4. Ускладнення виразкової хвороби_Методичні рекомендації для сту. Анатомофізіологічні особливості шлунка і дванадцятипалої кишки
 Скачать 78.37 Kb.
|
|
Малігнізація виразок шлунка Однією з особливостей виразкової хвороби шлунка, що відрізняє її від виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, є можливість злоякісного переродження шлункових виразок. Це ускладнення зустрічається не так вже й рідко. За даними більшості вітчизняних і зарубіжних хірургів частота перетворення виразки в рак в середньому становить 12-17%. Раковому перетворенню піддаються майже виключно виразки шлунка, при цьому частіше виразки пілороантрального і субкардіального відділів, виразки великої і малої кривизни. Виразки ж дванадцятипалої кишки малігнізуються вельми рідко. Встановлено, що розвиток раку шлунка частіше спостерігається у хворих старше 50-60 років з хронічними калезними виразками. Частота малігнізації залежить від тривалості існування і величини виразки. Кальозні виразки шлунка, які тривалий час існують і більше 2 см в діаметрі, частіше малігнізують. Розрізняють три види раку з виразки: 1) коли рак розвивається з краю виразки шлунка; 2) коли малігнізація виникає на дні виразки: 3) коли рак розвивається на місці рубця виразки, що загоїлася. Всі автори, які вивчали питання ранньої діагностики раку з виразки, рекомендують користуватися такими клінічними симптомами, як погіршення загального стану, втрата апетиту, відраза до м'ясної їжі, прогрессування зниження кислотності шлункового соку, поява молочної кислоти в шлунковому соку. Утворення раку з виразки супроводжується своєрідною зміною клінічної картини. Зазвичай спостерігається погіршення перебігу виразкової хвороби. Дотримання хворим дієти і спокою не дає ефекту. Перш за все спадає гострота болю, що починає розцінюватися хворим як поліпшення стану. Поступово зникають напади болю, а самі болі стають помірними по інтенсивності, але постійними. Вони тільки незначно посилюються після їжі, а потім зв'язок болю з їжею зовсім зникає. Часто хворий з малігнізованою виразкою зазначає, що підвищений або нормальний апетит знижується аж до його відсутності, тоді як хворі на виразкову хворобу, навіть при наявності калльозної виразки, мають добрий апетит. Незабаром з'являється відраза до їжі і ряд ознак, які називають малими симптомами ракового ураження або синдромом малих ознак (синдром Савицького): втрата інтересу до роботи, сім'ї, навколишнього оточення, безпричинна слабкість, підвищена стомлюваність, зниження працездатності, неспокійний сон, тяжкість в епігастральній ділянці, зміна кислих відрижок тухлими. Гострі болі в епігастральній ділянці, що з'являються після їжі, становляться тупими, постійними, розлитими і посилюються через різні проміжки після їжі. Медикаментозне лікування, що раніше усувало різноманітні неприємні диспепсичні явища, стає малоефективним. З'являється блювання, хворий худне. Відзначається зниження кислотності шлункового соку, хоча іноді зміст вільної НСl тримається на порівняно високому рівні. Давність виразкового анамнезу також не може служити диференційно-діагностичним критерієм. Середній вік хворих з малігнізованими виразками - 45-65 років, що трохи нижче середнього віку при первинному раку шлунка (50-75 років) і вище віку при доброякісної виразки (40-60 років). Поступово приєднуються і інші симптоми, властиві раку шлунка: блідість і землистий колір обличчя, неприємний запах з ротової порожнини, наростаючі явища шлункового дискомфорту, прогресуюче схуднення, а потім прощупується пухлина. При локалізації виразки в пілоричному відділі шлунка, ракова пухлина викликає симптоматику стенозу воротаря. Критеріями переродження є локалізація виразки і її розміри. Але використовувати локалізацію і розміри виразки як абсолютну діфференціальну ознаку не можна, проте при певній локалізації виразки (велика кривизна, пілороантральний відділ) і великих її розмірах необхідно думати про злоякісне переродження і обов'язково застосовувати в таких випадках термінове гістологічне дослідження виразки. Для діагностики ракового перетворення виразки певне значення мають лабораторні дослідження. У крові відзначаються підвищена ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз. При цитологічному дослідженні промивних вод шлунка у більшості хворих (до 80%) вдається виявити ракові клітини. R-дослідження і ФГДС є поки головними методами діагностики як виразкової хвороби, так і раку шлунка. Рентгенологічне дослідження може виявити при наявності їжі крайової дефект наповнення, ригідність прилеглої слизової оболонки, згладженість складок слизової оболонки, відсутність перистальтики, зазубренність краю ніші, симптом меніска, асиметрію вала просвітління навколо ніші. Велику діагностичну цінність має фіброгастроскоп з прицільною біопсією підозрілих ділянок виразки, що дозволяє майже у всіх хворих поставити правильний діагноз або висловити обгрунтуванну підозру на малігнізацію. Проте, в ряді випадків розпізнати ракове перетворення виразки, особливо в ранніх стадіях, важко, тому необхідний облік всіх клінічних даних: локалізації та розмірів виразки, тривалості захворювання, віку хворого і тих змін, які, відбулися в клінічному перебігу хвороби. У зв'язку з небезпекою малігнізації часто немає можливості діагностувати ранні стадії переродження шлункових виразок рекомендується більш активна хірургічна тактика, особливо у хворих з великими калльозними виразками. Термінова операція показана не тільки при точно встановленому діагнозі, але і при обгрунтованій підозрі на малігнізацію. Методом вибору операції при малігнізірованих виразках шлунка повинна бути резекція шлунка з видаленням малого і великого сальника і регіонарних лімфовузлів при виразках нижньої і середньої третини шлунка і гастректомія або проксимальна резекція при високих малігнізованих виразках, при множинних - тотальна гастректомія . На думку багатьох авторів, прогноз при віддалених малігнізованих виразках краще, ніж при первинному раку шлунка. Чим менше виразка, тим краще прогноз, але важче діагностика. |