1. Гострий апендицит_Методичні рекомендації для студентів. Анатомофізіологічні особливості Класифікація гострого апендициту Етіологія і патогенез гострого апендициту
 Скачать 1.37 Mb.
|
|
Покази до лапароскопічної апендектомії Переваги лапароскопічного доступу для гострого апендициту перед відкритою операцією: - мала травматичність; - менша частота післяопераційних ускладнень; - можливість проведення повноцінної ревізії органів черевної порожнини, виконання поєднаних і симультанних операцій без розширення хірургічного доступу; - хороший косметичний ефект операції; - економічна ефективність за рахунок зниження витрати медикаментів, зменшення термінів госпіталізації і непрацездатності. Групи пацієнтів з гострим апендицитом, у яких лапароскопічна апендектомія має безсумнівні переваги: 1. Пацієнти, у яких неможливо виключити гострий апендицит навіть при динамічному спостереженні. Діагностична лапароскопія дозволяє уточнити діагноз і перейти до лапароскопічної апендектомії, технічно здійснюваній у 70% пацієнтів. 2. Жінки репродуктивного віку, у яких клінічно складно провести диференціальну діагностику між гострим апендицитом і гострою гінекологічною патологією. У цій групі хворих частота необґрунтованих апендектомій досягає 22-47% (для порівняння: у чоловіків - 7-15%), що призводить до небажаних наслідків у вигляді злукового процесу і вторинного безпліддя. Також важливий косметичний ефект операції. 3. Хворі із супутнім цукровим діабетом, що збільшує ризик розвитку гнійних ускладнень. 4. Пацієнти з вираженим підшкірним жировим шаром передньої черевної стінки. У цьому випадку традиційна апендектомія вимагає виконання розрізу значного розміру і часто ускладнюється нагноєнням рани. 5. Пацієнти, які бажають проведення лапароскопічної апендектомії. Лапароскопічна апендектомія є операцією вибору при лікуванні гострого апендициту у дітей. Загальні протипоказання до лапароскопії Загальними протипоказаннями до виконання лапароскопічних операцій, на думку переважної більшості хірургів є: - захворювання і стани, при яких створення пневмоперитонеуму і загальна анестезія з штучною вентиляцією легенів небезпечніше самої операції; - пізні терміни вагітності; - тяжкі порушення згортання крові. Для оцінки фізичного стану хворих перед операцією найбільш зручна класифікація пацієнтів на їх фізичним статусом Американської Асоціації Анестезіологів (ASA). Доведено, що у пацієнтів 3 та 4 класу, за даною класифікацією, ризик післяопераційної летальності в 10 разів вище, ніж у пацієнтів 1 і 2 класу. Вагітність можна розглядати як відносне протипоказання для виконання лапароскопічних операцій, так як вплив пневмоперитонеуму на плід поки ще повністю не вивчено. Важкі порушення згортання крові більшість хірургів розглядають як протипоказання до лапароскопічних операціями. Однак, в даний час накопичилися дані про успішне виконання лапароскопічних операцій хворим з вродженими коагулопатіями на тлі повноцінної замісної терапії: менша травма тканин, що визначає зниження потреби в підсиленні факторів згортання, є головним аргументом на користь лапароскопічного методу у хворих з вродженими коагулопатіями. До місцевих протипоказань використання лапароскопічної апендектомії слід віднести: - апендикулярний інфільтрат; - периапендикулярний абсцес; - розповсюджений перитоніт з наявністю єдиного конгломерату, щільними фібринозними зрощеннями, великою кількістю абсцесів, парезом кишківника, що вимагають лапаротомної санації черевної порожнини і декомпресії кишечнику. Такі фактори як ожиріння, старечий вік, перенесені операції на органах черевної порожнини, аномальне розташування, перфорація червоподібного відростка, місцевий або дифузний перитоніт, більша тривалість захворювання не слід розглядати як абсолютне протипоказання до лапароскопічної апендектомії. Обладнання та інструменти Для виконання лапароскопічних операцій та маніпуляцій необхідний ендовідеохірургічний комплекс, що включає в себе наступне: 1. Лапароскоп 10 мм (0° або 30°). Використання лапароскопа з кутовою (30°) оптикою вимагає певної навички, однак, такий прилад значно розширює можливості огляду важкодоступних зон, дозволяє оглянути об'єкт з різних сторін, не змінюючи точки введення інструменту. 2. Відеокамера. 3. Відеомонітор. При лапароскопічних втручаннях використовується монітор з розміром екрану по діагоналі 21 дюйм (54 см) та великою роздільною здатністю. 4. Джерело світла. Оптимальна якість зображення і світлопередачі досягається при використанні освітлювачів з ксеноновими та металогалоїдними лампами. 5. Світловод. Для 10 мм лапароскопу оптимальним є кабель зі світловим діаметром 5 мм. Довжина кабелю має бути не менше 2,2 м. 6. Інсуфлятор. Для оперативної лапароскопії необхідний потужний інсуфлятор зі швидкістю подачі газу не менше 9 л/хв. 7. Електрохірургічний апарат. Для виконання лапароскопічних операцій необхідний електрохірургічний генератор, що працює в моно- і біполярному режимах, з потужністю не менше 200 Вт. 8. Іригатор - аспіратор. Набір інструментів включає в себе: - голка Вереша (Veress) для безпечного накладання пневмоперитонеума; - троакари 5 мм (2 шт.), 10 мм (2 шт.); при використанні зшивачів або діаметрі червоподібного відростка більше 10 мм, один з 10 мм троакарів замінюють на 12 або 15 мм троакар; - перехідний пристрій 5/10, 5/12, 10/12 мм; - дисектор 5 мм з роз'ємом для монополярної коагуляції; - ножиці 5 мм; - атравматичний затискач з кремальєрою 5 мм; - хірургічний затискач з кремальєрою 5 мм; - електрод-гачок для монополярної коагуляції 5 мм; - щипці для біполярної коагуляції 5 мм; - наконечник для іригації і аспірації 5 мм; - кліпаплікатор з середньо-великими кліпсами. Передопераційна підготовка Перед операцією проводиться випорожнення сечового міхура, гігієнічна обробка зони майбутньої операції, виведення шлункового вмісту товстим зондом (за показами). Медикаментозна передопераційна підготовка проводиться за загальними правилами. Підставами для неї є: поширений перитоніт, супутні захворювання в стадіях суб- та декомпенсації, органні та системні дисфункції. Анестезіологічне забезпечення операції Найбільш доцільними видами анестезіологічної допомоги при апендектомії є загальна анестезія: внутрішньовенний наркоз з ШВЛ і використанням ларингеальної маски. Наявність ознак поширеного перитоніту є показанням до застосування ендотрахеального наркозу. Розміщення пацієнта, персоналу та обладнання Пацієнт лежить на спині зі зведеними ногами у положенні Тренделенбурга з нахилом операційного столу в ліву сторону, що дозволяє відвести великий чепець і петлі тонкого кишечнику від правої клубової ямки. Для більш ретельної ревізії черевної порожнини та її санації в процесі операції часто виникає необхідність у зміні положення операційного столу. Операція виконується бригадою у складі трьох осіб: оператора, асистента і операційної сестри. Оператор знаходиться зліва від пацієнта і працює обома руками. Асистент маніпулює відеокамерою і може знаходитися як справа, так і зліва від пацієнта. Операційна сестра з інструментальним столиком розташовується зліва від пацієнта. Ендовідеохірургічний комплекс з монітором розташовують праворуч від пацієнта.  Доступи У верхній або нижній параумбілікальній точці роблять 10-міліметровий дугоподібний розріз шкіри, через який за допомогою голки Вереша створюють карбоксиперитонеум (10-12 мм.рт.ст.) і вводять перший троакар для лапароскопу. У пацієнтів, які раніше перенесли лапаротомію, для введення першого троакара використовують метод Хассона. Детальний огляд термінального відділу клубової і сліпої кишки з червоподібним відростком, органів малого тазу вимагає введення другого 5-міліметрового троакара. Останній вводиться в лівій клубовій області, або по середній лінії на середині відстані між пупком і лобковою кісткою. Після завершення діагностичного етапу лапароскопії та прийняття рішення про виконання лапароскопічної апендектомії встановлюють третій 10 або 12-міліметровий троакар в правій мезогастральній області по середньоключичній лінії на рівні пупка. У тих випадках, коли червоподібний відросток знаходиться у правому бічному каналі або розташований ретроцекально, третій троакар встановлюють в правій підреберній області по середньоключичній лінії. Етапи лапароскопічної апендектомії: 1) тракція червоподібного відростка; 2) перетин брижі; 3) обробка кукси червоподібного відростка; 4) видалення червоподібного відростка; 5) контрольна ревізія, санація, дренування (за показаннями) черевної порожнини; 6) завершення операції. При виконанні лапароскопічної апендектомії ретроградним способом черговість 2 і 3 етапів змінюється. Апендикс захоплюють ендоскопічним затискачем в області дистального кінця або за край брижі і піднімають у напрямку до передньої черевної стінки.  Способи обробки брижі червоподібного відростка: - електрокоагуляція; - лігування; - кліпування; - апаратний спосіб перетину. Залежно від анатомічних особливостей апендикса, ступеня вираженості запальних змін в області його основи, досвіду хірургічної бригади, технічної оснащеності операційної, хірург може використовувати такі способи обробки кукси червоподібного відростка: - лігатурний; - занурювальний; - апаратний. Видалення червоподібного відростка без контакту з тканинами черевної стінки є принципово важливим моментом лапароскопічної апендектомії. Апендикс витягають через будь-який встановлений 10 мм троакар. Відросток захоплюють за проксимальний кінець на ділянці до лігатури і обережно втягують у троакар, при необхідності асистуючим інструментом «заправляють» в гільзу троакара частину брижі, що залишилася на відростку. Якщо діаметр відростка більше 10 мм, 10 мм троакар замінюють на 12, 15 або 20 мм троакар залежно від діаметру апендикса. У випадках, коли видаленню апендикса перешкоджає брижа, що залишилася на відростку, останню зрізають ножицями і витягають окремо. Червоподібний відросток з вираженими деструктивними змінами (з перфорацією, фрагментацією) краще видаляти у фабричному або самостійно виготовленому (з рукавички) контейнері. Контрольна ревізія, санація, дренування черевної порожнини Для промивання черевної порожнини найбільш часто використовують водний розчин фурациліну (0,02%) або водний розчин хлоргексидину (0,01%). Операційний стіл переводять у суворо горизонтальне положення. Санацію черевної порожнини починають з правої клубової ямки, видаляють ексудат, фібринозні накладення, згортки крові, розділяють пухкі зрощення, контролюючи надійність гемостазу брижі і спроможність кукси червоподібного відростка. Потім виконується огляд і, при необхідності, дозоване прицільне промивання «до чистої води» інших відділів черевної порожнини, залучених у запальний процес, починаючи з верхнього поверху. Закінчують санацію черевної порожнини ревізією і промиванням малого тазу, піднімають головний кінець операційного столу і аспірують всю рідину. Дренування черевної порожнини виконується тільки за наявності випоту в черевній порожнині. У разі місцевого перитоніту або периапендикулярного абсцесу встановлюються силіконові трубки в малий таз та праву клубову ділянку або в порожнину абсцесу. При поширених формах перитоніту необхідно дренувати трубчастими дренажами усі відділи черевної порожнини, залучені в запальний процес. У разі сумніву адекватності санації через 24-48 годин доцільно виконати програмовану лапароскопічну санацію черевної порожнини. Операція завершується видаленням троакарів під контролем відеокамери, переконавшись у відсутності кровотечі з проколів передньої черевної стінки. Троакар для лапароскопу видаляють останнім після десуфляціі черевної порожнини. Рани розмірами 10 мм і більше обов'язково зашивають пошарово з захопленням апоневрозу. На рани розмірами 5 мм накладають тільки шкірні шви. Специфічні ускладнення лапароскопічної апендектомії Кровотеча з брижі червоподібного відростка значно ускладнює операцію і є однією з основних причин конверсії. Судину, що кровоточить, необхідно захопити і тимчасово перетиснути ендоскопічним затискачем або дисектором. Потім після видалення аспіратором-іригатором крові і згортків під візуальним контролем судину кліпірують або коагулюють. Неприпустимо коагулювати або кліпірувати судину наосліп, оскільки це може призвести до ще більш важких ускладнень. У випадках профузної кровотечі з великою крововтратою (понад 200 мл) або затруднених анатомічних орієнтирів показаний перехід до відкритої операції. Зісковзування лігатури з кукси апендикса може статися з наступних причин: - вузол неправильно сформований або погано затягнутий; - вузол розв'язався (як правило, при неправильному виборі шовного матеріалу); - залишена коротка кукса червоподібного відростка; - електрокоагуляція кукси відростка після накладення лігатури. У даній ситуації необхідно знову захопити куксу апендикса ендоскопічним затискачем і накласти ендопетлю або кліпсу. Якщо це не вдається, слід прошити куксу безперервним або вузловим швами з подальшою перітонізацією кукси кисетним або вузловими серо-серозними швами. Перетин червоподібного відростка лігатурою відбувається, як правило, при виражених запальних змінах основи апендикса. Дефект у куполі сліпої кишки повинен бути негайно зашитий дворядним швом або зшиваючим апаратом. За відсутності у хірурга мануальних навичок накладення лапароскопічного шва необхідно перейти до відкритої операції. Післяопераційні ускладнення Внутрішньочеревинна кровотеча - рідкісне ускладнення лапароскопічної апендектомії, що виникає у 0,1-1,5% випадків, як правило, в період освоєння методики. Джерелом кровотечі найбільш часто є судини брижі червоподібного відростка, або проколи передньої черевної стінки. Діагностика не представляє складності, особливо за наявності дренажу в черевній порожнині. Якщо показники гемодинаміки суттєво не порушені, допустиме виконання релапароскопії. У випадках профузної кровотечі з критичними показниками гемодинаміки показана екстрена лапаротомія. Під час операції судину, що кровоточить, тимчасово перетискають затискачем, видаляють аспіратором-іригатором кров зі згортками і проводять остаточну зупинку кровотечі одним з описаних вище способів. Якщо джерело кровотечі в ході лапароскопії не знайдено, а кровотеча продовжується, показана лапаротомія. Після остаточної зупинки кровотечі необхідно виконати ретельну санацію черевної порожнини з видаленням усієї крові і згортків. Для видалення згортків зручніше використовувати аспіратор-іригатор діаметром 10 мм. Інтраабдомінальні інфекційні ускладнення (інфільтрати, абсцеси, перитоніт). Причини інтраабдомінальних інфекційних ускладнень: 1) електрохірургічний опік куполу сліпої кишки і брижі червоподібного відростка (переважна більшість випадків); 2) недостатня антибактеріальна обробка кукси червоподібного відростка; 3) неспроможність кукси червоподібного відростка внаслідок невиправданого розширення показань до лігатурного способом обробки кукси або грубих технічних дефектів обробки кукси; 4) неадекватна санація або дренування черевної порожнини. Лікування інфільтратів черевної порожнини при відсутності ознак абсцедування і перитоніту полягає у проведенні інтенсивної антибактеріальної терапії. Через кожні 1-2 доби виконується ультразвукове дослідження з контролем розмірів і структури (ознаки абсцедування) інфільтрату. Лікування абсцесів черевної порожнини проводиться відповідно до принципів гнійної хірургії: розтин порожнини, забір матеріалу для бактеріологічного дослідження, санація, дренування. Залежно від локалізації абсцесу, стану пацієнта, досвіду хірургічної бригади, оснащеності операційної можливе виконання пункції абсцесу під контролем ультразвукового дослідження, релапароскопії, лапаротомії, розкриття через пряму кишку (абсцес Дугласового простору). Перитоніт, що продовжується, є показанням до програмованої санації черевної порожнини з адекватним дренуванням. За відсутності запущених форм перитоніту (наявність єдиного конгломерату, щільні фібринозні зрощення, велика кількість абсцесів, парез кишківника) перевагу слід віддавати лапароскопічній санації черевної порожнини. У разі неспроможності кукси апендикса дефект в куполі сліпої кишки повинен бути ліквідований дворядним швом або зшиваючим апаратом. Ранові інфекційні ускладнення після лапароскопічної апендектомії спостерігаються у 4 рази рідше порівняно з відкритою апендектомією. Інфекційні ускладнення частіше виникають в рані, через яку видалявся препарат, і пов'язані, як правило, з грубими порушеннями техніки видалення препарату. Лікування нагноєнь троакарних ран проводиться відповідно до принципів гнійної хірургії: зняття швів, розтин затіків, забір матеріалу для бактеріологічного дослідження, санація, дренування. Для профілактики цього ускладнення необхідно герметизувати просвіт апендикса лігатурою (а не кліпсою або затискачем) і видаляти апендикс без контакту з тканинами передньої черевної стінки тільки через гільзу троакара або в контейнері з подальшою обробкою рани антисептиками. Післяопераційні грижі – рідкісне ускладнення лапароскопічної апендектомії. Грижа з'являється, як правило, через 1-4 тижні після операції, коли пацієнт повертається до звичайного способу життя. Причини ускладнення - гематоми, нагноєння ран, дефекти хірургічної техніки при ушиванні післяопераційних ран. Ускладнення можна уникнути, якщо суворо дотримуватися правил видалення червоподібного відростка і техніки ушивання ран передньої черевної стінки. |