4. Ускладнення виразкової хвороби_Методичні рекомендації для сту. Анатомофізіологічні особливості шлунка і дванадцятипалої кишки

• Название: Анатомофізіологічні особливості шлунка і дванадцятипалої кишки
• Дата: 12.06.2022
• Размер: 78.37 Kb.
• Имя файла: 4. Ускладнення виразкової хвороби_Методичні рекомендації для сту.docx
• Тип: Документы; #586291
• страница: 3 из 5

Рубцеві стенози і деформації шлунка

Найчастіше відзначаються в пілоричному відділі або в початковому відділі дванадцятипалої кишки (пілородуональній зоні), але можливо їх утворення і в інших відділах .

По відношенню до інших ускладнень виразкової хвороби рубцеві стенози шлунка і дванадцятипалої кишки складають до 30%. Вони развиваються в результаті рубцювання виразки, запальної інфільтрації або розростання фіброзної сполучної тканини воротаря і дванадцятипалої кишки в області каллезной виразки. При цьому стенози рубцеві, на грунті повністю рубцевої виразки, зустрічаються порівняно рідко (13-15%), вони частіше обумовлені стенозуючою калезною або пенентруючою виразкою.

З розвитком стенозу змінюється і клініка виразкової хвороби. Типічний виразковий симптомокомплекс при цьому затушовується, поступаючись місцем симптомам, пов'язаним з порушенням моторно-евакуаторної функції шлунка.

При рубцевому стенозі спостерігаються тупі болі в верхньому відділі живота, що досягають свого апогею до кінця дня в результаті переповнення шлунка. Кислі відрижки, звичайні при неускладненій виразці, змінюються гіркими або тухлими. Нудота і блювання виникають не на висоті больового нападу, а через кілька годин після їжі або до кінця дня. При стенозуючих виразках, поряд з новими скаргами, залишається колишній симптомокомплекс (гострі болі).

При огляді хворих відзначається схуднення, сухість шкіри і зниження її тургору. Визначається здуття в верхньому відділі живота за рахунок розширенного шлунка, видима перистальтика його і "шум плескоту" в шлунку натщесерце.

Класичною тріадою симптомів рубцового стенозу шлунка і дванадцятипалої кишки є:

1) блювота їжею, з'їденої напередодні,

2) видима перистальтика шлунка

3) шум плескоту в шлунку натщесерце.

Однак, ці симптоми зустрічаються не завжди, і частота їх залежить від стадії розвитку захворювання.

Крім того, в клінічному розвитку рубцевого стенозу воротаря виділяються три взаємопов'язаних синдрому:

1) синдром порушення евакуації,

2) синдром порушення тонусу шлунка

3) синдром біохімічних порушень.

Всі вони залежать від ступеня звуження шлунка, але залежність ця не пряма, важливі тривалість захворювання, стан інших органів і систем організму.

Першими симптомами є відчуття швидкого насичення, важкості в епігастральній області після їжі, відрижка, рідкий стілець, затримка барієвої суспензії в шлунку. Спочатку, при збереженому тонусі мускулатури шлунка, блювота буває рідко. Потім, при компенсаторній гіпертрофії м'язів і прогресуванні порушення прохідності, блювота починає з'являтися частіше. При втраті тонусу шлунка розміри його значно збільшуються, блювота знову стає рідкою, лише періодично настають напади типу гострого розширення шлунка, що супроводжуються великим об'ємом блювотних мас, нерідко їжею, прийнятої напередодні. У цих хворих, як правило, анамнез дуже тривалий, нерідко в минулому у них перенесене ушивання перфоративної виразки. Об'єктивно визначаються збільшення розмірів шлунка, в епігастральній області натщесерце - "шум плескоту". При швидко наступаючому стенозуванню (в цих випадках не можна забувати про можливість стенозуючого раку або про виникнення нової виразки) і збереженому тонусі, особливо у худих; можна побачити перистальтику шлунка. У запущених випадках у хворих з'являюсться такі ускладнення як гастрогонія (хлор-привна тетанія) і гостре розширення шлунка.

При хлоріпривній тетанії виникають напади тоніко-клонічних судом. До цього у хворих з'являються приступи короткочасних судом литкових м'язів або м'язів передпліччя ( "рука акушера"). При цьому стані у хворих відзначається падіння хлоридів, гіпокальціємія, гіпопротеїнемія; знижується вміст амінокислот, пригнічується імунна реактивність. У цьому стані оперувати хворих надзвичайно небезпечно. Потрібні масивні переливання плазми, гіпертонічних розчинів NaCI, розчинів калію і кальцію, амінокислот . Щоденними промиваннями шлунка досягають зменшення його розмірів. Операція можлива лише при нормалізації біохімічних і клінічних порушень.

Рідше зустрічається синдром гострого розширення шлунка, полягає в раптовому погіршенні стану, появі слабкості, тахікардії, зниженні артеріального тиску до 60-70 ммрт.ст., здутті верхньої половини живота, де визначається шум плескоту. Блювоти при цьому у хворих не буває. Лікування цього стану полягає в спорожненні шлунка товстим зондом, масивному переливанні трансфузійних середовищ.

Залежно від ступеня вираженості порушень прохідності виділяють компенсований, субкомпенсований і декомпенсований стеноз воротаря (компенсований, субкомпенсоване і декомпенсоване звуження вихідного відділу шлунка). Від цього, відповідно, залежить і вибір терміну операції.

При компенсованому стенозі операція можлива практично відразу. При субкомпенсованному стенозі (часті блювоти, збільшення розмірів шлунка, барій евакуюється в термін 6-24 год, біохімічних відхилень немає) потрібно коротка підготовка 1-2 днів. Декомпенсований стеноз (різке збільшення розмірів шлунка, рідка блювота, барій евакуюється в термін більше 24 год, судоми, біохімічні порушення, приступи гастрогенної тетанії або гострого розширення шлунка) вимагає тривалої і наполегливої ​​підготовки під контролем повторних біохімічних досліджень до їх нормалізації.

Як правило, при стенозі воротаря проводиться резекція шлунка по Більрот-2 (в модифікації Гофмейстера-Фінстерера), у вкрай важких хворих - гастроентеростомія, при якій, як правило, необхідно дренування шлунка трансназально.

Пілоропластика по Гейнеке-Микуличу (Heineke-Miculicz) полягає в поздовжньому розтині і поперечному зшиванні воротаря. Гастродуоденоанастомоз по Жабуле (Jaboulay) створюється без перетину воротаря, по Фіннею (Finney) - з перетином. Гастроентеростомія, що була раніше дуже поширеною операцією, зараз виконується вкрай рідко, при високому ризику операції у літніх і людей похилого віку.

Пенетруюча виразка

Найчастішим ускладненням виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки є пенетруюча, або проникаюча, виразка. Вона є різновидом прикритої перфорації, а саме: характерізується повільним постійним плином. Механізм утворення пенетрируючої виразки полягає в тому, що хронічна калезна виразка з розвитком в ній запального процесу, поступово заглиблюючись і інтимно спаюючись з приеглими сусідніми органами, руйнує стінку шлунка або дванадцятипалої кишки в області дна виразки і проникає в сусідній орган . Пенетрація - процес завжди обмежений і не пов'язаний з вільною черевною порожниною або клітинними просторами. У розвитку пенетрації виразки розрізняють 3 стадії:

1) хронічна калезна виразка або внутрішньостінкова пенетрація - стадія проникнення виразки через стінку шлунка або дванадцятипалої кишки (39-51%);

2) пенетрація, коли виразка руйнує всі шари стінки шлунка або дванадцятипалої кишки і утворюються щільні зрощення з сусіднім органом (25-30%) і

3) стадія завершення пенетрації, при якій виразка проникає в сусідній орган, утворюючи в ньому кратер різної глибини (22-29%). Виразки шлунка найчастіше пенетрують в малий сальник, в головку підшлункової залози, в печінку, в печінково-дванадцятипалу зв'язку, поперечну ободову кишку або її брижі, рідше - в селезінку і діафрагму, жовчний міхур або жовчні протоки з утворенням внутрішньої фістули. При виразках дванадцятипалої кишки пенетрація частіше буває в головку підшлункової залози, гепатодуоденальну зв'язку, жовчний міхур.

Пенетрація виразок часто супроводжується розвитком запального процесу в оточуючих тканинах з утворенням запальних інфільтратів, деформацій шлунка і дванадцятипалої кишки, які нерідко ведуть до порушення евакуаторної функції шлунка. При пенетрації виразок в порожнисті органи (загальну жовчну протоку, жовчний міхур, поперечну ободову кишку) можуть утворитися свищі між шлунком, дванадцятипалою кишкою і цими органами.

Клінічні прояви залежать від стадії пенетрації в орган, в який проникла виразка. Характерними симптомами пенетрації є болі в спині, сильні нічні болі, втрата ритму епігастральних болей (вони стають постійними), наростання інтенсивності больового синдрому, що не піддається лікувальним заходам. При пенетрації в будь-який орган болі стають менш правильними, втрачається їх зв'язок з прийомом їжі, частіше - це нічні напади болю. R-логічно визначається нерухомість шлунка в області пенетрації.

Пенетрація в підшлункову залозу супроводжується болями в спині, які носять оперізувальний характер. Виникає блювота на висоті болю, підвищуються показники, що характеризують функцію залози (амілаза крові, діастаза сечі, трипсин, ліпаза та ін.). Для пенетруючої виразки тіла шлунка характерна іррадіація болю в ліву половину грудної клітки, в область серця. Розвиток жовтяниці відбувається при пенетрації виразки як в головку підшлункової залози, так і в печінкову-дванадцятипалу зв'язку. Крім того, при пенетрації виразки в печінково-дванадцятипалу зв'язку можуть виникати стриктури (рубцеві звуження) жовчної протоки, що призводять до холелітіазу. Розвиток внутрішніх нориць (холедохо-дуоденального, холецисто-дуоденального і ін.) стриктур супроводжується клінікою холангіту (періодично з'являються озноб, що супроводжуються гектичною лихоманкою, збільшується трохи печінка, виявляється незначна жовтяниця). З тканин нориць може розвинутися кровотеча. При R-логічному дослідженні іноді виявляється газ у протоках, їх розширення, потрапляння контрасту в протоки або жовчний міхур під час звичайного дослідження шлунка, особливо в горизонтальному положенні хворого або в положенні Тренделенбурга Ендоскопічне дослідження може виявити норицю.

При дослідженні хворого виявляють напруження м'язів черевної стінки, локальну болючість. В аналізі крові може бути лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. R-логічною ознакою пенетрації є наявність глибокої "ніші" в шлунку або дванадцятипалої кишці, що виходить за межі органу (при завершеній пенетрації).

Пенетрація виразки в порожнистий орган призводить до утворення патологічного соустя (фістули) між шлунком (дванадцятипалої кишкою) і органом, в який відбулося проникнення виразки. Утворенню фістули передує період вираженого больового синдрому, що супроводжується субфебрильною температурою, лейкоцитозом і нейтрофільним зсувом формули крові вліво.

Пенетрація виразки в поперечну ободову кишку може привести до утворення шлунково-ободової нориці. При цьому ускладненні у хворих з'являються проноси, а при великому діаметрі нориці в калі виявляються неперетравлені шматочки їжі. Швидко розвивається виснаження, аж до аліментарної дистрофії, коли відзначається збільшення печінки, асцит, набряки нижніх кінцівок, анасарка. Може допомогти діагностиці (але не виключить) дача метиленового синього через рот або в клізмі (при введені в шлунок зонд або фіброскоп)

При наявності соустя з жовчним міхуром або із загальним жовчним протоком спостерігається іррадіація болю з епігастральної ділянки під праву лопатку, в праву надключичну ділянку, блювота з домішкою значною кількості жовчі, відрижка гіркого смаку. Попадання вмісту шлунка або дванадцятипалої кишки в жовчні протоки, жовчний міхур може стати причиною розвитку гострого холангіту або гострого холециститу.

Пенетрація виразки в тканини заочеревинного простору відбувається при локалізації виразок в місцях, не покритих очеревиною (кардіальний відділ шлунка, задня стінка дванадцятипалої кишки). Симптоматика цього ускладнення характеризується розвитком заочеревинної флегмони і утворенням абсцесу в праву половину попереку, на бічну поверхню грудей, в праву пахову область. Виражені ознаки важкого гнійного септичного процесу - висока температура тіла, інтоксикація.

Пенетрація виразки в передню черевну стінку характеризується дуже сильними болями і м'язовою напругою, дуже схожою на "дошкоподібний живіт" при прориві. Описано інші рідкісні види пенетрації - в нирку, ниркову миску, в нижню порожнисту вену, навіть в серце(через діафрагму).

Деякі хірурги включають пенетрацію в число умовно абсолютних показань до операції, якщо вона не супроводжується іншими абсолютними показаннями (кровотечею, норицями, стенозуванням. Погоджуючись з цією думкою, потрібно підкреслити, що тільки дуже важкий стан хворого і непереносимість операції можуть послужити причиною відмови від операції.

Гостра шлунково-кишкова кровотеча

Є найчастішим ускладненням виразкової хвороби. Це ускладнення зустрічається у 10-20% хворих на виразкову хворобу, переважно у віці старше 40 років і частіше у чоловіків. Летальність при ньому залишається ще високою як при консервативному (6-7%), так і при оперативному лікуванні (12-17%). У половини хворих, які померли від виразкової хвороби, воно було основною причиною смерті.

Патогенез кровотечі при виразці широкий. Найбільш небезпечно кровотеча з аррозованної судини. Другим механізмом є розширення судин, особливо вен, слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, що призводить до гіпоксії і порушення судинної проникності. Третім механізмом є місцевий фібриноліз поблизу виразки.

Виникненню кровотечі можуть сприяти механічна травма, механічні та хімічні подразнення слизової оболонки, фізіологічні перенапруги, гіповітаміноз, тромбоемболічні та нейротрофічні процеси в стінці шлунка і дванадцятипалої кишки та інші фактори.

Діагностика, клінічна симптоматологія і перебіг. Діагностика кровотечі на перший погляд проста. Всім відомі блювота кров'ю (haematemesis), чорний стілець (melaena). Найбільш яскрава ознака - кривава блювота - буває в різних варіантах: від "кавової гущі" до блювоти незміненною кров'ю зі згустками. Мелена також зустрічається в різних варіантах, що залежить від величини, швидкості кровотечі, його рівня (шлунок, кишечник). Мелена може проявитися щільним стільцем чорного кольору 1-2 рази і добу; рідким дьогтьоподібним стільцем, що повторюється через короткі проміжки часу; дуже небезпечним стільцем "вишневого" відтінку. Кровотеча супроводжується зміною самопочуття: виникненням безпричинної слабкості, непритомності. Це нерідко приводить хворих в кардіологічні установи, але правильне дослідження допомагає виправити цю помилку. В останніх спостерігається мимовільна дефекація, що і свідчить про важку кровотечу. У інших - при настанні кровотечі надовго зникає больовий синдром, що був раніше (симптом Авіценни-Бергмана).

Наявність больового синдрому, посилення болю після кровотечі завжди повинно насторожувати у відношенні можливості перфорації під час кровотечі і повторення кровотечі в майбутньому. У дуже ослаблених людей іноді не виникає блювання кров'ю або мелени, що є приводом для всіляких помилок діагностики, і отже, і лікування.

У хворих частішає пульс, знижується артеріальний тиск. Величину крововтрати характеризує: дефіцит об'єму циркулюючої крові, рівень гематокриту і гемоглобіну; кількість еритроцитів. Слід пам'ятати, що навіть після зупинки кровотечі рівень гематологічних показників знижується протягом декількох днів. Швидше за все визначити тяжкість кровотечі допомагають ОЦК, гематокрит.

Виділяють кровотечу, яка зупинилась, що продовжується і рання повторна (рецидивуюча) кровотеча. Кровотечу яка зупинилась вважають тоді, коли немає ознак мелени або через зонд введений в шлунок, надходить тільки шлунковий вміст без домішки крові.

Триваюча або безперервно рецидивуюча кровотеча діагностується, якщо у хворого протягом короткого часу кривава блювота або рідкий чорний стілець, дані гемодінаміки і показники крові погіршуються, по зонду з шлунка виділяється кров. Рання повторна кровотеча (ранній рецидив) діагностується, якщо у хворого після чітко доведеною зупинки кровотечі (клінічно, зондуванням, при фіброгастроскопії) настає повторна кровотеча (але не пізніше 3-4 тижнів після першої хвилі - що називають повторною кровотечею).

Лікування. Всі хворі з гастродуоденальними кровотечами підлягають термінової госпіталізації в хірургічні стаціонари. Серйозною тактичною помилкою слід вважати госпіталізацію таких хворих в терапевтичні відділення, а також обстеження їх для з'ясування причини кровотечі в амбулаторних умовах.

За встановлення діагнозу шлунково-кішкової кровотечі хворим наказують строгий ліжковий режим. На висоті кровотечі показаний голод.

Всім хворим, незалежно від причини кровотечі, проводять гемостатичну терапію, в комплекс якої включають: переливання крові в залежності від величини крововтрати (гемостатичні дози по 100-150 мл, або 200-600 мл крапельно повільно), плазму і білкові препарати, епсилон -аміпокапронову кислоту, фібриноген, желатиноль, 10% розчин хлористого кальцію по 10 мл, підшкірно 0,1% розчин атропіну по 1 мл для зниження шлункової секреції, внутрішньо м'язово 1% розчин вікасолу по 3-5 мл.

Тактика при гострому шлунково-кишкововій кровотечі за багато років зазнала цілий ряд змін. Початковий період безумовно медікаментозне лікування змінилося закликами до активної оперативної тактики. Потім взяла гору вичікувальна тактика (частіше її називають активно-вичікувальної), яка полягає в обов'язкових спробах зупинити кровотечу протягом різних проміжків часу. С введенням екстренної рентгеноскопії шлунка, а пізніше фіброендоскопія стала розвиваться тактика активної ( "агресивної") діагностики, що дозволило рано діагностувати джерело, а іноді і застосовувати методи лікувального впливу (коагуляція судини у виразці, нанесення клею МК-6 і ін). Останнім напрямом є тактика диференційованої терапії, що враховує фактори ризику і передбачає строго певну тактику для кожного хворого.

Схема лікувальної тактики при гострій шлунково-кишковій кровотечі

Початкові заходи; зондування, трансфузійна терапія, медикаментозне лікування, екстрені дослідження, екстрена операція.

Спостереження. Планові дослідження і лікування. Заходи починаються з початкових заходів діагностики і лікуваня, трансфузійної терапії. На цьому етапі приймається рішення про необхідність переливання крові до екстреної операції або продовження спостереження, або екстрених досліджень. У разі нестійкої гемодинаміки і прийняття рішення про екстрену операцію екстрена ендоскопія проводиться на операційному столі. Екстрена операція може понадобиться також і після екстрених досліджень, уточнення діагнозу, вірогідності відновлення кровотечі. Планова ж операція проводиться при необхідності, після відповідної підготовки хворого

У лікуванні кровоточивої виразки шлунка і дванадцятипалої кишки серед хірургів існує 4 напрямки:

1) активна хірургічна тактика - операція на висоті кровотечі;

2) вичікувальна тактика - зупинка кровотечі консервативною терапією і операція за показаннями в холодному періоді (через 2-4 тижні);

термінова операція - при неефективності консервативного лікування;

3) активна і консервативна тактика за певними показниками;

4) консервативна тактика - зупинка кровотечі консервативними заходами.

Дані більшості хірургів свідчать про те, що при кровоточивій виразці тактика повинна бути активна. Це підтверджують високі показники летальності (20-25%) у хворих з повторними кровотечами при вичікувальній тактиці, а також те, що при консервативній терапії у 60-70% хворих спостерігаються повторні кровотечі, важкість яких важко передбачити.

Хірургічна тактика при кровоточивій виразці повинна бути заснована па раціональному поєднанні консервативного та раннього оперативного лікування, в залежності від тяжкості кровотечі, характера виразки, віку паціента та загального стану хворого.

Показаннями до термінової операції являються:

1) кровотечі важкого ступеня незалежно від характеру виразки;

2) кровотечі середньої тяжкості в поєднанні з іншими ускладненнями виразкової хвороби (пілородуоденальний стеноз, калезні пенетруючі виразки);

3) кровотеча, що не зупинилась під впливом консервативної терапії протягом 6-8 годин;

4) повторні кровотечі.

У хворих з підвищеним операційним ризиком (похилий вік, важкі супутні захворювання) лікування слід починвти з консервативних заходів. Операція у них показана лише при безуспішності гемостатичної терапії.

Консервативне лікування показано при швидко зупинившихся кровотечах легкої і середньої тяжкості. Надалі у хворих з абсолютними або відносними показаннями до xіpypгічного лікування в зв'язку з характером патологічного процесу (великі кальозні виразки шлунка, стеноз, пенетрація, підозра на малігнізацію) операція показана через 2-4 тижні після заповнення крововтрати і корекції білкового і електролітного обміну .

Методом вибору при оперативному лікуванні гострого шлунково-кишкової кровотечі повинна бути резекція шлунка по Більрот-2 в модифікації Гофмейстера-Фінстерера або Більрот-1, особливо у хворих, схильних до демпінг-синдрому. При низько розташованих пенетруючих виразках дванадцятипалої кишки допустимо розсічення шлунка для вимикання виразки, але з обов'язковим прошиваням дна виразки або прошиванням судин в виразці на відкритій культі кишки.

У важких, знекровлених хворих, у літніх і у осіб похилого віку з важкими супутніми захворюваннями. При зупинці кровотечі можна застосовувати паліативні операції (висічення виразки, прошивання судин в виразці) в поєднанні з ваготомією або без неї, дають меншу летальність .

Операції при кровоточивій виразці повинні проводити досвідчені хірурги під прикриттям переливання великих доз крові для заповнення крововтрати і усунення гіпоксії (В.Г.Астапенко, 1980).

Кровотеча після операції може бути в просвіт або в вільну черевну порожнину, або в просвіт шлунка або кишки. В обох випадках спочатку є подібні симптоми - неспокій хворого, тахікардія, холодний піт, рідше - зниження артеріального тиску. Кровотеча з просвіту шлунково-кишкового тракту може виникати з невидалених виразок, з гострих виразок, внаслідок геморагічного гастриту після операцій. Лікування починається з введення зонда, огляду вмісту шлунка. Зонд повинен вводитися обов'язково, навіть якщо була блювота кров'ю. Він дозволяє аспірувати вміст, промити шлунок, ввести гемостатичні ліки (амінокапронова кислота, адреналін, андроксон, тромбін та ін.), Підготуватися до екстреної ФГДС. Ендоскопія проводиться після корекції гемодинаміки. Далі тактика залежить від діагнозу джерела кровотечі і можливостей ендоскопічного гемостазу (див. вище). При неможливості зупинити кровотечу з лінії швів проводиться гастротомія і прошивані кровоточивої ділянки.

При підозрі на кровотечу в черевну порожнину потрібно контроль гематологічних показників. Діагностиці допомагає зняття шва в одному місці рани і введення "нишпорячого" дренажу в черевну порожнину. Виділення крові підтверджує діагноз і вимагає релапаротомію.