ВВП подготовка к сессии. Амбулатории и стационары
 Скачать 1.13 Mb.
|
Первая помощь при острой боли в животе:холод голод покой скорейшая транспортировка к врачу Очень опасное состояние! Может привести к необходимости серьезной операции. Поэтому нужно немедленно доставить пострадавшего к врачу. При невозможности передвигаться самостоятельно — вызвать «скорую». Признаки и симптомы острой боли в животе:сильные боли в животе (это может быть язва, аппендицит, печеночная колика и др.) напряженный живот поза «эмбриона» слабость, озноб Чего НЕ делать при острой боли в животе:не греть живот не давать пить или есть не давать таблетки «от боли в животе» не терпеть и не надеяться «что скоро пройдет» Диагностика и доврачебная помощь при экзогенных отравлениях Отравление - патологическое состояние, обусловленное воздействием ядов на организм. Причинами отравлений могут быть недоброкачественные пищевые продукты и ядовитые растения, различные химические вещества, применяемые в быту и на производстве, лекарственные препараты и т.д. Яды оказывают на организм местное и общее воздействие, которое зависит от характера яда и пути его попадания в организм. Пути поступления: ингаляционный, энтеральный, парентеральный и перкутанный (чрезкожный). Скорость и тяжесть развития интоксикации зависят от пути поступления яда, его количества, физико-химических свойств, возраста, пола, состояния питания, степени наполнения желудка, моторики кишечника, адаптации к яду и иммунитета пациента, температуры и влажности окружающей среды, атмосферного давления и др. Яды могут оказывать на организм преимущественно местное (раздражающее, прижигающее), рефлекторное и резорбтивное действие. Большинство ядов оказывает избирательное повреждающее действие на отдельные органы и системы. В силу "избирательной токсичности" выделяются следующие группы ядов: кардиотропные, психотропные, нефро - и гепатотропные, гематотропные, легочные и желудочно-кишечные. Различают умышленные и случайные отравления. Поступив в кровь, яд распространяется по водным пространствам, распределяется в излюбленных органах и биотрансформируется. В результате нередко попавшее в организм вещество теряет токсические свойства. Однако превращение некоторых ядов происходит по типу "летального синтеза”, то есть с образованием более токсичных, чем первоначальный яд, продуктов. К ядам "летального синтеза" относятся: этанол, метанол, этиленгликоль, анилин, ФОБ, дихлорэтан, трилен, четыреххлористый углерод и др. Диагностика отравлений - направлена на установление химической этиологии заболеваний, развивающихся в результате воздействия чужеродных токсических веществ. Она складывается из трех основных видов диагностических мероприятий: 1) клинической диагностики, основанной на данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия и изучения клинической картины заболевания для выделения специфических симптомов отравления, которое проводится врачом, оказывающим больному помощь на догоспитальном этапе или в стационаре; 2) лабораторной токсикологической диагностики, направленной на качественное и количественное определение (идентификацию) токсических веществ в биологических средах организма (кровь, моча, спинномозговая жидкость и пр.), которая проводится химиками-экспертами; 3) патоморфологической диагностики,направленной на обнаружение специфических посмертных признаков отравления какими-либо токсическими веществами, которая проводится судебно-медицинскими экспертами. Экзогенное отравление доврачебная помощь Ядовитые вещества или их метаболиты выделяются всеми органами, обладающими внешнесекреторной функцией. Большинство чужеродных веществ выводится почками, кишечником. Некоторые выделяются с выдыхаемым воздухом (легкими), кожей, со слюной, с потом, молоком матери. В клинической картине отравлений выделяются: 1. Токсикогенная стадия соответствует периоду циркуляции яда в крови. Она характеризуется наиболее яркими проявлениями специфических изменений в организме, вызванных ядом (делирий, кома, экзотоксический шок, аритмии, токсический отек легких и др.). В свою очередь, эта стадия слагается из двух фаз: резорбции (всасывания) и элиминации (выделения) яда. 2. Для соматогенной стадии типично отсутствие четких признаков токсикологической специфичности. Она начинается с момента исчезновения яда из крови. Это стадия осложнений отравления (токсической энцефалопатии, острой почечной или печеночно-почечной недостаточности, синдрома позиционного сдавления, пневмонии, сепсиса и др.). Клинические синдромы: 1. болевой синдром - возникает под действием раздражающих и прижигающих ядов (кислоты, щелочи); 2. синдром нарушения кровообращения - возникают коллаптоидные состояния (препараты, снижающие артериальное давление); 3. нарушение транспортной функции крови - образование карбоксигемоглобина при отравлении угарным газом, - гемолиз эритроцитов при отравлении уксусной кислотой, - отек легких при отравлении боевыми газами; 4. нарушение функции центральной нервной системы - психотические состояния (возбуждение или торможение), - галлюцинации (наркотики, димедрол, клофеллин, тетраэтилсвинец - бензин), - помрачение сознания - от оглушенности до коматозных состояний, отек головного мозга, - судороги, - гипертермия; 5. нарушение функции дыхания - угнетение дыхания при применении терапевтических доз опиатов, - подавление дыхания при наркотическом отравлении - наркокоме, - паралич дыхательных при применении или передозировке миорелаксантами; 6. нефротический синдром - проявление и развитие олиго - или анурии, гипергидратацией, азотистой интоксикацией, повышением калия - нефротоксические яды (соли тяжелых металлов, уксусная кислота); 7. синдром острой печеночной недостаточности - проявляется увеличением печени и ее болезненностью, желтушностью кожных покровов (соли тяжелых металлов, уксусная кислота). Лечение проводится с учетом вида, пути поступления, стадии отравления, ведущих патологических синдромов, сопутствующей патологии. Основные принципы оказания первой помощи. 1) максимально быстрое выведение яда из организма; 2) обезвреживание остающегося в организме яда с помощью противоядий (антидотов); 3) борьба с нарушениями дыхания и кровообращения. Программа лечения всегда индивидуальна, однако принципиальная схема его универсальна и состоит из следующих звеньев: 1. Коррекция угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения. 2. Специфическая (антидотная) защита при установленном виде яда - введение противоядий. 3. Прекращение действия яда на путях его внедрения в организм, путем его выведения, проводим промывание желудка одним из способов (См. гл.18) 4. Промывание кишечника (См. гл.18), энтеросорбция. 5. Детоксикационная терапия (форсирование диуреза, гемодиализ, гемосорбция, лечебная гипервентиляция, гипербарическая оксигенация). 6. Нормализация гомеостаза, водно-электролитного и кислотно-основного состояний, белкового и газового обменов, гемопоэза, иммунного статуса. 7. Патогенетическая и симптоматическая терапия, направленная на обеспечение нормального функционирования жизненно важных органов и систем. 8. Профилактика и лечение осложнений. 9. Реабилитация. Причины и последствия 1. Гипертермия является следствием повышения температуры окружающей среды либо невозможности устранить избыток тепла, генерируемый работой мышц— тепловые судороги, тепловое истощение, тепловой удар. Причины: 1) классическая—высокая температура воздуха >35 °C в течение длительного времени, особенно у маленьких детей, пожилых людей, лиц с сердечной недостаточностью, принимающих антихолинергические средства, диуретики или β-блокаторы; 2) гипертермия, связанная с физической нагрузкой—чрезмерная физическая нагрузка, особенно в жаркую, влажную погоду без надлежащего восполнения жидкостей. Субъективные симптомы:во время чрезмерной физической активности при высокой температуре окружающей среды и обильном потоотделении могут появиться болезненные спазмы мышц передней брюшной стенки или конечностей (тепловые судороги), затем появляются головная боль и головокружение, тошнота и чувство усталости; у людей, не прилагающих физические усилия —чувство усталости (тепловое истощение), тошнота, рвота, головная и мышечная боль, изменение настроения. Объективные симптомы: тахикардия, гипотония (по началу ортостатическая); при тепловом истощении кожа бледная, холодная, потная, в то время как при тепловом ударе кожа, как правило, красная и горячая, однако сухость кожи не является признаком постоянным и чаще встречается при классической форме (исключительно при высокой температуре окружающей среды), чем при гипертермии, связанной с физической нагрузкой. Тепловой удар является жизнеугрожающим состоянием, может развиться внезапно, практически без предшествующих симптомов — у людей, подвергшихся воздействию тепла, диагностируйте его в каждом случае повышения температуры >40 °C параллельно с симптомами дисфункции ЦНС. Значительное повышение глубокой температуры тела приводит к повреждению фосфолипидов клеточных мембран, гибели клеток, системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности и смерти. 2.Другие формы гипертермии Причины: 1) обезвоживание — сужение кровеносных сосудов и уменьшение потоотделения ухудшают теплоотдачу; 2) алкогольный абстинентный синдром; 3) побочные реакции лекарственных препаратов (лекарственная гипертермия): злокачественная гипертермия(чаще всего наблюдается после ингаляции галогеновых анестетиков [в основном фторотана] или внутривенного введения сукцинилхолина, предопределена генетически [наследование по аутосомно-доминантному типу]), злокачественный нейролептический синдром(чаще всего после галоперидола, обычно в течение первых 30 дней использования препарата); 4) отравления — веществами с симпатомиметическим (→разд. 20.13) или серотониновым (→разд. 20.12) действием; 5) повреждение гипоталамуса — чаще всего вследствие цереброваскулярных инцидентов; 6) гормональные нарушения — тяжелую гипертермию могут вызывать гипертиреоз и феохромоцитома, а умеренное повышение температуры — гипотиреоз, гипогликемия и гиперпаратиреоз. Симптомы:симптомы основного заболевания (напр., мышечная ригидность — при злокачественной гипертермии и злокачественном нейролептическом синдроме; экстрапирамидные симптомы и вегетативные нарушения [потливость, недержание мочи, лабильное артериальное давление, тахиаритмии] — при злокачественном нейролептическом синдроме) и гипертермии →см. выше. Алгоритм действий на месте происшествия 1. Тепловые судороги: обычно достаточно прекращения физической активности, перемещение в прохладное место и пероральный прием жидкостей 2. Тепловое истощение:уменьшите воздействие тепла, уложите пациента и обильно напоите; если симптомы быстро не проходят либо прогрессируют, необходима госпитализация. 3. Тепловой удар— действуйте быстро и энергично: 1) вызовите скорую медицинскую помощь (по номеру 103) и оцените ABCD →розд. 23.1; 2) перенесите пострадавшего в более прохладное место и снимите с него лишнюю одежду; 3) начните интенсивное охлаждение — сбрызните обильно водой, предпочтительнее комнатной температуры (облегчает испарение и не вызывает сужения сосудов кожи, которое ограничивает теплоотдачу), потом энергично обмахивайте пациента (газета, полотенце), чтоб увеличить движение воздуха, или (если есть возможность) включите вентилятор; 4) в случае необходимости поддерживайте проходимость дыхательных путей и (если есть возможность) установите венозный катетер. Алгоритм действий в машине скорой медицинской помощи и больнице 1. Обеспечьте проходимость дыхательных путей →разд. 2.1 и в/в доступ →разд. 24.5.2. 2. Во время транспортировки продолжайте интенсивное охлаждение с помощью испарения — транспортируйте с включенным вентилятором или с открытыми окнами. Если возможно, уже в машине скорой медицинской помощи положите пакеты с водой и льдом под мышки и на паховую область. Попытайтесь быстро снизить температуру тела пациента до 38 °С. Погружение в холодную воду больше не рекомендуется (это может вызывать сужение сосудов кожи и препятствовать удалению тепла). Аппаратные методы (охлаждающие одеяла, экстракорпоральное кровообращение) не являются общедоступными. 3. Назначайте жидкость (в/в растворы комнатной температуры) и поддерживайте диурез, обращая внимание на возможность отека легких. Тепловое обезвоживание отличается от дегидратации, например, при желудочно-кишечных заболеваниях, так как касается как внеклеточного, так и внутриклеточного пространства → начинайте с введения 0,9 % NaCl и 5 % глюкозы в соотношении 1:1 и продолжайте под контролем электролитов крови. 4. Обратите внимание на симптомы ССВО и полиорганной недостаточности. 5. При судорогах → введите медленно в/в диазепам 10 мг (детям 0,05–0,3 мг/кг в течение 2–3 мин, детям младше 5 лет максимально 5 мг) или мидазолам 0,01–0,05 мг/кг. 6. Назначьте дополнительные исследования (возможные отклонения в анализах): общий клинический анализ крови (повышение гематокрита, концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, тромбоцитопения [при развитии ДВС]), биохимические анализы крови — активность трансаминаз (почти всегда повышаются; если диагноз теплового удара сомнителен, ищите другую причину) и КФК (увеличивается в связи с рабдомиолизом), концентрация Na (гипернатриемия) и К (гиперкалиемия, при тепловом ударе изначально гипокалиемия), параметры функции почек и печени (признаки недостаточности), анализ системы свертывания крови и фибринолиза (ДВС →розд. 15.21.2); кислотно-щелочной анализ артериальной крови (изначально респираторный алкалоз, позже метаболический ацидоз [лактатный] или смешанный); анализ мочи (протеинурия, эритроцитурия, миоглобинурия). 7. При гипертермии, не связанной с высокой температурой окружающей среды → параллельно с вышеприведенным алгоритмом, лечите основное заболевание. При злокачественной гипертермии→ введите дантролен в/в 2,5 (1–3) мг/кг в/в (при необходимости повторите до 10 мг/кг/сут). Злокачественный нейролептический синдром→ введите дантролен (смотрите выше) и/или бромокриптин п/о 2,5 мг каждые 8 часов, постепенно увеличивая дозу (на 2,5 мг на каждый прием), как правило, до 10 мг каждые 8 ч (макс. 40 мг/сут.) или амантадин п/о 100 мг каждые 12 ч. Жаро-понижающие лекарства (парацетамол, НПВП) не эффективны в случае увеличения температуры тела, не связанного с лихорадкой. Тепловой удар – нарушение терморегуляции организма в результате длительного воздействия высокой температуры внешней среды. Перегрев может быть вызван жаркой, безветренной погодой с высоким уровнем влажности воздуха, активной физической работой. Солнечный удар - тепловой удар, вызванный прямым солнечным излучением. Симптомы обоих состояний схожи между собой. Сначала возникает усталость, слабость, головная боль, головокружения, боли в ногах и спине, может возникнуть рвота. Позже появляются шум в ушах, одышка, учащается сердцебиение, темнеет в глазах. Если на этом этапе не оказать помощь, то дальнейший перегрев приводит к быстрому поражению ЦНС, возникает цианоз лица, тяжелейшая одышка, пульс становится частым и слабым. Возникают судороги мышц, появляются бред и галлюцинации, дыхание становится неровным. Пострадавший в любой момент может потерять сознание. К сожалению, человек редко может объективно оценить происходящие с ним изменения. Поэтому важно, чтобы рядом оказались люди, которые могут провести оказание первой помощи при тепловом ударе. Если в жаркую погоду у человека рядом с вами наблюдаются вышеописанные симптомы или человек потерял сознание: Необходимо перенести пострадавшего в тень или прохладное помещение и положить его, приподняв голову.  Нужно снять одежду, ослабить ремень.  Приложить к голове холодный компресс. Тело обтереть холодной водой, начиная с области сердца, или обернуть влажной простыней.  Если человек в сознании напоить прохладной водой. В случае потери сознания возбудить дыхание нашатырным спиртом и перевернуть пострадавшего на бок.  Вызвать скорую помощь.  Если вы транспортируется больного в медицинское учреждение самостоятельно, то проследите, чтобы пострадавший лежал. Врачебная помощь нужна в случае тяжелых солнечных или тепловых ударов, так как медики смогут предотвратить возможность инфаркта, инсульта и других серьезных последствий перегрева. Но по симптомам достаточно сложно определить степень тяжести состояния пострадавшего, поэтому вызывайте скорую в любом случае. Чтобы летние деньки приносили радость, а не создавали проблем, необходимо соблюдать профилактические меры: Не выходите на улицу без головного убора. Носите одежду светлых тонов из натуральных, дышащих тканей. Избегайте прямых солнечных лучей. Ограничьте потребление жирной, тяжелой пищи и скоропортящихся продуктов (включая мороженое). Отдайте предпочтение холодным (но не ледяным) супам, нежирному мясу, овощам и фруктам. Употребляйте достаточное количество негазированной воды или прохладного зеленого чая. Воздержитесь от алкоголя. Эти простые меры помогут избежать не только тепловых и солнечных ударов, но и других распространенных летних проблем - пищевых отравлений, обезвоживания и несчастных случаев на воде. |