передаче пациента в стационар медицинский работник бригады СМП надлежащим образом заполняет сопроводительный лист с указанием способа транспортировки пациента. - 153 - А ЛГОРИТМ МАРШРУТИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПО УРОВНЯМ СТАЦИОНАРОВ Маршрутизация медицинской эвакуации согласовывается с отделом медицинской эвакуации или профильным врачом-консультантом Пациент, нуждающийся в медицинской эвакуации Медицинская эвакуация по неотложным показаниям: необходимость в терапевтической медицинской помощи в стационарных условиях, лабораторной диагностике, УЗИ, ЭКГ, Rg |