АЛГОРИТМЫ. Алгоритмы оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации Пособие для медицинских работников
 Скачать 1.66 Mb.
|
|
Клиническая картина: Резкая внезапная боль, локализованная сегментом поражения сосудистой системы. Затем чувство онемения в пальцах и утрата способности движений. Чем проксимальнее расположено препятствие при острой артериальной окклюзии, тем ярче выражены болевой компонент и нарушение функций конечностей. Объективные признаки: − изменение цвета кожного покрова (побледнение, «мраморность» и т.п.); − отсутствие пульса в артериях дистальнее места локализации эмбола; − понижение местной температуры; − снижение или отсутствие кожной чувствительности; − исчезновение сухожильных рефлексов; − нарушение функции конечности. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОСТРОЙ ИШЕМИИ КОНЕЧНОСТЕЙ → Гепарин 10000 ЕД внутривенно однократно. → Обезболивание: - Нестероидные противовоспалительные препараты: метамизол натрия 1000 мг внутривенно или внутримышечно; - Опиоидные анальгетики: трамадол 0,05 мг, либо морфин 10 мг, либо фентанил 0,1 мг и диазепам 10 мг внутривенно/внутримышечно. → При наличии эксикоза, а также при окклюзии проксимальных артериальных сегментов инфузия 400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. → Медицинская эвакуация. - 58 - ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ Острый коронарный синдром (ОКС) – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Острый коронарный синдром с подъемом ST (ОКСпST) диагностируется у больных с ангинозным приступом или дискомфортом в грудной клетке и изменениями на ЭКГ в виде стойкого подъема сегмента ST либо «новой», т. е. впервые (или предположительно впервые) возникшей полной блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) на ЭКГ. Стойкий подъем сегмента ST, сохраняющийся более 20 минут, связан с острой полной тромботической окклюзией коронарной артерии. В типичных случаях затяжной ишемический эпизод может сопровождаться гипергидрозом, бледностью кожных покровов, тахикардией, иногда акроцианозом, различными проявлениями сердечной недостаточности – от тахипноэ до отека легких в зависимости от продолжительности и обширности ишемии. При неосложненном инфаркте чаще всего выявляется синусовая тахикардия и повышение АД. Нижний инфаркт нередко сопровождается развитием брадикардии и рефлекторным снижением АД, причем если снижение АД провоцируется приемом нитроглицерина, следует исключить инфаркт правого желудочка Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСбпST) устанавливается у больных с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без стойкого подъема ST. Отсутствие отчетливых ЭКГ изменений не исключает ОКС. ОКСбпST включает больных с возникшей в течение месяца стенокардией не ниже 2 ФК, спонтанной стенокардией, прогрессированием стенокардии не ниже 3 ФК. Диагностика Физикальные данные: изменения часто отсутствуют. Могут быть симптомы сердечной недостаточности или нарушения гемодинамики. Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует снять ЭКГ в дополнительных отведениях V7-V9 и V3R, V4R и при отсутствии отклонений проводить расширенный дифференциальный диагноз для исключения некоронарогенной природы болевого синдрома. - 59 - Диагноз «Инфаркт миокарда» устанавливается, если при наличии признаков ОКС выявляется значимое повышение биомаркеров повреждения миокарда. ОКС – это рабочий диагноз, используемый в первые часы и сутки заболевания, тогда как термины инфаркт миокарда (ИМ) и нестабильная стенокардия (НС) применяются для формулирования окончательного диагноза в зависимости от того, будут ли выявлены признаки некроза миокарда. Как только диагноз ОКСпST установлен, требуется срочно определить тактику реперфузионной терапии, т.е. восстановления проходимости окклюзированной коронарной артерии. Если предполагаемое время от момента первого контакта с пациентом до выполнения ЧКВ (раздутия баллона в коронарной артерии) более 120 минут, следует решить вопрос о проведении тромболитической терапии на догоспитальном этапе (см. Алгоритм действий). Для проведения баллонной дилатации и стентирования коронарных артерий при ОКС с учетом кратчайшего плеча госпитализации пациентов доставляют в региональные сосудистые центры. Пациенты с ОКС сразу направляются в ОРИТ, минуя приемный покой, передаются дежурному реаниматологу. - 60 - АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОКС Электрокардиографическая диагностика При подозрении на ОКС в течение 10 минут с момента первого контакта с пациентом следует зарегистрировать ЭКГ в 12-ти отведениях. Терапия − Ацетилсалициловая кислота внутрь 150-300 мг или в/в 75-250 мг, если прием внутрь невозможен. − Клопидогрел внутрь в нагрузочной дозе 300 мг (до 75 лет), 75 мг (старше 75 лет) или тикагрелор 180 мг (независимо от возраста). − Нитраты при болях сублингвально: нитроглицерин 0,5-1 мг в таблетках или аэрозоль подъязычный дозированный 0,4-0,8 мг. − При рецидивирующей стенокардии и сердечной недостаточности: нитроглицерин – 10 мл 0,1% раствора в 100 мл физиологического раствора внутривенно под контролем ЧСС и АД (не вводить при снижении САД < 90 мм рт. ст.). − При некупирующемся болевом синдроме морфин до 10 мг или фентанил 0,05-0,1 мг внутривенно дробно (в зависимости от выраженности боли и состояния пациента). − Гепарин 60 ЕД/кг (но не более 4000 ЕД) в/в струйно и далее 12 ЕД/кг в час (не более 1000 ЕД/час) в/в капельно, или эноксапарин однократно в дозе 1 мг/кг подкожно. − Бета-блокаторы при отсутствии противопоказаний (брадикардии, гипотонии, сердечной недостаточности и др.). − Ингаляции кислорода (2-4 л/мин) при SPO 2 < 94% и других признаков сердечной недостаточности. − Мониторирование витальных функций. Готовность к проведению СЛР. - 61 - АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ РЕШЕНИЯ ВОПРОСА О ТРОМБОЛИЗИСЕ Показания для тромболизиса: 1. Типичные боли в грудной клетке или их эквиваленты. 2. Симптомы ОИМ возникли менее 12 часов назад. 3. ЭКГ: Стойкие подъемы сегмента ST ≥ 0,1мВ ( в отведениях V2-V3 ≥ 2 мВ у мужчин и ≥ 1,5 мВ у женщин) как минимум в 2-х смежных отведениях. Остро возникшая блокада ЛНПГ. Т Л Т н е п о к а з а н а Не позднее 30 минут от первого контакта выполнить ТЛТ имеющимся тромболитиком в соответствии с инструкцией к препарату один и более ответов НЕТ все ответы ДА все ответы НЕТ все ответы НЕТ Абсолютные противопоказания: 1. Ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии. 2. Ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев. 3. Повреждение ЦНС или ее новообразования или артериовенозные мальформации. 4. Серьезные травмы, хирургические вмешательства, травма головы в последние 3 месяца. 5. Желудочно-кишечное кровотечение в последний месяц. 6. Геморрагический диатез. 7. Расслоение аорты. 8. Пункция крупных магистральных сосудов в течении предыдущих 24 часов. один и более ответов ДА Относительные противопоказания: 1. ТИА в последние 6 месяцев. 2. Наличие плохо контролируемой АГ САД > 180мм рт.ст и/или ДАД > 100 мм рт.ст. 3. Тяжелое заболевание печени. 4. Инфекционный эндокардит. 5. Травматичная или длительная (> 10мин) СЛР. 6. Беременность и первая неделя после родов. 7. Обострение язвенной болезни. 8. Прием антагонистов витамина К. один и более ответов ДА Консультация врача ДКЦ один ответ ДА - 62 - АРИТМИИ АРИТМИИ, НЕ ТРЕБУЮЩИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КАРДИОВЕРСИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Данные аритмии не требуют медикаментозной кардиоверсии и медицинской эвакуации, но нуждаются в наблюдении и лечении в поликлинике: − Постоянная форма мерцательной аритмии (без нарушения гемодинамики). − Экстрасистолия (без гемодинамического влияния). − АВ блокада I ст. АРИТМИИ, ТРЕБУЮЩИЕ СЛР, ЭИТ И ЭКС Это угрожающие жизни больного аритмии с сопутствующими нарушениями гемодинамики и прямой угрозой остановки сердца. 1. Фибрилляция желудочков, асистолия, электрическая активность без пульса – прямое показание к проведению сердечно-легочной реанимации ( смотри соответствующие алгоритмы). 2. Тахиаритмии с нарушениями гемодинамики в виде шока, отека легких или синдрома МАС. Данные тахиаритмии имеют прямое показание к проведению электроимпульсной терапии (ЭИТ): Протокол ЭИТ при тахиаритмии: → Оксигенотерапия. → Подготовить укладку для проведения СЛР. → Подключить кардиомонитор. → Непосредственно перед ЭИТ ввести фентанил 0,05 мг. → Ввести в медикаментозный сон: диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания. → Провести ЭИТ (при трепетании предсердий или реципрокной наджелудочковой тахикардии начиная при монофазной форме импульса с 50 Дж, при других тахиаритмиях – с 200 Дж). → При отсутствии эффекта – повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда. → При отсутствии эффекта – повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии. → При отсутствии эффекта – ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии, и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии. - 63 - 3. Брадиаритмии при синдроме слабости синусового узла (синусовая брадикардия, остановка синусового узла, синоатриальная блокада) или АВ блокады, которые приводят к шоку, отеку легких, обмороку, гипотонии, ангинозной боли, либо наблюдается прогрессивное уменьшение ЧСС, либо увеличение эктопической желудочковой активности. Протокол при брадиаритмии → Уложить пациента с приподнятыми нижними конечностями (в отсутствии застоя в легких). → Оксигенотерапия. → Контроль сердечного ритма. → При синдроме МАС – закрытый массаж сердца. → Атропин по 1 мг в/в через 3-5 мин до эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг. → Нет эффекта – чрескожная ЭКС (требует высокой силы тока и должна проводится на фоне адекватной анальгезии). Для бригад АиР возможно проведение эндокардиальной или чреспищеводной ЭКС. → Нет эффекта или нет возможности проведения ЭКС – эуфиллин 240-480 мг в/в медленно. → Нет эффекта – допамин (дофамин) 100 мг или эпинефрин 1 мг в 200 мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора NaCl (скорость введения регулируется по влиянию на ЧСС и гемодинамику). - 64 - АРИТМИИ, ТРЕБУЮЩИЕ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КАРДИОВЕРСИИ − Тахиаритмии с клинически значимым нарушением системного или регионального кровообращения (артериальная гипотензия, ангинозная боль, ТИА) или угрозой его возникновения (нарушения гемодинамики на фоне нарушений ритма в анамнезе) − Тахиаритмии, ранее подвергавшиеся успешной медикаментозной кардиоверсии 1. Пароксизм реципрокной наджелудочковой тахикардии → Вагусные приемы: кашель, задержка дыхания, опускание лица в холодную воду, форсированный выдох при закрытом рте и носе. → При неэффективности вагусных приемов – АТФ 10 мг в/в за 2 секунды. → Нет эффекта – через 2 мин АТФ 10 мг в/в за 2 секунды. → Нет эффекта – через 2 мин верапамил 5-10 мг в/в за 5-10 минут. 2. Очаговая многофокусная предсердная тахикардия или тахикардия неясного генеза с широкими комплексами QRS → Амиодарон 5 мг/кг на разведении 5 % раствором глюкозы в/в за 15-20 мин. 3. Пароксизм желудочковой тахикардии → Лидокаин 1 мг/кг в/в за 3-4 мин. → Нет эффекта – через 3-5 мин лидокаин 0,5 мг/кг в/в. Введение лидокаина продолжают до купирования пароксизма или достижения максимальной дозировки 3 мг/кг. → Нет эффекта: Для больных без признаков выраженного поражения сердца: прокаинамид в дозе 1000 мг (максимальная дозировка до 17 мг/кг!) в/в со скоростью 50-100 мг/мин под контролем АД и ЭКГ (QRS и QT). При тенденции к гипотензии вводят вместе с мезатоном (2,5-5 мг) или норадреналином (0,2-0,4 мг). Для больных с признаками выраженного поражения сердца (острые формы ИБС, выраженные признаки СН – отеки нижних конечностей, одышка в покое и при умеренной физической нагрузке): Амиодарон 5 мг/кг на разведении 5 % раствором глюкозы в/в за 15-20 мин. - 65 - 4. Двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия или полиморфная ЖТ на фоне удлиненного интервала QT → Магния сульфат 1-2 г (4-8 мл 25 % р-ра) в/в со скоростью 10-50 мг/мин, при необходимости повторить через 10 мин. → Для бригад АиР: учащающая ЭКС. 5. Пароксизм фибрилляции или трепетания предсердий и пароксизм фибрилляции или трепетания предсердий на фоне синдрома WPW Для больных без признаков выраженного поражения сердца: → Прокаинамид в дозе 1000 мг (максимальная дозировка до 17 мг/кг!) в/в со скоростью 50-100 мг/мин под контролем АД и ЭКГ (QRS и QT). При тенденции к гипотензии вводят вместе с мезатоном (2,5-5 мг) или норадреналином (0,2-0,4 мг). → ИЛИ пропафенон 2 мг/кг (40 мл 0,35% р-ра на 70-кг пациента) за 15 минут. Для больных с признаками выраженного поражения сердца (острые формы ИБС, выраженные признаки СН – отеки нижних конечностей, одышка в покое и при умеренной физической нагрузке): → Амиодарон 5 мг/кг на разведении 5 % раствором глюкозы в/в за 15-20 мин. Обратить внимание! − NB! Категорически нельзя сочетать верапамил с β-блокаторами и пропафеноном. − При синдроме WPW нельзя применять препараты с отрицательным дромотропным эффектом (замедляющие АВ проведение): верапамил, β-блокаторы. − Тахисистолические формы нарушений ритма, подлежащие медицинской эвакуации, могут требовать проведения контроля ЧСС (урежающей терапии): → Дигоксин 2,5 мг в одном шприце с панангином (аспаркамом) на разведении 40% глюкозой. → Метопролол 25-50 мг или пропранолол 10-40 мг (per os, для пропранолола можно под язык). − Все антиаритмические препараты вводятся на разведении изотоническим раствором натрия хлорида (кроме амиодарона – 5% р-ром глюкозы и пропафенона – без разведения). − При неэффективности медикаментозной кардиоверсии – медицинская эвакуация или (при клинически значимом нарушении системного кровообращения) – ЭИТ с последующей медицинской эвакуацией. - 66 - АРИТМИИ, ТРЕБУЮЩИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ − Впервые выявленные нарушения ритма. − Аритмии неизвестной давности. − Пароксизмы ФП более 2-х суток. − АВ блокады II и выше степени. − Аритмии с безуспешной попыткой купирования на ДГЭ. − После ЭИТ. АРИТМИИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ 1. Экстрасистолия − Экстрасистолы (менее 5 комплексов в минуту), возникающие в первые 1-1,5 суток ОКС, безопасны («косметические аритмии») и не являются предвестниками фибрилляции желудочков. − Регистрация желудочковых экстрасистол (более 5 комплексов в минуту) и неустойчивой желудочковой тахикардии (включая полиморфную желудочковую тахикардию продолжительностью более 5 комплексов) в случае неэффективности базовой терапии β-блокаторами (экстрасистолия или желудочковая тахикардия продолжается) требует в/в введения амиодарона 5 мг/кг в течение 15-20 мин на разведении 5% раствором глюкозы. 2. Наджелудочковые тахиаритмии − Ранняя ФП (первые 24 часа ОКС) – базовая терапия инфаркта миокарда, повышение венозного возврата (ВВ) при поражении правого желудочка: проведение пробы с водной нагрузкой (по Гольдбергеру): → За 10 минут вводят 200 мл 0,9 % NaCl (под контролем ЦВД; общепрофильные бригады СМП могут ориентироваться на венозное давление, измеряемое в кубитальной вене), ЧСС, АД, аускультативной картины в легких). → Если ЦВД или давление в кубитальной вене не меняется или повышается на 2-3 см, не появляются признаки застоя в легких, АД повышается недостаточно, то вводят еще 200 мл 0,9 % NaCl. → Если и после этого артериальная гипотензия сохраняется, а ЦВД сохраняется ниже 15 см вод. ст. и влажных хрипов в легких не наблюдается, то инфузионная терапия продолжается со скоростью до 500 мл/час под контролем ЦВД, АД, ЧСС, аускультации легких. - 67 - − ФП в более поздние сроки (от 24 до 36 часов): при отсутствии нарушений гемодинамики: амиодарон 5 мг/кг в/в за 15-20 мин на разведении 5 % раствором глюкозы. Все остальные варианты наджелудочковых тахикардий при инфаркте миокарда встречаются редко и обычно прекращаются самостоятельно на фоне стандартных лечебных мероприятий. 3. Желудочковая тахикардия (ЖТ) − ЖТ с нарушением гемодинамики (сердечная астма, ОЛЖН, гипотония, потеря сознания): метод выбора – ЭИТ начальным разрядом 100 Дж. − ЖТ при стабильной гемодинамике: амиодарон 5 мг/кг в/в за 15-20 мин на разведении 5 % раствором глюкозы. − Полиморфная ЖТ (включая тахикардию типа «пируэт»): препаратом выбора является сульфат магния 1-2 г в/в в течение 5 минут с последующей инфузией 10-50 мг/мин (10 мл 25 % р-ра на 200 мл 0,9 % NaCl, скорость 20- 80 капель в минуту). − При наличии удлинения интервала QT используют электрокарди- остимуляцию с частотой около 100 в минуту. 4. Брадиаритмии при инфаркте миокарда нижней локализации (атриовентрикулярные блокады в первые часы инфаркта миокарда) − При резком снижении ЧСС (менее 40 в минуту) и возникновении признаков сердечной недостаточности по правожелудочковому типу – базовая терапия инфаркта миокарда, повышение венозного возврата (ВВ): проведение пробы с водной нагрузкой (по Гольдбергеру): → За 10 минут вводят 200 мл 0,9 % NaCl (под контролем ЦВД; общепрофильные бригады СМП могут ориентироваться на венозное давление, измеряемое в кубитальной вене), ЧСС, АД, аускультативной картины в легких). → Если ЦВД или давление в кубитальной вене не меняется или повышается на 2-3 см, не появляются признаки застоя в легких, АД повышается недостаточно, то вводят еще 200 мл 0,9 % NaCl. → Если и после этого артериальная гипотензия сохраняется, а ЦВД сохраняется ниже 15 см вод. ст. и влажных хрипов в легких не наблюдается, то инфузионная терапия продолжается со скоростью до 500 мл/час под контролем ЦВД, АД, ЧСС, аускультации легких. Признаком положительной коррекции нарушений гемодинамики и атриовентрикулярного проведения в дополнение к общепринятым параметрам, является снижение частоты автоматической активности синусового узла, определяемое по зубцам Р электрокардиограммы. - 68 - − При резком снижении ЧСС (менее 40 в минуту) и возникновении признаков сердечной недостаточности по левожелудочковому типу – базовая терапия инфаркта миокарда и ЭКС. → 1-й шаг – Атропин по 1 мг в/в через 3-5 мин до эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг. → В случае снижении ЧСС менее 40 в минуту и САД ниже 90 мм рт. ст. может потребоваться инфузия допамина (дофамина) 100 мг или эпинефрина 1 мг в 200 мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора NaCl (скорость введения регулируется по влиянию на ЧСС и гемодинамику). → Проведение чрескожной ЭКС (требует высокой силы тока и должна проводится на фоне адекватной анальгезии). Для бригад АиР возможно проведение эндокардиальной или чреспищеводной ЭКС. |