АЛГОРИТМЫ. Алгоритмы оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации Пособие для медицинских работников
 Скачать 1.66 Mb.
|
|
Мышечный тонус Атония Снижен Активные движения Цвет кожных покровов Бледность / цианоз Акроцианоз Розовый Оценка по шкале Апгар проводится на первой и пятой минутах после рождения. Чем ниже срок гестации, тем меньше прогностическая значимость этой оценки. Большее значение имеет не сама оценка по шкале, а ее динамика, демонстрирующая эффективность реанимационных мероприятий. При первой оценке 6 баллов и ниже новорожденному показана интенсивная терапия или продолжение реанимационных мероприятий. При оценке по шкале Апгар на первой минуте 4-6 баллов состояние новорожденного оценивается как крайне тяжелое (асфиксия средней степени тяжести), при оценке по шкале 1-3 балла состояние оценивается как терминальное (тяжелая асфиксия). 3. Объем оказанной медицинской помощи. Пример описания анамнеза: Матери 27 лет, беременность – 12, роды – 4, 8 – м/а, со слов без осложнений, предыдущие беременности: срочные роды 11, 8 и 3 года, со слов здоровы, с матерью не живут. Настоящая беременность с токсикозом первой половины срок 33- 34 недели. На учёте в женской консультации с 12 недель. Из перенесённых инфекций lues в 2000 и 2003 годах, снята с учёта. Гепатиты В и С с 2002 г., ВИЧ с 2005 г., профлечение во время беременности получила. Курение, употребление алкоголя в течение всей беременности, героиновая наркомания с 2004 года (1 г в сутки), последняя инъекция за 10 часов до родов. Роды в 22:10 в присутствии бригады, околоплодные воды зелёные, зловонные. Новорожденный мальчик. По шкале Апгар оценен 6/7 баллов. Крик после тактильной стимуляции, порозовел после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей, ингаляции кислорода через маску. - 123 - ОПИСАНИЕ СТАТУСА НОВОРОЖДЕННОГО 1. Состояние. удовлетворительное / средней тяжести / тяжелое / крайне тяжелое 2. Чем обусловлена тяжесть состояния. дыхательной недостаточностью / недостаточностью кровообращения / неврологической симптоматикой / переохлаждением / болевым синдромом / незрелостью 3. Реакция на осмотр. живая / укороченная / отсутствует 4. Крик. громкий / слабый / эмоциональный / монотонный / стонущий / болезненный 5. Открывание глаз. открывает на стимуляцию / глаза открыты; симметричность зрачков, реакция на свет 6. Состояние швов и родничков. размер / ненапряжен / выбухает в покое / выбухает при беспокойстве / пульсирует / западает / размеры швов Большой родничок имеет ромбовидную форму. Измеряется не от «угла к углу», а от «стороны к стороне». Нормальные размеры для новорожденного ребенка 2,0 2,0см. Швы (стреловидный и венечный) в норме пальпируются у недоношенных детей. Расхождение костей черепа по швам у доношенного ребенка – симптом внутричерепной гипертензии. 7. Рефлексы. живые / укорочены / арефлексия 8. Мышечный тонус нормальный / скован / ассиметричный / гипотония / атония / судороги / тремор Нормальный мышечный тонус у новорожденных умеренная флексия в коленных и локтевых суставах. Судороги в периоде новорожденности необходимо дифференцировать с тремором конечностей и нижней челюсти. Судороги являются абсолютным показанием для перевода на ИВЛ. 9. Кожные покровы. розовые / мраморные / гиперемированые / бледные/ периоральный цианоз / акроцианоз / разлитой цианоз При описании состояния кожных покровов необходимо обратить внимание на их целостность, наличие гематом, мацераций, сыпи. Акроцианоз не является патологическим признаком в первые минуты после рождения. 10. Слизистые. влажные / сухие - 124 - 11. Дыхание. частота / ритмичность / втяжение; аускультативно: пуэрильное / жесткое / ослабленное / симметричность / хрипы Хрипы (мелкопузырчатые / крепитирующие) у новорожденного ребенка выслуши- ваются в первые часы после рождения в норме, и не являются проявлением патологического процесса, если не сопровождаются одышкой и снижением оксигенации. Нормальная частота дыхания у новорожденного в зависимости от гестационного возраста 30-60 в 1 мин. 12. Характеристики пульса. частота / ритмичность / пальпируется на arteria radialis, arteria femoralis В связи с техническими сложностями измерения давления новорожденным детям характеристики пульса новорожденного на догоспитальном этапе могут заменить измерение АД. Наличие пульса хорошего наполнения на arteria radialis говорит о стабильных показателях гемодинамики (систолическое давление не менее 55 мм рт. ст.). Нормальная ЧСС у ребенка в периоде новорожденности 110-160 в 1 мин. 13. Сердечные тоны. ритмичные / звучные / глухие; сердечные шумы 14. Симптом «белого пятна» в секундах. Длительность сохраняющегося белого пятна при легком надавливании на переднюю поверхность грудной клетки ребенка в течении 5-10 сек. В норме этот показатель 2-3 сек. 15. Состояние пупочной ранки. пуповинный остаток: длина / цвет / мумифицирован; пупочное кольцо: узкое / широкое / гиперемировано / под корочкой; отделяемое из пупочной ранки: гнойное / сукровичное / кровь; пупочные сосуды: пальпируются / не пальпируются 16. Живот. обычной формы / вздут / втянут / симметричность / доступность глубокой пальпации / болезненность при пальпации / пальпирующиеся образования в брюшной полости 17. Печень, селезенка. размеры / плотность В норме печень у новорожденного выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2 см. 18. Физиологические отправления стул: когда последний раз; характеристики стула: меконий / пенистый / непереваренный / жидкий / кашецеобразный; патологические примеси: слизь / кровь; моча: когда последнее мочеиспускание / цвет - 125 - 19. При первичном осмотре новорожденного необходимо определить проходимость пищевода. Для этого отсосный катетер (№ 6-8), которым осуществлялась санация верхних дыхательных путей, вводят в желудок и аспирируют его содержимое. Также необходимо определить наличие ануса у новорожденного. 20. Запись завершается формальной фразой: половые органы по мужскому / женскому типу, пищевод проходим, анус сформирован. ОЦЕНКА ЗРЕЛОСТИ НОВОРОЖДЕННОГО Признаки незрелости плода: − слабое развитие подкожной жировой клетчатки; − кожные покровы эритематозные, пастозные, лануго (первичный волосяной покров, очень тонкие волосы, покрывающие тело 7-8-месячного плода); − плоские и слабо выраженные околососковые ареолы; − ногтевые пластинки не достигают дистальных концов фаланг; − слабо или не выражен папиллярный рисунок на стопах и ладонях; − ушные раковины плоские, мягкие; − яички не опустились в мошонку, большие половые губы не прикрывают малые. Для беременности более 25 недель можно использовать следующую формулу приблизительного подсчета веса плода: Масса тела плода в 30 недель равна ≈ 1300гр ± 100; на каждую последующую неделю после 30 прибавляем 200гр, на каждую предыдущую вычитаем 100гр. В неонатальной практике приняты следующие сокращения: − ЭНМТ (экстремально низкая масса тела) – масса менее 1000 гр − ОНМТ (очень низкая масса тела) 1001-1500 гр (гестация ≤ 31/32 недели) − НМТ (низкая масса тела) 1501-2500 гр (гестация ≤ 34/35 недель В оказании неотложной медицинской помощи нуждается новорожденный ребенок с: − разлитым цианозом; − бледностью/ мраморностью кожных покровов; − частотой дыхания менее 30 или более 60 в 1 минуту; − частотой сердечных сокращений менее 100 или более 160 в 1 минуту; − сатурацией кислорода менее 85%; − длительностью симптома «белого пятна» более 4 секунд. - 126 - ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Стандартом контроля за эффективностью оказания неотложной медицинской помощи новорожденным на догоспитальном этапе является пульсоксиметрия. Новорожденный ребенок, особенно недоношенные дети или дети в критическом состоянии, быстро охлаждаются, чтобы это предотвратить необходимо: − Промокнуть насухо. − Завернуть в сухую пеленку. − Накрыть полиэтиленовой пленкой. − Положить рядом грелки / бутылки с теплой водой (избегая прямого контакта с кожей ребенка), t° от 36,5° до 37,5°. − Не оказывать помощь «на сквозняке», на холодной поверхности. Новорожденный ребенок требует более активного проведения дыхательной поддержки, для этого: 1. Методом выбора дыхательной поддержки является искусственная вентиляция легких. 2. Желательно не осуществлять дыхательную поддержку увеличивая % кислорода во вдыхаемой смеси (ингаляция кислорода через маску при самостоятельном дыхании). 3. Желательно не использовать воздуховод. 4. Интубация у детей периода новорожденности осуществляется без премедикации (атропин, бензодиазепины). 5. Размеры интубационных трубок для доношенных детей первого месяца жизни – 4-4,5 мм, для доношенных новорожденных – 3,0-4,0 мм, для недоношенных новорожденных – 2,5-3,0 мм. 6. После интубации трубка фиксируется пластырем на глубине 7-10 см (по альвеолярным отросткам). Также глубина фиксации трубки может быть определена по формуле: 6 см + масса ребенка (в кг). 7. ИВЛ осуществляется мешком Амбу с частотой 40-60 дыханий в минуту. Дыхательный объем новорожденного составляет 4-7 мл/кг. Абсолютные показания для интубации трахеи и начала ИВЛ на догоспитальном этапе являются: − Подозрение на диафрагмальную грыжу. − Меконий (кровь) в околоплодных водах. − Гестационный возраст менее 27 недель. − Неэффективность масочной ИВЛ в течении 5 мин. - 127 - Поддержка гемодинамики в периоде новорожденности имеет некоторые особенности: 1. Соотношение компрессий и вдохов необходимо от 3 : 1. 2. Компрессии грудной клетки осуществляются 2-3 пальцами, точка компрессии – нижняя половина грудины. Глубина компрессий – не менее 1/3 от поперечного сечения грудной клетки. 3. Медикаментозная поддержка гемодинамики начинается с введения эпинефрина эндотрахеально в дозе 0,1 мг/кг, разведенного в 2 мл физиологического раствора, внутривенное введение эпинефрина осуществляется из расчета 0,01 мг/кг. 4. Методом выбора при постановке центральной вены у новорожденных является постановка пупочного катетера. Постановка пупочного катера требует определенных навыков и не рекомендуется для использования медицинским персоналом, не имеющим достаточного опыта и оснащения. 5. При выраженной гиповолемии (кровопотеря в родах) – в/в вводится физиологический раствор 20 мл/кг за 30 мин. 6. При необходимости коррекции метаболического ацидоза начинают инфузию раствора соды 4% со скоростью 2-4 мл/кг/час. Деление дыхательной недостаточности у новорожденных по степеням определяется уровнем дыхательной поддержки, которая необходима для стабилизации состояния: 0 отсутствие проявлений дыхательной недостаточности без дыхательной поддержки 1 компенсация состояния при увеличении % кислорода во вдыхаемом воздухе 2 компенсация состояния при увеличении положительного давления выдоха (продленная оротрахеальная интубация + CPAP, NCPAP) 3 компенсация состояния при продленной оротрахеальной интубации + ИВЛ 4 состояние декомпенсировано, несмотря на ИВЛ - 128 - ГЕМОФИЛИЯ И БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА Гемофилия – сцепленное с Х-хромосомой врожденное нарушение свертываемости крови, вызванное недостаточностью или отсутствием фактора свертывания крови VIII (F VIII) при гемофилии А или фактора IX (F IX) при гемофилии В. Болеют мужчины, однако кровотечения могут быть и у женщин, носительниц дефектного гена. Классификация гемофилии по степени тяжести Степень тяжести Активность фактора свертывания крови Случаи кровотечения Тяжелая < 1 % Спонтанные кровотечения, главным образом в суставы и мышечные ткани. Средняя 1 - 5 % Возможны спонтанные кровотечения. Сильное кровотечение при травме или хирургическом вмешательстве. Легкая 5 - 40 % Сильное кровотечение при серьезной травме или хирургической операции. Для клинической картины гемофилии характерно развитие кровотечений как в результате травмы, так и спонтанных. Клинические проявления гемофилии А и гемофилии В идентичны. Патогенетическое лечение гемофилии – пожизненная заместительная терапия концентратами дефицитных факторов. Оптимальным временем введения препарата является 3 часа от начала спонтанного / посттравматического кровотечения. Основанием для введения препарата могут быть субъективные ощущения пациента или факт травмы. !!! ФЛАКОНЫ С КОНЦЕНТРАТАМИ ДЕФИЦИТНЫХ ФАКТОРОВ ХРАНЯТСЯ У ПАЦИЕНТОВ После получения расчетной дозы следует внутривенно ввести дозу, приближенную к результату расчета, кратную содержанию препарата в одном флаконе. Исключение: дети первых месяцев жизни !!! Абсолютно противопоказаны: − Аспирин и аспиринсодержащие препараты. − Внутримышечные инъекции. − При гематурии – транексамовая и аминометилбензойная кислоты - 129 - А ЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ГЕМОФИЛИИ 1) Применение транексамовой и аминометилбензойной кислот противопоказано (возможна тампонада тубулярных канальцев почек сгустками). 2) Введение фактора необходимо при любой травме головы и спины, так как любая черепно-мозговая травма может привести к развитию внутричерепного кровоизлияния, а травма спины – к кровоизлиянию в спинномозговой канал. Тяжелые кровотечения до 40-60 % до 30 % до 80-100 % Повысить уровень F VIII / IX Гемартроз Межмышечная гематома Кровотечения в полость рта Гематурия 1) - Местная гипотермия - Иммобилизация до купирования болевого синдрома - Анальгетики (при необходимости): парацетамол, трамадол Преднизолон 30- 60 мг Орошение полости рта транексамовой кислотой Медицинская эвакуация, если нет ответа на 2-3 инфузии Медицинская эвакуация Жизнеугрожающие кровотечения Медицинская эвакуация Повысить уровень F VIII / IX до 80-100 % Дополнительная терапия – в зависимости от локализации кровотечения и тяжести состояния пациента Кровоизлияния в ЦНС 2) Желудочно- кишечное кровотечение Кровоизлияния в область шеи и горла Забрюшинная гематома - 130 - Расчет дозы концентрата фактора при неосложненной гемофилии: F VIII: 1 МЕ на кг массы тела повышает уровень фактора на 2 %, период полураспада 8-12 часов или Доза (МЕ) = масса тела × (требуемый % F VIII – исходный % FVIII) × 0,5 F IX: 1 МЕ на кг массы тела повышает уровень фактора на 1 %, период полураспада 24 часа или Доза (МЕ) = масса тела × (требуемый % F IX – исходный % FIX) Осложнением заместительной терапии является выработка ингибитора к F VIII / IX . В основном ингибитор проявляется отсутствием клинического ответа на стандартную терапию концентратами факторов свертывания. Купирование геморрагического синдрома у пациентов с ингибитором проводится препаратами шунтирующего действия в дозировке: − антиингибиторный коагулянтный комплекс (АИКК) 50- 100 Ед/кг каждые 12 часов. Mах. суточная доза 200 Ед/кг; − эптаког альфа (активированный) 90- 120 мкг/кг каждые 2-4 часа до остановки кровотечения; возможно однократное введение в сутки в дозе 270 мкг/кг. Болезнь Виллебранда (БВ) является наиболее распространенной коагулопатией, вызываемой количественным и качественным дефицитом фактора Виллебранда (vWF). Встречается как у мужчин, так и у женщин. Клиническим признаком БВ является присутствие симптомов повышенной кровоточивости (носовые кровотечения, меноррагии, гемартрозы и т.д.) Основной принцип лечения болезни Виллебранда – заместительная терапия концентратами факторов свертывания крови F VIII + vWF. Обычная доза препарата 20-50 МЕ/кг. Начальная доза может быть повышена до 50-80 МЕ/кг. Расчет дозы концентрата фактора при БВ: vWF: 1 МЕ на кг массы тела повышает уровень фактора на 2 %, или Доза (МЕ) = масса тела × (требуемый % vWF – исходный % vWF) × 0,5 !!! При подборе дозы концентрата дефицитного фактора как при гемофилии, так и при болезни Виллебранда необходимо учитывать: − дозу препарата, вводимую ранее при подобных случаях (рекомендованную лечащим врачом); − дату и дозу последнего введения фактора. - 131 - ОСТРЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЖИВОТ Острый хирургический живот (абдоминальный синдром) – клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости, при котором ведущими симптомами являются боль в животе и раздражение брюшины. Данное понятие является собирательным и включает в себя ряд хирургических заболеваний. Заболевания, входящие в синдром острого хирургического живота: 1. Острый аппендицит. 2. Острый холецистит. 3. Острый панкреатит. 4. Перфорация полого органа брюшной полости (перфоративная язва желудка и др.) 5. Острая кишечная непроходимость. 6. Расслаивающая аневризма аорты на стадии разрыва. 7. Тромбоэмболия мезентериальных сосудов. На догоспитальном этапе необходимо дифференцировать острый хирургический живот с различными нехирургическими патологиями, сопровождающимися болевым синдромом в животе: гинекологическими, урологическими заболеваниями, экзогенной интоксикацией, инфекционными заболеваниями, травмами органов брюшной полости, острыми терапевтическими патологиями и прочее. Важным моментом в дифференциальной диагностике острого живота является выявление внутреннего кровотечения из органов брюшной полости. |