ВБ окон. Анамнезінен
 Скачать 40.5 Kb.
|
|
Ер адам 42 жаста эпигастрий мен сол жақ қабырға доғасындағы тұйық ауырсыну, кіндік аймағындағы толғақ тәрізді ұстамалы ауырсыну, тәбеттің болмауы, нәжістің жиілігі мен көлемінің жоғарылауы туралы шағымдармен жүгінді. Анамнезінен: өзін жыл бойы аурумын деп санайды, дұрыс емес тамақтану кезінде (алкоголь, майлы тамақ) мезгіл-мезгіл іштің жоғарғы жартысындағы ауырсыну мен ауырсынуды, жүрек айнуын, құсуды, нәжістің сұйылуы мазалай бастады. 6 кг салмақ тастаған. Медициналық көмекке жүгінбеген, ем қабылдамаған. Жағдайының нашарлауы 1 апта ішінде, ауырсынудың жоғарылауымен, бірнеше рет жеген тамақтың құсу болды, жеңілдік әкелді. Тамақтануы жеткіліксіз және толық емес. Соңғы 4 жылда алкогольді ішімдіктерді пайдаланады (аптасына 1 рет ішімдік 150-200 мл дейін) Тексеру кезінде: бойы 180 см, салмағы 65 кг. Тері жамылғысы таза. Өкпеде тыныс везикулярлы. Жүрек үні айқын, ырғағы дұрыс. ЖЖЖ 96 рет мин. АҚ 110/65 мм рт.ст. Тәбеті төмендеген. Жұтынуы бос. Тілі ылғалды, түбірі ақ жабындымен жабылған. Іш формасы дұрыс, симметриялы, пальпация кезінде жұмсақ, оң және сол жақ қабырға асты пальпациясы кезінде ауырады. Ұйқы безінің проекциясының пальпациясы кезіндегі ауырсыну: Губергрица-Скульский аймағында, Шофар аймағында, Мейо-Робсон нүктесінде. Курлов бойынша бауырдың мөлшері 11-9-9 см, бауыр қабырға доғасының шетінен 1 см шығады, ауырсынады, тығыз серпімді консистенциялы. Көкбауыр пальпацияланбайды. Ішек перистальтикасы тыңдалады. Газдар кетеді. Нәжіс майлы жылтырлығы бар дәретханадан нашар жуылады. Қан анализінде: гемоглобин 119 г/л, эритроциттер - 3,77х1012/л, ЦП 0,95, гематокрит 35,8%, тромбоциттер-210х109/л, лейкоциттер-10,4х109/л, н-75,69%, э-1,2%, б-0,3%, м-8,7%, л -14,15%, ЭТЖ 30 мм/сағ. Б\х қан анализі: жалпы ақуыз 74,3 г/л (нормасы 65-85 г/л), ГГТП 150 бірлік/л (нормасы 10-71 бірлік/л), амилаза жалпы 252,9 бірлік/л (нормасы 25-125 бірлік/л), билирубин жалпы 9,74 мкмоль/л (норма 3,4-17,1 мкмоль/л), АЛТ 28 ӘБ/л (норма 41 ӘБ/л дейін), АСТ 84 ӘБ/л (норма 41 ӘБ/л дейін), глюкоза 4,25 ммоль/л (норма 3,3-5,5 ммоль/л), креатинин 89,1 мкмоль/л (норма 41 ӘБ / л дейін)нормасы 44-115 мкмоль/л). Копрограмма: неоформл., мягк., коричн., зловон., нейтр реакциясы., стеркобилин +, нейтр. май +, май қышқылдары жоқ, дәнекер тін анықталды, бұлшықет талшықтары жоқ , исчерчен. неперев.кл-ка аз мөлшерде, йодфильн.бактериялар жоқ, лейк. 0-2 к/а, дрож.саңырауқұлақтар +. УДЗ кезінде: бауыр: оң жақ үлесі 16 см, сол жақ үлесі-9,7 см, контурлары біркелкі емес, паренхима біркелкі емес, эхогенділігі жоғарылаған. Қақпа венасы 11 мм. өт қабы 68х19 мм, оның қабырғасы 3 мм, жалпы өт жолы 4 мм. Ұйқы безі: басы 2,8 см, денесі 1,4 см, құйрығы 1,6 см. ұйқы безінің паренхимасының кальцификация аймақтары, негізгі панкреатиялық түтіктегі конкремент. Вирсунгов түтігі 7 мм. Ішектердің кебуінен мүшелердің визуализациялау қиын. Тапсырма: Осы науқас үшін өзгерістердің клиникалық-диагностикалық маңыздылығын негіздей отырып, зертханалық және аспаптық зерттеу әдістерін талдау. Жетекші синдромды анықтаңыз, оған сипаттама беріңіз (негіздемеңіз), дифференциалды диагностика үшін аурулар шеңберін тізіп, оны жүргізіңіз. Клиникалық диагнозды құрастыру кезінде оның барлық құрамдастарын олардың негіздемесімен (жіктелуі бойынша) көрсету. Диагнозды нақтылау, науқасты жүргізу тактикасын таңдау және негіздеу, болжамды анықтау үшін қандай зерттеулерді тағайындау керек. Науқас М., 38 жаста, тәулігіне 4-5 рет болатын сұйық нәжіске шағымданады, кейде қан араласады, кейде дефекацияға жалған шақырулар, іштің ауыруы көбінесе айқын локализациясыз тоқ ішектің қозғалысы кезінде спастикалық, дене салмағының 6 кг жоғалуы, кешке дене температурасының 37,6°C дейін жоғарылауы, әлсіздік. Ауру анамнезінен: ол өзін жарты жыл бойы аурумын санайды, ол нәжістің жиілеуін байқай бастаған, алдымен күніне 2 рет, содан кейін күніне 4-5 рет, ботқа тәрізді немесе сұйық консистенция, мезгіл-мезгіл дене температурасының субфебрильді көтерілген. Нәжісте мезгіл-мезгіл шырыш пен қан аз мөлшерде пайда болған. Бірте-бірте әлсіздік артып, 6 кг салмақ жоғалтқан. Өмір анамнезі: тамақтануы ретсіз, экспедитор-жүргізуші болып жұмыс істейді. 15 жастан бастап күніне 1 қорап темекі шегеді. Вирустық гепатит, гемотрансфузияны жоққа шығарады. 10 жыл бұрын аппендэктомия. Объективті: терісі бозғылт, құрғақ. ДСИ 17,8 кг / м2. Дене температурасы 37,6. Перифериялық лимфа түйіндері пальпацияланбайды. Өкпе мен жүрек патологиялық өзгеріссіз. Пульс-минутына 88 соққы, АҚ-110/70 мм рт.ст. Тілі ақ жабындымен жабылған. Пальпация кезінде іші жұмсақ, төменгі оң жақ квадрантта ауырсыну байқалады, дәл осы жерде тығыздалған ауырсынатын соқыр ішек және тоқ ішектің өрлемелі бөлігі пальпацияланады. Бауыр қабырға доғасының шетінде. Көкбауыр пальпацияланбайды. Нәжіс күніне 4-5 рет, сұйық, кейде қан аралас. Жалпы қан анализі: Нв – 110 г/л; эритроциттер - 4,15×1012/л; ТК - 0,79; лейкоциттер-12,6×109 / л, тромбоциттер- 198,0*109/л, т / я-1%, с/я -58%, м-5%, л-36% , ЭТЖ -16 мм/сағ. Қанның биохимиялық талдауы: жалпы ақуыз – 65 г/л (65-85 г/л), жалпы билирубин– 18,2 мкмоль/л (8,5 - 20,5 мкмоль/л), АЛТ -32 бірлік/Л (41 бірлік/л дейін), АСТ - 34 бірлік/л (37 бірлік/л дейін), креатинин - 85 мкмоль/л (45-95 мкмоль/л), глюкоза – 5,3 ммоль/л (3,5-5,5 ммоль/л), жалпы холестерин – 4,1 (3,5-5,2 ммоль/л), сарысулық темір - 8,5 мкмоль/л (норма 10,7-32,2 мкмоль/л), ферритин - 5,6 мкг/л (10-120 мкг/л), В12 дәрумені - 210 нг/мл (200-800 нг/мл), фолий қышқылы-10 нг/мл (5,4-18 нг/мл). CРБ - 25 мг/л (1-5 мг/л). Копрограмма: лейкоциттер 2-3 р / с, ботқа тәрізді, бұлшықет талшықтары перев ++, перев+, шырыш+++. Нәжістің бактериологиялық зерттеуі: патогендік ішек флорасы анықталған жоқ. АИТВ-ға ИФТ: теріс. Фекальді кальпротектин-950 мкг/г нәжіс (нормасы 50 мкг/г нәжістен кем) Нәжістің бактериологиялық зерттеулері: шартты патогендік флора анықталған жоқ. Колоноскопия: колоноскоп соқыр ішектің күмбезіне дейін өткізілді, оң жақ бөліктің шырышты қабаты өзгермеген, тоқ ішектің төмендеген бөлігінің төменгі үштен бірінен бастап шырышты қабықтың айқын қабыну инфильтрациясы, тамырлардың инъекциясы, тік ішектің шырышты қабығына дейін қабыну бөлігімен қоршалған фибрин қабаттасуымен бірнеше беткі эрозиялар анықталады. Тапсырма: Осы науқас үшін өзгерістердің клиникалық-диагностикалық маңыздылығын негіздей отырып, зертханалық және аспаптық зерттеу әдістерін талдау. Жетекші синдромды анықтаңыз, оған сипаттама беріңіз (негіздемеңіз), дифференциалды диагностика үшін аурулар шеңберін тізіп, оны жүргізіңіз. Ішектік диспепсиялық синдром – Анемиялқ синдром Крон ауруы – науқаста Крон ауруына тән симптомдар анықталмаған: көбінесе оң жақ кіндік аймағындағы ауырсынудың болуы, нәжісі шырышты, анал тесігі аймағында трещиналардың болуы, ирригоскопияда органикалық өзгерістердің болуы(зақымдар сегменттелген, ішектің барлық қабаты зақымдалады, афтоидты өзгерулер мен «буллыжный мост» симптомы оң). Анамнезінде басқа да аутоиммунды аурулардың болуы мүмкін. Ал бұл науқаста ауырсыну іштің бүкіл аймағына жайылған, үлкен нәжісі тұрақсыз(бірде іш өту, бірде іш ұату) және қой құмалағы тектес. Ауырсыну кешке жақын басылады, таңертен тамақтанғаннан кейін қайта басталады және ирригоскопияда ешқандай органикалық өзгерістер жоқ, сол себептен бұл дивгнозды шеттетеміз. НЯК – жидкий частый стул(10-15), сол жақ мықын аймағында ауырсыну, анемиялық және интоксикационды синдром белгілері, ирригоскопияда – симптом «водопроводной трубы», быстрое заполнение бариевой взвесью, гаустралардың тегістелуі, көлденең тоө ішек шырышты қабатының ячейстый рельефі тән. Коллоректальды рак – жидкий стул с примесью крови или запоры, терең пальпацияда ішектер формасының өзгеруі, размерінің ұлғаюы опухоль аймағында болады. Ішектің тітіркену синдромы – Клиникалық диагнозды құрастыру кезінде оның барлық құрамдастарын олардың негіздемесімен (жіктелуі бойынша) көрсету. НЯК,дистальды колит, умеренная активность по Трулав-Уитс и по Мейо(6-балл). ЖДА 1 степени вследствие хронической кровопотери. Умеренная актив Трулав – пульс до 90, СоЭ до 30, температура до 37,8, СРБ до 30 Диагнозды нақтылау, науқасты жүргізу тактикасын таңдау және негіздеу, болжамды анықтау үшін қандай зерттеулерді тағайындау керек. 30 жастағы ер адам қозғалмайтын әлсіздік, сол жақ гипохондриядағы ауырлық, тамақтануға байланысты емес, тәбеттің төмендеуі туралы алаңдайды. Анамнезінен: 5 ай бойы ауырып жүр, сол жақ қабырға асты ауырытынын, өзін әлсіз сезінеді. Соңғы айларда әлсіздік күшейген, тәбеті төмендеген. Зиянды әдеттер: 5 жыл бойы ішімдік ішеді (аптасына 2-2,5 л сыра), 16 жастан бастап күніне 1 қорап темекі шегеді. Тұқым қуалаушылық: әкесі бауыр ісігінен қайтыс болған. Тексеру кезінде: дене бітімі қалыпты, тамақтануы қалыпты. Тері жамылғысы таза. Лимфа түйіндері үлкейген жоқ. Өкпеде тыныс везикулярлы болады. ЧДД 16. Жүрек тондары әлсіреген, ырғағы дұрыс. Жүрек соғу жиілігі 80. АҚ 130/70 мм рт.ст. ст. тілі дымқыл, ақ жабындымен жабылған. Іші жұмсақ. Бауыр пальпация кезінде сезімтал, тығыз серпімді консистенциясы бар қабырға доғасының шетінен 1 см шығады. Көкбауырдың төменгі полюсі кіндік деңгейінде, пальпация кезінде сезімтал, тығыз серпімді консистенциясы бар. Нәжіс тұрақты. Қан анализінде: гемоглобин 123 г/л, эритроциттер 4, 4х1012/л, лейкоциттер 41х109/л, тромбоциттер 532х109/л, лейкоформула: бласттар - 3%, промиелоциттер – 3%, миелоциттер – 4%, метамиелоциттер-8%, таяқша ядролық нейтрофилдер 15%, сегменттелген нейтрофилдер 35%, лимфоциттер -22%, эозинофилдер-7%, базофилдер-3%, СОЭ 34 мм/сағ. қан биохимиясы: жалпы билирубин 9,2 мкмоль/л (нормасы 3,4-17,1 мкмоль/л), АЛТ 39 бірлік/л (нормасы 41 бірлік/л дейін), АСТ 73 бірлік/л (нормасы 41 бірлікке дейін) Бірлік / Л), жалпы ақуыз 65 г/л (нормасы 65-85 г/л), креатинин 60 мкмоль/л (нормасы 44-115 мкмоль/л), В12 дәрумені-1200 пг/л (нормасы 180-900 пг/л). Нейтрофилдердің сілтілі фосфатазасының белсенділігі төмендейді. Миелограммада сүйек кемігі жасуша элементтеріне бай, негізінен миелоидты жасушалардан тұрады Гепатодуоденальды аймақтың УДЗ: бауыр: оң жақ бөлік 170 мм, сол жақ бөлік 95 мм, контурлары тегіс, эхоструктура гетерогенді, эхо тығыздығы жоғарылаған, бауырішілік өт жолдары кеңеймеген, қақпа венасы 12 мм, өт қабы: 52-21 мм, қабырғасы 2,5 мм қалың, тастар орналаспаған, жалпы өт өзегі 3,8 мм, ұйқы безі: контурлары анық, біркелкі, басы 18 мм, денесі 13 мм, құйрығы 15 мм, эхоструктурасы диффузды гетерогенді, эхо. тығыздығы жоғарылаған, Вирсунг өзегі кеңеймеген, көкбауыр венасы 7 мм. Көкбауыр: ауданы 119 см2, контуры біркелкі, эхоструктурасы біртекті, жаңғырық тығыздығы орташа, бос сұйықтық құрсақ қуысында орналаспаған. Тапсырма: Осы науқас үшін өзгерістердің клиникалық-диагностикалық маңыздылығын негіздей отырып, зертханалық және аспаптық зерттеу әдістерін талдау ОАК: миелопролиферативный синдром: тромбоцитоз, лейкоцитоз со сдвигом влево до бластных клеток со всеми переходными формами(бласт,промиелоцит,миелоцит т.б), также эозинофилия и базофилия; СОЭнің жоғарылауы қабынулық синдромды білдіреді; БХ: увеличение печеночных ферментов: АСТ, также увеличение В12 в крови; УЗИ ГДЗ: Гепатомегалия, спленомегалия Жетекші синдромды анықтаңыз, оған сипаттама беріңіз (оны негіздеңіз), дифференциалды диагностика үшін аурулар шеңберін тізіп, оны жүргізіңіз: Миелопролиферативті синдром(жетекші) – лейкоцитоз, мегалобласттарға дейін солға ығысқан және барлық переходной формалары бар, спленомегалия. Ауырсыну синдромы – сол жақ қабыртқадоғасы астында ауырсынудың болуы; Гиперпластикалық синдром – бауыры тығыз консистенциялы қабырға доғасынан 1 см шығыңқы және көкбауыры пальпацияланады, полюсі кіндік деңдейінде(гепатоспленомегалия). Диф.диагностика по ведущему синдрому: Жедел миелобластты лейкоз – бұл диагнозға тән белгілер біздің науқаста жоқ, олар: көбінесе ЖМЛ-бен жас балалар ауырады және сілемейлі қабықтардың язвенно-некротикалық қабынуларымен, теріде пайда болатын лейкемиялық инфильтраттармен, тромбоцитопения әсерінен пайда болатын геморрагиялық синдроммен , гиперплазия десен и миндалинмен көрінеді, ал гемограммада: лейкемиялық үңгірмен жүретін лейкоцитоз, тромбоцитопения анықталады. Ал, бұл науқаста ЖМЛ-ға тән емес белгілер бар, олар: ЖҚАда лейкоцитоз, со сдвигом влево до бластов с наличием всех переходных форм және тромбоцитоз, миелограммада: сүйекке кемігі миелоидтты жасушаларға бай, сонымен қатар полиморфты мегакариоциттер көп мөлшерде. Демек, жедел миелобластты лейкозға тән белгілердің біздің науқаста анықталмағанын ескере отырып және де ЖҚА мен миелограмма нәтижелерін ескере отырып(лейкоцитоз со сдвигом влево до бластов с наличием переходных форм және тромбоцитоз, также сүйек кемігінде миелоидты жасушалар мен полиморфты мегакариоциттердің болуын ескере отырып біз жедел миелобластты лейкоз диагнозын исключаем. Истинная полицитемия – бұл науқаста истинная полицитемияға тән белгілер анықталмаған, мысалға:көбінесе жас адамдарда кездеседі, келесідей симптомдар жиі байқалады: перифериялық вишневый цианоздың болуы, ұйқышылдық, қозғыштық, гипотония мен гипогликемияның болуы, гипокальциемия мен аритмия, сарғаюдың пайда болуы, аритмиялар,кардиомегалия, некротикалық энтероколиттер болуы мүмкін және ЖҚА-да эритроцитоз, тромбоцитоз, лейкоцитоз пайда болады. Ал, біздің науқаста бұл симптомдар жоқ екенін ескере отырып және де истинная полицитемияға тән емес симптомдар мен көрсеткіштер бұл науқаста бар екенін ескере отырып(гепатоспленомегалия, ЖҚА аздаған эритроцитопения, лейкоцитоз со сдвигом влево с наличием бластных клеток со влеми переходными формами) біз истинная полицитемияны қоя алмаймыз. Созылмалы миелолейкоз – бұл науқаста созылмалы миелолейкозға тән белгілер бар, олар: әлсіздік, сол жақ қабырғадоғасы астында ауырсыну, бауыр мен көкбауыр пальпациясы кезінде ұлғаюы, кешкілік денетемпературасының субфебрильдіге дейін көтерілуі және де неігзгі ЖҚА-де(лейкоцитоз со сдвигом влево до бластных клеток с наличием всех переходных форм, тромбоцитоз,миелограммада: сүйек кемігі миелоидты жасушаларға бай және полиморфты мегакариоциттердің көп болуы тән. Осы, жоғарыда айтылған симтпомдар мен көрсеткіштерді ескере отырып біз науқасқа созылмалы миелолейкоз диагнозын қоямыз. Клиникалық диагнозды құрастыру кезінде оның барлық құрамдастарын олардың негіздемесімен (жіктелуі бойынша) көрсету. Созылмалы миелолейкоз, созылмалы фаза, EUTOS бойынша жоғары риск. 7*базофил+4*селезенка размер Диагнозды нақтылау, науқасты жүргізу тактикасын таңдау және негіздеу, болжамды анықтау үшін қандай зерттеулерді тағайындау керек. Диагнозды нақтылағанға дейін науқас стационарға госпитализацияланады. Диагнозды нақыталау үшін сүйек кемігінің цитогенетикалық зерттеуін жүргізіп Ph+ хромосомасын анықтаймыз. Диагноз нақтыланғанға дейінгі терапия: Режим, диета стол №15(жалпы). Медикментозды ем: Диагноз нақытыланға дейін науқасқа лейкоцитоз бен тромбоцитозды басу мақсатында циторедуктивті препараттар береміз: Гидроксикарбамид 500 мг – по 40 мг/кг күніне бір рет Циторедукция кезінде ісік лизисі синдромын алдын-алу мақсатында NaCl 0.9% 400 мл – күніне 2-3 рет 400 мл-ден тамырішілік капельно құю және милурит 100 мг – по 1 таб. 3 раза в день назначить ету керек; Диагноз нақтыланғаннан кейін, тирозинкиназа ингибиторларымен терапияны бастаймыз, терапияны амбулаторно жасай берсек болады: Иматиниб 400 мг – по 1 таб. 1 раз в день, во время еды, перорально, длительно. Науқастың жағдайын бақылап тұру қажет, егерде қандай да бір асқыныстар пайда болса(дәріні көтере алмау т.б.) дереу дәрігерге көрініп, эффективті терапияны қайта жоспарлау керек. Дәрінің эффективтілігін анықтау үшін науқас терапия бастағаннан кейін 3-айда, 6-айда, 12-айда және ары қарай келісім бойынша бақыланып, тиісті анализдер алынып отырады. 18 жастағы науқас әлсіздікке, бас ауруына, шуылға, дене қызуының 38С-қа дейін көтерілуіне, жұтынғанда тамақтың ауруына шағымданады. Анамнезінен: бір апта бойы ауырған, гипотермиядан кейін осы шағымдар пайда болған. Ол азитромицинді өз бетінше қабылдады, фурациллин ерітіндісімен тамағын шайды, денсаулық жағдайы жақсармаған. Кеше 20 минут бойы мұрыннан қан кетті. Қарап тексергенде: терісі бозғылт, жауырынында, білегінде петехиялар бар. Дене қызуы 37,8С. Жұтқыншақ гиперемияланған, бадамша бездері ұлғайған, гиперемияланған, лакуналарында ірің бар. Лимфа түйіндері мойын, жақ асты, көлемі 0,5-1 см, жұмсақ, қозғалмалы, қамыр тәрізді консистенциялы, бір-біріне және айналасындағы тіндерге дәнекерленбеген, пальпацияға сезімтал. Тізе шырышты қабатында ұсақ нүктелі қан құйылулар. Тіс тістері (десны) босап, жанасу кезінде қан кетеді. Өкпеде везикулярлы тыныс. ЧДД 16. Жүрек тондары қатты, ырғағы дұрыс. ЖСЖ 100. АҚ 90/60 мм сын.бағ. Өнер. Іші жұмсақ, ауырсынусыз. Курловтың айтуы бойынша бауыр өлшемдері 9х8х7 см, көкбауыр 10х8 см. Нәжіс безендірілген, қалыпты. Қан анализінде: гемоглобин 95 г/л, эритроциттер 2,8х1012/л, КР 1,0, лейкоциттер 20х109/л, тромбоциттер 340х109/л, лейкоформула: эозинофилдер-0%, сегменттелген нейтрофилдер-0%, монофилді 9%, моноцит 9%, %, жарылыс-68%, ЭТЖ 54 мм/сағ. Қанның биохимиясы: жалпы билирубин 9,2 мкмоль/л (қалыпты 3,4-17,1 мкмоль/л), АЛТ 13 А/л (қалыпты 41 А/л дейін), жалпы белок 65 г/л (қалыпты 65-85 г/л), креатинин 60 мкмоль/л (қалыпты 44-115 мкмоль/л). Зәр анализінде: түсі сары, реакциясы қышқыл, соғуы. салмағы 1015, белок – теріс, лейкоциттер – 0-1-2 кв. көру. Цитохимиялық мәліметтер: миелопероксидаза белсенділігі жоқ, қышқыл фосфатаза және бейспецификалық эстеразаның белсенділігі төмен, қарқынды оң ШИК-реакция (түйіршіктер түрінде). Миелограмма: сүйек кемігі жасушалық элементтерге бай, бласттардың 89% басым. Гранулоциттер ұрығы 2,6%, лимфа 5%, мон 0,2%, плазмалық жасушалар 0,5%, эритронормобластар 1,8%, мегакариоциттер – дара. Тапсырма: Осы науқас үшін өзгерістердің клиникалық-диагностикалық маңыздылығын негіздей отырып, зертханалық және аспаптық зерттеу әдістерін талдау. ОАК: жеңіл дәрежелі анемия, лейкоцитоз со сдигом влево до бластных клеток с лейкемическим провалом, СОЭ жоғарылауы қабыну процесінінің жүріп жатқанын айтдады. Жетекші синдромды анықтаңыз, оған сипаттама беріңіз (негіздемеңіз), дифференциалды диагностика үшін аурулар шеңберін тізіп, оны жүргізіңіз. Гиперпластикалық синд(жетекші) – Интоксикациялық – Анемиялық – Геморрагиялық синд – Жедел миелобластты лейкоз – Жедел миелобластты лейкоз – бұл диагнозға тән белгілер біздің науқаста жоқ, олар: көбінесе ЖМЛ-бен жас балалар ауырады және сілемейлі қабықтардың язвенно-некротикалық қабынуларымен, теріде пайда болатын лейкемиялық инфильтраттармен, тромбоцитопения әсерінен пайда болатын геморрагиялық синдроммен , гиперплазия десен и миндалинмен көрінеді, ал гемограммада: лейкемиялық үңгірмен жүретін лейкоцитоз, тромбоцитопения анықталады. Лимфогранулематоз – увеличение лимфоузлов, лимфоузлы плотной консистенции и образуют конгломераты спаиваясь между собой, длительная лихорадка, потливость в основном в ночное время, кожный зуд и следы расчесов в области увеличенных лимфоузлов, снижение массы тела, возможны отеки лица, шеи, рук, увеличение селезенки, В ОАК: ВЫРАЖЕННЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ НЕЙТРОФИЛОВ. Жедел лимфобластты лейкоз – Клиникалық диагнозды құрастыру кезінде оның барлық құрамдастарын олардың негіздемесімен (жіктелуі бойынша) көрсету. Жедел лимфобластты лейкоз Диагнозды нақтылау, науқасты жүргізу тактикасын таңдау және негіздеу, болжамды анықтау үшін қандай зерттеулерді тағайындау керек. Жүргізу тактикасы: 1-этап: диагнозды нақтылау(сүйек кемігінің иммунофенотипті зерттеуін жүргізу, нақтылағанға дейін гематологиялық отделениеге госпитализациялау 2-этап: диагнозды нақтылағаннан кейін ары-қарау амбулаторлы деңгейде ем жүргізіледі. 50 жастағы науқас жалпы тәжірибелік дәрігерге дене қызуының 38,5°С дейін көтерілуіне, әлсіздікке, тез шаршағыштыққа, тәулігіне 2 шай қасық мөлшерінде сұр-сары қақырық бөлінетін жөтелге, ентігуге, тәбетінің төмендеуіне шағымданып келді. 3 күн бұрын қатты ауырып, суық мезгілде көшеде ұзақ болғаннан кейін дене қызуы көтеріліп, әлсіздік, шаршағыштық, миалгия пайда болған, екінші күні құрғақ жөтел, ентігу қосылған. Анамнезінен: 5 жыл ішінде ЖИА стенокардия ФК 2. Темекі шегеді, жасы 32де, күніне 15 темекі шегеді. 2 типті қант диабеті 2 жыл бұрын анықталған, күніне 1500 мг метформин қабылдайды. Қарап тексергенде: есі анық, коммуникативті, енжар. Нормостеникалық дене бітімі, БМИ 29 кг/м2. Тері жабындылары ылғалды, тургор ерінінің цианозы төмендеген. Жұтқыншақтың артқы қабырғасының гиперемиясы, мұрынмен тыныс алуы қиындаған, мұрын қуысынан шырышты бөліністер. Дене қызуы 38,5°С. Лимфа түйіндері ұлғаймаған. Кеуде қуысы цилиндрлік пішінді, екі жартысы симметриялы түрде тыныс алу актісіне қатысады. Екі өкпенің төменгі бөлігінде перкуторлы дыбыстың күңгірттенуі, везикулярлы тыныстың әлсіреуі, екі жақта бір реттік ылғалды ұсақ көпіршікті сырылдар естіледі. ЧДД минутына 22. Жүрек тондары анық, ырғағы дұрыс. Жүрек соғу жиілігі минутына 106 рет. AD 100/60 мм. rt. Тілі құрғақ. Іші жұмсақ, пальпацияда ауырсынусыз. Жалпы қан анализі: гемоглобин – 130 г/л, эритроциттер – 4,4*1012/л, лейкоциттер – 11,5*109/л, стабилді – 8%, сегменттелген – 72%, лимфоциттер – 14%, моноциттер – 62%, ЭТЖ – 6%. мм/сағ. Биохимиялық қан анализі: CRP - 11 мг / л (норма 5 мг / л дейін), қант 11 ммоль / л (норма 3,3-5,5 ммоль / л), HbA1c - 8,2% (норма 4-6% ). Коагулограмма: фибриноген - 5,0 г/л, D-димер - 260 нг/мл (норма 243 нг/мл төмен). Қақырықтың жалпы анализі: түсі – сары, сипаты – шырышты-іріңді, консистенциясы – тұтқыр, лейкоциттер – бір көру алаңында – 42-44, жалпақ эпителий – көру алаңында – 10-12, альвеолярлы макрофагтар – 7-9 көру аймағында. Импульстік оксиметрия бойынша (сатурация) O2 қанығуы: 90%. Кеуде қуысы мүшелерінің рентгенографиясы: өкпе суретінің екі жақты күшеюі, түбірлері керілген, оң жақ өкпенің төменгі бөлігінде 7*9 см өлшемді анық емес контурлары бар біртекті инфильтрациялық ошақ көрінеді, сол жақ төменгі бөлігінде. Өкпе – 6*7 см өлшемді анық емес контурлары бар біртекті инфильтрациялық фокус. Тапсырма: 1. Осы науқас үшін өзгерістердің клиникалық-диагностикалық маңыздылығын негіздей отырып, зертханалық және аспаптық зерттеу әдістерін талдау. 2. Жетекші синдромды анықтаңыз, оған сипаттама беріңіз (оны негіздеңіз), дифференциалды диагностика үшін аурулар шеңберін тізіп, оны жүргізіңіз. - ИТ-біртіндеп басталады,рентгенде 1,2,6 сегменттер кобінесе закымдалады,петрификация болуы,окпе тубіріне жол юолуы,ошактар бронхогенные обсеменение,инфильтраттар(бронхолобулярлы бултты,донгелек пішінді),плевральды спайкалар,кан тукыру,темекі бірнеше жыл бойы колданада,ТБ аурумен контакт,какырыкта ТМБ аныкталуы. - Окпе рагы-аурудын барысы байкалмайды,какырык обильный с мокротой кейде кан аралас,кеуде аймагыны ауырсныуы,анемия,ЭТЖ жогарлауы кан анализінде,кейде атипиялық жасушалар цитологиялық зерттеулерде,коршаган тіндерге метастаздалануы,рентгенограммада фиброзды коленке за счет увеличине және контуры анык емес шар тарызды коленкелер кореміз - пневмония-анамнезінде коп молшердегі суык тиіп ауыруы(грипп,парагрипп,ангина,бронхит),температура жогарылауы,ылгалды жотел,ентігу,кеуде тусында аырсныу белгілері мен перкуссияда туйыкталуы мен аускультациядагыы крепитация мен алсыз везикулярлы тыныс,ылгалды копыршыкты сырылдар,рентгенограммада окпенін томенгі болынтерындегі коленкелер болыктык немес сегменттык болады және инфильтраттарды кореміз - Синдром уплотнения лег ткани - 3. Клиникалық диагнозды құрастыру кезінде оның барлық құрамдастарын олардың негіздемесімен (жіктелуі бойынша) көрсету. - Короновирусная инфекция Ковид-19 орташа ауырлық дәрежеде(вирус идентифицирленбеген), Ковид-19 ассоцирленген пневмония, өте жедел ағымды, асқынулар: ДН 1 степ. ЖИА стенокардия ФК 2. СД 2 типа. 4. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің емдеу-диагностикасының клиникалық хаттамаларына сәйкес емдеу бағдарламасын жасау және әрбір емдеу әдісін/дәрілік препаратты міндетті түрде әрбір түрінен бір дәріні көрсете отырып, тағайындау қажеттілігін негіздеу. дозалау кестесі мен режимі бар препараттар тобы. Для начала нужно взять ПЦР тест на Ковид-19; Далее чтобы узнать процент поражения сделать КТ ОГК; Парацетамол 500мг куніне 2-3 рет Эноксапарин 4000 анти-Хам МЕ/0,4 мл 1 раз в сут раствор для иньекции болмаса гепарин 1 мл 5000 Ме 5 мл Цефтриаксон 1 г куныне 2 рет – в/м или в/в 7—10 кун Ремдисивир 200 мг в/в в 1 денб затем 100 мг в/в кунде 5 кун 0,9 Натрии хлор 100,200,400 мл Дексаметазон 4 мг/мл в/в 52 жастағы науқас қалыпты физикалық күш түскенде дем шығарудың қиындайтын ентігуге, таңертең тәулігіне шамамен 2 ас қасық мөлшерінде шырышты қақырық бөлінетін жөтелге шағымдарымен жалпы тәжірибелік дәрігерге қаралды. Анамнезінен: баспаханада теруші болып жұмыс істейді. Темекі шегу тәжірибесі 30 жыл, орта есеппен күніне 1,5 қорап темекі. Соңғы 8 жыл бойы аз қақырықты жөтел мазалайды. 2 жыл бұрын жүру кезінде ентігу қосылды, ол ақырында физикалық белсенділікті шектей бастады. 2 ай бұрын суық тигеннен кейін жөтел қарқындылығының күшеюін, қақырық сипатының іріңдіге өзгергенін байқадым. Азитромицин мен қақырық түсіретін препараттарды қабылдау аясында денсаулық жағдайы жақсарды. Тұрақты ентігуді ескере отырып, медициналық көмекке жүгінген. Қарап тексергенде: нормостеникалық, БМИ 24 кг/м2. Санада, адекватты, байланыста. Тері жамылғылары физиологиялық боялған, таза. Перифериялық лимфа түйіндері ұлғаймаған. Перифериялық ісінулер жоқ. O2 қанықтылығы - 92%. Кеуде қуысы алдыңғы-артқы өлшемде ұлғайған, екі жартысы симметриялы түрде тыныс алу актісіне қатысады. Қорапты реңкті перкуторлы өкпелік дыбыс. Аускультативті тыныс әлсіреген, барлық өкпе өрістерінде дем шығаруда құрғақ ысқырықты сырылдар, дем шығару ұзарған. ЧСС минутына 20. Жүрек тондары анық, ырғағы дұрыс. Жүрек соғу жиілігі – 82 рет/мин. Бауыр қабырға доғасының шетінде. Орындық қалыпты, безендірілген. Зәр шығарусыз, ауырсынусыз Жалпы қан анализі: гемоглобин – 180 г/л, эритроциттер – 5,6*1012/л, лейкоциттер – 8,5*109/л, сегменттелген – 58,5%, эозинофилдер – 1,5%, моноциттер – 7,3%, пластинка 7,5%, пластинка 5,3%. *109/л, СОЭ - 10 мм/сағ. Спирография:ОФВ1 - 54%, ФЖЕЛ - 79%, ОФВ1/ФЖЕЛ - 68,3%. Салбутамолды ингаляциядан кейін ОФВ1 жоғарылауы 8% құрайды. Қақырықтың жалпы анализі: мөлшері – 20 мл, ақшыл-сары, консистенциясы – тұтқыр, иіссіз, көру аймағында 5-7 лейкоциттер. CD, атипті жасушалар анықталмады. Кеуде қуысының КТ:плевраға сымдары бар аралық қалқаның қалыңдауы байқалады. Барлық бөлімшелерде дөңгелек пішінді өкпе тінінің ісінген жерлері көрінеді. Апикальды сегменттер толығымен дерлік қалқаншалары бар дұрыс емес пішінді өкпе тінінің ісінуімен толтырылған. Апикальды плевра қалыңдаған. Бронхтардың қабырғалары қалыңдаған, тығыздалған. Қан тамырларының құрылымы өзгермейді. CAT сауалнамасындағы ұпай саны 16. Тапсырма: 1. Осы науқас үшін өзгерістердің клиникалық-диагностикалық маңыздылығын негіздей отырып, зертханалық және аспаптық зерттеу әдістерін талдау. 2. Жетекші синдромды анықтаңыз, оған сипаттама беріңіз (оны негіздеңіз), дифференциалды диагностика үшін аурулар шеңберін тізіп, оны жүргізіңіз. 3. Клиникалық диагнозды құрастыру кезінде оның барлық құрамдастарын олардың негіздемесімен (жіктелуі бойынша) көрсету. ХОБЛ, аралас тип, категория В, средняя степень тяжести, фаза обострения. ДН 1ст.Симптоматикалық эритрематоз 4. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің емдеу-диагностикасының клиникалық хаттамаларына сәйкес емдеу бағдарламасын жасау және әрбір емдеу әдісін/дәрілік препаратты міндетті түрде әрбір түрінен бір дәріні көрсете отырып, тағайындау қажеттілігін негіздеу. дозалау кестесі мен режимі бар препараттар тобы. Стационардың пульмонологиялық бөлімшесіне емдеуге жатқызу. Дәрілік емес емдеу: темекі шегуден бас тарту, қалыпты дене белсенділігі, өкпені қалпына келтіру. Муколитиктер Бронходилататорлар Формотерол 12 мкг/1доза – по 1 дозе 2 р/д; Небулайзер сальбутамол 200-400 мг 2 рет тау Амоксициллин 0,5-1 г 3 р/т 7-14 кун Ұстаманы басу мақсатында қысқа мерзімді әсер ететін β2 агонист қоладанмыз Салбутамол 100-200мкг ингаляционно – 1 дозадан күніне 6 ретке дейін қолдануға болады. 32 жастағы науқас күнделікті күндізгі тұншығу ұстамаларына, аптасына 2-3 рет жиі болатын түнгі тұншығу ұстамаларына, шамамен бөлінетін шырышты қақырық бөлінетін пароксизмальды жөтелге шағымданды. Тәулігіне 30 мл, ентігу, деммен жұту кезінде негізінен экспираторлық сипаттағы өткір иіс, сырылдар, кеуде қуысының қысылуымен шағымданды. Анамнезінен: ентігумен жөтел пайда болғанын алғаш байқаған кезде 5 жыл бойы өзін аурумын деп санайды. Аурудың басталуын пайда болған маусымдық аллергиямен байланыстырады, ол аллергологпен кеңесті, аллергиялық сынақтар жүргізілді - үй шаңына және қайың тозаңына аллергия анықталды. Антигистаминдер алды. Соңғы 4 аптада демікпе ұстамаларының пайда болуын, ентігуді, жөтел қарқындылығының жоғарылауын байқаған. Бастапқы консультация. Балалық шақта жиі суық тию. Темекі шекпейді. Қарап тексергенде: дене бітімі (нормостеникалық) қалыпты, қалыпты тамақтану. Физиологиялық бояудың интегументтері. Мұрын арқылы тыныс алу қиын. SpO2 - 91%. Кеуде пальпациясында аздап резистентті, дауыс дірілі әлсіреген. Крениг өрістерінің перкуторлы кеңеюі, өкпе дыбысының қорапты тонусы, аускультативті қатаң тыныс, тыныс алу және шығару кезінде барлық өкпе өрістерінде құрғақ ысқырықты сырылдар массасы, дем шығару ұзарған. ЧСС- минутына 23. Жүрек аймағы визуалды түрде өзгермейді. Жүрек тондары анық, ырғағы дұрыс. Жүрек соғу жиілігі – минутына 96 рет. АҚ 110/70 мм сын.бағ. Тілі таза, ылғалды, іші жұмсақ, ауырсынусыз. Соққылау (поколачивания) симптомы екі жақта да теріс. Жалпы қан анализі: гемоглобин – 135 г/л, эритроциттер – 4,3*1012/л, лейкоциттер – 8,2*109/л, n-2%, с-70%, л-20%, е-8% . СОЭ – 13 мм/сағ. Қан сарысуының жалпы Ig E – 180 ХБ/мл (қалыпты 0-100 ХБ/мл). Қақырықтың жалпы анализі: мөлшері – 15 мл, түссіз, мөлдір, консистенциясы – қою, тұтқыр, иіссіз, эозинофилдер – көру аймағында көп мөлшерде, Шарко-Лейден кристалдары, Куршман спиральдары анықталды. CD, атипті жасушалар анықталмады. Кеуде қуысы мүшелерінің рентгенографиясы: өкпенің құрылымдық түбірлері, ошақты және инфильтративті көлеңкелер анықталмаған. Спирометрия: ЖЕЛ - 79%, ФЖЕЛ - 71,4%, ОФВ1 - 57,3%, ОФВ1/ЖЕЛ - 73%, ОФВ1/ФЖЕЛ - 80%, бронходилататорды ингаляциядан кейін ОФВ1 жоғарылауы - 25%. Тапсырма: Осы науқас үшін өзгерістердің клиникалық-диагностикалық маңыздылығын негіздей отырып, зертханалық және аспаптық зерттеу әдістерін талдау. Жетекші синдромды анықтаңыз, оған сипаттама беріңіз (оны негіздеңіз), дифференциалды диагностика үшін аурулар шеңберін тізіп, оны жүргізіңіз. Бронхообструктивті синдром – ХОБЛ:науқастың жасы 40 тан жоғары,анамнезінен: ұзақ жылдар бойы темекі шегу немесе шаңды жерде жұмыс істеу.Қақырықты анализде:макрофагтар ал инфекционды асқынуда-нейтрофильдер.Ig E болмайды.ХОБЛ кезінде приступы удушья болмайды,постоянный кашель,әртүрлі интенсивтегі,ентігу постоянно,без резких колебании,медленно прогрессирующий болады.бронхиальды обструкция қайтымсыз,прогрессирует Сердечная астма-анамнезінен жүрек қантамыр жүйесінің ауруы:митральды қақпақша жетіспеушілігі,мерцательная аритмия,сол жақ қарынша аневризмасы секілді аурулар болу керек.СА тән шағымдар:инспираторлы ентігу,көпіршікті қақырық, инспираторная одышка, легочная артерия үстінде естілетін 2 тонның акценті, аяқтардың ісінуі, мойын мен эпигастрий аймағында қантамыр пульсациясы. Өкпенің ісікері:симптомдардан салмақ тастау,әлсіздік,жөтел ржавая,кеш сатысында кан аралас сипатта.Иммуноглобулин Е нормада,какырыкта кабыну белгилеры блмайды,рентгенде-образования коринип,средостения смещениясы,растяжкабронхов болу крек еді. БА-кезінде наукаста кеуденін кысу ауыру сезімі,жотел тунгі уакытта,туншыкпа устамалары,жотел адетте кургак жане ауыр,жабыскак киын болынеды,температуранын жогарылауымен журеды,орта жастагы наукастар ауырадды,сальбутамолга реакция жогары болады.анмнезынде аллергендер болады. Клиникалық диагнозды құрастыру кезінде оның барлық құрамдастарын олардың негіздемесімен (жіктелуі бойынша) көрсету. Аллергиялық БА, персистирленген орташа ауырлық дәрежесі, өршу фазасы, алғаш анықталған. ДН 1 степ. Аллергиялық ринит өршу фазасы. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің емдеу-диагностикасының клиникалық хаттамаларына сәйкес емдеу бағдарламасын жасау және әрбір емдеу әдісін/дәрілік препаратты міндетті түрде әрбір түрінен бір дәріні көрсете отырып, тағайындау қажеттілігін негіздеу. дозалау кестесі мен режимі бар препараттар тобы. Режим:аллергиямен контактты үзу Кислородтерапия-сатурацияны 93-95 процент арасында ұстау максатында 1-4 л/ мин,мұрын канюлясы аркылы. Дренажды фиксация мен санация үшән масаж бен дахательный жаттыгулар(пациент жағдайы тұракталган сон) Медикаментозды ем: Сатылы емді қолданамыз.Сатылы ем номер 3:комбинированный препарат ИГКС+ДДБА.(симбикорт) -Симбикорт 80-4,5 мкг-1-2 ингаляция 2 рет күнінен немесе альтернативті комбинирленген препарат моно ИГКС в средниз дозах флутиказон 250 мкг 2 рет 1-2 ингаляция 2 рет күніне,максимальды доза 500 мкг/тәулігіне. Науқасқа бронхиальды астма школаны ұсыну Ары қарай бақылау: -регулярлы терапияны бакылау -калыпты жағдайға жеткен сон сол калыпыны ұстау -ВОП дәрігер қаралуына ар квартал сайын 1 рет,кейін ар 3-12 ай сайын. |