Технологиялар. август 2022г 2ио ГОТОВ. Анализ медицинской документации Август 2022г 2 инф. Отделение
 Скачать 43.66 Kb.
|
|
Анализ медицинской документации Август 2022г 2 инф. Отделение
АНАЛИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ Проведен анализ 15% историй болезней выписанных больных за август 2022 года на соответствие правильности оформления медицинской документации и стандартным клиническим протоколам. По 2 инфекционному отделению проверено 13 историй болезни, что соответствует 15% (всего выписано детей –86) 1.и/б№.10354.БЕРШАДСКАЯ МЕЛИССА АНАТОЛЬЕВНА.27.02.2021.г.р(B34.9 ) Вирусная инфекция неуточненная (Средней степени тяжести)(J05.0 ) Острый обструктивный ларингит (круп) (Стеноз 1 степени)(J96.0 ) Острая респираторная (дыхательная) недостаточность (1 степени) с.08.08.2022.по.15.08.2022.Выписан.B34.9.Вирусная инфекция неуточненная Не указан д/з после осмотра в ПП Врач : ДАВЫДОВАПОЛИНАДМИТРИЕВНА Д/зВирусная инфекция назначен АБ препарат Нет шкалы риска падения Нет самого обоснования Д/за Нет интерпретации лабораторных данных Врач.АУБАКИРОВ НУРСУЛТАН ЖУМАБАЕВИЧ 2.и/б№.9879.ҒАБДРОШИД АРЛАН ТЕМІРЛАНҰЛЫ.21.12.2021.г.р(A48.8 ) Другие уточненные бактериальные болезни (средней степени тяжести. ) (J20.2 ) Острый бронхит, вызванный стрептококком (средней степени тяжести. БОС. ДН 1 степени. ) с.27.07.2022.по.01.08.2022.Самовольный уход.A48.8.Другие уточненные бактериальные болезни. Самовольный уход-курс леченияне закончен-5 к/дней В осмотре врача в ПП не указана цель госпитализации и ожидаемого результата Врач ШАКАЕВ КАНАГАТТУХБАТОЛЛАУЛЫ Нет самого обоснования Д/за Нет обоснования назначенным гормонам Нет интерпретации лабораторных данных Врач.ТАЛҒАТ АСЫЛБЕК ТАЛҒАТҰЛЫ 3.и/б№.9919.ЕРЛАНҰЛЫ БАТЫРХАН.09.11.2019.г.р (B34.9 ) Вирусная инфекция неуточненная (Средней степени тяжести.)(J05.0 ) Острый обструктивный ларингит (круп) (Стеноз 1 степени)(D64.9 ) Анемия неуточненная (1 степени.)(J96.0 ) Острая респираторная (дыхательная) недостаточность (1 степени) с.28.07.2022.по.04.08.2022.Выписан.B34.9.Вирусная инфекция неуточненная Д/зВирусная инфекция назначен АБ препарат и не обосновано Нет самого обоснования Д/за. Нет интерпретации лабораторных данных Врач.АУБАКИРОВ НУРСУЛТАН ЖУМАБАЕВИЧ 4.и/б№.10811.ЖУРАВКИНА АЛЕКСАНДРА ВАСИЛЬЕВНА.01.02.2017.г.р(J03.0 ) Стрептококковый тонзиллит (средней степени тяжести. )(A48.8 ) Другие уточненные бактериальные болезни (средней степени тяжести. ) с.19.08.2022.по.28.08.2022.Выписан.A48.8.Другие уточненные бактериальные болезни. Нет интерпретации лабораторных данных Нет самого обоснования Д/за Врач.ТАЛҒАТ АСЫЛБЕК ТАЛҒАТҰЛЫ 5.и/б№.10383.КУСАИНОВА ДАНЕЛИЯ АСХАТОВНА.11.10.2021.г.р(J18.0 ) Бронхопневмония неуточненная (Внебольничная двухстороняя бронхо пневмония, средней степни тяжести.)(D64.9 ) Анемия неуточненная (1 степени.) с.08.08.2022.по.17.08.2022.Выписан.J18.0.Бронхопневмония неуточненная Нет самого обоснования Д/за. Нет интерпретации лабораторных данных Врач.АУБАКИРОВ НУРСУЛТАН ЖУМАБАЕВИЧ 6.и/б№.10754.ӘМІРБЕК АҚБОТА АЛТЫНБЕКҚЫЗЫ.06.06.2005.г.р (A48.8 ) Другие уточненные бактериальные болезни (Средней степени тяжести.)(J03.0 ) Стрептококковый тонзиллит (Средней степени тяжести.)(E66.8 ) Другие формы ожирения (2 степени.) (F45.3 ) Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (ВСД по гипертоническому типу.) с.17.08.2022.по.24.08.2022.Выписан.A48.8.Другие уточненные бактериальные болезни. Не обосновано назначено УЗИ ОБП и Почек Нет самого обоснования Д/за Нет интерпретации лабораторных данных Врач.АУБАКИРОВ НУРСУЛТАН ЖУМАБАЕВИЧ 7.и/б№.10033.МҰХАН ЖАН ЕРЛАНҰЛЫ.19.07.2006.г.р(A48.8 ) Другие уточненные бактериальные болезни (средней степени тяжести. ) (J03.0 ) Стрептококковый тонзиллит (средней степени тяжести. ) (T78.4 ) Аллергия неуточненная (Токсико-аллергический дерматит. ) (D61.8 ) Другие уточненные апластические анемии (Приобретенная апластическая анемия, тяжелая форма. Состояние после родственной аллотрансплантации гемопоэтических стволовых клеток от 30.06.2021г. Хроническая форма РТПХ (кожная форма, синдром эндотелиального повреждения, фиброз печени).Осложнение: Симптоматическая артериальная гипертензия. Синусовая тахикардия. с.31.07.2022.по.09.08.2022.Выписан.A48.8.Другие уточненные бактериальные болезни. Нет шкалы боли Нет самого обоснования Д/за лейкоциты в крови - 4.7 /л- при контроле; лейкоциты в крови - 3.6 /л при данном д/зе и после АБТ чем обьяснить? Врач.ТАЛҒАТ АСЫЛБЕК ТАЛҒАТҰЛЫ 8.и/б№.10503.НИКУЛИНА МИЛА АЛЕКСАНДРОВНА.02.10.2019.г.р(A48.8 ) Другие уточненные бактериальные болезни (Средней степени тяжести) (J03.0 ) Стрептококковый тонзиллит (Средней степени тяжести) (D64.9 ) Анемия неуточненная (1 степени с.11.08.2022.по.20.08.2022.Выписан.A48.8.Другие уточненные бактериальные болезни. Нет самого обоснования Д/за Нет интерпретации лабораторных данных Врач.АУБАКИРОВ НУРСУЛТАН ЖУМАБАЕВИЧ 9.и/б№.10884.РЫМБЕК НҰРАЙЛЫМ ЕРАЛЫҚЫЗЫ.11.09.2018.г.р(B34.9 ) Вирусная инфекция неуточненная (средней степени тяжести) (J02.9 ) Острый фарингит неуточненный (средней степени тяжести) с.20.08.2022.по.27.08.2022.Выписан.B34.9.Вирусная инфекция неуточненная. Первичный осмотр без участия зав.отд. Нет интерпретации лабораторных данных Врач.БЕГИМЖАНОВА АКМАРАЛ МАДЕНИЕТОВНА 10и/б№.10401.САВИН АРСЕНИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ.12.12.2018.г.р. (A48.8 ) Другие уточненные бактериальные болезни (средней степени тяжести. ) (J02.0 ) Стрептококковый фарингит (средней степени тяжести. ) с.08.08.2022.по.17.08.2022.Выписан.A48.8.Другие уточненные бактериальные болезни. Нет самого обоснования Д/за Врач.ТАЛҒАТ АСЫЛБЕК ТАЛҒАТҰЛЫ 11.и/б№.10014.СҰҢҒАТ АЙСЕЗІМ АЛТЫНБЕКҚЫЗЫ.13.04.2022.г.р(B34.9 ) Вирусная инфекция неуточненная (Средней степени тяжести.) (D64.9 ) Анемия неуточненная (1 степени) с.30.07.2022.по.06.08.2022.Выписан.B34.9.Вирусная инфекция неуточненная. Нет самого обоснования Д/за Нет интерпретации лабораторных данныхВрач.АУБАКИРОВ НУРСУЛТАН ЖУМАБАЕВИЧ 12.и/б№.9781.ФОЛЬЦ ЯСМИНА ДЕНИСОВНА.20.04.2021.г.р(J18.0 ) Бронхопневмония неуточненная 2022.08.01 15:31 Основное (Внебольничная , двухсторонняя бронхопневмония. Средней степени тяжести ) (D64.9 ) Анемия неуточненная 2022.08.01 15:36 Сопутствующее (1 степени ) с.25.07.2022.по.01.08.2022.Самовольный уход.J18.0.Бронхопневмония неуточненная. Самовольный уход-курс лечения не закончен -7 дней Врач.ДАВЫДОВА ПОЛИНА ДМИТРИЕВНА 13.и/б№.9800.ШУГАИП КАНАТ РИФХАТОВИЧ.31.05.2021.г.р с.26.07.2022.по.01.08.2022.Выписан.A08.4.Вирусная кишечная инфекция(A08.4 ) Вирусная кишечная инфекция неуточненная (средней степени тяжести. ) (J20.9 ) Острый бронхит неуточненный (средней степени тяжести. ) (D64.9 ) Анемия неуточненная (1 степени. ) неуточненная. Не обосновано назначена АБТ при Д/зе Вирусная кишечная инфекция ОАК-моноцитов (MON%) в крови - 7 %;процентное(%) количество лимфоцитов (LYM%) в крови - 44 %; процентное(%) количество нейтрофилов (NEUT%) в крови – 33 %;гемaтокрит(HCT) в крови - 0.31 %; лейкоциты в крови - 9.6 /л клеточный состав Л не 100% При контроле-количество моноцитов (MON%) в крови - 6 %; процентное(%) количество лимфоцитов (LYM%) в крови - 72 %; процентное(%) количество нейтрофилов (NEUT%) в крови – 21 %;гемaтокрит(HCT) в крови - 0.31 %; лейкоциты в крови - 6.7 /л ;тоже не 100% Врач.ТАЛҒАТ АСЫЛБЕК ТАЛҒАТҰЛЫ Выводы: 1. В процессе клинического аудита 13 истории болезней, выписанных больных 86 по 2 отделению за август 2022г выявлено дефектов 17, в 13 историях, что составляет 130,7 %: - ошибки в оформлении медицинской документации - 13 - по сбору анамнеза – 0 - другие при наличии - качество и обоснованность проведения лечебных мероприятий -2 ( не обоснованное АБ лечение). Объем, качество и обоснованность проведения лечебных мероприятий -2 (Самовольный уход-курс лечения не закончен.) 2. По среднему мед.персоналу – нет Врач: Каукенова Д.У.10.09.22 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||